Операция передний доступ на шейный отдел позвоночника

Шейный (цервикальный) отдел – самая подвижная часть позвоночной системы, имеющая изначально узкий позвоночный канал и богатую нервно-сосудистую сеть. Его позвонки отличаются мелкими размерами и специфичным строением, при этом мышечный каркас, который осуществляет поддержку и работоспособность шейных элементов позвоночника, анатомически недостаточно сильный и выносливый. Все это объясняет широкую распространенность возникновения именно в этой хребтовой зоне различного рода дегенераций и травматических повреждений, характеризующихся яркой неврологической симптоматикой.

Строение шейного отдела позвоночника.

Однако большую тревогу вызывает тот факт, что шейные патологии часто сопровождают очень серьезные последствия, среди которых парез и паралич конечностей (особенно рук). Кроме того, запущенные формы болезней могут провоцировать тяжелую дыхательную недостаточность, стремительное ухудшение зрения и слуха, острое нарушение кровообращения в тканях головного мозга и пр. Поэтому лечение цервикальной зоны позвоночного столба предельно важно начинать как можно раньше, как только человек почувствовал первый дискомфорт в соответствующей области.

В противном случае заболевание примет агрессивный характер, что приведет к сильному сужению спинального канала, защемлению нервных корешков и/или пережиму артерий, возможно, к поражению спинного мозга со всеми вытекающими последствиями. Тяжелые состояния лечатся исключительно хирургическим путем.

Ущемление позвоночного канала вледствие выпячивания диска.

Вид оперативного вмешательства подбирается с учетом показаний. Отказываться от операции, если вам она рекомендована, нельзя. Вовремя неразрешенная проблема посредством хирургии грозит инвалидностью, причем иногда необратимой. Многие думают, что вторжение в позвоночник очень опасно, однако помните, что намного опаснее бояться операцию, в связи с чем откладывать ее на потом. Загляните в интернет, там выложено много видео, которые содержательно и наглядно показывают, как выполняется та или иная операция. Вы убедитесь, современная спинальная хирургия шагнула далеко вперед. Действующие сегодня уникальные методики, что подтверждают отзывы пациентов и клинические данные наблюдений, отличаются:

высокой эффективностью (от 90% и выше);
минимальной степенью травматизации анатомических структур;
максимальной сохранностью нормальных функциональных возможностей оперируемого участка;
незначительной вероятностью интра- или послеоперационных осложнений (в среднем до 5%);
коротким сроком госпитализации (срок, когда выписывают из стационара, в большинстве случаев наступает в периоде между 3-10 сутками);
относительно терпимым в плане болевых ощущений и не сильно продолжительным послеоперационным восстановлением (2-3 месяца).

Виды операций на шейном отделе позвоночника

Забегая немного вперед, отметим, что после любого типа операции необходимо провести восстановление, при этом очень качественно и полноценно. От вашей послеоперационной реабилитации, где особое место занимает лечебная гимнастика, будет зависеть окончательный результат хирургического лечения. Примите к сведению следующую информацию: отзывы квалифицированных специалистов дают вразумительно понять, что результаты даже самой успешной операции будут аннулированы, если после нее не последует грамотная и своевременная реабилитация.

Среди существующих хирургических методик, используемых с целью восстановления функциональности шейного отдела, наибольшее распространение обрели декомпрессионные тактики. Их применяют при компрессионном синдроме, то есть когда патологический дефект, возникший в пределах С1-С7 позвонков, производит давление на нервные корешки, артерии, спинной мозг и прочие структуры в соответствующей зоне. С целью декомпрессии довольно часто задействуются следующие методики:

микрохирургическая дискэктомия – иссечение межпозвоночной грыжи с неполным или тотальным удалением межпозвоночного диска, выполняется под контролем микроскопа;
ламинэктомия – частичная или полная резекция дужки позвонка, остистых отростков, фасеточных суставов, связок;
эндоскопическая операция – методика с использованием эндоскопа, реализуемая через миниатюрный доступ, назначается часто при грыжах, многих дегенеративно-дистрофических изменениях, опухолях;
нуклеопластика – «выпаривание» при помощи лазерного световода небольшого фрагмента ткани пульпозного ядра для втяжения образовавшейся протрузии диска (доступ осуществляется через пункционный прокол).

