Лечение огнестрельных ранений позвоночника

Огнестрельное ранение позвоночника — клиника, диагностика, неотложная помощь

Огнестрельные ранения (ОСР) позвоночника в Соединенных Штатах представляют собой довольно значимую проблему как для больниц крупных городов, так и для военных госпиталей. В условиях наблюдаемого сегодня постоянного роста уровня преступности число ОСР позвоночника в структуре всех повреждений спинного мозга увеличилось с 13 до 17%. Ввиду значительных функциональных ограничений и инвалидизации пациентов с огнестрельными ранениями (ОСР) позвоночника их лечение и последующая реабилитация сопряжены с весьма значительными как социальными, так и экономическими издержками.

Огнестрельные ранения (ОСР) военного времени в связи с высокой энергией ранящих снарядов обычно более тяжелые по сравнению с ранениями мирного времени и зачастую сопровождаются полным перерывом спинного мозга и очень низкой вероятностью какого-либо неврологического восстановления В структуре огнестрельных ранений (ОСР) позвоночника как мирного, так и военного времени преобладают ранения грудного отдела позвоночника, за которыми следуют ранения пояснично-крестцового и шейного отделов.

а) Эпидемиология. Огнестрельные ранения (ОСР) мирного времени в США достигли уже эпидемического порога, частота их в 90 раз превышает таковую, наблюдаемую в любой другой цивилизованной стране.

Пропорционально растет и частота ОСР позвоночника, которые на сегодняшний день в крупных городах вышли на второе по частоте место в структуре травм спинного мозга. В США типичные пациенты с ОСР — это молодые мужчины, неженатые, безработные, афроамериканского или латиноамериканского происхождения, уже имеющие в анамнезе эпизоды подобных травм или проблемы с законом. Легкое огнестрельное оружие составляет в США около 25% всего имеющегося у населения оружия, однако именно оно ответственно за 80% всех ОСР мирного времени.

Благодаря растущему количеству ОСР позвоночника большинство крупных травматологических центров 1 уровня на сегодняшний день хорошо знакомы с принципами лечения этой категории пациентов.

В последние 10 лет Соединенные Штаты участвовали одновременно в двух вооруженных конфликтах в рамках международной кампании по борьбе с терроризмом — это операции «Иракская свобода» (2003-2012) и «Несокрушимая свобода». В одних только этих двух конфликтах санитарные потери составили более 50000 человек. Ранения позвоночника стали одними из наиболее тяжелых ранений. В этой категории раненых также нередко наблюдались сочетанные ранения костно-мышечной системы, головы, груди, а ранения позвоночника часто захватывали несколько уровней, что значительно отличает эти ранения от ранений мирного времени.

Обеспечение медицинской помощью в боевых условиях может оказаться очень проблематичным, а эвакуация раненого и оказывающего ему помощь персонала на поле боля может быть более приоритетной, чем полная медицинская эвакуация.

Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,

проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.

Пациент получал консервативное лечение.

б) Механизмы повреждения. Энергия любого движущегося объекта определяется формулой Е = 1/2 mv2, где Е — это кинетическая энергия, m — масса и v—скорость. Таким образом энергия пули, передаваемая тканям организма при ранении, увеличивается по экспоненте с ростом ее скорости. Большая часть гражданского огнестрельного оружия, обычно это пистолеты и револьверы, имеют начальную скорость пули менее 600 м/с и считаются «низкоэнергетическими», тогда как боевое автоматическое оружие, например, АК-47 или М16, характеризуются начальной скоростью пули более 600 м/с и считаются «высокоэнергетическими».

Чем меньше расстояние до цели, тем меньше энергии теряет пуля в пути, следовательно, тем больше энергии она отдаст тканям тела жертвы. Фрагментация пули при ударе, как это бывает у пуль со скошенной головкой, приводит к образованию множества ранящих снарядов, движущихся по различным траекториям и приводящих к увеличению объема повреждения тканей.

У пули может быть «оболочка» — тонкий металлический слой, покрывающий ее поверхность. Цельно-оболочечные пули созданы для поражения отдаленных мишеней, характеризуются высокой точностью поражения и могут приводить к формированию одинаковых по размеру входного и выходного отверстий. Полуоболочечные и безоболочеч-ные пули предназначены для поражения близко расположенных целей и при ударе деформируются и фрагментируются, приводя к более значительному повреждению тканей.

