Методика оценки функционального состояния позвоночника

Существующая система медицинской реабилитации при остеохондрозе позвоночного столба (ОПСт) во главе определения нуждаемости в проведении реабилитационных воздействий ставит наличие болевого синдрома. Боль является основанием для госпитализации, назначения лечебных воздействий, направления на реабилитацию, а часто — и для принятия экспертного решения. Таким образом, показания для реабилитации при ОПСт касаются лиц, уже утративших свои функциональные возможности, то есть имеющих ОПСт с болевым синдромом и неврологическими проявлениями. Практически это означает проведение реабилитационных воздействий только больным.

Разработка критериев оценки функционального состояния позвоночника потребовала определения терминологии, широко используемой в реабилитации и экспертизе, но не имеющей однозначного толкования.
Применение термина «нарушение функции позвоночника» чаще встречается в экспертизе, где степень нарушения функции является определяющей при каждом экспертном случае. Данное определение всегда подразумевает под собой морфологические, подтвержденные объективными данными (рентгенологическими, психофизиологическими, антропометрическими), изменения. Уменьшение степени нарушения функции в данном случае чаще всего невозможно, реже — возможно, но лишь при применении длительных, существенных (часто — хирургических) методов лечения и реабилитации.
Под «функциональными нарушениями позвоночника» мы понимаем, прежде всего, обратимые нарушения, то есть временно ограниченные возможности позвоночника, которые могут быть восстановлены в ходе специализированных, чаще — немедикаментозных, реабилитационных мероприятий. Функциональные нарушения позвоночника чаще всего являются проявлением функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), которые встречаются как при здоровом позвоночнике, так и при наличии морфологических причин (остеохондроз). [4] В задачу данного исследования входило изучение функциональных нарушений биокинематики позвоночника и оценка нуждаемости в реабилитационных мероприятиях.
Материал и методы исследования. Медицина, являясь, по своей сути, прикладной наукой, возникла на грани нескольких наук в их приложении к человеку. Применение законов механики к изучению движений человека обуславливает необходимость применения механических приспособлений позволяющих оценить функцию движения в параметрах используемых в механике (меры длины, углы наклона).
Для уточнения критериев в оценке функционального состояния позвоночного столба (ПСт) применялись результаты, полученные при антропометрических и гониометрических исследованиях у пациентов не имеющих заболеваний позвоночника. Всего обследовано 238 человек. Для создания единых условий исследования обследование осуществлялось в утренние часы через 1,5 часа после завтрака. Все обследуемые мужчины, средний возраст которых составил 32±5 года (20-48 лет).
Методика исследования. Существует множество различных подходов к изучению морфо-функционального состояния ПСт. Наиболее распространенный заключается в изучении осанки и ее кривизны во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также линейных характеристик объема движений [1]. Наиболее удобным в исследовании кривизны и подвижности ПСт является непосредственное измерение углов на теле, позволяющее определить угол между вертикалью и линией, проходящей через две произвольно выбранные (с учетом линейных размеров гониометра) точки на теле человека (рис.1). При стандартной гониометрии позвоночника опорными являются точки, соответствующие концам остистых отростков S4, L4, Th7 и С7 позвонков (Гамбурцев В.А., 1973). [3]

Линейные характеристики объёма движений наиболее полно оцениваются тестом подвижности позвоночника и тестом ассиметрии движений позвоночника, основанные на измерении в единицах длины 15 движений шейного, шейно-грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в сагиттальной, фронтальной плоскостях и при вращении туловища по продольной оси. Измерения выполнялись сантиметровой лентой между выбранными участками тела; участками тела и полом; участками тела от определённой отметки. Результаты измерений переводились в бальную систему по специальной таблице. (Мигачев С.Д., 1994). [6]
Результаты. С помощью вышеуказанного комплекса методик нами определены количественные показатели функционирования позвоночных структур[8], а затем, применяя статистический принцип классифицирования биологических стандартов по величине сигмальных отклонений, нами были впервые установлен диапазон физиологических колебаний для параметров биокинематических степеней функциональных нарушений ПСт и подтверждены нормы теста подвижности позвоночника и теста асимметрии объема движений. [4]
Каждой степени функциональных состояний ПСт присвоена определенное наименование степени нарушений («норма», «незначительные нарушения», «умеренные нарушения», «выраженные нарушения»).
Предлагаемая классификация представлена в табл. 1.

Таблица 1 — Диапазоны физиологических колебаний биокинематических степеней функционального состояния позвоночника.

