Лфк при повреждении позвоночника осложненных травмой спинного мозга

Вертеброспинальная травма является серьезной и чрезвычайно сложной социально-медицинской проблемой, нуждающейся в разработке и совершенствовании. Больные с травмой позвоночника и спинного мозга, по мнению большинства авторов, составляют от 1 до 4% от общего числа больных с различными видами травм. Значительно чаще спинальной травме подвергаются мужчины, преимущественно в возрасте 20—45 лет. При этом виде травмы остаются все еще высокими летальность и инвалидизация.

Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга обусловлено дорожно-транспортным, бытовым, производственным травматизмом, меньшая часть является следствием спортивного и других видов травматизма. Из общего числа пострадавших больные с осложненными повреждениями позвоночника, имеющие 1 группу инвалидности, по данным МСЭК, составляют около 8%. В сочетании с материалами судебно-медицинской экспертизы этот вид патологии составляет 16%. Инвалидность в группе больных с менее выраженными морфофункциональными изменениями, сопровождающимися нейроциркулярными, динамическими, двигательными, ортопедическими расстройствами, нарушениями функций тазовых органов, определена у 41% больных.

Частота повреждений различных отделов позвоночника распределяется следующим образом: поясничный — 43,2%, грудной — 41,4%, шейный — 10,2%. Из этого следует, что наиболее уязвимым при травме являются поясничный и грудной отделы позвоночника.

Спинной мозг находится в многообразных анатомических и функциональных связях и с другими органами. В условиях как нормальной жизнедеятельности, так и патологии спинной мозг и различные другие органы вступают в сложнейшие нервные и гуморальные причинно-следственные отношения, понимание которых, хотя бы относительное, необходимо для построения рациональной терапии. При травме спинного мозга могут непосредственно повреждаться участки висцерокортикальных связей, находящихся на значительном протяжении в пределах спинного мозга. Нарушения деятельности внутренних органов заключаются в снижении антитоксической функции печени, анацидном состоянии желудочной секреции, расстройстве деятельности поджелудочной железы, тазовых органов, в том числе с расстройствами овариально-менструального цикла у женщин, развитии дистрофических изменений кожи.

Трофические нарушения кожи при повреждениях спинного мозга могут привести к образованию пролежней и язв, которые, в свою очередь, становятся источниками патологической рецепции. Постоянная импульсация из зоны пролежня нередко усиливает тонус спастически сокращенных мышц и оживляет рефлексы спинального автоматизма. Наличие пролежней становится ведущим фактором и в генезе тканевого белкового истощения. Через пролежни может теряться до 40 г азота в сутки. Тканевое истощение реализуется за счет снижения синтеза альбуминов клетками печени, резкого ослабления питания за счет нарушения процесса абсорбции слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта и распада функциональных белков, ведущего к истощению многих энзиматических систем.

Этому же способствуют повышенное выделение азота с мочой за счет длительного неподвижного положения больного, а также потеря белка с мочой вследствие нарушений функции почек. Имеющаяся белковая недостаточность уменьшает резистентность организма к инфекции, в частности за счет снижения количества глобулинов. В свою очередь, наличие у больного длительно текущих воспалительных процессов способствует ослаблению процессов синтеза белка. Существенны у этих больных и нарушения минерального обмена. Длительная обездвиженность и трофические расстройства могут вызвать остеопороз костей парализованных конечностей.

Это ведет к гиперкальциурии и гиперфосфатурии, что в сочетании с расстройствами белкового обмена предрасполагает к развитию у больных солевых инкрементов в мочевых путях. Постоянное длительное горизонтальное положение тела больного облегчает развитие восходящего урогенного инфицирования почек. Кроме того, остеопороз костей провоцирует образование патологических переломов, что, естественно, усугубляет двигательные расстройства. Наряду с развитием нарушений деятельности внутренних органов, значительные изменения наблюдаются и в локомоторном аппарате.

Длительная обездвиженность больных неблагоприятно сказывается на них и в следующем отношении: в положении лежа на спине довольно быстро наступает некоторое утомление, главным образом в поясничной области, коленных и тазобедренных суставах. Это зависит от того, что при разогнутом положении бедра и голени их мышцы-сгибатели, а также некоторые укрепляющие их связки оказываются в растянутом состоянии. Соединительная ткань, составляющая связки, сравнительно малоэластична, под влиянием постоянного напряжения она постепенно растягивается, и тогда связочный аппарат не в состоянии удерживать сегменты конечности в определенном положении. Именно таким путем, очевидно, может формироваться нестабильность суставов, в частности коленного, что в дальнейшем мешает выработке у больного опорной функции.