На шейных уровнях применяются и стабилизирующие тактики оперативных вмешательств, каждая из которых, кстати, может идти совместно и с другими видами операций. Наиболее популярные из стабилизирующих методов:

артродез (спондилодез) – неподвижное соединение (сращивание) двух или более позвонков при их нестабильности;
Импланты шейного отдела позвоночника на рентгене.
вертебропластика – операция, при которой в поврежденное тело позвонка «заливается» высокопрочный костный цемент для восстановления его целостности и прочности (делается при компрессионных переломах позвонков, гемангиомах, остеопорозе);
трансплантация – вживление фрагмента костной ткани, взятой у пациента, с целью закрытия образовавшегося дефекта после операции, например, для заполнения пространства между позвонками и их фиксации после извлечения межпозвоночного диска;
имплантация – это, как правило, установкаспециальных динамических или неподвижных металлоконструкций (часто при шейно-грудном сколиозе) или протезирование искусственного межпозвонкового диска.

Реабилитация и восстановление после операции

Оперативное вмешательство на шее – это средство устранить главный повреждающий фактор (грыжу, остеофиты, опухоль и пр.). Полностью привести в порядок все двигательно-опорные возможности, функции ЦНС и отдельных органов, что пострадали во время болезни, а также ускорить регенерацию тканей после операционной травмы, поможет вам уже сугубо комплексная реабилитационная терапия. Очередная роль правильно организованного восстановительного процесса после манипуляций на шейном отделе – предупредить развитие всех возможных осложнений (мышечной атрофии, рубцов и спаек, инфекций и пр.), в том числе рецидивов основной болезни и появление новых дегенераций на других уровнях.

В среднем на полное восстановление уходит от 2 до 3 месяцев после произведенного сеанса хирургии. Длительность периода реабилитации зависит от тяжести клинического случая, примененного вида и масштабов вмешательства, индивидуальных особенностей организма больного, наличия/отсутствия осложнений. Поэтому в особых ситуациях реабилитацию требуется продлить и до полугода. После любой процедуры показана на определенный срок иммобилизация шеи, как правило, она заключается в ношении специального ортопедического воротника. В основной период реабилитации противопоказано делать резкие движения, прыгать и бегать, нельзя допускать вращений головой, интенсивных наклонов и поворотов шеи, махов и рывков руками и ногами, поднятие тяжестей выше 3 кг.
В раннюю послеоперационную фазу всегда прописываются по показаниям противотромбозные и антибактериальные препараты, противоотечные и обезболивающие средства, определенные физиотерапевтические процедуры. С первых дней назначается щадящий комплекс ЛФК, который по мере восстановления дополняется более сложными и активными элементами физических нагрузок. Планированием физической реабилитации (подбором сеансов физиотерапии, лечебной физкультуры и пр.) должен заниматься исключительно специалист! На поздних этапах показаны занятия в воде (аквагимнастика, плавание) и массаж, по завершении реабилитации рекомендуется продолжить восстановление в течение 14-30 суток в санатории.

Операция при стенозе шейного отдела позвоночника

Под стенозом шейного отдела принято обозначать патологическое сужение просвета позвоночного канала, где располагается одна из главных структур ЦНС – спинной мозг. При данной патологии зачастую необходимо срочно вовлекать нейрохирургию, так как она опасна критическим неврологическим дефицитом и вегетативными расстройствами. Цервикальная стриктура может привести к ишемии головного и спинного мозга, параличу верхних конечностей (могут пострадать и ноги) и даже к парализации всей части тела ниже пораженной области.

Запущенные остеофиты шейного отдела.

Первопричиной стеноза шейного отдела в доминирующем количестве случаев является последней стадии остеохондроз, операция при спинальном сужении рекомендуется как спасение от тяжелой инвалидизации больного. Стоит заметить, что остеохондроз нами указан как обобщающее понятие, включающее широкий спектр заболеваний, которым положил начало именно данный дегенеративно-дистрофический патогенез. В группу патологий, которые развились на почве запущенного остеохондроза, относят межпозвоночные грыжи, краевые разрастания на позвонках, спондилоартроз, окостенения связок и многие другие.

