Локальная терапия заболеваний суставов и позвоночника

Все заболевания суставов, общим признаком которых является болевой синдром, можно подразделить на три большие группы – воспалительные поражения, дистрофически–дегенеративные и травматические (табл. 1).
В комплексном лечении артритов, синовитов, энтезопатий, посттравматических болевых синдромов широко применяются локальные инъекции глюкокортикоидов (ГК), оказывающие выраженный противовоспалительный и анальгезирующий эффекты. Как правило, они используются в качестве дополнительной терапии и уже после 1–2 инъекций позволяют существенно улучшить состояние больного. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что общее число инъекций в один сустав (особенно у больных остеоартрозом) не должно превышать 3–4 в течение одного года из–за опасности прогрессирования деструктивных изменений хряща и субхондральной кости. Также не рекомендуется вводить ГКС в тазобедренный сустав из–за опасности развития асептического некроза головки бедренной кости.
В практической работе наиболее часто применяются пролонгированные ГК, в частности, водно–кристаллическая суспензия Дипроспана, содержащая два активных вещества: 2 мг бетаметазона динатрия фосфата, который легко растворим в воде, быстро всасывается и оказывает немедленный терапевтический эффект (пиковая концентрация достигается через несколько минут после введения препарата), а также 5 мг бетаметазона дипропионата, обеспечивающего длительное лечебное воздействие благодаря очень медленному всасыванию, постепенной метаболизации и длительному периоду выведения [4].
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о хорошей эффективности ГК при локальном использовании, в частности, при энтезопатиях [11].
Для локальной терапии остеоартроза в последние годы широко применяется препарат алфлутоп, представляющий собой очищенный, стандартизированный и стабилизированный экстракт из 4–х видов морских рыб [7]. Он выпускается в виде стерильного раствора по 1 мл, в зависимости от локализации артрозного поражения возможна одна из двух схем введения алфлутопа: 1) при полиостеоартрозе – внутримышечно по 1 мл, 20 инъекций на курс; 2) при поражении крупных суставов – 2 мл внутрисуставно 1 раз в 3 дня, всего 6 введений с последующим внутримышечным введением по 1 мл, 20 инъекций на курс.
В 2001–2003 гг. нами было проведено открытое исследование по изучению клинической эффективности алфлутопа у 103 больных остеоартрозом (ОА) с поражением коленных суставов в возрасте от 34 до 76 лет и длительностью заболевания в среднем 7,4 года [6]. Все больные были подразделены на 3 группы: 1–я (55 пациентов) получала НПВП, а также сочетанную терапию алфлутопом (внутрисуставно + внутримышечно); 2–я (28 пациентов) – НПВП и алфлутоп внутримышечно; 20 пациентов 3–й группы получали только НПВП и физиотерапевтические процедуры (преимущественно лазеротерапию на область коленных суставов). Реактивный синовит коленных суставов был диагностирован у всех больных 1–й группы, у 18 больных (64,2%) 2–й группы и 12 больных (60%) 3–й группы. Эффект терапии оценивался по суммарной активности заболевания, выраженности болевого синдрома (по 100 мм аналоговой шкале – ВАШ), реактивного синовита и степени нарушения функции пораженного сустава.
Результаты исследования свидетельствовали о положительной динамике суставного синдрома у всех обследованных, но клинический эффект был более выраженным у пациентов, которым проводилось сочетанное введение алфлутопа (рис. 1).
Одним из методов локальной терапии остеоартроза (гонартроза) является внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты – т.н. вязкоупругих имплантантов для инъекций в полость сустава [5]. Механизм их действия связан с ингибированием продукции провоспалительных медиаторов, а также стимуляцией анаболических и замедлением катаболических процессов в матриксе хряща.
Остенил представляет собой вязкий прозрачный гель с молекулярной массой 1,2 млн дальтон, выпускаемый в шприце, содержащем 2 мл препарата. Препарат вводится в полость коленного сустава в дозе 2 мл 1 раз в неделю, всего 5 введений на курс. При двустороннем гонартрозе возможно введение остенила одновременно в оба коленных сустава (по 2 мл в каждый). Относительным противопоказанием для проведения терапии является наличие синовита.
Предварительный анализ результатов рандомизированного исследования, проведенного в нашей клинике, в котором принимали участие 20 больных в возрасте 47–73 лет с остеоартрозом коленных суставов, позволил установить следующее. После курса терапии (3–5 внутрисуставных инъекций остенила с последующим наблюдением в течение 12 месяцев) у большинства пациентов наблюдалось значительное уменьшение (согласно шкалы ВАШ) или купирование болевого синдрома в пораженном коленном суставе, что позволило у 35% пациентов к концу периода наблюдения полностью отменить применяемые анальгетики или НПВП. Клинический эффект был более выражен у больных с I–II рентгенологическими стадиями гонартроза. Переносимость препарата была хорошей, лишь одна пациентка отметила локальное усиление болей в месте инъекции спустя несколько часов после проведения процедуры.
Полученные результаты подтверждают данные других авторов о возможности достижения значимого клинического эффекта у больных с гонартрозом после курса локальной терапии остенилом [3].
