Лучевая диагностика остеохондроза позвоночника
Рентгенодиагностика остеохондроза позвоночных двигательных сегментов
… первым шагом на этом пути является точное рентгенологическое исследование, в основе которого лежит повторяемость, количественная оценка одновременно функциональных и морфологических признаков.
Остеохондроз — один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание).
Рекомендуется сочетание проб в двух взаимно противоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника — выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5 — С7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С3 — С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз. На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.
Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: гипермобильность, гипомобильность и нестабильность.
Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.
Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании — адинамия двигательного сегмента позвоночника.
Нестабильность — появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С2 — С3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.
Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность может быть проявлением болевого синдрома (болевая контрактура), так фиброза диска.
Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, потери тургора и эластичности пульпозного ядра со снижением высоты межпозвонкового диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью. При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее. Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа — «вакуум симптом» или отложение извести.
Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.
Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.
Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза. Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.
Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С3 — С7, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы межпозвонквого дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.
Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.
К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.
При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации межпозвонкового отверстия: (1) артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия); (2) подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка; а также (3) деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).
Остеохондроз межпозвонкового дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании. В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных межпозвонковых дисков, чаще L4 — 5 и L5 — S1.
В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка — тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками. В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.
Существует целый ряд предположений, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков. Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А.А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.
Схема оценки стадий процесса при остеохондрозе, разработанная Ю. Н. Задворновым, модифицированная А.А. Скоромцом с соавт.:
I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней — начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.
II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.
III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.
Источник
Неконтрастное рентгенологическое исследование позвоночника позволяет проводить дифференциальную диагностику между тремя основными формами дистрофических изменений в пояснично-двигательных сегментах позвоночника:
•спондилодистрофией, то есть дистрофическими изменениями в позвонке
•остеохондрозом, то есть дистрофическими поражениями в межпозвонковом диске
•спондилоартрозом, то есть дистрофическими изменениями в межпозвонковых суставах.
Рентгенологически в пояснично-двигательных сегментах позвоночника можно одновременно выявить дистрофическую патологию диска, суставов и связок.
Рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении состояния позвоночного столба путем анализа рентгенограмм, сделанных в двух взаимноперпендикулярных плоскостях (прямой и боковой), а также в двух косых проекциях.
В выявлении начальных симптомов патологии диска большое значение принадлежит рентгенологическим исследованиям позвоночника с использованием функциональных нагрузок (в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов).
В необходимых случаях обычное рентгенологическое исследование дополняется томографией.
Рентгенография позвоночника может производиться как в горизонтальном положении больного, так и в вертикальном. При шейной спондилографии предпочтительнее последнее: это касается и поясничной спондилографии с функциональными пробами.
В последние годы в диагностике остеохондроза, кроме обычных методов рентгенологического исследования, широко стали применяться контрастные (дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилография, ангиография).
Клинический анализ спондилограммы начинается с ее общей оценки, с определения конфигурации исследуемого отдела позвоночника, количества позвонков, так как наличие переходного позвонка создает неблагоприятные статико-динамические нагрузки соответствующих пояснично-двигательных сегментах позвоночника.
Определяются следующие рентгеноанатомические детали:
•тела позвонков
•их замыкающие пластинки, окруженные костным краевым кантом
•ножки дуг
•межпозвонковые суставы и образующие их суставные отростки (верхний и нижний)
•поперечные и остистые отростки.
Особое внимание уделяется оценке состояния рентгеноневидимых дисков, то есть межпозвонковых щелей.
Межпозвонковые диски на рентгенограммах без патологии позвоночника имеют вид светлой полосы (прямоугольника) определенной высоты, находящейся между изображением замыкающих пластинок тел смежных позвонков.
При остеохондрозе или других поражениях диска его высота обычно уменьшается.
Высота дисков исследуемого отдела позвоночника оценивается не только визуально, но и с вычислением коэффициента высоты дисков.
Он равен отношению суммарной высоты тел позвонков данного отдела к суммарной высоте дисков (измерение проводится на спондилограмме в боковой проекции по дорзальной поверхности).
В норме для шейного отдела позвоночника этот показатель равен 4,7; для грудного — 8,3 и поясничного — 5,5 (показатели даны для людей в возрасте от 36 до 50 лет).
При анализе рентгенограмм позвоночника необходимо изучение состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.
Рентгенологическая оценка состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий дается на основании изучения рентгенограмм в двух основных проекциях.