Если клиника симптомов не поддается консервативной терапии или неинвазивные способы не могут быть задействованными ввиду сильно прогрессирующего стеноза, назначается операция. Вмешательство предполагает использование декомпрессионной ламинэктомии под общим наркозом. При комбинированной проблеме, например, вместе с грыжей, ее сочетают с микродискэктомией и спондилодезом. При спондилодезе осуществляют скрепление смежных позвонков металлическими фиксаторами (стержнями, пластинами, крючками и пр.), установку межтеловых имплантатов или вживление костного трансплантата с металлической гильзой.

Установка металлической конструкции.

Хирургическая процедура при стенозе шейного отдела относится к травматичной и долгой (до 3 часов) операции. Однако ее польза при тяжелых диагнозах неоспорима: пациенты, страдающие в дооперационном периоде от нестерпимых корешковых болей, парестезий и пареза конечностей, в большинстве случаев существенное облегчение начинают ощущать уже на следующий день. Конечно, еще какое-то время, для максимального разрешения проблемы, потребуется интенсивная послеоперационная терапия. Риск отсутствия эффекта незначителен (3%). Малоэффективной или полностью неэффективной процедура может быть в редких ситуациях, причем вероятность неудовлетворительного исхода возрастает в разы (до 15%-20%), если спинномозговая компрессия длилась годами.

Где какие цены?

И, наконец, мы подошли к освещению не менее интересующего всех вопроса: сколько стоит операция на шейном отделе позвоночника и где делают ее на подобающем уровне. Ценовой диапазон достаточно широкий, на окончательную стоимость влияет разновидность и категория сложности оперативного вмешательства. Например, только одна ламинэктомия будет стоить примерно 20 тыс. рублей, но, как известно, она редко когда применяется самостоятельно. Вместе с ней зачастую требуется провести удаление грыжи, межпозвоночного диска, новообразования и др., что в свою очередь дополняется внедрением имплантационных систем для стабилизации. Таким образом, все хирургические манипуляции в совокупности могут потянуть на 100-400 тыс. рублей.

Теперь, что касается выбора нейрохирургического медучреждения. Если есть возможность, лучше проблему с позвоночником решать за границей – в Чехии, Германии или Израиле. Чешская Республика стоит на первом месте, поскольку ортопедия и нейрохирургия, система реабилитации после подобных вмешательств здесь развиты как нигде лучше.
Во всем мире Чехия ассоциируется с государством, где предоставляется наилучшая хирургическая и реабилитационная помощь людям с любыми заболеваниями позвоночника и всех звеньев опорно-двигательного аппарата, при этом по самым доступным расценкам. Цены в чешских клиниках при отменном профессионализме специалистов в 2 раза ниже, чем в других европейских странах, которые славятся высокоразвитой медициной и системой здравоохранения (Германия, Австрия и пр). А если сравнивать с Израилем или США, то Чехия и их не хуже, но зато ценами в сторону уменьшения отличается уже в целых 3 и более раз.

Если вы вынуждены оперироваться в России, выбирайте ведущие клиники в Москве или Санкт-Петербурге, которые много лет функционируют при НИИ нейрохирургии позвоночника или при институтах травматологии и ортопедии.

Источник

Шейный отдел позвоночника.

Передний доступ к телам позвонков позволяет полностью удалить диск и тело (тела) позвонка, выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга и передний спондилодез в 56 шейном отделе позвоночника. Показанием к операции являются невправленные застарелые вывихи позвонков и переломовывихи, компрессионные и оскольчатые переломы в шейном отделе (осложненные и неосложненные), разрывы дисков, нестабильность позвоночника после травмы либо дегенеративных процессов, воспалительные заболевания тела и дисков, опухоли тела, остеохондроз позвоночника с образованием остеофитов, грыж диска. Таким образом, передний доступ позволяет выполнить радикальные декомпрессивно-стабилизирующие операции на телах шейных позвонков. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине, голова повернута в сторону, противоположную разрезу, под лопатки подкладывают валик высотой до 10 см. Из-за возможности повреждения возвратного нерва лучше пользоваться левосторонним доступом. Чаще используется доступ по Розанову.