Комплексная терапия заболеваний суставов предусматривает применение лекарственных средств, купирующих болевой синдром, а также препаратов базисной терапии, которые существенно различаются в зависимости от патогенеза суставного синдрома. Решение первой задачи – устранение боли решается применением анальгетиков, которые согласно рекомендациям ВОЗ являются препаратами первой линии для лечения любой хронической боли (парацетамол, трамадол и др.).
С учетом того, что в подавляющем большинстве случаев болевой синдром при суставной патологии обусловлен развитием воспалительных изменений, в комплексной терапии обязательным является использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих одним общим свойством – способностью ингибировать синтез простагландинов (ПГ) путем подавления циклооксигеназы–1 и/или–2 (ЦОГ–1,2). Вместе с тем за последние годы были накоплены данные, свидетельствующие о том, что анальгетический эффект НПВП не всегда можно объяснить только их способностью ингибировать синтез простагландинов в периферических тканях. В частности, было установлено, что некоторые препараты из группы НПВП, проникающие через гематоэнцефалический барьер, препятствуют обработке ноцицептивных сигналов в спинном мозге. Предполагаемыми мишенями НПВП в ЦНС являются нейромедиаторы возбуждения, в частности, глутамат, G–белки, серотонинэргические и опиатные пути, а также полиамины. Кроме того, было показано, что некоторые НПВП могут снижать синтез простагландинов в ЦНС, включая ПГE, ПГF и ПГI.
Различная степень эффективности и различные механизмы ингибирования ЦОГ, а также вариабельность других фармакодинамических и фармакокинетических свойств НПВП, по–видимому, и лежат в основе объяснения (если не объясняют полностью) весьма широкого спектра их фармакологической активности. Такая функциональная гетерогенность применима также и к анальгетической эффективности этих препаратов, хотя определение НПВП как «слабых анальгетиков» не совсем корректно, учитывая тот факт, что при послеоперационных болях НПВП в некоторых случаях оказывают значительно лучший обезболивающий эффект, чем опиоидные анальгетики.
Наиболее часто при заболеваниях суставов назначаются «стандартные» НПВП – диклофенак, кетопрофен, напроксен и др., эффективность которых уже достаточно хорошо изучена. Вместе с тем длительное системное применение НПВП нередко приводит к развитию НПВП–индуцированных гастропатий, проявляющихся эрозиями (часто множественными), язвами антрального отдела желудка и/или 12–перстной кишки и желудочно–кишечными кровотечениями [8].
Использование селективных и специфических ЦОГ–2 ингибиторов позволило существенно улучшить профиль желудочно–кишечной безопасности НПВП, однако последние данные свидетельствуют о возможном повышении частоты сосудистых катастроф при длительном применении препаратов этой группы (рофекоксиба, вальдекоксиба и др.) [13].
В связи с этим в комплексной терапии заболеваний суставов широко используются лекарственные средства для локальной терапии (табл. 2), в том числе и НПВП местного действия в виде мазей, кремов, гелей, которые, как правило, лишены побочных эффектов, характерных для препаратов системного действия. При их применении терапевтическая концентрация действующего вещества создается в коже и глубжележащих структурах непосредственно в месте нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное количество препарата, что практически исключает развитие системных побочных эффектов. Важным является и то, что при комплексном применении местных и системных НПВП во многих случаях удается уменьшить или отменить дозу последних, что существенно снижает риск развития НПВП–индуцированных гастропатий.
Локальные формы НПВП назначают при умеренной интенсивности болевого синдрома при моно– и– олигоартритах, энтезитах, травматических повреждениях мышц, связок и др. Наиболее часто в клинической практике используются мази, кремы и гели. Общими требованиями к НПВП, применяемым локально, являются возможность достижения оптимальной концентрации активного вещества в тканях–мишенях, отсутствие местных токсических и аллергических реакций, при этом метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как и при системном применении [1]. Местные НПВП необходимо наносить на пораженные участки не менее 4–х раз в день, а при необходимости кратность применения может равняться 5–6 в сутки. Количество наносимой мази (пасты, геля) зависит от величины сустава, и для каждой лекарственной формы указывается в аннотации к препарату. Лекарственные формы в виде гелей являются более эффективными, т.к. в их состав входят спиртовые растворители, обеспечивающие быстрое проникновение активной субстанции через кожу. Важным является также их высокая гигиеничность и экономичность.
В клинической практике широко применяется Финалгель, представляющий собой гель для наружного применения, содержащий в качестве активного компонента пироксикам (5 мг в 1 г геля), обеспечивающий анальгетическое и противовоспалительное действие препарата. Клиническая эффективность Финалгеля была продемонстрирована в многочисленных исследованиях при ревматоидном артрите, остеоартрозе, спортивных травмах [2]. В частности, Kroll M.P. и соавт. (1998) провели оценку эффективности 0,5% геля пироксикама и диклофенака–геля у 173 пациентов с растяжениями связок голеностопного сустава, а также тендинитами плечевых и локтевых суставов [12]. Результаты исследования свидетельствовали о хорошем обезболивающем действии препаратов, при этом к концу курса лечения хороший и отличный эффект терапии, по оценке врача, был зафиксирован у 77% и 72% пациентов соответственно. Побочные эффекты при использовании этих локальных НПВП развивались редко, в основном в виде кожного зуда и эритемы.
