Лг при остеохондрозе позвоночника

Из большого числа причин, вызывающих болевой синдром у человека, наибольшее зна­чение придается поражениям опорно-двигательного аппарата. В докладе Комитета экспертов ВОЗ (2007) привлекается внимание к самым масштабным проблемам боли в поясничном от­деле позвоночника и болевым синдромам шейно-плечевой области. В последние годы накап­ливаются данные о важной роли в возникновении болевых синдромов не только механиче­ских (тяжелые нагрузки, вибрация), но и психологических факторов повышенного мышечно­го напряжения вследствие стрессовых ситуаций и нарушения мышечного баланса, вызываемого статико-динамическиами нагрузками.

Дифференциальная диагностика мышечных, скелетных и висцеральных болевых синдро­мов сложна и связана с физиологическими и патогенетическими механизмами их развития и клинических проявлений. Нейромышечные, вертеброгенные и висцеральные нарушения в период формирования патологического процесса взаимоподдерживаются, оказывают влия­ние как дополнительные факторы, образуя патологические рефлекторные связи. Формирова­ние вертебро-висцеральных и висцеро-вертебральных рефлексов осуществляется за счет не­которой общности иннервации и близости расположения внутренних органов и позвоночни­ка. В связи с этим целесообразно представлять роль каждого вида патологии и знать ее морфофункциональные характеристики.

Позвоночный столб представляет собой совокупность позвонков, крестца, копчика, межпозвоночных дисков, суставного и связочного аппарата. Он служит опорой тела, участвует в образовании грудной и брюшной стенок. По позвоночному столбу сзади проходят две продольные борозды, ограниченные остистыми и поперечными отростками, в которых располагаются глубокие мышцы спины. Позвоночник имеет изгибы в сагиттальной плоскости в шейном и поясничном отделах, направленные выпуклостью кпереди,- лордоз; в грудном и крестцовом — назад — кифоз.

Изгибы позвоночного столба обусловливают его рессорные свойства. В старческом возрасте позвоночник почти полностью утрачивает физиологические изгибы, а в результате потери эластичности образуется так называемый старческий горб. Высота позвоночника к старости может уменьшиться на 6—7 см.

Тела позвонков соединяются при помощи межпозвоночного симфиза; между телами позвонков располагаются межпозвоночные диски, представляющие собой фиброзно-хрящевые образования. Диск образован снаружи фиброзным кольцом, волокна которого идут в косом направлении к смежным позвонкам. В центре диска находится студенистое (желатинозное) ядро. Вследствие эластичности диска позвоночный столб амортизирует толчки при ходьбе и беге. Толщина дисков неодинаковая. Наибольшая она в поясничном отделе, наименьшая — в грудном. Кроме этого, в шейном и поясничном отделах она спереди больше, чем сзади, в трудном отделе — наоборот. Движения позвоночника возможны вокруг трех осей: фронтальной — сгибание и разгибание, сагиттальной — наклон вправо и влево, вертикальной — вращательные движения.

Биомеханика позвоночника в большой мере обусловливается состоянием межпозвоноч­ных дисков; эластичность дисков зависит от состояния фиброзного кольца и желатинозного ядра. Основное функциональное назначение суставов позвоночника при вертикальной ста­тике человека (ортостатика) связано с функцией направления движений позвоночника и ог­раничения объема движений в рамках этих направлений. Оно обусловлено формой суставных отростков и их положением в различных отделах позвоночного столба. В нормальных условиях статики суставные отростки позвонков не несут вертикальных нагрузок функция амортиза­ции вертикально давящих сил (тяжесть головы, туловища) осуществляется межпозвоночны­ми дисками. Нормальный объем сгибания и разгибания позвоночного столба равен 170—245°, сгибание на фронтальной плоскости, исходя из вертикального положения,— 55°, вращение в ту и другую стороны при сидении — 54°, стоя — 90°

Меуег приводит следующую таблицу движений в шейном и поясничном отделах позво­ночника:

Говоря о биомеханике позвоночника, следует иметь в виду тот факт, что подвижность по­звоночника в целом меньше, а его статическая устойчивость гораздо больше, чем отдельно взятых задних и передних отделов. Это обусловлено взаимодействием тел, дисков и дужек, имеющих каждый свой эластический аппарат. Функциональные возможности позвоночника имеют особенности в каждом отделе и обусловлены строением суставных отростков.