Разрезом по переднему краю кивательнои мышцы рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностую фасцию. Затем вскрывают переднюю стенку влагалища кивательнои мышцы, мышцу оттягивают кнаружи. Остро и тупо входят в пространство между сосудисто-нервным пучком и срединными образованиями шеи. После расслоения тонкого слоя клетчатки, пересечения лопаточно-подъязычной мышцы обнажают предпозвоночную фасцию и рассекают по оси — обнажается передняя поверхность тел позвонков. В свежих

случаях в поврежденном сегменте отмечаются кровоизлияние, расслоение передней продольной связки (реже разрыв), снижение высоты диска, его разрыв. Во всех сомнительных случаях необходим рентгенологический контроль с маркировкой дисков иглой. Выкраивают П-образный лоскут в области поврежденного сегмента, включающий диск и по х1 г тел выше- и нижележащего позвонков. С помощью специальных фрез, тонких долот удаляют поврежденный диск, замыкательные пластинки смежных позвонков до задней продольной связки, чтобы полностью устранить сдавление спинного мозга. Вывих устраняют с помощью тракции по оси с последующим переразгибанием. В образовавшийся дефект вводят аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости больного. Размер трансплантата должен быть на 3—4 мм больше размера дефекта между позвонками. Трансплантат фиксируют трансоссально лавсановыми швами к выше- и нижележащим позвонкам. Ушивают лоскут передней продольной связки. Рану послойно ушивают наглухо. Послеоперационная фиксация воротником Шанца, в последующем — ортопедическими корсетами или гипсовой повязкой (рис. 1.21). Наиболее распространены методики оперативного вмешательства при шейном остеохондрозе по Робинзону—Смиту, Кловарду, Бейли и Беджли, Юмашеву, Фурману (рис. 1.22).

Грудной и поясничный отделы позвоночника.

Из переднебокового доступа возможно осуществление стабилизирующих операций при неосложненных переломах позвонков. При смещении костных фрагментов в сторону позвоночного канала выполняют декомпрессивно-стабилизирующие операции.

Показания к переднему спондилодезу при неосложненных пере

ломах грудных и поясничных позвонков:

а) раздробленные, «взрывные» переломы тел позвонков;

б) вертикальные переломы тел позвонков;

в) компрессионные клиновидные переломы III степени тяжести;

г) оскольчатые переломы со смещением задневерхнего фрагмента;

д) застарелые переломы с выраженным болевым синдромом, не поддающиеся консервативному лечению;

е) увеличение кифотической деформации после консервативного лечения;

ж) нестабильность поврежденного сегмента позвоночника после консервативного лечения с болевым синдромом.

Переднее сдавление спинного мозга.

Наиболее распространенным методом при оперативном лечении осложненных нестабильных компрессионных переломов с развитием типичного переднего (давления спинного мозга (клином Урбана) является выполнение передней декомпрессии спинного мозга и переднего расклинивающего корпородеза ауто- или аллотрансплантатами.

Преимуществом передней декомпрессии спинного мозга является то, что доступ осуществляется через компремированное тело позвонка. Это позволяет исключить дополнительную травматизацию спинного мозга хирургическим инструментарием во время оперативного вмешательства. Одномоментное выполнение переднего расклинивающегося корпородеза приводит к восстановлению правильных анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента позвоночника.

Основные переднебоковые доступы к телам грудных и поясничных позвонков. Доступ к телам первых двух грудных позвонков лучше осуществлять спереди, как и к нижнешейному отделу позвоночника. При необходимости декомпрессии спинного мозга на уровне Thi—Thin указанный доступ расширяют за счет продольного рассечения рукоятки грудины или вычленением ключицы. Отслаивают фасцию и максимально разводят края раны; сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи. Увеличение операционного поля за счет рассечения грудины позволяет манипулировать на телах Thi—Thm. При отведении сосудов и разведении раны возможно повреждение верхнего купола плевры, который идет от грудино-ключичного сочленения косо вниз к средней линии соединения рукоятки с телом грудины.