Большинство пуль имеют свинцовый сердечник, тогда как оболочка их изготавливается из меди, латуни или никеля. Эти вещества могут быть токсичны, особенно в случаях, когда пуля попадает и остается в межпозвонковом диске. Токсичность свинца общеизвестна и может быть оценена путем периодического определения уровня свинца или оценки непрямых эффектов его токсичности в виде гемопоэтических или аксональных расстройств. В исследованиях на животных также была показана токсичность меди для ткани головного и спинного мозга при прямом контакте их с этим металлом.

в) Догоспитальная помощь и лечение в отделении неотложной помощи. Первая помощь пострадавшим с огнестрельным ранением (ОСР) направлена на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения — протокол АВС. Всем пациентам как можно раньше должна назначаться профилактика столбняка и, в зависимости от уровня повреждения, должны быть решены ряд других задач.

Ранения шейного отдела позвоночника нередко осложняются повреждением дыхательных путей и зачастую требуют немедленной интубации трахеи или трахеостомии. Аналогично ранения магистральных артерий шеи, проявляющиеся кровотечением из раны пульсирующей струей, могут потребовать временного шунтирования для сохранения церебрального кровотока. Повреждения глотки и пищевода характеризуются высоким уровнем инфекционных осложнений и могут потребовать экстренной ревизии раны и восстановления соответствующих анатомических образований.

Все эти вмешательства при отсутствии у пациента неврологического дефицита не следует откладывать в угоду рентгенологическому обследованию шейного отдела позвоночника, поскольку огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к его нестабильности. У пациентов с гипотензией и брадикардией (т.е. клиникой спинального шока) изменения гемодинамики связаны с нарушением симпатической иннервации, поэтому таким пациентам должны в первую очередь назначаться вазопрессоры, а не объем-заместительная терапия. Диафрагма получает иннервацию из С3-С5 сегментов спинного мозга, поэтому пациенты с повреждениями верхних сегментов шейного отдела спинного мозга обычно не могут самостоятельно дышать и им показана немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Огнестрельные ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника нередко сопровождаются ранениями легких (гемоторакс и/или пневмоторакс) или сердца и крупных сосудов (проникающее ранение сердца, тампонада сердца, повреждение аорты). Лечение этих повреждений приоритетней лечения ранения спинного мозга.

Огнестрельные ранения (ОСР) поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно сочетаются с ранениями органов брюшной полости и таза, соответственно. Особое внимание следует обращать на возможное ранение толстой кишки, поскольку оно в отсутствие надлежащего лечения, включающего в том числе антибактериальную терапию, сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений.

Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.

Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.

У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.

г) Неврологическое обследование. Неврологическое обследование начинается со снятия с пациента всей одежды и укладывания его на жесткую поверхность для защиты спинного мозга в случаях нестабильных повреждений. Отмечается число входных и выходных пулевых отверстий, разница между которыми может составлять число пуль, находящихся в теле человека. Входные отверстия обычно имеют чистые четко ограниченные края, тогда как выходные отличаются неровными рваными краями. После местной обработки ран их маркируют рентгенпозитивными маркерами для последующей рентгенологической оценки возможного хода раневого канала.

Физикальное обследование должно быть сфокусировано на уровне повреждения и выявлении неврологического дефицита ниже него. Если пациент в сознании, признаки моторного и сенсорного дефицита выявляются легко. В коматозном состоянии или в условиях седации можно попробовать оценить ответ пациента на болевые раздражители с верхних и нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы у пациентов с тотальным неврологическим дефицитом (т.е. спинальным шоком) ниже уровня повреждения обычно отсутствуют. Особое внимание следует обратить на наличие тонуса сфинктера прямой кишки и бульбокавернозного рефлекса, которые помогают выявить полный перерыв спинного мозга.

д) Лучевая диагноситика. Первичное рентгенологическое обследование заключается в проведении стандартной рентгенографии интересующих отделов тела в прямой и боковой проекциях. Если раневые отверстия были предварительно помечены рентгенпозитивными маркерами, можно оценить примерную траекторию движения пули в тканях и получить ответ на вопрос, какие органы могут быть повреждены. Рентгенография также позволяет идентифицировать фрагменты ранящих снарядов, задержавшихся в тканях. При подозрении на нестабильное повреждение позвоночника (например, когда у пациента имеет место неврологический дефицит), особенно шейного его отдела, возможно проведение рентгенографии с функциональными пробами (активное сгибание и разгибание).