Два смежных позвонка и соединяющие их структуры называют позвоночно-двигатель­ным сегментом (ПДС). В шейном отделе позвоночника наиболее подвижной в смысле сгиба­ния и разгибания является часть шейных позвонков от V до VII. Боковое сгибание (приведе­ние и отведение) в шейном отделе ограничено мощным развитием поперечных отростков и с- вязок между ними. Оно осуществляется в основном в нижних шейных позвонках, однако суммирование небольших движений происходит в довольно широких пределах, при этом происходит расширение щелей суставов на стороне, противоположной направлению сгиба­ния. Вращение вокруг вертикальной оси возможно лишь в небольших пределах, но многими авторами совсем отрицается.

Для дифференциальной диагностики в вертеброневрологии необходимо различать, какой фрагмент ПДС поражен (костный, дисковый, суставный) и каким процессом (дистрофическим, онкологическим, воспалительным, травматическим, метаболическим). Изложение всего последующего материала будет связано с наиболее частым причинно-этиологическим фактором дистрофического поражения позвоночника. Основными дистрофическими поражениями позвоночно-двигательных сегментов являются остеохондроз, спондилоартроз, спондилез.

Остеохондроз — это локальный дистрофический процесс, начинающийся в межпозвоночном диске и распространяющийся на прилежащие к нему костные элементы тел позвонков.

Типичными рентгенологическими признаками межпозвоночного остеохондроза являются:

1) сужение межпозвоночной щели;

2) образование небольших компактных остеофитов, исходящих из краевой замыкающей пластинки позвонка, преимущественно спереди и сзади;

3) краевой склероз — истинный склероз подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков;

4) смещение тел позвонков в боковую сторону (на прямой рентгенограмме) или в передне- заднем направлении (на боковой рентгенограмме); смещения обычно невелики, иногда выявляются только на «функциональных снимках»;

5) поражения в поясничном и шейном отделах одного-двух дисков, реже — трех, а в грудном отделе — многих дисков;

6) определение грыжи диска практически недоступно рентгенологическому исследованию, оно возможно при применении контрастных методов и томографии.

В основе остеохондроза позвоночника лежит дегенерация межпоз­вонкового диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связоч­ном аппарате. Нарастание дегенеративных изменений в межпозвонко­вом диске имеет соответствующий морфологический субстрат и харак­терные клинические проявления. Многообразие клинических форм остеохондроза влечет за собой и многообразие способов лечения, ко­торое складывается в основном из различных ортопедических, меди­каментозных и физиотерапевтических методов, а также средств ЛФК (ЛГ, массаж, естественные факторы природы).

Остеохондроз шейного отдела позвоночника.Общие задачи ЛФК. укрепление всего организма, снижение патологической проприоцептивной импульсации с шейного отдела позвоночника на плече­вой пояс и с плечевого пояса на шейный отдел, улучшение кровооб­ращения в пораженном участке, уменьшение явлений ирритации.

Частные задачи ЛФК:

— при плечелопаточном периартрозе: уменьшение болей в плече­вом суставе и верхней конечности, профилактика развития невро­генной контрактуры плечевого сустава, восстановление нормальной амплитуды движений в суставах;

— при заднем шейном симпатическом синдроме: профилактика вес­тибулярных нарушений;

— при дискогенной ишемической миелопатии: укрепление ослаблен­ных мышц и борьба со спастическими проявлениями заболевания.

ЛГ назначают в остром периоде заболевания. В занятия включа­ют физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей, маховые движения верхней конечностью. Все упражнения выполняют из и.п. лежа и сидя на стуле.

По мере стихания болевого синдрома в занятия вводят упражне­ния, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (статические и динамические), которые чередуют с ды­хательными и упражнениями на расслабление мышечных групп. До­бавляют упражнения на координацию движений, на выработку про­странственного представления, на равновесие.