Доступ к телам Thiv—Thvii. Для выделения переднебоковой поверхности IV—VII грудных позвонков используют правосторонний переднебоковой чресплевральный доступ по межреберью соответствующего поврежденного позвонка. Особенностью данного доступа является то, что с целью получения удобного для манипулирования на телах обзора поврежденного сегмента (ширина и глубина раны, угол операционного действия) следует резецировать ребро, расположенное выше поврежденного тела позвонка, остеотомировать нижележащее ребро, а также отсечь мышцы, прикрепляющиеся к углу лопатки (широчайшая мышца спины, частично большая и малая ромбовидные мышцы). Отведя угол лопатки к средней линии и кверху, максимально ранорасширителем разведя края раны, получают возможность выделить переднебоковые поверхности от I до VII позвонка. При повреждении двух и более тел позвонков, чтобы расширить операционный доступ, следует под надкостниц но остеотомировать у шейки нижерасположенное ребро. Для выделения переднебоковой поверхности тел рассекают плевру на уровне поврежденного сегмента, тупо отслаивают ее кнутри и кнаружи, выделяют и перевязывают (можно коагулировать) сегментарные сосуды.

Переднюю продольную связку Н-образно рассекают и отслаивают от тела позвонка. Следует помнить, что на переднебоковой поверхности тел расположена выступающая полуокружностью дуга непарной вены. Чтобы избежать ее повреждения, необходимо предварительно перевязать и пересечь межреберные вены в зоне повреждения тел позвонков, что позволяет отвести непарную вену к средней линии без непосредственной ее перевязки. При оскольчатых переломах со сдавлением вены осколками, частичном ее повреждении целесообразно перед манипуляцией на телах позвонков предварительно перевязывать вену выше и ниже повреждения. Доступы к телам средних и нижних грудных позвонков. Производят разрез по межреберью на один сегмент выше поврежденного позвонка. По линии кожного разреза рассекают поверхностную фасцию, широчайшую и нижнюю зубчатую мышцы спины. По средней линии разрез доходит до длинной мышцы спины. Рассекают межреберные мышцы (при необходимости можно резецировать ребро). При максимальном разведении краев раны становится доступной переднебоковая поверхность поврежденного позвонка и смежных с ним тел.

При переломах XII грудного позвонка и необходимости передней декомпрессии спинного мозга разрез проводят по десятому межреберью. Для увеличения операционного поля и доступа к телу XII грудного и I поясничного позвонков дополнительно пересекают внутригрудную фасцию и латеральные ножки диафрагмы — обнажается заднебоковая и переднебоковая поверхности нижних грудных и I поясничного позвонков.

Доступ к Thxii—La. При переломах тела I поясничного позвонка, необходимости передней декомпрессии спинного мозга важен доступ, обеспечивающий возможность манипуляций на переднебоковой поверхности как минимум XII грудного и первых двух поясничных позвонков. Это достигается использованием чресплеврально-чрездиафрагмального забрюшинного доступа к телам позвонков. Разрез

производят по ходу десятого межреберья справа и далее косо вниз до прямой мышцы живота. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию, волокна широчайшей мышцы спины и межреберные мышцы, затем мышцы живота (наружная косая, внутренняя косая, поперечная). Влажным тупфером отслаивают брюшину от боковой стенки живота, большой поясничной мышцы, затем от диафрагмы, отступя 4—5 см от XII ребра. Отслаивая брюшину и освобождая подвздошную область и часть диафрагмы, делают возможным отведение купола печени, надпочечника и почки, мочеточника вне полости операционного воздействия, исключается возможность их повреждения. Затем рассекают внутригрудную фасцию с париетальной плеврой по ходу межреберного промежутка от верхнего края XI ребра. Косо вниз рассекают диафрагму до латеральной ее ножки. Края диафрагмы берут на «держалки» и ранорасширителем максимально разводят края раны. На уровне нижнегрудных позвонков продольно рассекают медиастинальную плевру, расслаивают подвздошную мышцу, выделяют и перевязывают сегментарные сосуды. Н-образно рассекают переднюю продольную связку и поднадкостнично отделяют кнутри вместе с прилегающими тканями — становится доступной переднебоковая поверхность тел нижних грудных и верхних поясничных позвонков.

Переднебоковой доступ к телам LH—Si. При переломах тела II поясничного позвонка показан реберно-параректальный забрюшинный доступ по Соутвику—Робинзону (рис. 1.23).