Методом выбора при обследовании пациентов с ОСР позвоночника является компьютерная томография (КТ). Тонкосрезовые (1-2 мм) томограммы позволяют точно локализовать пулю, а также оценить нанесенные ею повреждения. Фронтальные и сагиттальные КТ-реконструкции дают возможность оценить целостность всех трех колонн позвоночного столба, наличие локальной кифотической и/или сколиотической деформации позвоночника на уровне повреждения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может привести к миграции ранящего снаряда в тканях и усугублению в связи с этим неврологического дефицита. В некоторых исследованиях, однако, была показана безопасность проведения МРТ у пациентов с ОСР позвоночника. Преимущества МРТ по сравнению с КТ включают лучшую возможность оценки мягкотканных повреждений (межпозвонковые диски, спинной мозг, спинномозговые нервы) и меньшее искажение изображений артефактами, вызванными присутствием в мягких тканях инородного тела.

— Также рекомендуем «Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника»

Оглавление темы «Операция при огнестрельном ранении позвоночника.»:

Огнестрельное ранение позвоночника — клиника, диагностика, неотложная помощь
Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США

Источник

Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых условиях проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Их задачами являются: 1) выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.

В МПп, омедб диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Осмотр раненого начинают с оценки тяжести его состояния и выявления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей тела (груди, живота, таза, головы). При этом ранения позвоночника и спинного мозга редко являются ведущими, и неотложная помощь в основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. Поэтому в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.

Затем оцениваются местные симптомы. Осматриваются раны — их может быть несколько в проекции позвоночника и в других анатомических областях тела. При осмотре раны определяется ее локализация, глубина, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомическими областями. Следует отметить, что часто раны располагаются вне проекции позвоночника. При сортировке раненых в МПп и омедб повязка сраны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию можно получить, когда при осмотре кровоточащей раны в перевязочной омедб обнаруживаются поврежденные надостистая и межостистая связки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение из раны ликвора, что свидетельствует о проникающем характере ранения позвоночника. При кровотечении из раны уточняется его характер и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, гак как это может привести к возобновлению кровотечения, появлению

наружной

ликвореи или дополнительному повреждению спинного мозга костными осколками. Для принятия сортировочного решения на передовых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди местных симптомов имеют наружное кровотечение и наружная ликворея.

В основе диагностики огнестрельной травмы позвоночника лежит активное выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций,

двигательных

и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функций тазовых органов.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В результате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием частоты и нарушением ритма дыхания, происходящими на фоне нарастающей брадикардии, затем дыхание становится периодическим переходя в патологические ритмы Биота,

Чейна-Стокса

, затем — останавливается. Реанимационные мероприятия бесперспективны.

Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спинного мозга и легко определяются на передовых этапах медицинской эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсутствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейного отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полного отсутствия движении в нижних конечностях) при ранении грудного или поясничного отделов позвоночника.

В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетрапарез) или только в нижних конечностях (нижний парапарез), характеризующаяся уменьшением силы и объема движении в конечностях различной степени выраженности. При повреждении корешков спинного мозга возможны нарушения движений водной конечности (моноплегии, монопарезы).

Чувствительные нарушения при ранениях позвоночника могут проявляться полным или частичным нарушением всех видов чувствительности (анестезией или гипестезией), расположенных ниже уровня повреждения спинного мозга. Такие раненые при сортировке предъявляют жалобы на онемение, чувство «покалывания иготок» или полное отсутствие чувствительности в ногах, а при ранении шейного отдела позвоночника — в руках ногах и на туловище. Даже на передовых этапах медицинской эвакуации можно определить уровень расстройств чувствительности, а на этом основании — ориентировочный уровень повреждения спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно обнажить грудь и живот, а затем инъекционной иглой определить уровень чувствительных расстройств. При этом уровень ключиц соответствует С5 (пятому шейному сегменту спинного мозга), уровень сосков — Тh4 (четвертому грудному), уровень реберных дуг — Тh7, уровень пупка — Тh10, пупартова связка — Тh12. Повреждение спинного мозга на этих и близких к ним уровнях будет сопровождаться отсутствием чувствительности ниже соответствующих им ориентиров. Более детальное определение уровня повреждения спинного мозга осуществляется с помощью таблицы сегментарной спинномозговой иннервации.

