Объем движений в поясничном отделе позвоночника в норме

Движения позвоночника в грудном отделе в сравнении с шейным у здорового человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед (сгибание — 40°, разгибание — 0°, наклоны — 20°, ротация — 30°). Объективным критерием достаточности или ограничения подвижности сгибания, является прием (симптом) Отта (рис. 141). От VII шейного позвонка отмеряется 30 см вниз и делается отметка, затем исследуемому предлагается максимально согнуть спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34-38 см. При поражении позвоночника оно либо ограничено, либо не меняется.

Рис. 141. Определение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника с помощью приемов Отта и Шобера

Ротационные движения в грудном отделе позвоночника надо исследовать в положении больного сидя, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 142).

Рис. 142. Исследование ротационных движений в грудном отделе позвоночника. Больная сидит на стуле и делает максимальные повороты головы и плеч в одну, затем в другую сторону. Врачу лучше наблюдать за исследуемым сверху. В положении сидя таз фиксирован, и ротационные движения осуществляются только за счет грудного отдела позвоночника

В поясничном отделе позвоночника объем движений небольшой и преимущественно вперед. Для оценки подвижности поясничного отдела можно использовать ориентировочный тест с наклоном туловища вперед, учитывая при этом, что наклон осуществляется не только за счет сгибания позвоночника, но и за счет движения в тазобедренном суставе. У здорового человека при наклоне позвоночник образует дугу (рис. 143, 144).

Рис. 143. Ориентировочный тест на подвижность поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Исследуемому, находящемуся в вертикальном положении, врач устанавливает пальцы правой руки на остистые отростки нижних поясничных позвонков и просит его максимально наклониться вперед, коснуться пальцами пола. У здорового человека грудной и поясничный отделы позвоночника делают плавную дугу, а пальцы врача, расположенные на позвоночнике, расходятся. Хороший наклон туловища вперед указывает также на нормальное сгибание в тазобедренном суставе

Рис. 144. Определение подвижности позвоночника с помощью наклона туловища вперед, Наблюдение сбоку. У здорового человека позвоночник образует равномерную дугу. При фиксированном позвоночнике наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах

Ограничение движения позвоночника вперед можно выявить с помощью приема (симптома) Шобера (см. рис. 141). От V поясничного позвонка отмеряется 10 см вверх и делается пометка. При максимальном наклоне вперед у здорового человека это расстояние увеличивается на 4-6 см. При заболеваниях позвоночника оно может не меняться.

Разгибание в поясничном отделе незначительное и оценивается врачом на глаз. Во время исследования врач придерживает исследуемого, так как возможно нарушение равновесия и падение (рис. 145).

Рис. 145. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед, разгибанием назад, наклоном в стороны

Наклоны в стороны определяются в вертикальном положении исследуемого. Руки при наклоне должны скользить по швам, но при этом наклон туловища вперед недопустим. Величина наклона у здоровых до 20°. Ограничение его в большей степени характерно для болезни Бехтерева, остеохондроза и спондилеза, травмы.

Ригидность грудного и поясничного отделов нозвоночника клинически может проявляться симптомом доскообразной спины. Выявляется он следующим образом. Исследуемому предлагается наклониться вперед и пальцами достать пол, не сгибая ног в коленях; здоровому это сделать легко.

При воспалительных или дегенеративных процессах в этих отделах позвоночника, спазмах мыпщ спины сгибание туловища происходит за счет тазобедренного сустава, спина при этом выглядит плоской, доскообразной (рис. 146).

Рис. 146. Синдром пояснично-бедренной разгибательной ригидности (симптом доски по Марксу). Происходит одновременная фиксация поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Наклон стоящего больного почти невозможен. При поднятии за ноги лежащего больного из-за скованности в суставах происходит подъем таза и туловища, больной касается кушетки только надплечьями. Причина синдрома — выпадение межпозвонкового диска, спондилолистез, опухоли оболочек, воспалительные сращения корешков и др.

Изменение формы, ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц спины и локальная болезненность при пальпации могут быть обнаружены как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях. Наличие таких отклонений у лиц молодого возраста в сочетании с характерным болевым синдромом позволяет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит. Наиболее характерный объективный признак этого заболевания — ограничение подвижности позвоночника. Реже можно встретить одно из двух типичных для него вариантов деформации позвоночника — выпрямление физиологических изгибов или значительное увеличение грудного кифоза.