Высокая эффективность, а также другие особенности Финалгеля (нейтральный запах, быстрая всасываемость, минимальное количество активного вещества, необходимое для достижения терапевтического эффекта) способствуют его широкому использованию в клинической практике для купирования болевого синдрома при ревматических заболеваниях, спортивных травмах, а также тромбофлебитах. Препарат назначается 3–4 раза в день в течение 4–14 дней, доза зависит от величины пораженного сустава (полоска длиной 1–2 см на мелкие суставы, 5–10 см – на крупные). Противопоказаниями для назначения Финалгеля являются повышенная чувствительность к пироксикаму, беременность, кормление грудью, возраст младше 14 лет.
Для местного лечения артралгий, миалгий, невритов, нарушений периферического кровообращения используется также препарат Финалгон, представляющий собой комбинированное лекарственное средство, в состав которого входит нонивамид – синтетический аналог капсаицина и никобоксил – производное никотиновой кислоты. Механизм действия Финалгона связан с его влиянием на рецепторные комплексы, участвующие в образовании и восприятии боли (рис. 2) [9]. Компоненты препарата потенцируют друг друга, оказывая местное раздражающее действие за счет стимуляции периферических нервных окончаний, а также прямой сосудорасширяющий эффект.
Согласно данным многочисленных исследований, Финалгон оказывает выраженный анальгетический эффект при болевом синдроме, связанном с невралгиями и остеохондрозом [9]. Клинический эффект препарата проявляется за счет повышения локальной температуры, уменьшения мышечного напряжения, а также увеличения растяжимости и повышения эластичности мышц.
Финалгон наносится на пораженный участок специальным аппликатором и втирается легкими массирующими движениями. Действие препарата развивается через несколько минут после нанесения, достигает максимума в течение 20–30 минут и продолжается до 6 часов. Эффект можно усилить, применив сухую согревающую повязку. Препарат не рекомендуется наносить на участки поврежденной кожи, на область шеи, внутренней поверхности бедер, живота, слизистые оболочки. Финалгон хорошо переносится, в редких случаях возможны местные аллергические реакции.
Таким образом, локальная терапия заболеваний суставов, спортивных травм и посттравматических болевых синдромов предполагает использование различных групп лекарственных препаратов в зависимости от характера заболевания, его активности и характера повреждения. Применение местной терапии в составе комплекса лечебных мероприятий во многих случаях позволяет оптимизировать проводимое лечение, уменьшить вероятность развития побочных эффектов принимаемых препаратов и улучшить качество жизни пациентов.

Литература
1. Балабанова Р.М., Запрягаева М.Е. Патогенетическое обоснование локальной терапии при ревматических заболеваниях // Русский медицинский журнал. – 2002. – Т. 10, №22. – С. 1041–1046.
2. Балабанова Р.М., Запрягаева М.Е. Финалгель – новая лекарственная форма пироксикама для локальной терапии // Русский медицинский журнал. – 2002. – Т. 10, №6. – С. 329–332.
3. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза / Учебное пособие. – М., 2004. – 28 с.
4. Лила А.М. Социально–экономические аспекты лечения ревматических болезней // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т.9, №23. — С. 1033–1037.
5. Лила А.М. Фармакотерапия остеоартроза // Русский медицинский журнал. – 2004. – Т.12, №14 (214). – С. 840–843.
6. Лила А.М., Мазуров В.И., Мациевская Г.К., Иливанова Е.П. Современные аспекты диагностики и лечения остеоартроза // Новые Санкт–Петербургские врачебные ведомости – 2004. – №1 (27). – С. 8–12.
7. Мазуров В.И., Онущенко И.А. Остеоартроз / Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) / Под ред. члена–корр. РАМН проф. В.И.Мазурова. — СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2001. — С. 338–371.
8. НПВП–индуцированные гастропатии / Методические рекомендации. – М., 2003. – 8 с.
9. Финалгон в лечении болевых синдромов при остеохондрозе // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9, №3–4. – С. 161–164.
10. Чичасова Н.В. Локальная терапия хронических заболеваний опорно–двигательного аппарата // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9, №7–8. – С. 286–288.
11. Шубин С.В., Гаджинова Л.Б. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондилоартритах // Русский медицинский журнал. – 2002. – Т. 10, №6. – С. 319–321.
12. Kroll M.P., Wiseman R.L., Guttadanria M. A clinical evaluation of piroxicam gel: an open comparative trial with diclofenac gel in the treatment of acute musculosceletal disorders // Clin. Therap. – 1989. – Vol. 11, N3. – P. 382–391.
13. Mukherjee D., Nissen S.E., Topol E.J. Risk of cardiovascular events associated with selective COX–2 inhibitors // JAMA. – 2001. – Vol. 286, N 8. – P. 954–959.