Лучевая диагностика травматического повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника и спинного мозга

Лучевое исследование позвоночника у пострадавших производят по назначению хирурга или невропатолога (нейрохирурга). При острой травме подготовки больного к исследованию не требуется, но необходимо соблюдать основной принцип транспортировки: горизонтальное положение и выпрямленное тело пострадавшего. Исследование, как правило, проводят в том положении, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет.

С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считали рентгенографию в двух проекциях. Именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы, подвывихи и вывихи тел и отростков позвонков, уточнить уровень повреждения.

В последние годы особое значение приобрели КT и МРТ. При спинальной травме КТ обладает рядом несомненных преимуществ. Прежде всего ее легко выполнить в горизонтальном положении пострадавшего без всяких манипуляций с ним. Однако главное заключается в том, что КТ обеспечивает изучение стенок позвоночного канала, интра- и параспинальных тканей, а тяжесть и прогноз повреждений данной области в первую очередь определяются состоянием спинного мозга, его оболочек и нервных корешков. МРТ дает возможность получить изображение спинного мозга на всем протяжении в разных проекциях.

Первая задача при анализе рентгенограмм — установление формы позвоночного столба. В случае повреждения позвонков и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника, сглаживаются или устраняются нормальные физиологические изгибы, а линия, проведенная по контуру задней поверхности тел позвонков и в норме образующая плоскую ровную дугу, выпрямляется или изгибается на уровне повреждения. Важным способом выявления травматических повреждений связочного аппарата позвоночника является функциональная рентгенография — получение рентгенограмм в фазы максимального сгибания и разгибания. При этом исследовании обнаруживают важный симптом нестабильности — смещение позвонков более чем на 1-2 мм (что наблюдается в норме).

Вторая задача — выявление нарушения целости тел позвонков, их дуг или отростков. В зависимости от механизма травмы возникают различные переломы, но подавляющее большинство их относится к так называемым компрессионным переломам. При них определяется клиновидная деформация тела позвонка, особенно на боковом снимке; верхушка клина обращена кпереди; сплющивается главным образом верхняя часть тела позвонка; изменение топографоанатомических условий выражается в угловом кифозе и подвывихе в межпозвоночных суставах; вокруг поврежденного позвонка на снимках может быть заметна полуовальная тень с дугообразными наружными контурами — изображение паравертебральной гематомы. Следует с особым вниманием проверить очертания позвоночного канала на уровне сломанного позвонка: не произошло ли сужения этого канала. Кроме того, нужно тщательно исследовать контуры дуг и отростков позвонков, чтобы не пропустить их перелом, а также вывих в межпозвоночных суставах, а при огнестрельных ранениях — локализацию инородных тел.

Хотя обычные снимки — надежный инструмент диагностики, все же более полно раскрывает картину повреждения КТ. На томограммах яснее выделяются переломы тел, дуг и отростков и, что важнее всего, состояние стенок позвоночного канала. Отчетливо вырисовываются травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, смещения спинного мозга. Для более точного выявления повреждения спинного мозга КТ проводят в сочетании с введением контрастного вещества в субарахноидальное пространство, т.е. с миелографией. При МРТ повреждение спинного мозга и интрамедуллярное кровоизлияние распознают и без миелографии. МРТ обеспечивает выявление травматической грыжи диска и эпидуральной гематомы, т.е. повреждений, для устранения которых необходимо оперативное вмешательство. В реабилитационном периоде на месте внутримозгового кровоизлияния обычно возникает посттравматическая киста, и ее тоже обнаруживают при МРТ.

Лучевая диагностика травматической грыжи межпозвоночного диска

а) Определения:

• Травматический разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска с экструзией пульпозного ядра

б) Визуализация:

1. Общие характеристики травматической грыжи межпозвоночного диска:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Грыжа межпозвонкового диска по данным МРТ или КТ, травма позвоночника в анамнезе или по данным лучевых методов исследования

• Локализация:

о Шейный отдел > грудной отдел >> поясничный отдел

о Уровень вывиха позвонка или смежный уровень

• Размеры:

о Любые

• Морфология:

о Лучевая картина аналогична дегенеративным грыжам межпозвонковых дисков

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Не позволяет диагностировать патологию межпозвонковых дисков:

— Грыжа диска является причиной повреждений спинного мозга при отсутствии рентгенологически видимых патологических изменений (spinal cord injury without radiographic abnormality, сокр. SCIWORA)

о Может отмечаться снижение высоты межтелового пространства

о Могут быть видны другие признаки травмы позвоночника:

— Фокальный кифоз, травматический спондилолистез, вывих позвонка

— Перелом, компрессионная деформация

3. КТ при травматической грыже межпозвоночного диска:

• Бесконтрастная КТ:

о Образование мягкотканной плотности в переднем или передне-латеральном отделе эпидурального пространства

— Грыжу диска по КТ сложно дифференцировать с эпидуральной гематомой

о ± снижение высоты межтелового пространства

о Перелом, подвывих позвонка

• КТ-миелография:

о Вентральное экстрадуральное объемное образование, деформирующее передний отдел дурального мешка и ± вызывающее сдавление спинного мозга или корешков

4. МРТ при травматической грыже межпозвоночного диска:

• Т2-ВИ:

о Вещество межпозвонкового диска в спинномозговом канале, вызывающее сдавление передней камеры субдурального пространства и ± компрессию спинного мозга или его корешков о ± отек спинного мозга при его компрессии

о ± разрыв задней продольной связки

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Методом выбора для оценки состояния межпозвонковых дисков и содержимого спинномозгового канала является МРТ

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: гиперфлексионно-компрессионное повреждение с фокальной кифотической деформацией на уровне С6-С7, разрывом задней продольной связки снижением высоты переднего отдела межтелового пространства и задней протрузией межпозвонкового диска, ставшей причиной стеноза спинномозгового канала. Также здесь видны расхождение остистых отростков и небольшая гематома в дорзальном отделе эпидурального пространства.

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: сгибательный перелом каудо-вентрального угла С2, усиление кифоза на уровне С2-С3 и травматическая протрузия диска, сдавливающая дуральный мешок на уровне С2-С3.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Нетравматические грыжи межпозвонкового диска:

• На диагностических изображениях выглядят также, как и травматические грыжи; другие признаки травмы позвоночника отсутствуют

2. Эпидуральный абсцесс, флегмона:

• Обычно сопровождаются признаками спондилодисцита, могут быть видны следы ранее перенесенного вмешательства на позвоночнике (металлоконструкции)

• Могут распространяться на два и более позвоночных сегмента, накапливают контраст

3. Опухоль эпидурального пространства:

• Эпидуральный рост метастатической опухоли позвонка, агрессивно растущая гемангиома, лимфома

г) Патология. Общие характеристики травматической грыжи межпозвоночного диска:

• Этиология:

о Фиброзное кольцо служит барьером, который удерживает пульпозное ядро диска в пределах межтелового пространства при аксиальных нагрузках

о Травматический разрыв фиброзного кольца → выпадение (грыжа) пульпозного ядра, которое может привести к сдавлению спинного мозга или его корешков

• Сочетанная патология:

о Повреждение спинного мозга, наиболее часто-передний синдром спинного мозга

о Вывих позвонка, разрыв задней продольной связки (ЗПС)

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: флексионное повреждение С5-С6 с подвывихом, кровоизлиянием в превертебральные ткани и экструзией вещества межпозвонковою диска, достигающей вентральной поверхности спинного мозга.

(Справа) Т1-ВИ, аксиальная проекция: травматическая грыжа межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника, ставшая причиной стеноза спинномозгового канала и компрессии грудного отдела спинного мозга.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль, функциональные нарушения после травмы шейного отдела позвоночника ± радикулопатия, миелопатия

о Травматические грыжи межпозвонковых дисков нередко сопровождаются развитием синдром передней компрессии спинного мозга:

— Нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной и вибрационной чувствительности

о Синдром конского хвоста: боль, тазовые нарушения вследствие компрессии пояснично-крестцовых корешков спинного мозга

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Частота травматических грыж при травме шейного отдела позвоночника составляет 5-54%

3. Течение заболевания и прогноз:

• Варьируют в зависимости от выраженности неврологического дефицита

4. Лечение травматической грыжи межпозвоночного диска:

• Одним из осложнений вправления вывихов шейных позвонков без одновременной дискэктомии, согласно данным литературы, является сдавление спинного мозга травматической грыжей межпозвонкового диска

• Для исключения передней компрессии спинного мозга перед вправлением вывиха шейных позвонков нередко назначается МРТ, хотя вопрос о необходимости подобного предварительного обследования остается спорным:

о МРТ, выполняемая перед любыми агрессивными попытками закрытого вправления вывиха позвонка, позволяет исключить синдром передней компрессии спинного мозга травматической грыжей или гематомой

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Перед вправлением вывиха позвонка назначайте МРТ позвоночника

ж) Список использованной литературы:

1. Dahdaleh NS et al: An algorithm for the management of posttraumatic cervical spondyloptosis. J Clin Neurosci. 20(7):951 — 7, 2013

2. Kasimatis GB et al: The adult spinal cord injury without radiographic abnormalities syndrome: magnetic resonance imaging and clinical findings in adults with spinal cord injuries having normal radiographs and computed tomography studies. J Trauma. 65(1 ):86-93, 2008

3. Hadley MN: Initial closed reduction of cervical spine fracture-dislocation injuries. Neurosurgery. 50(3 Suppl): S44-50, 2002

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.8.2019

Лучевая диагностика центрального спинномозгового синдрома

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Центральный спинномозговой синдром (ЦСС), острый травматический центральный спинномозговой синдром (ОТЦСС)

2. Синонимы:

• Синдром частичного повреждения спинного мозга (один из подтипов)

3. Определения:

• Наиболее распространенный синдрома частичного повреждения спинного мозга

• Травматическое повреждение спинного мозга, клинически выраженное в виде:

о Двустороннего пареза, верхние конечности > нижние конечности

о Нарушения функции мочевого пузыря

о Вариабельных нарушений чувствительности

• Повреждение центрального серого вещества спинного мозга, кортикоспинальных и спиноталамических трактов

б) Визуализация:

1. Общие характеристики центрального спинномозгового синдрома:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Гиперинтенсивный сигнал центральной части паренхимы спинного мозга в Т2-режиме

• Локализация:

о Наиболее часто — на уровне С3-С4 и С5-С6

2. Рентгенологические находки:

• Рентгенография:

о При острой травме изменений зачастую не обнаруживают

о Могут быть признаки спондилеза или врожденного стеноза спинномозгового канала

3. КТ при центральном спинномозговом синдроме:

• Бесконтрастная КТ:

о Могут быть признаки:

— Грыжи межпозвонкового диска

— Гипертрофии связок

— Врожденного стеноза спинномозгового канала

4. МРТ при центральном спинномозговом синдроме:

• Т1-ВИ:

о Может определяется увеличение объема спинного мозга за счет его отека

о Стеноз спинномозгового канала

• Т2-ВИ:

о Гиперинтенсивность сигнала на уровне повреждения

о Может определяется увеличение объема спинного мозга за счет его отека

о Стеноз спинномозгового канала

• T2*GRE:

о Гиперинтенсивный очаг в толще паренхимы спинного мозга

о Более четкие признаки стеноза спинномозгового канала

о Отсутствие сигнала СМЖ (стеноз канал и/или отек спинного мозга)

о Редко: низкий сигнал свидетельствует о наличии кровоизлияния и служит прогностическим фактором необратимости неврологического дефицита:

— Если кровоизлияние в паренхиму спинного мозга имеет место, то скорее всего мы имеем дело не с центральным спинномозговым синдромом

5. Несосудистые рентгенологические исследования:

• Миелография:

о Показана только при отсутствии возможности выполнить МРТ

о Невыраженное увеличение объема спинного мозга

о Исходный стеноз спинномозгового канала

6. Рекомендации по визуализации:

• МРТ показано при любых посттравматических клинических признаках повреждения спинного мозга

(Слева) На сагиттальном Т2-ВИ пациента с посттравматическим центральным спинномозговым синдром виден фокальный гиперинтенсивный сигнал спинного мозга на уровне С4-С5, свидетельствующий о контузии спинного мозга. Обратите внимание на признаки исходного стеноза спинномозгового канала за счет выраженных спондилофитов замы кательных пластинок позвонков на этом уровне.

(Справа) Т2-ВИ сагиттальная проекция: гиперинтенсивность сигнала спинного мозга на уровне С3-С4. В дополнение к врожденному стенозу спинномозгового канала у этого пациента имеет место протрузия диска СЗ-С4, ставшая причиной еще большего усугубления стеноза спинномозгового канала.

в) Дифференциальная диагностика центрального спинномозгового синдрома:

1. Миелит:

• Демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз), острый демиелинизирующий энцефаломиелит, поперечный миелит

2. Кавернозная мальформация спинного мозга:

• Лучше всего видна в GRE-режиме

• Может быть множественной

• Может стать случайной находкой при травме и симулировать картину повреждения спинного мозга

3. Сирингомиелия:

• Веретенообразная заполненная жидкостью полость в толще спинного мозга

• Может иметь место верхний парапарез, однако клиника его обычно имеет хроническое течение

4. Инфаркт спинного мозга:

• Вторичное поражение после хирургического вмешательства на аорте, нетравматическая расслаивающая аневризма аорты, атеросклеротическая болезнь, гипотензия/гипоперфузия, васкулит