Последняя разновидность деформации, возникшая в молодом возрасте, может быть также следствием остеохондропатии апофизов позвонков (болезнь Шейерманна—May). Изменения, развивающиеся в пожилом возрасте, чаще бывают связаны с остеохондрозом позвоночника.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

25.04.2018

Количественная оценка подвижности поясничного отдела позвоночника у взрослых по данным рентгенограмметрии

Изучена сгибательно-разгибательная подвижность поясничного отдела позвоночника на материале исследования 150 пациентов, не предъявляющих никаких жалоб на позвоночник и не имеющих врожденной или приобретенной
патологии позвоночника.

Изучена сгибательно-разгибательная подвижность поясничного отдела позвоночника на материале исследования 150 пациентов, не предъявляющих никаких жалоб на позвоночник и не имеющих врожденной или приобретенной патологии позвоночника. Оценен вклад отдельных сегментов в формирование подвижности поясничного отдела позвоночника.

Определены половые различия и особенности изменения с возрастом сгибательноразгибательного движения у мужчин и женщин 17-70 лет

Введение

В практике медицинской диагностики широко используется функциональное исследование позвоночника [1,2,4,5,6,7,8,9,10]. Однако оценка ограничения подвижности проводится на глаз, поскольку нет точных количественных критериев нормальной подвижности. Для раннего выявления начальных признаков патологии необходимо знание границ нормы.

Патологические изменения позвоночника, такие как дисплазии, дистрофические процессы, травмы, воспалительные заболевания, опухоли и т.д., занимают значительное место в ряду патологических состояний человека. Их встречаемость в популяции очень высока. Поэтому знание нормальных количественных характеристик функций позвоночника необходимо для диагностики, лечения и профилактики указанных патологических процессов.

Чаще всего объектом функционального исследования являются шейный и поясничный отделы позвоночника.

Однако точной количественной характеристики нормальной подвижности поясничного отдела позвоночника в литературе мы не встретили. Отсутствие количественных данных о нормальной подвижности поясничного отдела позвоночника позволило внести решение этого вопроса в список цели нашего исследования.

Материал и методы

В исследование были включены пациенты, не предъявляющие жалоб на поясничную область, которые проходили обследование у разных специалистов и проходившие ежегодную диспансеризацию.

В исследование не включались пациенты, имевшие врожденную или приобретенную патологию позвоночника.

Обследовано 150 пациентов в возрасте от 17-ти до 70-ти лет. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.
в

Для изучения статической функции позвоночника проводили рентгенографию поясничного отдела в боковой проекции при вертикальном положении пациента. Так как из всех видов двигательной функции поясничного отдела мы изучали только сгибательно-разгибательную, то для этого была использована рентгенография в положении лежа[3], поскольку в этом положении удается добиться максимального сгибания и разгибания позвоночника.

Рентгенограмметрию проводили при помощи универсального угломера, предложенного В. М. Федосовым в 1990 г. (рис. 1), а также с помощью простой в обращении программы при цифровом рентгеновском аппарате (рис. 2).

 Для количественной оценки подвижности всего поясничного отдела позвоночника измеряли угол между верхней площадкой тела L1 и верхней площадкой тела S1 (рис. 3.а).
    

Затем проводили такие же измерения для каждого сегмента между телами соседних позвонков (рис. 3.б).

Под сгибанием и разгибанием поясничного отдела позвоночника мы понимали возможность его отклонения от физиологического поясничного лордоза (рис. 4). Оценка показателей сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночного столба относительно его нормального физиологического положения проведена после соответствующих геометрических расчетов. Для оценки сгибания поясничного лордоза (А) при-бавляли угол сгибания (Е). Для оценки разгибания (В) вычитали из угла (D) угол лордоза (А). Расчеты проведены для поясничного отдела в целом и для каждого из его сегментов.

Количественные данные обработаны статистически при помощи программы Excel 7.0 в соответствии с правилами  вариационной статистики и пакета программ Statistica 5.0 для параметрических методов обсчета. Вычислены средние показатели сгибательно-разгибательной подвижности с оценкой стандартных отклонений.

Результаты и обсуждениеПолученные количественные данные сведены в таблицы 2 и 3.

Полученные данные показывают, что на протяжении всей жизни подвижность поясничного отдела позвоночника у женщин больше, чем у мужчин.

У мужчин и у женщин с возрастом подвижность постепенно уменьшается: у мужчин – с 51,5° (в 17-30 лет) до 32,0° (в 61-70 лет); у женщин – с 55,0° (в 17-30 лет) до 39,0° (в 61-70 лет), то есть у мужчин она уменьшается на 19,5°, а у женщин на 16° (табл. 4). Более наглядно эти изменения выглядят в графическом изображении (график. 1)

Участие отдельных сегментов в сгибательно-разгибательном движении поясничного отдела позвоночника неравнозначно как у мужчин, так и у женщин.

