Опухоли позвоночника при нейрофиброматозе

Лучевая диагностика поражения позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1), нейрофиброма корешка спинного мозга (НФ), плексиформная нейрофиброма (ПНФ), злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗООПН)

2. Синонимы:

• Болезнь Реклингхаузена, периферический нейрофиброматоз

3. Определения:

• Аутосомно-доминантная мезодермальная дисплазия, характеризующаяся формированием плексиформных нейрофибром и нейрофибром корешков спинного мозга, деформацией позвоночника, неопластическими и неопухолевыми поражениями головного мозга, кожными стигмами

б) Визуализация:

1. Общие характеристики позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Кифосколиотическая деформация ± множественные опухоли корешков, плексиформная нейрофиброма, дуральная эктазия/латеральные менингоцеле

• Локализация:

о На всем протяжении краниоспинальной оси

• Размеры:

о Варьируют от мелких до весьма значительных

• Морфология:

о Кифотическая/кифосколиотическая деформация позвоночника зачастую достаточно тяжелая и весьма причудливая по своему виду

о Нейрогенные опухоли, локализованные в корешках спинного мозга, а также в плексиформных объемных образованиях нервов, поражения кожи

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Кифоз/сколиоз, ремоделирование тел позвонков, гипоплазия корней дуг и задних элементов, «лентовидные» ребра

3. КТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

• Бесконтрастная КТ:

о Гиподенсное веретеновидное или фокальное увеличение корешков ± гетерогенное объемное образование спинного мозга (глиальная опухоль)

о Дуральная эктазия ± латеральные менингоцеле, плотность которых соответствует СМЖ

• КТ с КУ:

о Опухоли, характеризующиеся легким/умеренным накоплением контраста

• Костная КТ:

о Изменения позвоночника аналогичны таковым, выявленным при рентгенографии, расширение спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий на фоне дуральной эктазии ± опухоли спинного мозга

4. МРТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

• Т1-ВИ:

о Нейрофибромы корешков спинного мозга: интрамедуллярные глиальные опухоли спинного мозга выглядят гипо- → изоинтенсивно по сравнению с нормальной паренхимой спинного мозга, корешками и мышцами

• Т2-ВИ:

о Нейрофибромы корешков спинного мозга: опухоли спинного мозга выглядят гиперинтенсивно по сравнению с нормальной паренхимой спинного мозга, корешками:

— Нейрофиброма корешка спинного мозга: симптом «мишени» (гиперинтенсивный край, низкая/промежуточная интенсивность сигнала центральной части опухоли) позволяет заподозрить нейрогенную опухоль; ПНФ > НФ > ЗООПН

• STIR:

о Нейрофибромы корешков спинного мозга: опухоли спинного мозга выглядят гиперинтенсивно по сравнению с нормальными корешками, паренхимой спинного мозга, мышцами

• Т1-ВИ с КУ:

о Различная степень усиления сигнала НФ, опухолей спинного мозга

5. Радиоизотопные исследования:

• ПЭТ:

о Стандартный уровень захвата (SUV, standard uptake value) фтордезоксиглюкозы у ЗООПН выше, чем у доброкачественных опухолей

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о МРТ

• Протокол исследования:

о Рентгенография для количественной оценки и определения тактики лечения кифотической, сколиотической деформации позвоночника

о Многоплоскостная МРТ с КУ (особенно в режимах STIR, Т2 FS и T1 с КУ) для оценки состояния спинного мозга, поражения нервов

о Костная КТ для оценки особенностей костной анатомии при предоперационном планировании

МРТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: распространенные интрадуральные экстрамедуллярные нейрофибромы, расположенные вдоль вентральной поверхности спинного мозга и оттесняющие его кзади. Множественные подкожные нейрофибромы также видны на задней поверхности шеи (некоторые из них обозначены символом).

(Справа) На аксиальном Т1 с КУ на верхне-шейном уровне опрделяются признаки множественного нейрофиброматозного поражения мягких тканей и позвоночника. Обратите внимание на тяжелую компрессию спинного мозга на уровне С2 двусторонними нейрофибромами.