Следует

помнить, что спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не соответствуют одноименным позвонкам. Сегменты спинного мозга располагаются выше позвонков позвоночного столба: в шейном отделе — на 1 позвонок, в верхнегрудном — на 2, в нижнегрудном — на 3 позвонка. Совсем не соответствуют позвонкам поясничные и крестцовые сегменты, поскольку спинной мозг заканчивается на границе I и II поясничных позвонков, а ниже располагаются корешки конского хвоста (рис. 1).

Рис. 1. Зоны сегментарной иннервации кожи

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и стула по типу острой задержки. При осмотре таких раненых обращает на себя внимание резкое выпячивание над лонным сочленением контуров мочевого пузыря и невозможность самостоятельного мочеиспускания. В таких случаях, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи, необходимо выпустить мочу катетером. Иногда при высоком повреждении спинного мозга наблюдается патологическая эрекция — пристизм.

Гуманенко Е.К.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Особенности

Лечение огнестрельных ранений позвоночника

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Огнестрельная рана обладает особенностями, которые значительно отличают ее от других повреждений. Вокруг повреждения возникает некроз мягких тканей, края рваные и не подлежат сопоставлению. Сквозное пулевое ранение имеет два кровоточащих отверстия — диаметр входного обычно меньше диаметра выходного. Размер повреждений зависит в первую очередь от вида оружия, из которого стреляли в человека.

Внутри ран обычно остаются остатки пороха и посторонние предметы. Если пострадавшему не была оказана первая медицинская помощь, вокруг зоны огнестрельной раны начнет развиваться вторичный некроз.

Огнестрельные ранения могут быть осложненными другими состояниями пострадавшего: травматический шок, гипотоксия или обильное кровотечение. Общие признаки раны от пули называются «раневая болезнь», которая сопровождается: нарушением обмена веществ, дыхательной системы, эндокринной, сердечной недостаточностью и ЦНС.

При таких повреждениях могут образовываться и другие местные признаки:

переломы;
кровоизлияния;
повреждения органов;
нарушения целостности нервных окончаний.

Оказание первой помощи при огнестрельных ранах имеет очень большое значение для пострадавшего, ведь даже при ранении в руку, когда пуля не задевает важные для жизни органы, раненый может умереть от сильного кровотечения.

Насколько сильными будут повреждения, зависит не только от размера и других свойств снаряда, но и непосредственно от пораженной ткани — эластичная ткань намного легче перенесет удар снаряда, нежели твердая и ломкая ткань. Также на размер пораженной области влияет и действие вторичных снарядов — это могут быть как биологические, так и небиологические тела, которые образуются при взаимодействии пули с различными преградами: одежда, различные предметы или части распавшегося снаряда.

В момент столкновения пули с телом человека возникает временная пульсирующая полость (ВПП) с наличием избыточного давления. Размер такой полости значительно превышает калибр патрона (более чем в 30 раз). Подобные временные полости могут образовываться только от пуль, ударная скорость которых превышает 300 м/с.

Виды и зоны повреждения

Чтобы предотвратить инфицирование полости, необходимо извлечь пулю и провести ПХО.

Для выполнения процедуры используются специальный набор инструментов, антисептики, перевязочные материалы.

Существуют разные виды огнестрельных серьезных ранений:

Классификация травм в зависимости от назначения оружия: ручное боевое – винтовка, револьвер, пулемет, АКМ, охотничье – штуцер, карабин, для спортивных соревнований, самодельное – самопал, поджиг, атипичные варианты – ракетница, сигнальный пистолет и газовые пистолеты.
В зависимости от снаряда различают пулевое ранение и осколочное. Последнее характеризуется повреждением с наличием частиц инородного тела. Травма бывает правильной и неправильной формы. Если нарушение целостности кожных покровов возникло вследствие воздействия крупного осколка, образовывается рваная рана. Наблюдаются осложнения в процессе регенерации.
По конструкции огнестрельного ружья: нарезное, гладкоствольное.
По калибру орудия: крупнокалиберное (от 9 мм), среднекалиберное (7-9 мм), мелкокалиберное (5-6 мм).
Характер ранений, полученных в результате огнестрела, зависит от количества стволов. Одноствольный тип – боевые и спортивные орудия. Двуствольный, трехствольный, четырехствольный – разновидности охотничьих оружий.
По тяжести проникновения: проникающие, непроникающие.
Огнестрельные повреждения по характеру: касательно поверхностные, сквозные, слепые.
По количеству: единичные, множественные.
По локализации: изолированные, смешанные – поражено более 2 анатомических зон.
По течению процесса: неосложненные, осложненные характеризуются инфицированием, интенсивным кровотечением, разрывом крупных сосудов, отрывом частей тела, переломами.