Долевое участие в формировании подвижности постепенно увеличивается от сегмента L1-L2 (13 %) к сегментам L4-L5 (20 %) и L5-S1 (30 %).

Полученные нами данные показали ошибочность мнения о практической неподвижности нижнепоясничного отдела и наибольшей подвижности верхнепоясничного отдела П. Ф. Лесгафта (1896), В. П. Воробьева (1932), М. Г. Привеса и др. (1974) и согласуются с мнением И. Г.Лагуновой (1981) о том, что «наибольший объем движений отмечается в сегментах L4-L5 и L5-S1».

Большой разброс индивидуальных отклонений в показателях подвижности поясничного отдела позвоночника свидетельствует о том, что однократное исследование двигательной функции не имеет практического значения.

Только мониторинг одного и того же пациента позволяет судить о динамике патологического процесса, влияющего на двигательную функцию позвоночника.
 

Хаджимуратова   С. Х.,Жарков П.Л.

ФГУ  Российский Научный Центр Рентгенорадиологии  Росмедтехнологий

Выводы

1. Сгибательно-разгибательная функция поясничного отдела позвоночника уменьшается с возрастом.

2. Сгибательно-разгибательная подвижность поясничного отдела позвоночника у женщин больше, чем у мужчин, во всех возрастных периодах.

3. Подвижность отдельных сегментов с возрастом уменьшается во всех сегментах и у мужчин и у женщин, но при этом сохраняются относительные показатели долевого участия (в процентах) отдельных сегментов в формировании подвижности поясничного отдела позвоночника.

4. Самыми подвижными во всех возрастных группах являются сегменты L4-L5 (20%) и L5-S1 (30 %).

5. Для оценки двигательной функции необходим мониторинг пациента, так как отмечается большой разброс 36

Литература

1. Атаманенко М. А. Исследование подвижности пояснично-крестцового сегмента в норме и при межпозвонковом остеохондрозе: Автореф. …дис. канд. мед. наук – Новосибирск, 1979. – 18 с.

2. Буренчев Д. В., Жарков П. Л., Харченко В. П., Шалыгина Т.А . Сгибательно-разгибательные движения в грудном отделе позвоночника у взрослых // Вестник рентген. и радиол. 2004. No 4. С. 19-23.

3. Жарков П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М.: Медицина, 1994. 191с.

4. Зедгенидзе Г. А., Жарков П. Л. Методики рентгенологического и радиологического исследования поз-воночника и крупных суставов. – Ташкент: Медицина. 1979. 206 с.

5. Митбрейт И. М. Спондилолистез. М.: Медицина, 1978. 271 с.

6. Орел А. М. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. В 2 т.: М.: Изд. дом Видар-М. 2007. 312 с. Т.1.

7. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология: Руководство для врачей – 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ. 2003. 627с.

8. Федосов В. М., Жарков П. Л. Форма шейного отдела позвоночника в различные возрастные периоды. // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1989. Т. 96. No 5. С. 35-37.

9. Lauridsen K., Carvalho A., Andersen A. Degree of vertebral wedging of the dorso-lumbar spine // Acta Radiol. Diagn. 1934. V. 25. No 1. S. 29-32.

10. Mayer T. Assessment of lumbar function // Clin. orthopaed. 1987. V. 221. No 4 P. 99-100.

Теги: поясничный отдел позвоночника
234567
Начало активности (дата): 25.04.2018 20:35:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567

Ключевые слова: 
поясничный отдел позвоночника, сгибательно-разгибательная подвижность, количественная оценка, рентгенограмметрия
12354567899

Все движения в системе позвоночного столба совершаются одновременно в трех суставах, а именно в суставе между телами позвонков и в двух суставах, образованных отростками дужек.

Объем движений позвоночника зависит от пространственного расположения плоскостей суставов, образованных отростками дужек позвонков, а также от высоты и эластичности межпозвоночных дисков. Величина наклона тел позвонков прямо пропорциональна квадрату высоты межпозвоночного диска и обратно пропорциональна квадрату площади поперечного сечения тела позвонка.

Иными словами, чем толще межпозвонковый диск и менее массивно тело позвонка, тем больше объем возможного движения. Высота межпозвоночных дисков является переменной величиной и зависит от различных факторов. Решающее влияние на высоту межпозвонкового диска оказывает состояние студенистого ядра, в частности количество содержащейся в нем воды. В период активного роста организма отмечается высокий уровень содержания воды в студенистом ядре; после 25 лет происходит снижение уровня гидратации, в результате чего снижается высота и растяжимость межпозвонковых дисков.