Трофические нарушения в суставах паретичных конечностей часто сопровождаются болезненностью при активных движениях, что ведет к рефлекторному их щажению. Вместе с тем, щажение и иммобилизация пораженных суставов на ранних стадиях их поражения являются компенсаторными (необходимыми для больного), однако в дальнейшем болевые импульсы создают застойные очаги возбуждения, патологические афферентные импульсы вызывают развитие порочных условно-рефлекторных связей. Временные приспособительные явления, подкрепляясь вызывающими их раздражителями, становятся стойкими двигательными стереотипами, которые сами по себе содействуют развитию в суставах и окружающих их тканях деструктивно-атрофических процессов. В ряде случаев суставные изменения достигают такой степени, что ограничивают и деформируют активные движения в большей мере, чем сам парез.

Ограничение подвижности в паретичной конечности с развитием в дальнейшем спастической контрактуры происходит и за счет изменений в мышцах. По экспериментальным данным, развивающиеся контрактуры вначале представляют собой рефлекторный гипертонус мышц, возникающий в условиях обездвиженности в ответ на необычные тактильные, кинестетические и другие раздражения. Мышечная гипертония поддерживается развитием состояния доминанты в нервных центрах. В последующем контрактура фиксируется уже структурными изменениями в суставах и мышцах, произошедшими в результате нарушения нормальных движений и трофики. К этому времени в нервных центрах развивается состояние парабиоза.

Таким образом, травматическое поражение спинного мозга является не только местным, но и общим заболеванием, в которое вовлекаются самые различные органы и системы организма. Все это обусловливает необходимость проведения патогенетического лечения больных с повреждением спинного мозга с первых часов после травмы. Также патогенетически обоснованной должна быть и восстановительная терапия движений. При этом перспективы восстановления двигательных функций больного зависят от ряда факторов. Если нарушения движений обусловлены нейродинамическими факторами, явлениями спинального шока и др., то можно полагать, что двигательная функция может быть восстановлена в ее прежнем виде.

Для реализации этого полезны различные мероприятия, нормализующие крово- и лимфообращение в спинном мозге, разнообразные лекарственные средства и методы ЛФК. Но если возродить двигательную функцию больного в ее прежнем виде оказывается невозможно, то она должна быть так перестроена и компенсирована, больной вновь оказался приспособленным к условиям жизни и труда. Это требование означает, что сохранившиеся структуры спинного мозга должны взять на себя функцию погибших структур, а больной должен научиться управлять ими.

В.А. Епифанов

Опубликовал Константин Моканов

В последние десятилетия в медицине заметно изменились взгляды на терапию больных с повреждениями спинного мозга (так называемых спинальных больных), что позволило добиваться гораздо более эффективной и полноценной их реабилитации.

В основе реабилитации спинальных больных лежит функциональный подход, впервые разработанный В. Красовым, а затем дополненный и усовершенствованный В. Дикулем[1]. Суть их методики основывается на той предпосылке, что регенеративные процессы в спинном мозге гораздо более совершенны, чем было принято думать. Для их эффективного запуска необходимы постоянные двигательные упражнения, и возникающие при их осуществлении мощные потоки пропри- оимпульсов являются стимулом для синтеза новых нервных структур и проторения новых нервных путей. Результативность мышечной нагрузки при этом определяется двумя основными факторами — формированием личностной установки на успех лечения и ориентацией на собственную ответственность за достижение этого успеха, т.е. реализуемый в этом случае дидактический принцип сознательности и активности позволяет больному преодолевать и болезненные ощущения, и утомление.

ЛФК при повреждениях спинного мозга строится по периодам.

В первом (остром) периоде в стационаре больной укладывается на специальную «функциональную» кровать или на кровать с деревянным «щитом», поверх которого кладется водяной или обыкновенный матрац. Головной конец кровати приподнимается от уровня пола на 20—60 см. Пострадавший укладывается в положении лежа на спине, вытяжение осуществляется при травме ниже пятого грудного позвонка за лямки, наложенные в подмышечные области, а при повреждении выше пятого грудного позвонка — при помощи петли Глиссона. На подошвы стоп накладываются марлевые полоски и стопы подвешиваются.

Задачи ЛФК при травмах спинного мозга в первом периоде.

• 1. Нормализация психического состояния больного и формирование установки на реабилитацию.
• 2. Стимуляция регенерации нервных структур и проторения новых нервных путей в ЦНС.
• 3. Предупреждение мышечных атрофий и контрактур.
• 4. Профилактика пролежней и застойных явлений в кровообращении и в легких.

Несмотря на тяжелое состояние больного, лечебную гимнастику рекомендуется начинать возможно раньше — практически сразу после выхода больного из шокового состояния. Практика показывает, что любое запоздание с началом применения физических упражнений сказывается на их эффективности.