Активные движения в шейном отделе позвоночника в остром и подостром периодах заболевания противопоказаны, так как они могут привести к сужению межпозвонковых отверстий, чреватому компрессией нервных и сосудистых образований. Возможны также другие серьезные осложнения — сдавление позвоночной артерии, ущемление затылочного нерва, сужение подключичной артерии на зоне, противоположной повороту головы, нарушение кровообращения в позвоночной, корешковых или передней спинальной ар­териях. Вместе с тем не следует полностью исключать активные движения в шейном отделе, так как в повседневной жизни человек постоянносовершает движения головой. С лечебной целью эти движения назначают в периоде ремиссии, больной выполняет их сначала при полной разгрузке позвоночника в и.п. лежа.

Обя­зательно выполнение физических упражнений, направленных на ук­репление мышц шеи и плечевого пояса. С целью профи­лактики обострений заболевания рекомендуют регулярно заниматься в плавательном бассейне (плавание на спине, плавание стилем брасс).

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Острый и подострый периоды. В периоды обострений больным рекомендуют лежать на полужесткой постели, подложив под колени ватно-марлевый валик с целью расслабления мышц. Для декомпрессии нервного корешка, улучшения крово- и лимфообращения в нем назначают тракционное лечение (по ортопедической схеме) (рис. 9.13). Покой и разгрузка пораженного отдела позвоночника в этом периоде заболевания создают условия для рубцевания трещин и разрывов фиброзного кольца, что может стать залогом длительной ремиссии.

При подборе физических упражнений для занятий ЛГ в острой и подострой стадиях следует соблюдать следующие условия:

• Упражнения следует выполнять в и.п. лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках, т.е. при полной разгрузке позвоночника, так как в этих случаях внутридисковое давление в пораженном участке снижается вдвое по сравнению с таковым в вертикальном положении.

• Уже на ранних стадиях заболевания вводят физические уп­ражнения, направленные на расслабление мышц туловища и конеч­ностей. Они способствуют уменьшению раздражения нервных ко­решков, контактирующих с грыжей межпозвонкового диска.

• На острой и подострой стадиях противопоказаны упражне­ния, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночни­ка, так как усиление давления на задние отделы фиброзного кольца и богато иннервированную заднюю связку и нервные корешки про­является сильным болевым синдромом.

• Противопоказаны «кифозирующие» упражнения, связанные с наклонами туловища вперед более чем на 15-20°. Такие наклоны способствуют значительному повышению внутридискового давле­ния, смещению диска, растяжению фиброзных тканей и мышц по­ясничной области. Указанные упражнения не рекомендуются при нестойкой ремиссии.

• Хороший терапевтический эффект дают упражнения, направ­ленные на вытяжение позвоночника по его оси. При этом увеличи­ваются межпозвонковые промежутки и диаметр межпозвонковых от­верстий, что способствует декомпрессии нервных корешков и окружающих его сосудов.

Наиболее частыми клинико-биомеханическими проявлениями за­болевания выступают функциональные блоки, т.е. обратимое ограни­чение подвижности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) в свя­зи с рефлекторной околосуставной миофиксацией. С локальным функциональным блоком генетически связано развитие локальной гипермобильности в виде усиления латеро-латерального, дорсовентрального и вентродорсального смещения при блоке с выше- или нижерас­положенным позвоночно-двигательным сегментом, возникающее по компенсаторному механизму для сохранения нормального или макси­мально возможного объема движений в соответствующем отделе по­звоночника. Длительное существование и повторное развитие функ­ционального блока в одном и том же позвоночно-двигательном сегменте могут обусловить переход сопровождающей его локальной гипермобильности в нестабильность, которая становится необратимой.

В связи с этим активные движения, направленные на увеличение мобильности в пораженном отделе позвоночника, строго противопоказаны, так как они еще больше травмируют дегенерированный диск и усиливают раздражение нервного корешка.

Для стабилизации пораженного отдела позвоночника, укрепления мышц туловища, тазового пояса и конечностей используют статические физические упражнения, сначала с малой экспозицией (2-3 с), а затем с нарастающей.

Период стойкой ремиссии. При легких формах болезни больным разрешают увеличивать нагрузки на мышцы туловища путем изотонических упражнений. Эти упражнения устраняют повышенный сосудистый тонус и дистальную гипотермию пораженной конечности. При более тяжелых формах следует включать в занятия изометрические напряжения мышц с последующим их расслаблением.