• Подтип инфаркта спинного мозга, развивающийся после травмы вследствие:

о Травматической расслаивающей аневризмы аорты → инфаркт конуса спинного мозга

о Расслаивающей аневризмы позвоночной артерии → инфаркт шейного отдела спинного мозга (редко)

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Нередко — на фоне исходного стеноза спинномозгового канала о Грыжа межпозвонкового диска, спондилофиты

о Гипертрофия дугоотростчатых суставов, связок

• Гиперэкстензия:

о Протрузия фрагмента желтой связки в спинномозговой канал, вызывающая сдавление спинного мозга и повреждение его серого вещества

• Тракционное аксональное повреждение

2. Стадирование, степени и классификация центрального спинномозгового синдрома:

• Американская ассоциация спинальной травмы (American Spinal Injury Association, ASIA):

о Степень А: отсутствие двигательной/чувствительной функции в S4-S5 сегментах

о Степень В: отсутствие двигательной функции ниже уровня повреждения

о Степень С: мышечная сила ниже трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень D: мышечная сила выше трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень Е: норма

о Неврологический уровень повреждения = наиболее каудальный сегмент спинного мозга с сохранением нормальной чувствительной и моторной функции с обеих сторон тела

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Компрессия, отек спинного мозга

4. Микроскопия:

• Первичное повреждение латерального кортикоспинального тракта с потерей части аксонов, преимущественное повреждение белого вещества спинного мозга

• Признаки кровоизлияния в паренхиму спинного мозга должны отсутствовать

• Центральное серое вещество при острых и обратимых случаях остается интактным

• Валлерова дегенерация дистальнее зоны повреждения

• Минимально выраженная дегенерация волокон вентрального кортикоспинального тракта

• Дегенерация части нейронов в зонах спинного мозга, ответственных за иннервацию мышц кисти, при старых повреждениях

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки многоуровневого дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника. На уровнях С3-С4 и С4-С5 отмечается выраженный стеноз спинномозгового канала за счет протрузий межпозвонковых дисков, спондилофитов замыкательных пластинок тел позвонков и гипертрофии дорзальных связок. После травмы у данного пациента развилась клиника центрального спинномозгового синдрома, свидетельством чего является небольшой гиперинтенсивный очаг в зоне повреждения спинного мозга на уровне С4-С5.

(Справа) На сагиттальном STIR МР-И пациента с травмой шейного отдела позвоночника видны признаки врожденного стеноза спинномозгового канала и минимально выраженных дегенеративных изменений. На уровне цервикомедуллярного перехода и С4 отмечается патологическое усиление Т2-сигнала спинного мозга, свидетельствующее о его повреждении. Обратите внимание на гиперинтенсивность сигнала превертебральных мягких тканей (гиперэкстензионное повреждение).

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина центрального спинномозгового синдрома:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Гетерогенность клинической симптоматики:

— В небольшом числе случаев имеет место классическое гиперэкстензионное повреждение на фоне исходного стеноза спинномозгового канала

— У 60% пациентов с ОТЦСС имеют место переломы и вывихи позвонков, острые грыжи межпозвонковых дисков, изредка — SCIWORA

— Форма с минимально выраженной клиникой характеризуется такими симптомами, как «горящие кисти», при отсутствии объективной патологической неврологической симптоматики (контузия спиноталамических трактов)

— Спонтанное восстановление нормальной функции спинного мозга возможно вне зависимости от того, какое лечение проводится

о Двусторонний парез конечностей, верхние > нижние конечности

— Нарушение функции мочевого пузыря

— Вариабельные нарушения чувствительности

о Оценка моторной функции верхних конечностей (шкала ASIA) должна быть по меньшей мере на 10 баллов ниже соответствующей оценки моторной функции нижних конечностей

о Следует исключить другие причины посттравматического пареза верхних конечностей:

— Двустороннее повреждение плечевого сплетения

— Перекрестный паралич Белла

• Внешний вид пациента:

о Развившиеся после травмы признаки повреждения спинного мозга у пациента с врожденным или приобретенным стенозом спинномозгового канала:

— Двусторонний парез конечностей, верхние > нижние конечности

— Высокоэнергетические механизмы травмы более характерны для пациентов молодого возраста

— Для пациентов пожилого возраста характерно возникновение повреждений в результате простого падения с высоты собственного роста

2. Демография:

• Этническая предрасположенность:

о Для представителей азиатских национальностей характерна более высокая частота оссификации задней продольной связки, которая в свою очередь является предрасполагающим фактором

