Неопластический процесс в позвоночнике

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

Мультидисциплинарность данной патологии приводит к тому, что первичное обращение больных c [первично] опухолевым (или метастатическим) поражением позвоночника выпадает на разных специалистов: травматологов, нейрохирургов, онкологов, неврологов и др. Часто первым врачом, который может заподозрить и выявить опухолевое поражение костно-связочных структур позвоночного столба является невролог. Как будет видно при чтении данного поста, наиболее часто первыми признаками указанной патологии является «боль» (боль в спине), которая заставляет обратиться к неврологу (а при отсутствии этой возможности — к участковому терапевту, который рано или поздно, но направит пациента к неврологу). А если к тому же у пациента имеются признаки вовлечения в патологический процесс нервных структур (корешков, корешковых нервов и/или спинного мозга), то посещение невролога просто неизбежно (к кому же обратиться с «радикулитом» [а вдруг «грыжа диска»]). Конечно же, в группе всех пациентов с болью в спине (и/или с признаками вовлечения спинно-радикулярных структур) доля пациентов с опухолевым поражением позвонков (являющимся причиной дорсалгии) крайне низка, но именно возможность невролога в этой множественности (неспецифичности) пациентов (то есть, обращений) заподозрить и выявить «уникальность» этиологического (специфического) фактора (в данном случае — новообразования) определяет его профессионализм.
Первичные опухоли возникают в позвоночнике, чаще всего в молодом возрасте (1 — 3 декаде жизни). Они растут либо из кости, либо из фиброзных тканей, мышц, нервов и сосудов, окружающих позвонок. Первичные опухоли позвоночника довольно редки и растут, как правило, медленно. Первичными новообразованиями позвоночника [по гистологической структуре] являются: остеохондрома, эозинофильная гранулема (или Х-гистиоциоз), гемангиома, аневризмальная костная киста, остеоид-остеома, остеобластома, гигантоклеточная опухоль, остеогенная саркома (остеосаркома; наиболее распространенная злокачественная опухоль костей̆), хондросаркома, саркома Юинга, хордома (наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль позвоночника, причем в отличие от других опухолей локализуется только в позвоночнике). Первичные опухоли встречаются лишь в 5 % случаев в отличие от метастатических новообразований в позвоночнике.
Метастатические опухоли являются одной из наиболее распространенных форм опухолей скелета вообще и позвоночника в частности (неуклонный рост которых обусловлен увеличением продолжительности жизни и, соответственно, увеличением доли пожилого населения в популяции). Позвоночник при этом занимает второе место после головного мозга по локализации метастатического поражения центральной нервной системы. Группа риска – пациенты в возрасте 40 – 65 лет (средний возраст пациентов – около 60 лет), мужчины страдают чаще женщин. По данным аутопсии опухоли, метастазирующие в позвоночник, можно распределить в следующем порядке: миелома, рак молочной железы и легкого, рак предстательной железы и желудка, лимфома, меланома, злокачественные новообразования мочевого пузыря и почек, щитовидной и поджелудочной желез и некоторых других органов. Излюбленным местом локализации метастазов является грудной отдел позвоночника — до 68% случаев (отмечается определенная зависимость между исходным ростом первичной опухоли и локализацией метастазов в позвонки; так, опухоли желудочно-кишечного тракта чаще метастазируют в пояснично-крестцовый отдел, а опухоли молочной железы – в грудной отдел позвоночника). У женщин наиболее часто метастазирует в кости рак молочной̆ железы и рак легких, у мужчин – рак предстательной̆ железы и рак легких. По данным AAOS (Americal Academy of Orthopedic Surgeons), метастатическое поражение позвоночника встречается примерно у 20% пациентов с онкологическими заболеваниями, причем [!!!] от 5 до 10 % таких поражений сопровождаются компрессией спинного мозга.
Общее состояние больного на стадии появления первых клинических признаков опухолевого (неопластического) поражения позвоночника, как правило, не меняется. При доброкачественных опухолях оно не изменяется вообще (исключая остеоид-остеому). Даже появление метастазов в позвоночнике на начальной стадии не меняет общей соматический статус пациента. В то же время, хороший внешний вид пациента не исключает наличия у него злокачественного новообразования, так как кахексия развивается только в терминальной стадии процесса.