в) Дифференциальная диагностика поражения позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

1. Нейрофиброматоз 2 типа (центральный нейрофиброматоз):

• Множественные интракраниальные шванномы и менингиомы, шванномы и менингиомы позвоночника

• Деформации позвоночника наблюдаются нечасто

• Клинические, лабораторные и генетические признаки, характерные для НФ2

2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП):

• Повторяющиеся эпизоды демиелинизации, ремиелинизации → увеличение объема периферических нервов и корешков спинного мозга с развитием характерной картины «луковой шелухи»

• Лучевая картина напоминает ПНФ

• Характерные для НФ1 кожные стигмы отсутствуют

3. Врожденные гипертрофические полирадикулонейропатии:

• Болезни Шарко-Мари-Тута, Дежерин-Сотта

• Увеличение размеров корешков спинного мозга напоминает ПНФ

• Характерные для НФ1 кожные стигмы отсутствуют

МРТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа
(Слева) На фронтальном STIR МР-И визуализируются множественные плексиформные нейрофибромы, поражающие с двух сторон спинномозговые нервы, симпатические стволы и плечевые сплетения, а также межреберные нервы.

(Справа) На фронтальном STIR МР-И определяются признаки двустороннего нейрофиброматозного поражения грудных корешков спинного мозга, опухоли распространяются через межпозвонковые отверстия в паравертебральные мягкие ткани. В режиме STIR нейрофибромы отличаются умеренной гиперинтенсивностью сигнала.

г) Патология:

1. Общие характеристики изменений позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

• Этиология:

о Считается, что причиной развития НФ1 является «выключение» гена супрессии опухолевого роста (в т. ч. нейрофиброматозных опухолей) → пролиферация тканей, развитие опухолей

• Генетика

о Аутосомно-доминантный тип наследования, хромосома 17q12, пенетрантность → 100%

— Продукт работы гена НФ (нейрофибромин) является супрессором развития опухолей

о Примерно в 50% случаев мутации возникают de novo (отцовская линия, возраст отца > 35 лет → двукратное увеличение числа новых мутаций)

• Сочетанные аномалии:

о Аномалии головного мозга: макроцефалия, фокальные зоны аномального сигнала (FASI), дисплазия крыльев клиновидной кости, глиальные опухоли, задержка интеллектуального развития, эпилепсия, гидроцефалия, стеноз водопровода мозга о Увеличение риска развития других нейроэндокринных опухолей (феохромоцитома, карциноидная опухоль), хронический миелобластный лейкоз

о Врожденная саблевидная деформация, ложные суставы большеберцовой кости и костей предплечья, массивное увеличение размеров конечностей

о Увеличение частоты фиброзно-мышечной дисплазии, внутричерепных аневризм, множественного склероза

• Плексиформная нейрофиброма является основным патогномоничным признаком НФ1

• Наиболее распространенной костной аномалией при НФ1 является кифосколиотическая деформация позвоночника, тяжесть которой может варьировать от легкой и непрогрессирующей деформации до тяжелого искривления позвоночника:

о Дистрофический сколиоз: короткосегментарная угловая деформация, < шести сегментов, тенденция к формированию тяжелой деформации

о Недистрофический сколиоз: напоминает подростковый идиопатический сколиоз, обычно ограничен 8-10 сегментами, правосторонняя дуга искривления

о Тяжелая кифотическая деформация позвоночника очень характерна для НФ1

• Дуральная эктазия: первичная дисплазия позвонков, в некоторых случаях носит вторичный характер на фоне ремоделирования костной ткани как следствия объемного эффекта интраспинальных опухолей

• «Лентовидные» ребра на фоне дисплазии костной ткани ± НФ межреберных нервов

2. Стадирование, степени и классификация:

• Согласительная конференция по диагностике нейрофиброматоза (Национальные институты здравоохранения, США, 1987):

о Два или более из следующих критериев:

— > шести пятен цвета «кофе с молоком» размерами > 1 5 мм у взрослых или 5 мм у детей