• Эпидемиология:

о Согласно данным одного из исследований, в США среди футболистов, играющих в американский футбол, частота развития центрального спинномозгового синдрома составляет 1,3 на 10000 человек

о До 25% посттравматических парезов развиваются на фоне исходного стеноза спинномозгового канала

3. Течение заболевания и прогноз:

• В значительной части случаев наступает спонтанное выздоровление с полным разрешением неврологической симптоматики или лишь незначительной остаточной слабостью и спастичностью мышц конечностей

• Остро развивающиеся парезы и параличи чаще всего полностью или практически полностью обратимы

• Прогноз зависит от возраста пациента:

о Большинство пациентов младше 50 лет полностью восстанавливаются

о У большинства пациента старше 70 лет остается стойкий остаточный неврологический дефицит

• Тяжелая компрессия спинного мозга, распространенный его отек и кровоизлияния по данным МРТ служат плохими прогностическими признаками и характеризуются медленным и неполным разрешением клинической симптоматики

4. Лечение центрального спинномозгового синдрома:

• В большинстве случаев консервативное лечение позволяет добиться того же результата, что и хирургическое вмешательство:

о Рекомендуется лечение пациента в условиях отделения интенсивной терапии (III уровень доказательности)

о Рекомендуется мониторинг сердечной и дыхательной деятельности, мониторинг гемодинамики с поддержанием среднего уровня артериального давления на уровне 85-90 мм рт. ст. и обеспечение тем самым адекватной перфузии спинного мозга (III уровень доказательности)

о Максимально ранняя репозиция переломов и вывихов позвонков

5. Четыре группы:

о У 10% пациентов с ОТЦСС отмечается изменение МР-сигнала спинного мозга при отсутствии других видимых изменений:

— Консервативное лечение

о У 20% пациентов с ОТЦСС имеет место острая грыжа межпозвонкового диска:

— Рекомендуется хирургическое лечение

о 30% случаев ОТЦСС составляют пациенты с переломами и подвывихами шейного отдела позвоночника:

— Рекомендуется ранняя репозиция позвоночника и декомпрессия спинного мозга

о У 40% пациентов с ОТЦСС выявляется стеноз позвоночника без признаков костных или связочных повреждений:

— Оптимальная тактика лечения остается предметом дебатов

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Любые признаки поражения спинного мозга после травмы являются показанием к МРТ

2. Советы по интерпретации изображений:

• Если ранее видимые рентгенологические изменения казались минимальными, то на сегодняшний день установлено, что значительное число пациентов с ОТЦСС имеют переломы и вывихи позвонков

ж) Список использованной литературы:

1. Aarabi В et al: Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 72 Suppl 2:195-204, 2013

2. Fehlings MG et al: Current practice in the timing of surgical intervention in spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976). 35(21 Suppl): S166-73, 2010

3. Chen L et al: Effectiveness of surgical treatment for traumatic central cord syndrome. J Neurosurg Spine. 10( 1 ):3—8, 2009

4. Harrop JS et al: Central cord injury: pathophysiology, management, and outcomes. Spine J. 6(6 Suppl): 198S-206S, 2006

5. Collignon F et al: Acute traumatic central cord syndrome: magnetic resonance imaging and clinical observations. J Neurosurg. 96(1 Suppl):29—33, 2002

6. Guest J et al: Traumatic central cord syndrome: results of surgical management. J Neurosurg. 97(1 Suppl):25-32, 2002

7. Hendey GW et al: Spinal cord injury without radiographic abnormality: results of the National Emergency X-Radiography Utilization Study in blunt cervical trauma. J Trauma. 53(1): 1-4, 2002

8. Dai L: Magnetic resonance imaging of acute central cord syndrome: correlation with prognosis. Chin Med Sci J. 16(2): 107-10, 2001

9. Jimenez О et al: A histopathological analysis of the human cervical spinal cord in patients with acute traumatic central cord syndrome. Spinal Cord. 38(9):532—7, 2000

10. Kothari Petal: Injury to the spinal cord without radiological abnormality (SCIWO-RA) in adults. J Bone Joint Surg Br. 82(7):1034-7, 2000

11. Newey ML et al: The long-term outcome after central cord syndrome: a study of the natural history. J Bone Joint Surg Br. 82(6):851-5, 2000

12. Quencer RM et al: Acute traumatic central cord syndrome: MRI-pathological correlations. Neuroradiology. 34(2):85-94, 1992

— Также рекомендуем «КТ, МРТ травматического разрыва твердой мозговой оболочки»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.8.2019