Что же касается площади поперечного сечения тел позвонков, то в численном выражении в шейном, грудном и поясничном отделах она составляет 225 мм2, 640 мм2 и 784 мм2 соответственно.

Вычисленная таким образом подвижность позвоночника не учитывает, конечно, объема движений заднего его отдела, образованного дужками позвонков и их отростками, с которыми эта общая подвижность позвоночника, естественно, тесно связана. В шейном отделе позвоночника межпозвонковые диски имеют большую высоту, а площадь поперечного сечения тел позвонков здесь невелика. В связи с этим в соответствии с правилом Durchmesser отдельные позвонки обладают значительным углом наклона относительно друг друга.

Это обстоятельство, а также еще и выгодная конфигурация межпозвонковых суставов обеспечивают большую подвижность шейного отдела позвоночника как в сагиттальной (сгибание и разгибание), фронтальной (наклоны в стороны), так и в горизонтальной (круговые движения) плоскости. Необходимо добавить, что на подвижность шейного отдела позвоночника положительно влияет также большой диаметр позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

В грудном отделе соотношение высоты межпозвонковых дисков к площади поперечного сечения тел позвонков выглядит гораздо менее выгодно, и, кроме того, поверхности тел позвонков плоские, а не выпуклые, что значительно ограничивает подвижность тел позвонков относительно друг друга. Расположение суставных поверхностей отростков дужек во фронтальной плоскости затрудняет, кроме того, вращательные движения. Практически в грудном отделе позвоночника возможны лишь небольшие движения в сагиттальной плоскости.

В месте перехода грудного отдела в поясничный суставные отростки изменяют свое расположение: суставные поверхности их переходят из фронтальной плоскости в сагиттальную. В связи с тем, что здесь, как и в шейном отделе, суставные поверхности отростков дужек устанавливаются в плоскости, представляющей из себя сегмент круга, в поясничном отделе обеспечивается относительно большой объем движений при сгибании, наклонах в стороны и ротации.

Отношение высоты межпозвонковых дисков к диаметру тел позвонков в поясничном отделе позвоночника является менее выгодным, чем в шейном отделе, но более выгодным, чем в грудном отделе, что обеспечивает относительно большой объем движений. Принимая во внимание то, что суставы, образованные отростками дужек, располагаются в сагиттальной плоскости и разгибании, в то время как амплитуда вращательных движений и наклонов в стороны не так велика.

Объем сгибания и разгибания позвоночника, т.е. движений в сагиттальной плоскости, зависит главным образом от отношения высоты межпозвонкового диска к диаметру тела позвонка.

Амплитуда наклонов в стороны, т.е. движений позвоночника во фронтальной плоскости, зависит как от вышеупомянутых факторов, так и от направления плоскости, в которой располагаются поверхности суставов, образованных отростками дужек позвонков.

Объем вращательных движений (ротация) зависит в первую очередь от расположения суставных поверхностей отростков дужек. Суставы, поверхности которых располагаются в плоскости, представляющей из себя сегмент круга, обеспечивают большой объем вращательных движений.

Если направление движений лимитируется формой суставных поверхностей, то объем их ограничивается суставными капсулами и системой связок. Так, сгибания ограничивается желтыми, межостистыми и надостистыми связками, межпоперечными связками, а также задней продольной связкой и задней частью фиброзного кольца. Разгибание ограничено передней продольной связкой и передней частью фиброзного кольца (а также смыканием суставных, остистых отростков и дужек). Наклоны в сторону ограничиваются обеими продольными связками, боковыми участками фиброзного кольца, желтой связкой (с выпуклой стороны) и межпоперечными связками, а также суставными капсулами (в грудном отделе, кроме того, и ребрами).

Вращательные движения ограничиваются фиброзным кольцом и капсулами межпозвоночных суставов. Одновременно все движения и их амплитуда контролируются мышцами. Объем подвижности позвоночника изменяется с возрастом, причем характер этих изменений отчасти зависит от индивидуальных особенностей. Но в любом случае наибольший объем движений сохраняется в местах лордозов позвоночника, т.е. в шейном и поясничном его отделах. Размеры отдельных сагиттальных искривлений позвоночника взаимообусловлены в связи с необходимостью сохранения центра тяжести тела, кроме того, зависят от расы, пола и возраста.

Как уже отмечалось выше, несмотря на массивность структуры позвонков, поясничный отдел позвоночника обладает поразительно широким размахом движений, что находится в прямой связи с большой высотой межпозвонковых дисков.

Подвижность поясничного отдела позвоночника имеет большое клиническое значение, а также большое значение для других образований, связанных с позвоночником (в частности, для элементов содержимого позвоночного канала).