Методические приемы, используемые в занятиях ЛФК, варьируют в зависимости от характера изменения мышечного тонуса. При вялых парезах и параличах физические упражнения используются с целью укрепления ослабленных мышц. Пассивные упражнения применяются с осторожностью, чтобы не вызвать разболтанности суставов.

Учитывая быструю истощаемость ослабленных мышц, активные движения производят с небольшим количеством повторений «дробными» дозами, несколько раз в течение занятия. Пассивные движения выполняются медленно, плавно. При спастических парезах и параличах физические упражнения сочетаются с элементами расслабляющего точечного массажа. Активные движения производятся без большого напряжения и чередуются с упражнениями на расслабление. Используется лечение положением (фиксация нижних конечностей в положении разгибания и некоторого отведения).

В первом периоде могут использоваться любые средства, стимулирующие обмен веществ, кровообращение, дыхание, работу нервных структур и т.д. Основное значение при этом имеют упражнения, включающие в работу активные мышечные группы (включая и па- ретичные), обратив особое внимание на те из них, которые находятся на границе с парализованными участками тела. В самом начале в работу следует вовлекать активные мышечные группы и пассивно стимулировать неработающие. При этом особое внимание обращается на общеразвивающие специальные упражнения для тренировки мышц плечевого пояса и спины в исходном положении лежа на спине и животе. Что касается двигательных звеньев в области поражения, то здесь помимо традиционных пассивных упражнений — движений в соответствующих суставах с помощью специалиста ЛФК, посылки импульсов, идеомоторных, массажа и др. — используются различные тренажерные приспособления, позволяющие самому больному с помощью активных мышц (преимущественно плечевого пояса) воздействовать на пораженные участки. Этим самым достигается не только формирование мощного потока импульсов из зоны поражения в ЦНС, что само по себе способствует регенерации нервных структур и проторению новых нервных путей, но и обеспечивается значительная нагрузка для организма, что предупреждает развитие последствий гиподинамии.

Начинать курс ЛФК следует с изолированных движений, простых по структуре и из упрощенных исходных положений. Потом все шире и интенсивнее вовлекать в работу все новые мышечные группы.

Важнейшим условием успеха описанных упражнений в первом периоде является их многократное повторение до обязательного достижения выраженных признаков утомления. Во время выполнения упражнений вполне допустимо некоторое ощущение боли.

Для предупреждения образования пролежней больного следует в течение дня переворачивать со спины на бок и в этом положении выполнять массаж тех участков тела, под которыми возможен местный застой крови и нарушение трофики кожи. В случае возможности самим больным выполнять самомассаж ему следует многократно выполнять эту процедуру.

Ограничение движений грудной клетки и вынужденное длительное положение лежа на спине провоцируют застойные явления в легких в связи с чем наиболее частым осложнением длительного скелетного вытяжения является пневмония нижних долей легкого. Эффективным средством профилактики застойных явлений является выполнение динамических упражнений, а для предупреждения этого осложнения в нижних долях — диафрагмальное дыхание («дыхание животом»).

Массаж при поражении спинного мозга выполняет целый ряд функций. Помимо его значения для предупреждения пролежней следует отметить влияние массажных процедур на местное кровообращение, что имеет особое значение для участков тела, находящихся в зоне паралича. Расположенные в этих районах мышцы массаж обеспечивает активизацией тонуса и трофики, что предупреждает возможность последствий в виде их атрофии. При нарушении чувствительности, создавая мощную импульсацию в ЦНС от массируемых зон, массаж способствует более быстрому ее восстановлению. Для решения указанных задач массаж должен выполняться глубоко и энергично с преимущественным использованием приемов растирания, разминания, ударных и вибрации.

С самого начала функциональной терапии специальное внимание уделяется воспитанию у больного чувства ответственности за успех лечения и формированию установки на повседневную постоянную самостоятельную мышечную активность в соответствии с программой, разработанной лечащим врачом и специалистом ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается использование элементов аутотренинга, в процессе которого осваиваются соответствующие формулы с положительной установкой на активное поведение больного.

Режим двигательной активности больного должен определяться закономерным чередованием всех указанных групп упражнений: активных, пассивных, массажа и самомассажа, дыхательных и т.д.

Во втором (подостром) периоде применение физических упражнений должно определяться следующими задачами ЛФК.

• 1. Дальнейшая активизация двигательной деятельности пораженных зон тела и конечностей.
• 2. Стимуляция регенерации пораженных нервных структур.
• 3. Возможно полное устранение возникших атрофий и контрактур.
• 4. Восстановление у больного двигательных навыков, прежде всего, по самообслуживанию и ходьбе.

Наступление второго периода соответствует стабилизации деятельности систем жизнеобеспечения организма и частичному восстановлению движений в пораженных участках тела. Конкретная длительность первого периода и время перехода ко второму определяются многими обстоятельствами: локализацией и характером повреждения спинного мозга, активностью применявшейся функциональной терапии и пр.