Боковые стенки позвоночного канала образованы ножками (корнями) дуг позвонков.
На рентгенограммах в прямой проекции ножки дуг позвонков имеют вид более или менее четко очерченных овалов. Они проецируются на верхне-наружные участки тел позвонков.
Чтобы определить величину фронтального диаметра позвоночного канала на уровне любого позвонка, достаточно провести линию от медиальной части (овала) корня одной дужки к медиальной части симметричного корня дужки.
Оценка сагиттального размера позвоночного канала на шейном уровне не представляет трудностей.
При этом следует учесть, что передняя стенка канала образована задними поверхностями тел позвонков и соответствующих дисков, она хорошо прослеживается на всем протяжении позвоночника.
Несколько сложнее оценка состояния задних стенок позвоночного канала.
Задняя стенка позвоночного канала хорошо выявляется только в шейном отделе, она образована основанием остистых отростков и представляется на боковой рентгенограмме в виде дугообразной линии, выпуклой кпереди.
Сагиттальный диаметр канала — расстояние от указанной задней границы до передней — в норме он равен 14 мм и более (на шейном уровне).
Для воспроизведения задней стенки позвоночного канала в грудном и поясничном отделах следует провести линию от вершины верхнего суставного отростка до вершины нижнего суставного отростка данного позвонка.Середина этой линии и соответствует задней стенке позвоночного канала. По двум рентгенограммам обычно удается определить состояние позвоночного канала.
Некоторые авторы рекомендуют оценивать ширину позвоночного канала по относительным показателям с учетом размеров тел позвонков.
В этих целях для шейного отдела может быть рекомендован индекс Чайковского, который вычисляется следующим образом.
Измеряется передне-задний размер позвоночного канала (расстояние между задним краем середины тела позвонка и основанием остистого отростка) (РК) и передне-задний размер тела позвонка (РТ).
Отношение первого показателя (числитель) ко второму (знаменатель) и составляет индекс Чайковского (ИЧ).
В норме индекс Чайковского равен единице. Если индекс Чайковского меньше 0,7, говорят о стенозе позвоночного канала. По данным неврологических клиник, подобный индекс для поясничного отдела равен 0,5.
На уровне третьего поясничного позвонка имеется наибольшее сужение позвоночного канала.
При анализе рентгенограмм позвоночника с целью диагностики остеохондроза, кроме вышеотмеченных рентгено-анатомических деталей, особо следует обратить внимание на межпозвонковые отверстия.
Они образованы нижней вырезкой в форме дуги вышележащего позвонка и верхней вырезки корня дужки нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сустава, задним краем тела позвонка и диском.
На передне-задних (фронтальных) рентгенограммах позвоночника зона расположения межпозвонковых отверстий определяется непосредственно латерально от позвоночного канала.
Так как задней границей каждого отверстия являются передние края суставных отростков, указанная зона отверстий находится между смежными ножками дуг соседних позвонков.
Рентгеновские изображения (тени) — межпозвонковых отверстий на боковых снимках суммируются с обеих сторон и определяются на фоне позвоночного канала в виде четко очерченного просветления. Переднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме образуют, как упоминалось, нижний отдел задней поверхности тела позвонка и задняя поверхность диска соответствующего позвонка.
Верхняя граница межпозвонкового отверстия образована нижней вырезкой вышележащей ножки дуги, нижняя граница — верхней вырезкой нижележащей ножки дуги.
Заднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме можно определить по передним краям суставных отростков.
Таким образом, рентгенодиагностика остеохондроза основывается на анализе состояния указанных рентгено-анатомических деталей, так как клиническая картина чаще всего зависит от локализаци вовлечения в патологический процесс этих анатомических образований.
Рентгенологические симптомы остеохондроза позвоночника можно разделить на две группы:
•первая — симптомы, характеризующие нарушения статики позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, нестабильность)
•вторая — местные симптомы
Типичными рентгенологическими признаками являются следующие:
1.Изменение конфигурации, чаще местный кифоз, на уровне пораженного позвоночного сегмента.
2.Сужение межпозвонковой щели. Они оцениваются, главным образом, на рентгенограмме в боковой проекции. Для шейного и поясничного отделов позвоночника характерно равномерное сужение, что важно при дифференциальном диагнозе с туберкулезным поражением, при котором отмечается клиновидное сужение межпозвонковой щели. В грудном же отделе позвоночника возможна клиновидная деформация диска с уменьшением высоты в переднем отделе. Возможно обызвествление диска.