— > двух нейрофибром любого типа или > одной плексиформной нейрофибромы

— Пигментные пятна подмышечных или паховых областей

— Глиома зрительного нерва

— Два или более узелков Лиша (гамартомы радужки)

— Костные изменения (дисплазия крыльев клиновидной кости, истончение длинных трубчатых костей ± ложные суставы)

— Первая степень родства с больным НФ1

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• При НФ1 встречаются три типа спинальных НФ:

о Локализованные НФ (90% всех НФ):

— Наиболее распространенные НФ как при НФ1, так и у пациентов, не страдающих НФ1

— Поражения кожных и глубоких нервов, корешков спинного мозга

— НФ1: более крупные, множественные, часто поражают глубокие нервные стволы (седалищный нерв, плечевое сплетение)

— Малигнизация наблюдается редко

о Диффузный НФ:

— Инфильтративная подкожная опухоль, редко поражает корешки спинного мозга, большинство случаев (90%) не связаны с НФ1

о Плексиформные НФ (патогномоничный признак НФ1):

— Диффузное увеличение размеров большинства нервных стволов/ветвей → объемное, похожее на клубок («мешок с червями») увеличение размеров нервных стволов с изменением формы и структуры окружающих тканей

— Обычно имеют крупные размеры, характеризуются двусторонними и множественными поражениями с преимущественным вовлечением седалищного нерва и стволов плечевого сплетения

— Риск малигнизации составляет порядка 5% → саркома

4. Микроскопия:

• Опухоли образованы располагающимися вдоль нервных волокон шванновскими клетками + периневральными фибробластами

о Коллагеновые волокна, мукоидный/миксоидный матрикс, опухолевые клетки, пучки нервных волокон

о Положительный результат иммуногистохимической окраски на S100 протеин, фигуры митоза в отсутствие малигнизации опухоли наблюдаются редко

МРТ позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа
(Слева) На аксиальном STIR МР-И визуализируются множественные двусторонние нейрофибромы поясничных корешков спинного мозга, распространяющиеся через межпозвонковые отверстия в окружающие паравертебральные мягкие ткани. Также здесь обнаружены небольшие плексиформные нейрофибромы симпатических стволов.

(Справа) Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции: необычная и тяжелая остроугольная кифотическая деформация шейного отдела и увеличение размеров межпозвонкового отверстия — очень характерные для НФ1 изменения.

д) Клинические особенности изменений позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

1. Клиническая картина:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Нередки деформации костей скелета (25-40%):

— Фокальная или угловая кифосколиотическая деформация позвоночника ± миелопатия

— Саблевидная деформация или увеличение размеров костей конечностей

о Пальпируемые объемные образования позвоночника или подкожных тканей

о Аномалии пигментации (пятная цвета «кофе с молоком», пигментация подмышечных областей, узелки Лиша) >90% пациентов с НФ1

• Внешний вид пациента:

о Тяжесть клинических проявлений отличается значительной вариабельностью

о Классическая триада НФ1: кожные поражения, деформации костей скелета и задержка психического развития

2. Демография:

• Возраст:

о Диагноз обычно ставится в детстве, однако при минимальной выраженности изменений диагноз может быть выставлен уже во взрослом возрасте

• Пол:

о М = Ж

• Этническая принадлежность:

о Увеличение частоты в арабо-израильских популяциях

• Эпидемиология:

о Часто (1:4000)

3. Течение заболевания и прогноз:

• Кифотическая, сколиотическая деформация позвоночника часто прогрессирует

• Сами НФ обычно растут медленно, ускорение их роста отмечается при беременности, в период полового созревания или при малигнизации

4. Лечение позвоночника при нейрофиброматозе 1 типа:

• Консервативное наблюдение, необходимость вмешательства диктуется имеющейся клинической симптоматикой и характером новообразований

• Хирургическая резекция клинически значимых локализованных ИФ, опухолей спинного мозга

• Инвазивные ПНФ редко являются резектабельными; наблюдение ± био- или химиотерапия (талидомид, антигистаминные препараты, факторы созревания, антиангиогенные препараты)