ЛГ в стадии ремиссии должна быть направлена на тренировку и укрепление мышц живота, спины, ягодиц и длинных разгибателей . Увеличение силы и тонуса мышц живота приводит к повышению внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на нижние межпозвонковые диски, передается на дно таза и диафрагму. Этот механизм способен уменьшить давление, приходящееся на межпозвонковый диск LV-SI, приблизительно на 30%. Другим следствием увеличения силы мышц брюшного прес­са становится стабилизация позвоночника, который сам по себе не является стабильной структурой. В поясничной области позвоночник поддерживается сзади выпрямителем туловища, в переднебоковом отделе — поясничной мышцей, а спереди — внутрибрюшным давлением, создаваемым напряжением мышц живота. Чем сильнее эти мышцы, тем больше силы, стабилизирующие пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Эти мышцы укрепляют главным образом путем их изометрических сокращений. Изотонические упражнения и период ремиссии допускаются только в и.п. лежа (рис. 9.16).

С большой осторожностью следует назначать физические упражнения, направленные на растяжение мышц и фиброзных тканей пораженной конечности при явлениях нейроостеофиброза в этих тканях. Упражнения типа редрессации (например, при сгибательной контрактуре можно назначать только в стадии ремиссии.

Наиболее часто локализация протрузии и пролапсов соответствует самым перегруженным отделам поясничной области. В связи с этим при выполнении физических упражнений, особенно в подострой стадии заболевания, необходимо фиксировать поясничный отдел позво-ночника поясом штангиста или ортопедическим корсетом ленинград-ского типа. Ношение ортопедического корсета снижает внутридисковос давление на 24%, поэтому корсет необходимо носить на протяжении всего курса лечения и в целях профилактики рецидива заболевания при поездках на транспорте, длительном сидении, переноске тяжестей и в других бытовых и производственных ситуациях.

Примерный комплекс упражнений для больного остеохондрозом пояснично-крестцового отдела (вне обострения заболевания)

И.п. лежа на спине

1. Руки в стороны — вдох, вернуться в и.п. — выдох (4—5 раз).

2. Сжать пальцы в кулак и разжать с одновременным тыльным и подошвенным сгибанием стоп (10—12 раз).

3. Попеременно сгибать ноги в коленных суставах, скользя стопой по полированной плоскости (10—12 раз каждой ногой).

4. Диафрагмальное дыхание.

5. Медленно поднять правую (левую) прямую ногу, согнуть стопу до угла 90°, вернуться в и.п. То же другой ногой (5—8 раз каждой ногой),

6. Последовательно расслаблять мышцы голени, бедра и туловища.

7. Кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Развести локти в стороны — вдох, соединить перед грудью — выдох.

8. Руки вытянуты вперед, ладони внутрь. Вытянуть правую руку как можно больше вперед, то же левой рукой. При данном движении рекомендуется приподнимать плечо от коврика (6—8 раз каждой рукой).

9. Имитировать езду на велосипеде. Следить за движениями суставов.

10. Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, поясницу, таз, бедра, голени с последующим расслаблением мышц (экспози­ция напряжения 5—7 с).

И.п. лежа на боку

1. Правая рука под головой, левая на коврике перед грудью и упоре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, медленно разогнуть (6—8 раз).

2. Отвести в сторону прямую левую ногу, удержать ее в течение 5-7 с, вернуться в и.п. (5—6 раз).

3. Пауза для отдыха.

4. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги согнуты — вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потянуться — выдох (5-6 раз).

5. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги выпрям-лены — вдох. Согнуть ноги, максимально приблизив их к животу — выдох (6—8 раз).

И.п. лежа на животе

1. Имитировать плавание стилем брасс: на вдохе медленно развести руки через стороны — вдох; вернуться в и.п. — выдох.

2. Руки под головой, упор на пальцы стоп. Выпрямить колени, вернуться в и.п. (10—12 раз).

3. Руки вверх, ноги вместе. Потянуться то правой, то левой рукой вверх (6—10 раз каждой рукой).

4. Расслабить мышцы.

Наряду с ЛГ больным с остеохондрозом позвоночника назначают курс лечебного массажа. При выраженном болевом синдроме он направлен на расслабление: используют поглаживание, неглубокое разминание и легкое растирание. По мере стихания боли приемы массажа становятся более интенсивными. На курс массажа 12—15 процедур.