В данной таблице представлены усовершенствованные биокинематические характеристики, которые используются в качестве уточненного медицинского стандарта при оценке функционального состояния позвоночных структур [8].
Обсуждение полученных результатов. Подвижность и состояние физиологических изгибов позвоночника рассматриваются с двух позиций: во-первых, их ограничение и изменение является одной из причин риска развития дегенеративно-дистрофических расстройств позвоночника, а, во-вторых, как следствие уже приобретенного остеохондроза позвоночника в процессе жизнедеятельности [5, 7].
Исходя из такого представления о роли биодинамики позвоночника человека, оценка результатов данных исследований позволяет разработать практические рекомендации по медицинскому контролю за уровнем подвижности позвоночника оценить эффективность оздоровительных мероприятий, определить профилактические средства на различных этапах дегенеративно-дистрофических изменений.
Изучение информативности данных тестов подвижности позвоночника показало, что у пациентов, имеющего диагноз «остеохондроз» отмечается существенное снижение подвижности позвоночника (до 90,7%). У отдельных пациентов объем движений составлял лишь 25–30% от среднего показателя группы здоровых.
Наряду с этим, сравнительный анализ показал, что независимо от уровня поражения позвоночного столба, отмечаются изменения подвижности и кривизны физиологических изгибов в других отделах позвоночника. Выявленная генерализация двигательных поражений вполне согласуется с описанными в литературе [2] данными о существенной перестройке всего опорно-двигательного аппарата человека при остеохондрозе.
Особенно важно, что компенсаторная перестройка начинается уже на ранних стадиях дегенеративно-дистрофических нарушений позвоночного столба. Очевидно, выявленный с помощью данных исследований феномен генерализации двигательных ограничений у пациентов с диагнозом «остеохондроз» отражает этапность развития заболевания позвоночника, что говорит о возможности использования тестов как диагностической процедуры.
В выявлении пато-биомеханических изменений позвоночника гониометрический метод имел предпочтение перед тестом подвижности, что позволяет особенно успешно применять его для определения нуждаемости в проведении манипуляционного воздействия. Выявляемость признаков ограничения функциональных возможностей позвоночника данных составило 87%.
Тест подвижности позвоночника предпочтителен для оценки динамики биомеханики позвоночника в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, положительная динамика от проводимых мануальных воздействий выявлена в 71 % случаев.
Таким образом, простота и высокая информативность данных исследований поможет врачам, мануальным терапевтам, специалистом лечебной физкультуры осуществлять объективный контроль за состоянием биодинамики позвоночника больных и, в зависимости от уровня подвижности позвоночника, рекомендовать комплексы медицинской физической реабилитации, направленные на профилактику ограничений подвижности позвоночника как составляющей части патологического процесса развития остеохондроза.
Так, например, в 40% случаев на фоне положительной динамики увеличение объёма движений в регионах позвоночника, на 5-м,  6-м сеансе мануальных воздействий отмечалось появление ощущений, описываемых пациентами, как локальная боль при максимальных движениях в определенном сегменте позвоночника, что находит объяснение в изменении неоптимального двигательного сценария (стереотипа) от ограничительного объема движений к практически полному. По данным тестов появление болевых ощущений, в этом случае сочетается с увеличением объёма движения именно в зонах позвоночника, имеющих до этого наибольшее ограничение.
Выводы. Биомеханические способы оценки функционального состояния позвоночника (метод гониометрии и тест подвижности позвоночника) имеет определённые преимущества перед другими методиками:

• неинвазивность и возможность многократного повторения;
• простота, дешевизна и доступность;
• возможность формализации результатов разных исследований;
• достаточную точность в оценке возможностей регионов позвоночника;
• показательность эффективности (что особенно важно для страховой медицины).

В результате достигается:

• объективизация субъективного заключения врача в объёме движения и наличия ограничений в подвижности позвоночника и его регионов;
• оценка эффективности правильности применения мануального воздействия;
• оценка эффективности выбора методик мануальной терапии применительно к данному больному на данный промежуток времени;
• оценка результативности методик лечебной физкультуры и физической реабилитации;
• оценка эффективности профилактических мероприятий на любом этапе медицинской реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Величко А.Д. Методики инструментальных исследований кабинета биомеханики диагностического отделения. / Тез. науч.-практ. конференции Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы. – М.: 1996. – С. 55.
2. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига.: 1991. – С. 5-20.
3. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела (динамическая соматометрия). – М.: Медицина, 1972. – С. 6-12, 14-26.
4. Горбачёв О.Ю., Кохан В.Е., Ступин Ф.П., Методология медико-профессиональной реабилитации. / «Клинические аспекты авиационной медицины». – М.: ГВМУ МО РФ, 7 ЦВКАГ, 2002. – С. 182-184.
5. Гойденко В.С., Сувак В.В. Биодинамическая коррекция как способ профилактики и лечения ранних периодов остеохондроза позвоночного столба. – М.: ЦИУВ, 1985. – С. 32-37.
6. Мигачев С.Д., Иванов В.В., Грачева Е.П., Шарипова Л.М. Оценка подвижности позвоночника как один из способов ранней диагностики остеохондроза у лётного состава. / В сб. Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале. Под общ. ред. д-ра мед. наук А.Ю. Васильева. – М.: МО РФ, 7 ЦВНИАГ, 1994. – С. 59-60.
7. Ситель А.Б. Мануальная медицина. – М. «Русь», 1998.
8. Энциклопедический справочник по авиационной эргономике и экологии. / Под ред. Г.П.Ступакова, В.Г.Сыроватко, О.Т.Балуева. – М.: Изд-во ИП РАН, 1997. – С. 274-322.

Список категорий
/ МЕДИЦИНСКИЕ СТАТЬИ