• Спондилодез применяется только при клинически значимых или тяжелых деформациях позвоночника

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Множественные опухоли оболочек нервов, > одной нейрофибромы, причудливого вида кифосколиоз с деформацией позвонков → думайте о НФ1

• Отсутствие видимых кожных стигм не исключает НФ1

2. Советы по интерпретации изображений:

• Характерные лучевые признаки плексиформного НФ лучше всего видны в режимах Т2 FS и STIR

ж) Список использованной литературы:

1. Nguyen R et al: Characterization of spinal findings in children and adults with neurofibromatosis type 1 enrolled in a natural history study using magnetic resonance imaging. J Neurooncol. ePub, 2014

2. Pourtsidis A et al: Malignant peripheral nerve sheath tumors in children with neurofibromatosis type 1. Case Rep Oncol Med. 2014:843749, 2014

3. Jett К et al: Clinical and genetic aspects of neurofibromatosis 1. Genet Med. 12(1)4-11,2010

4. Wasa J et al: MRI features in the differentiation of malignant peripheral nerve sheath tumors and neurofibromas. AJR Am J Roentgenol. 194(6): 1 568-74, 2010

5. Scalzone M et al: Neurofibromatosis type 1 clinical features and management. Pediatr Med Chir. 31 (6):246-51, 2009

6. Van Meerbeeck SF et al: Whole body MR imaging in neurofibromatosis type 1. EurJ Radiol. 69(2):236-42, 2009

— Также рекомендуем «МРТ при нейрофиброматозе 2 типа»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.7.2019

Источник

Мнение врача

Клинический онколог TomoClinic Фадель Олаки говорит:

«Нейрофиброматоз относят к группе факоматозов, он возникает из-за генетических нарушений и поражает всю нервную систему: ее клетки не имеют возможности нормально расти, когда у человека диагностируют нейрофиброматоз. Новообразования появляется в головном и спинном мозге из соединительной ткани. Считаю, что в TomoClinic созданы современные условия для лечения таких онкологических заболеваний».

Что такое нейрофиброматоз?

Болезнь носит генетический характер, передается аутосомно-доминантным типом наследования. Ген картирован в 17 хромосоме. Риск передачи патологии по наследству от одного из родителей составляет 50%. Болезнь в одинаковом соотношении поражает и мужчин, и женщин. Диагностируется в детском и подростковом возрасте.

Признаки нейрофиброматоза имеют множественный характер, что затрудняет своевременное диагностирование. Важным симптомом для определения нейрофиброматоза является возникновение узелков Лиша. Узелки Лиша — белесые пятна на радужке глаза, которые визуализируются во время офтальмологического осмотра при помощи специального инструмента. Патология не сопровождается болевыми ощущениями и не видна без применения специальных приборов.

Типы нейрофиброматоза

Нейрофиброматоз 1 типа. Также называется «нейрофиброматоз реклингхаузена». Классический тип болезни, встречается раз на 3-4 тысячи новорожденных. Причиной является повреждением гена «нф1» в 17 хромосоме. «нф1» принадлежит к ряду генов, отвечающих за подавление опухолей. Этот тип болезни в одинаковом соотношении поражает и мужчин, и женщин. Нейрофиброматоз 1 типа сопровождается пигментными пятнами на коже, узелками Лиша на радужке глаза, костными аномалиями. Этот тип заболевания является наиболее распространенным, встречается в 90% всех случаев.
Нейрофиброматоз 2 типа. Проявляется как и 1 тип, но причиной развития болезни является аномалия гена в 22 хромосоме. Патология сопровождается одиночным развитием неврином — подвижных и болезненных опухолей. Двусторонняя невринома слухового нерва может привести к потере слуха. При нейрофиброматозе 2 типа пигментные пятна на коже не диагностируются. Доброкачественные опухоли имеют высокий риск трансформации в злокачественные новообразования. Нейрофиброматоз 2 типа диагностируется в 10 раз реже патологии первого типа.
Нейрофиброматоз 3 типа. Характеризуется большим количеством нейрофибром, которые провоцируют ускоренное развитие глиомы зрительного нерва и нейролеммы. Болезнь не диагностируется у детей, поражает молодых людей в возрасте 30 лет. Отличительной чертой нейрофиброматоза третьего типа является появление нейрофибром на ладонях.
Нейрофиброматоз 4-7 типа. Для болезни 4 типа характерно множественное поражение кожи нейрофибромами. Присутствует высокий риск развития глиомы зрительного нерва и нейролеммы. При 5 типе патологии характерно появление пигментных пятен и нейрофибром. Опухоли достигают крупных размеров, отягощают кожу, вызывают заметную асимметрию. Шестой тип нейрофиброматоза классифицируется лишь визуальными проявлениями пигментных пятен на поверхности кожи. Для седьмого типа нейрофиброматоза характерно развитие только нейрофибром, гиперпигментация кожи не наблюдается.