Движения позвоночника в поясничном отделе связаны с двумя мощными группами мышц, действующих на позвоночник непосредственно и опосредовано (т.е. прикрепляющихся к другим частям скелета). К 1–й группе относятся выпрямитель туловища, квадратная мышца поясницы и поясничная мышца, ко 2–й – мышцы живота.

Вопреки общим представлениями при движениях позвоночника (даже в концевых его отделах) происходит совсем небольшое смещение позвонков друг относительно друга. Так, в положении крайнего разгибания межпозвонковое пространство расширяется спереди и суживается сзади лишь совсем в незначительной степени. Подобное же происходит и при сгибании с той только разницей, что отмечается обратное соотношение расширения и сужения щели.

Рассчитано, что общая высота передней поверхности поясничного отдела позвоночника увеличивается на 12 мм при переходе из полного сгибания в полное разгибание. Это происходит в результате растяжения межпозвоночных дисков (каждый диск может максимально растянуться примерно на 2,4 мм). При совершении того же движения (разгибания) общая высота задних поверхностей тел позвонков и межпозвонковых дисков в поясничном отделе уменьшается на 5мм (на каждый диск, таким образом, приходится 1 мм).

Движения отдельных позвонков происходят при наличии определенных постоянных точек опоры. Последними не могут являться суставы между отростками дужек позвонков, поскольку они не обладают соответствующей прочностью и не расположены в соответствующей плоскости. В качестве точки опоры может служить только студенистое ядро в связи с его устойчивостью и относительной несжимаемостью.

Студенистое ядро залегает между телами позвонков несколько назад и располагается по оси поясничного отдела позвоночника как целого, будучи подвержено незначительным перемещениям в переднезаднем направлении.

Что касается фиброзного кольца, то при сгибании и разгибании позвоночника с вогнутой его стороны происходит выбухание кольца, а с выпуклой – уплощение. Чрезмерная подвижность позвоночника ограничивается фиброзными кольцами и связками позвоночного столба, а в некоторых (исключительных) случаях – смыканием самих позвонков.

В положении разгибания поясничный отдел позвоночника устанавливается в лордозе. Кривизна лордоза подвержена индивидуальным колебаниям, она более выражена у женщин, чем у мужчин (это, по всей видимости, связано с большим углом наклона таза у женщин). В условиях нормального поясничного лордоза наибольшее выстояние кпереди отмечается у третьего и четвертого поясничных позвонков, и в положении разгибания вертикальная ось позвоночника проходит через места соединения грудного и поясничного, а также поясничного и крестцового отделов.

Амплитуда перемещения первого поясничного позвонка относительно крестцовой кости измеряется дугой, совершаемой позвонком при переходе поясничного отдела из положения максимального сгибания в положение максимального разгибания, и составляет 60–70°. Подвижность отдельных поясничных позвонков уменьшается в направлении от верхних к нижним.

В целом амплитуда разгибания поясничного отдела позвоночника меньше амплитуды сгибания, что обусловлено напряжением передней продольной связки, мышц живота, а также смыканием остистых отростков.

Ось движений поясничного отдела позвоночника как целого проходит вдоль линии, проходящей через заднюю половину межпозвоночных дисков на расстоянии приблизительно в 5 мм вперед от твердой мозговой оболочки.

Вполне вероятно, что в результате многочленной структуры позвоночного столба отдельные движения совершаются асинхронно вдоль длины позвоночника. Многие данные говорят в пользу того, что это серии движений отдельных позвонков.

Наклоны в стороны в поясничном отделе совершаются свободно, в то время как объем ротации резко ограничен в связи с тем, что плоскости суставов, образованных отростками дужек позвонков, имеют направление, перпендикулярное оси вращательных движений.

Рис. 1. Ось вращения позвоночника в поясничном отделе проходит вдоль линии, располагающейся приблизительно в 5 мм спереди от передней стенки позвоночного канала. Эта ось проходит через заднюю 1/3 межпозвоночных дисков (по Armstrong, с изменениями).

Рис. 2. Изменение конфигурации поясничного отдела позвоночника при сгибании и разгибании. В физиологических условиях поясничный отдел позвоночника обладает большей амплитудой разгибания. Грудной кифоз не подвержен изменениям ни в одном из рассматриваемых положений (по Cailliet, с изменениями).

Подвижность поясничного отдела позвоночника тем или иным путем ограничивается также структурами, морфологически связанными с ним, которые при переходе в крайние положения подвергаются натяжению либо расслаблению. К этим образованиям относятся спинной мозг, твердая мозговая оболочка, корешки и нервы конского хвоста.