Наиболее частым симптомом при опухолях позвоночника является боль (в т.ч. нелокализованная) [в области спины и/или в конечности] — ведущий клинический признак (симптом). Длительность и выраженность боли во многом зависит от агрессивности опухоли. В отличие от боли при других патологиях позвоночника, боль при новообразованиях (боль биологического характера) особенно проявляется в ночное время (или, при ее невыраженной степени в начальных стадиях, проявляется в вечернее и утреннее время), регрессирует на фоне кортикостероидной и лучевой терапии (не купируется стандартными НПВС). Объяснение ночных болей, возможно, заключается в напряжении надкостницы в силу отека стромы опухоли. Боли также могут быть обусловлены нестабильностью (боль механического характера) — ассоциированы с движением и проявляются в зоне, которая соответствует пораженному сегменту позвоночного столба. В группе пациентов с доброкачественными опухолями характерны внезапное появление болей на фоне увеличения физической нагрузки и прогрессивно рецидивирующий тип течения заболевания (медленно растущие доброкачественные опухоли характеризуются нарастанием болевого синдрома от нескольких месяцев до нескольких лет). При этом на начальных стадиях процесса значительная часть больных отмечает длительные ремиссии (до нескольких месяцев), боли нередко проходили самостоятельно, и пациенты не спешили обращаться к врачам. Острые боли являются следствием патологического перелома позвонка, среди пациентов со злокачественными опухолями, и напрямую зависят от степени нагрузки на позвоночник, носят постоянный характер, нарастают по мере прогрессирования заболевания. Внезапное усиление боли часто свидетельствует о патологическом переломе.

Обратите внимание! Остеопорозные переломы встречаются в 2 раза чаще опухолевых переломов. Остеонекроз при опухолевых переломах встречается чаще, что может быть связано с особенностями лечения. Для переломов на фоне опухолевого поражения наиболее характерна III степень снижения высоты тела (снижение высоты более 40%), в то время как вид деформации не несет существенного диагностического значения (Неред А.С. и соавт., 2013).

Обратите внимание! Опухолевый процесс костно-суставного аппарата характеризуется следующей классической клинической картиной-триадой симптомов: [1] боль, [2] увеличение объема (наличие опухоли), [3] нарушение функции. Однако вследствие анатомических особенностей позвоночного столба клинически увеличение объема можно отмечать только при локализации опухоли в остистом отростке при выраженном процессе. А нарушение функции вообще нередко свидетельствует о его декомпенсации. Мало того, данная симптоматика [!!!] характерна не только для злокачественного опухолевого процесса. Она может иметь место и при доброкачественных новообразованиях и опухолеподобных заболеваниях (аневризмальная костная киста, остеоид-остеома, солитарная костная киста), а также при псевдоопухолевых процессах и при целом ряде неопухолевых заболеваний опорно-двигательного аппарата. По-видимому, этим можно объяснить большое число диагностических ошибок при первичном врачебном осмотре.

Другим частым симптомом опухолевого процесса позвоночника является неврологическая симптоматика, которая обусловлена сдавлением корешковых (и спинальных) нервов, корешков или спинного мозга вследствие распространения опухоли или ретропульсии кости из-за патологического перелома (частота развития изолированной боли в спине, как основной жалобы при поступлении пациентов, равна частоте возникновения боли в сочетании с проводниковыми нарушениями: парезами, расстройствами чувствительности и функции тазовых органов различной выраженности). В зависимости от локализации и размеров опухоли неврологическая симптоматика может быть представлена симптомами ирритации и выпадения (дефицита — чувствительного, двигательного и др.). В некоторых случаях пациенты не ощущают неврологической дисфункции, однако в момент осмотра необходимо неврологическое обследование. Неврологические изменения при первичном осмотре выявляются [примерно] у 12 больных со злокачественными опухолями и [примерно] у 1/3 — с доброкачественными (при этом однако не все пациенты предъявляют жалобы).