Причины нейрофиброматоза

Основной причиной развития нейрофиброматоза у грудника является генетическая предрасположенность.
Если поврежденный ген присутствует только у одного из родителей, вероятность болезни составляет не менее 50%. При присутствии гена у обоих родителей вероятность развития болезнь у новорожденного составляет свыше 80%.

На тип и тяжесть симптомов при нейрофиброматозе влияет степень экспрессии гена. Несмотря на наследственный характер болезни известны случаи, когда заболевание развивалось из-за спонтанной мутации гена во время зачатия.

Симптомы нейрофиброматоза

Болезнь не имеет четких симптомов, признаки проявляются по-своему в каждом индивидуальном случае. Опасность нейрофиброматоза заключается в разносторонности симптомов, которые, поражая различные системы организма, размывают клиническую картину. Специалисты отмечают, что нарушения зрения характерны для нейрофиброматоза 1 типа, а патологии слуха — преимущественно для нейрофиброматоза 2 типа.

Основные признаки, которые характерны для нейрофиброматоза:

Гиперпигментация. Визуальным симптомом нейрофиброматоза является возникновение и распространение пигментных пятен на коже. Пятна светло-коричневого оттенка возникают при рождении или в первые годы жизни. При наличии более 6 пигментных пятен в нехарактерных местах (подмышки, паховая область, шея) возникает подозрение на болезнь. Пигментные пятна являются первичным признаком заболевания.
Опухоли на коже. Нейрофибромы (опухоли) появляются на теле пациента в пубертатный период. С возрастом или в период вынашивания плода нейрофибромы могут трансформироваться в злокачественные опухоли.
Нервная система. Болезнь поражает центральную нервную систему, что провоцирует заминку в развитии ребенка. Дети с нейрофиброматозом склонны к расстройству восприятия, страдают от гиперактивности. Примерно у 6% детей диагностируется умственная отсталость. При нейрофиброматозе кожи у детей может развиваться опухоль зрительного нерва с последующей потерей зрения.
Зрение. При офтальмологическом осмотре с помощью специального инструмента диагностируются пигментные пятна на радужке. Пятна имеют светло-бежевый окрас, они менее выражены, чем на коже. Поражение глаз при нейрофиброматозе пигментными пятнами не несет особой опасности для пациента, но является тревожным сигналом для дальнейшего обследования.
Опорно-двигательная система. Нейрофиброматоз может быть причиной деформации костей и суставов пациента. Многие патологии костей являются врожденными дефектами, но патологии позвоночника проявляются в пубертатный период.
Эндокринная система. Нейрофиброматоз может провоцировать развитие опухолей щитовидной железы.
Сердечно-сосудистая система. У пациентов с диагнозом нейрофиброматоз развивается артериальная гипертензия, стеноз.

Диагностика нейрофиброматоза

Поводом для диагностики нейрофиброматоза 1 типа является наличие более 6 пятен светло-коричневого цвета на коже. Они возникают в период внутриутробного развития и в первые пару месяцев жизни. Характерным признаком заболевания являются пигментные пятна, расположенные в области паха, подмышек и на конечностях.

Серьезным поводом для обследования является наличие подкожных нейрофибром, спинальной шванномы и помутнение хрусталика. Прежде чем приступить к обследованию на диагностической аппаратуре, врач проводит сбор анамнеза, осматривает видимые признаки (пигментные пятна на коже, опухоли). Обязательным является неврологический осмотр для оценки координации движений.