Различают три зоны повреждения вследствие огнестрельного серьезного ранения:

Образовавшийся канал определяется большим размером. Выделяют истинную травму и ложную. Последний характеризуется разрывом ткани вследствие прохождения снаряда.
Зона контузии или первичного некроза при огнестрельной травме – область ишемии, которая образуется на площади всего патологического участка. Отличительные признаки: кровоизлияние, имбибиция здоровых тканей.
Третья зона вторичного некроза или коммоция – процесс образования некротических лоскутов ткани после первичной обработки. Во избежание последствий пациента госпитализируют в травмотологию и проводят операцию.

Чтобы предотвратить инфицирование, остановить размножение патогенной микрофлоры в полости, пострадавшего с огнестрельным тяжелым ранением нужно доставить в больницу. Лечение осуществляется под постоянным контролем врачей.

Причины травм шейного отдела

Получить закрытую травму позвоночника довольно просто. Повреждение шеи может быть приобретено при точном ударе в область шеи или же при резком сгибе головы. Резкое несвойственное сгибание головы носит название «хлыстовая» травма», которая характерна для автомобильных аварий и ныряльщиков, ударяющихся при прыжках в воду о дно. Данная травма является очень серьезно и даже может привести к смерти.

Читайте также: Лечение и последствия перелома шеи.

Также закрытые повреждения могут возникать вследствие родов, от сдавливания, резких вращательных и разгибательных движений. Открытые же повреждения шейного отдела позвоночного столба происходят, как правило, в результате огнестрельных или ножевых ранений и зачастую заканчиваются летальным исходом. Но все зависит от проницаемости раны и ее глубины.

Удар под оказанным воздействием массы тела может также привести к повреждениям не только шеи, но и спины. Наиболее серьезными травмами считаются те, которые происходят при резком приземлении человека ногами о землю или же ударом в землю головой. При ходьбе вес тела равномерно распределяется на ноги, и на верхние отделы позвоночника не оказывается сильной нагрузки, в то же время, как при резком ударе ног о землю масса тела неравномерно распределяется, и к тому же увеличивается при падении. Отсюда и сильнейшая нагрузка на позвонки, которая способна послужить причиной перелома позвоночника.

Читайте также: Подвывих шейного позвонка.

Также при резких движениях головой возможны вывихи позвонков, за которыми часто увязываются разрывы связок. Помимо тянущих болей вывихи характерны тем, что голова пострадавшего находится в непривычном положении. Травмы связок и межпозвоночных дисков также можно отнести к травмированию одного из отделов нашего «каркаса», но протекают они обычно в незаметной форме, при которой люди не торопятся идти на консультацию к специалисту. Но даже незначительное растяжение связок может в будущем привести к осложнению.

Подобные повреждения характерны при резком движении головы и определяются по покраснению окружающих тканей и нестерпимой боли. Во время повреждения дисков могут защемиться нервы или сосуды могут оказаться сдавленными. В этом случае каждое движение будет даваться с трудом и болью, или же функции спинного мозга будут полностью нарушены. Младенцы получают травму шеи чаще всего в том случае, когда роженица обладает узкими тазовыми костями, или же плод находится в неправильном предлежании.

Читайте также: Первая помощь при повреждении позвоночника.

В большинстве случаев данная травма не является тяжелой и ей не сопутствуют видимые симптомы. В исключительных случаях родовая травма может привести к патологии мозга и парализованности рук. Можно смело сказать, что большинство людей получили при рождении натальную травму шейного отдела позвоночника, просто не у всех она показывается себя в действии.

Травмы, которые не сразу были замечены, во время взросления могут проявиться остеохондрозом, ВСД, гипертонией, или зачастую проявляется головной болью.

Читайте также: Как вправить шейные позвонки самостоятельно.

Источник