Уже в начале второго периода больного следует обучать самостоятельно поворачиваться на живот, затем на бок, а в последующем и становиться на четвереньки (если нет выраженного нарушения двигательной активности плечевого пояса). В дальнейшем постепенно в занятия вводятся упражнения в упоре на локтях и коленях, на четвереньках, а также передвижение на четвереньках с подтягиванием ног за счет мышц туловища. В положении лежа на спине и на животе рекомендуются упражнения в сокращении ягодиц и мышц промежности.

Больному обычно разрешается сидеть со спущенными ногами, постепенно увеличивая длительность сидения от 1—2 мин до более продолжительного времени многократно в течение дня. Однако любое изменение режима сидения должно определяться самочувствием пострадавшего.

При первых попытках перехода в вертикальное положение у больного могут возникнуть головокружение и даже тошнота из-за гравитационного эффекта оттока крови от головного мозга. Связанного со снижением сосудистого тонуса. Для его восстановления перед переходом в положение сидя уже в положении лежа больному следует выполнить несколько упражнений с включением больших мышечных зон нижних конечностей: статические напряжения мышц бедер и голеней, движения стопами, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и пр.

Серьезным этапом реабилитации спинального больного является его подготовка к ходьбе. Она начинается уже в положении его лежа на спине, когда он выполняет упражнения для укрепления мышц спины, шеи, плечевого пояса, а также упражнения на координацию. Больного обучают «ходьбе лежа» со смещением таза вместе с выпрямленной ногой. При выполнении пассивных движений надо заставлять больного посылать импульсы в парализованные области и мысленно восстанавливать утерянное движение. Не менее важным упражнением является обучение больного сокращению четырехглавых мышц бедер. Эти упражнения даются в значительной дозировке с многократным повторением в течение дня и в чередовании их выполнения с другими упражнениями. При появлении активных сокращений четырехглавой мышцы и активного передвижения выпрямленной ноги за счет таза дозировка этих упражнений может быть значительно увеличена.

Следующим этапом восстановления навыка ходьбы является стояние на костылях (в корсете), а затем хождение последовательно на «хо- дилках», треножниках, в параллельных брусьях и т.п.

Обучение самой ходьбе проводится в три этапа: первый — перенос одновременно двух ног вперед и назад за счет туловища в упоре на руки; второй — поочередное подтягивание кверху за счет таза выпрямленной (в аппарате и ортопедической обуви) ноги с одновременным втягиванием промежности и сокращением ягодицы; третий — поочередное передвижение выпрямленной ноги вперед, назад и в сторону.

На каждом из этапов обучения ходьбе в случае возникновения трудностей у больного, связанных со слабостью мышечного аппарата туловища, вначале ему можно предложить освоение соответствующих движений в корсете, с помощью ассистента и т.п., но в каждом случае стимулируя его к самостоятельности.

На втором этапе функциональной реабилитации очень эффективны занятия в лечебном плавательном бассейне, которые позволяют не только облегчить выполнение движений слабыми мышцами, но и способствуют нормализации эмоционального состояния больного.

На протяжении всего периода важной остается роль массажа.

В третьем периоде, начало которого соответствует свободному перемещению больного на костылях, основной задачей ЛФК является максимально полная бытовая и социальная реабилитация больного.

Уже в начале периода больному назначаются активные движения в различных звеньях двигательного аппарата в положении стоя на костылях: подтягивание прямой ноги вверх, переставление ноги вперед, в сторону, назад, втягивание ягодиц, промежности, наклоны туловища и т.п.

После того как больной освоил передвижение по комнате, переходят к его обучению ходьбе с препятствиями и по лестнице. При спуске с лестницы вначале должна опускаться более слабая в двигательном отношении нога и к ней приставляться другая; такой же порядок сохраняется и при подъеме на лестницу. В дальнейшем, когда больной научится свободно отрывать ноги от пола и делать маховые движения ног в упоре руками о костыли, в определенной последовательности его обучают ходьбе без корсета по ровной поверхности, затем с препятствиями, потом с одним костылем и палкой, с двумя палками, с костылями без крепления одного коленного сустава, на костылях без крепления двух коленных суставов и, наконец, ходьбе без аппаратов с палками и без палок. Во время ходьбы без крепящих аппаратов больной не всегда может делать активное тыльное сгибание стопы, в таких случаях это движение приходится осуществлять при помощи резиновой тяги, прикрепленной к ортопедическим ботинкам, надевающимся на специальном поясе.

После окончания стационарного этапа реабилитации у перенесшего травму спинного мозга должна быть своя программа дальнейшего восстановления, реализуемая под периодическим контролем лечащего врача и специалиста ЛФК.