В ходе обследования применяются методы диагностики:

МРТ или КТ. Магнитно-резонансная и компьютерная томографии используются для визуализации позвоночника, внутренних органов, головного мозга. Эти методы точно определяют размер и локализацию опухолей.
Рентген. Рентгенография позвоночника проводится с целью определения степени сколиоза.
Электрокохлеография. Метод исследования, который используется для диагностики слуховой нейропатии, нарушений остроты слуха.
Импедансометрия. Исследование позволяет определить место и причину нарушений в слуховой системе пациента.
Офтальмоскопия. Является способом обследования глазного дна, позволяющим оценить сетчатку и зрительный нерв.

Помимо аппаратных исследований одним из основных методов диагностики является генетическое обследование и генеалогический анализ.

Лечение нейрофиброматоза

Инновационные решения в TomoClinic

Мы применяем томотерапию — метод подразумевает точное воздействие ионизирующего излучения на место локализации опухоли. Современные аппараты лучевой терапии не вредят окружающим здоровым тканям.

Лечение лучевой терапией

Лечение нейрофиброматоза предусматривает регулярный мониторинг состояния пациента, обнаружение и удаление опухолей, предоставляющих угрозу жизни. При лечении множественных нейрофибром назначается лучевая терапия.

Химиотерапия предусматривает внутривенное или пероральное введение медицинских препаратов, которые влияют на борьбу с симптомами болезни и провоцируют нормализацию обменных процессов. В период лечения пациент должен быть госпитализирован и постоянно находиться под контролем генетика, офтальмолога, невролога.

Часто проводится хирургическое лечение опухолей и устранение узелков Лиша при помощи криодеструкции. Криодеструкция — местный метод удаления новообразований под воздействием минусовой температуры. Операции при нейрофиброматозе необходимы для облегчения состояния пациента, а также для устранения косметических дефектов.

Эффективным методом лечения нейрофибром является лазерная хирургия. Терапия предусматривает выжигание опухоли небольшого размера при помощи максимально точного воздействия светового пучка.

Протоколы лечения

Для ознакомления с международными протоколами лечения от организаций ESMO и NCCN вы можете пройти по ссылке (зарегистрироваться, скачать PDF-файл) и узнать более детальную информацию о терапии нейрофиброматоза:

https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#site (Central Nervous System Cancers — рак центральной нервной системы), neurofibromatosis — нейрофиброматоз

https://www.esmo.org/Guidelines (Central Nervous System Cancers — рак центральной нервной системы),neurofibromatosis — нейрофиброматоз

Central_Nervous_System_Cancers, neurofibromatosis — нейрофиброматоз

После лечения нейрофиброматоза, особенно при поражениях опорно-двигательной или центральной нервной системы, пациентам показана реабилитация. Процедуры направлены на возвращение пациента к привычному образу жизни. При нарушениях позвоночного столба пациенту назначается лечебная физкультура и выполнение обязательных упражнений. Соответственно при расстройствах неврологического характера пациентам следует наблюдаться у профильного специалиста, проходить тестирование и общение с психологом.

Нейрофиброматоз — наследственное заболевание. Единственной профилактикой патологии является медико-генетическая консультация при планировании беременности (касается тех пар, в роду которых отмечались случаи нейрофиброматоза).

Прогноз при нейрофиброматозе

При комплексном лечении и регулярном наблюдении у специалистов пациенты имеют благоприятный прогноз. При отсутствии патологий опорно-двигательной системы и отставании в развитии пациент имеет удовлетворительный уровень трудоспособности. При нейрофиброматозе 1 типа может происходить трансформация опухолей в злокачественные новообразования. При несвоевременном лечении патология может укоротить жизнь пациента.

Обращайтесь в онкологический центр TomoClinic для лечения нейрофиброматоза, задавайте свои вопросы нашим специалистам по бесплатному номеру 0 (800) 30-15-03. Победим рак вместе!

Источник