3.Образование небольших компактных краевых разрастаний («остеофитов»), которые возникают из краевой замыкающей пластинки позвонка. Они не достигают больших размеров. Эти костные разрастания при остеохондрозе выявляются лучше на боковых рентгенограммах, так как образуются преимущественно спереди и сзади.
4.Образование краевого склероза на границе с пораженным диском выявляется на рентгенограммах в обеих проекциях в виде уплотнений подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков. Прилежащий к пораженному диску сегмент позвонка становится плотнее.
5.Смещение (сдвиг) тел смежных позвонков. Этот сдвиг связан с нарушением функции соединения смежных позвонков и перестройкой межпозвонковых суставов. Смещения позвонков обычно хорошо выявляются на боковых рентгенограммах в виде лестницеобразной линии переднего края спинномозгового канала: вышележащий позвонок слегка смещен кзади по отношению к нижележащему.
Для выявления «скрытых» смещенных тел позвонков большое значение имеет использование при рентгенографии позвоночника функциональных нагрузок в виде сгибания или разгибания.
Крайне важно на шейном уровне выявление таких задних смещений вышележащего позвонка, когда суставный отросток нижележащего позвонка перемещается вперед — происходит подвывих (по Ковачу).
На боковом снимке, особенно в позе максимального разгибания, передние отделы суставного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне вышележащего позвонка. Линия передних краев суставных отростков представляется здесь не сплошной, а ступенчатой.
Возможны и боковые смещения, обнаруживаемые на передне-задних рентгенограммах.
Смещения позвонков при остеохондрозе рассматриваются как ложные, так как они происходят в условиях целостности суставных отростков: смещение в области сустава происходит за счет «разболтанности» его капсулы, увеличения суставной щели и нарушения нормального расположения суставных щелей.
Все описанные признаки остеохондроза касаются рентгеновидимых костных образований.
Сам же диск рентгеноневидим и лишь в случаях обызвествления можно судить о патологии диска не по косвенным, а прямым признакам.
Выявление контуров задних грыж диска, столь существенных в клинике остеохондроза, особенно поясничного, возможно с помощью контрастных методов и томографии.
Другую рентгенологическую картину представляют собой так называемые хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), расположенные в ткани выше- или нижележащего тела позвонка.
Спондилографически они представляются в виде узур, ниш, очерченных вдавлений в тела позвонков. Хрящевые грыжи отчетливее выявляются на боковых рентгенограммах, особенно на томограммах. Обычно они окаймлены склеротическим валом (реактивное уплотнение костной ткани в ответ на внедрение ткани диска).
Рентгенологический диагноз остеохондроза
В клинической практике для комплексной оценки выявленных рентгенографических изменений при остеохондрозе позвоночника целесообразно использовать следующие критерии:
1.Критерии, отражающие нарушение амортизационной функции диска: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогномичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.
2.Критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента, которые наиболее отчетливо выявляются и уточняются при функциональных пробах: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких сегментов. Признаками фиксации на рентгенограммах являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших случаях — сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель. Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с признаками гипермобильности (разболтанности) в двигательном сегменте (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и пр.).
Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза может быть рекомендована классификация Зекера.
Классификация Зекера
•I стадия (+) — незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.
•II стадия ( + + ) — изменения средней тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе.
•III степень ( + + + ) — выраженные изменения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий.
•IV степень ( + + + + ) — значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади — в сторону позвоночного канала.
Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рентгенологически выявленными костными изменениями ПДС. В практике рентгенологов и неврологов нередки случаи несоответствия симптомов поражения позвоночника с тяжестью клинических проявлений.
Такое положение обусловлено тем, что изучение остеохондроза позвоночника шло от рентгеноморфологических изменений к клиническим.
Первоначально Шморль дал морфологические и рентгенологические критерии грыжи диска, а затем уже нейрохирурги изучали, какие могут быть при данных нарушениях клинические проявления. Поэтому произошло так, что заболевание получило название по конечной стадии приспособительно-репаративной реакции позвоночника в ответ на патологию диска — остеохондроз, то есть «окостенение» хряща.
Такое состояние наблюдается лишь при органической фиксации пораженного диска. Признаки этого «окостенения» и пытались выявить исследователи.
В связи с этим и все так называемые выраженные рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника обычно являются ничем иным, как симптомами саногенетических репаративных реакций организма.
Источник