В основе стандартизованной оценки неврологических нарушений у больного с опухолевым процессом в позвоночнике лежит анализ выраженности эпидуральной компрессии спинного мозга (ESCC — Epidural Spinal Cord Compression), и его структур. Для объективизации этого показателя группой по изучению опухолей позвоночника (Spine Oncology Study Group – SOSG) принята система классифицирования ([!!!] определяющая тактику лечения), базирующаяся на анализе аксиальных T2-взвешенных МРТ-изображений в месте наиболее грубой компрессии:

Запомните! С целью верификации диагноза и выявления повреждения спинного мозга необходимо ([!!!] первостепенная задача врача) назначение [рентгеновской] компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника при появлении первых подозрительных симптомов. В качестве первичного исследования рекомендуется выполнение КТ вовлеченного отдела позвоночника, которое позволяет оценить степень разрушения кортикального слоя и кальцификацию опухоли (стандарт). Значимую информацию представляет также МРТ позвоночника (стандарт), позволяющее выявить: [1] наличие мягкотканого компонента в костной структуре; [2] изменения в окружающих параспинальных тканях; [3] компрессию нервных структур; [4] инфильтрацию губчатого вещества позвонков; [5] эпидуральный компонент. Традиционное выполнение рентгеновского исследования (опция) при первичном обращении пациентов, имеющих боли в позвоночнике в случае первичного новообразования позвоночника, [!!!] не является диагностически значимым, так опухоль не имеет патогномоничных флюроскопических симптомов. Самым важным методом диагностики онкологического процесса является гистология. Ведь без понимания гистологического характера опухоли невозможно назначить адекватное лечение (химио-терапия, лучевая терапия или операция).

Обратите внимание! Опухоли позвоночника, особенно на начальной стадии заболевания, не обладают какими-либо особенными, свойственными только им симптомами. Даже при возникновении патологических переломов позвонков, часто осложняющих опухолевый процесс, могут отсутствовать специфические клинические и рентгенологические признаки. Это приводит к диагностическим ошибкам у трети больных и задержке правильной диагностики на срок до двух лет. Нередко лечение начинается тогда, когда больного уже парализовало.

Другие симптомы возникают значительно реже, но могут играть важную роль при планировании лечения. Так, по данным ряда авторов, сколиотическая деформация встречается почти у 70% больных с остеоидостеомой и остебластомой. Полный анамнез не должен ограничиваться обследованием по звоночника и включать данные о наличии общих симптомов (слабость, температура, потеря веса и т.д.), историю заболевания, семейный анамнез. Обследование должно включать неврологическое исследование, которое позволит выявить уровень поражения позвоночника. Нельзя забывать, что некоторые заболевания могут носить мультифокальный характер. Как правило, многоуровневое поражение встречается при метастатическом процессе, миеломной болезни. Однако описаны случаи мультифокальной гигантоклеточной опухоли; для злокачественных опухолей (саркома Юинга, остеосаркома) более характерны skip метастазы (skip-MTS) и/или отдаленные [прыгающие, отстоящие] метастазы (W.F. Enneking впервые предложил определять метастазы в кость, уже пораженную первичной опухолью, как skip-MTS, которыепредставляют собой опухолевые очаги, располагающиеся в пределах той же самой кости, но не имеющие непосредственной связи с первичной опухолью; как правило, они небольших размеров, с относительно четкими контурами и выявляются в губчатом веществе кости проксимальнее основного очага; частота обнаружения skip-MTS составляет менее 1%). Многоочаговое поражение также может наблюдаться при доброкачественных опухолях (остеохондромы, нейрофибромы, эозинофильные гранулемы, фиброзные дисплазии).