Послойно рассекают мягкие ткани по ходу XII ребра, затем мышцы живота параллельно и отступя 2—3 см от крыла подвздошной кости. Резецируют ребро, отслаивают брюшину внутрь, освобождая подвздошную область вверх до диафрагмы и ее латеральной ножки. Разрез в верхнем отделе живота не следует проводить по наружному краю влагалища прямой мышцы живота, так как возможно повреждение брюшины из-за ее интимного спаяния с фасцией. На уровне верхних поясничных позвонков брюшная аорта располагается по передней поверхности тел позвонков несколько слева, вена занимает правую переднебоковую поверхность, но располагается несколько кпереди от тел. Поэтому отслойку передней продольной связки следует выполнять в стороны вместе с ножками диафрагмы и мышцами. Таким образом, исключается контакт с магистральными сосудами данной области и опасность их повреждений. При повреждении тел I и II поясничного позвонков предпочтение следует отдавать правостороннему доступу.

При повреждении тел нижних поясничных позвонков чаще всего используется левосторонний реберно-паховый доступ по Чаклину (рис. 1.24). Производят послойный разрез мягких тканей начиная от края реберной дуги и до проекции лонного сочленения. Отслаивают тупо брюшину от боковой и задней стенок живота, затем отводят кнутри — обнажается подвздошная область. В рану выступают подвздошно-поясничная мышца, которая покрывает боковую

поверхность тел позвонков, аорта, место бифуркации аорты и подвздошные артерия и вены. На уровне переднебоковой поверхности тел IV—V поясничных позвонков хорошо видна полая вена. Для обнажения переднебоковой поверхности тел следует выделить, перевязать и пересечь поясничные сосуды в зоне поврежденного сегмента. При необходимости манипуляций на V позвонке необходимо перевязать венозную ветвь на уровне I крестцового позвонка, так как при попытке смещения подвздошной вены может произойти разрыв ствола вены с последующим обильным, трудно останавливаемым кровотечением.

Этот доступ был предложен В. Д. Чаклиным в 1931 г. для радикальной операции на телах позвонков по поводу спондилолистеза (рис. 1.25). Обнажив переднюю поверхность позвонков, долотом иссекают клин из Lv и крестца, захватывая тонкую костную пластинку нижней поверхности тела Lv, полностью диск и верхнюю поверхность крестца. Полученный дефект заполняют трансплантатом, взятым из болыпеберцовой кости.

Учитывая особенности расположения сосудов на уровне Lrv—SH, И. М. Митбрейт предложил правосторонний доступ для переднего спондилодеза. Преимуществом этого доступа является то, что нижняя полая вена в поясничном отделе смещена вправо и соединение общих подвздошных вен происходит не на середине тела Liv, a правее, тем самым становится более свободный подход к области Lv—Sn. Крестцовые вены расположены либо посередине диска, либо левее (рис. 1.26). Подвздошные сплетения расположены также влево от средней линии. Все это облегчает подход к телам Lrv—SH. ЭТИМ же доступом можно пользоваться при опухолевом, воспалительном поражении Lrv—S».

Возможен и чрезбрюшинный доступ к телам Lv—Sn по Мюллеру. Недостатками этого доступа являются контакт с кишечником, частое развитие в послеоперационном периоде динамической непроходимости, возможное развитие воспалительных, спаечных процессов. Этот доступ не нашел среди отечественных ортопедов широкого признания.

В ряде случаев происходит перелом нижнегрудных и поясничных позвонков на различных уровнях. Чаще наблюдается перелом Thix— Thxi в сочетании с переломом Lm—Lv. Для одномоментной манипуляции на грудных и поясничных позвонках используется чресплеврально-чрездиафрагмальный внебрюшинный доступ. Разрез выполняют по межреберью соответственно перелому грудного позвонка (обычно десятое межреберье). На уровне верхнего края ребра разрез мягких тканей направляется вниз параллельно крылу подвздошной кости до лона. Обнажив переднебоковую поверхность тел позвонков, можно манипулировать на различных отделах позвоночника от Thviii до Liv.

Опубликовал Константин Моканов

Источник