Для «борьбы» с опухолевым процессом [позвоночника] возможно применение трех методов лечение: химиотерапия, лучевая терапия (радиотерапия) и хирургическое лечение. Выбор того или иного метода [лечения] и их последовательности зависит от многих факторов: первичная опухоль или метастатический процесс, доброкачественная или злокачественная опухоль, имеется компрессия спинного мозга или нет, радиочувствительная или радиорезистентная опухоль, имеется механическая нестабильность пораженного позвоночного сегмента или нет, способен пациент перенести соответствующую процедуру или нет (что, в частности, зависит от распространенности опухолевого процесса, его гистологического типа, а также сопутствующей соматической патологии) и т.д. Неврологу знание этих нюансов не обязательно. Важно помнить следующее: при выявлении признаков [опухолевой] компрессии спинного мозга и/или нестабильного патологического перелома (переломов) позвонка (позвонков) необходимо [!!!] срочное (или немедленное) направление пациента в специализированное отделение — нейро-хирургическое или, если есть возможность, в специализированное отделение, которые в состоянии обеспечить полный спектр лечения (обратите внимание: параплегия более 24 часов является плохим прогностическим признаком уменьшающим шансы на восстановление функции конечностей после декомпрессивной операции).

Для объективизации принятия тактических решений при метастатических поражениях позвоночника Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) разработал систему «NOMS framework», название которой формируется из первых букв четырех основных критериев оценки: неврологического (N), онкологического (О), показателя механической нестабильности (М) и системности (распространенности) заболевания (С). Схема принятия тактического решения по алгоритму NOMS представлена в таблице:
Все решения, касающиеся выбора метода лечения пациента, основываются на его способности перенести соответствующую процедуру, что, в частности, зависит от [1] распространенности опухолевого процесса, [2] его гистологического типа, а также [3] сопутствующей соматической патологии. Так как продолжительность жизни пациента напрямую связана с гистологическим типом опухоли, [!!!] выбор оптимального объема операции рекомендовано проводить совместно с врачом-онкологом. Немелкоклеточный рак легкого, рак толстой кишки и карциномы неизвестной первичной локализации имеют показатели выживаемости в среднем около 4 месяцев с момента операции, таким пациентам не рекомендуется проводить агрессивных вмешательств, которые могут потребовать длительного восстановления. Если сопутствующая соматическая (коморбидная) патология исключает возможность хирургического вмешательства, радиационные и медицинские терапевтические средства рекомендуется использовать даже на поздних стадиях онкологического процесса.Подробнее в следующих источниках:

статья «Первичные опухоли позвоночника» М.Д. Алиев, Э.Р. Мусаев, С.А. Щипахин; Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва (журнал «Cаркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи» №3, 2012) [читать];

клинические рекомендации «Диагностика и тактика хирургического лечения больных с первичными опухолями позвоночника» обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, г. Казань, 02.06.2015 [читать];

клинические рекомендации «Лечение пациентов с метастатическим поражением позвоночника» утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 15.04.2016 [читать];

медицинская технология «Диагностика больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника» Д.А. Пташников и соавт., ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р.Р. Вредена Росмедтехнологий», Санкт-Петербург, 2009 [читать];

инструкция по применению «Алгоритм диагностики первичных новообразований позвоночника» И.Р. Воронович и соавт., ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии» МЗ Республики Беларусь, Минск, 2015 [читать];

статья «Опухолевые поражения позвонков: концепция комплексной оценки применительно к условиям неотложной помощи» М.А. Мушкин, А.К. Дулаев, А.Ю. Мушкин; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2018) [читать];

статья «Тактика и результаты хирургического лечения пациентов с первичными опухолями позвоночника» А.О. Гуща, Н.А. Коновалов, С.О. Арестов, А.А. Кащеев, М.Д. Древаль; Научный центр неврологии, Москва; НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2015) [читать];

статья «Патологические переломы костей» Д.А. Пташников, В.Д. Усиков, Ф.Ю. Засульский; ФГУ РНИИТО имени Р.Р. Вредена Росздрава (журнал «Практическая онкология» №2, 2006) [читать];

статья «Особенности патологических переломов позвонков» Неред А.С., Кочергина Н.В., Блудов А.Б., Замогильная Я.А., Мусаев Э.Р.; НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН; Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО, Москва (Russian electronic journal of radiology, №2, 2013)
[читать]