Опухоли позвоночника шкала sins

Системы оценки Tokuhashi, Tomita, SINS, LMNOP прогноза лечения опухоли позвоночника

Лечение пациентов с вторичными метастатическими опухолями позвоночника требует мультидисциплинарного подхода с участием онколога, радиолога, спинального хирурга, специалистов по реабилитации при непосредственном участии самого пациента и членов его семьи. Варианты лечения включают химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое лечение и комбинацию всех этих методов.

Patchell с соавт. показали, что прямая декомпрессия в сочетании с послеоперационной лучевой терапией у пациентов с метастатическим поражением позвоночника и сдавлением спинного мозга более эффективна по сравнению с одной только лучевой терапией. 101 пациента авторы случайным образом разделили на две группы, в одной из которых пациентам выполнялось хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией, а в другой — только лучевая терапия.

Пациенты, которым проводилось хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией, не только восстановили способность к самостоятельному передвижению (62% против 19% пациентов, которые получали только лучевую терапию, Р — 0,01), но сохранили эту способность на протяжении более длительного периода времени (в среднем 122 дня по сравнению с 13 днями, Р=0,03). Лучевую терапию не следует начинать в течении трех недель после операции, т.е. до момента полного заживления операционной раны, а также чтобы максимально отсрочить нежелательное влияние радиации на процессы формирования костного блока.

В большинстве случаев метастатических поражений позвоночника цель лечения — паллиативная помощь пациентам, заключающаяся в купировании болевого синдрома, сохранении функции нервных образований и механической стабилизации позвоночника. У пациентов с прогрессирующим неврологическим дефицитом декомпрессия нервных образований должна выполняться как можно раньше. Если планируется более обширное хирургическое вмешательство, ожидаемая продолжительность жизни пациента должна составлять по меньшей мере 3-6 месяцев.

Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения разработан целый ряд различных оценочных шкал, учитывающих в т.ч. и прогноз заболевания. Это классификация Херрингтона, модифицированная шкала Bauer, оценочная система Tomita, модифицированная оценочная система Tokuhashi, шкалы Sioutos, Van der Linden и система «LMNOP». В нашем учреждении мы чаще всего используем оценочные системы Tokuhashi и Tomita.

Система оценки Tokuhashi

Система Tokuhashi — это предоперационная прогностическая оценочная система, учитывающая шесть прогностических факторов:

1) общее состояние пациента,

2) число внепозвоночных костных метастазов,

3) число позвоночных метастазов,

4) метастазы в крупные внутренние органы,

5) первичный очаг опухоли и

6) неврологический дефицит.

Для каждого из факторов число баллов варьирует от 0 до 2. Ожидаемая продолжительность жизни коррелирует с показателями данной шкалы следующим образом: при показателях от 0 до 8 ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 6 месяцев, от 9 до 11-6 месяцев и более, от 12 до 15 — год и более. На основе этой шкалы рекомендуется следующая тактика лечения: 0-8 баллов — консервативное лечение (только лучевая терапия), 9-11 баллов — паллиативное хирургическое лечение (декомпрессия и стабилизация либо без стабилизации), 12-15 — радикальная операция со стабилизацией.

Система оценки Tomita

Tomita с соавт. разработали оценочную систему, учитывающую стадию развития первичной опухоли и связанных с ней метастазов, как костных, так и локализующихся в других органах/ В отличие от системы Tokuhashi, в данной системе чем ниже показатель, тем более агрессивное лечение рекомендуется: 2-3 — цель лечения — продление жизни и радикальная или практически радикальная резекция опухоли, 4-5 — максимально возможное продление жизни, практически радикальная или внутриочаговая резекция опухоли, 6-7 — улучшение качества жизни и паллиативная операция, 8-10 — терминальная стадия опухолевого процесса, поддерживающая и симптоматическая терапия.

У 67 пациентов, леченных авторами в соответствии с предложенной схемой, средняя выживаемость составила, соответственно, 38,2, 21,5, 10,1 и 5,3 месяца.

Все эти оценочные системы, однако, не лишены недостатков. Они по большому счету никак не касаются типа необходимого хирургического вмешательства.

Система оценки SINS - нестабильности позвоночника при опухоли

Fisher с соавт. разработали систему оценки нестабильности позвоночника при новообразованиях (Spine Instability Neoplastic Scoring, сокр. SINS), которая помогает хирургам оценить механическую стабильность позвоночника, и рекомендовали пользоваться этой системой, принимая при этом во внимание и другие факторы, как то неврологическая симптоматика, распространенность процесса, прогноз, общее состояние пациента, онкологический подтип опухоли и ее радиочувствительность.

Система LMNOP

Paton с соавт. при принятии решения у конкретного пациента предложили использовать систему «LMNOP». Данная мнемоническая аббревиатура впервые была описана Bilsky и Smith в 2006 году. Система LMNOP по сравнению с другими включает в себя больше факторов, касающихся метастатического поражения позвоночника: локализацию и число пораженных уровней (location/levels — L), механическую нестабильность (mechanical — М), неврологическую симптоматику (neurology—N), характер опухоли (oncology—О) и состояние пациента, прогноз и предшествующее лечение (patient, prognosis, prior therapy—P).

Данная система не является алгоритмом лечения, однако она может служить хорошим напоминанием хирургам о том, что рекомендовать пациентам хирургическое лечение метастатического поражения позвоночника можно только с учетом всех связанных с этим факторов. Специальным методам хирургического лечения онкологичеких заболеваний позвоночника посвящены отдельные статья на сайте — просьба пользоваться формой поиска на главной странице сайта.

Операция при опухоли позвонка
Резекция опухоли, межтеловой спондилодез кейджем и задняя стабилизация по поводу опухоли Т7,

оцененной по системе Tokuhashi выше 13.
Рентгенограммы после удаления опухоли позвонка
Рентгенограммы в боковой (слева) и прямой (справа) проекциях после корпорэктомии Т7 и стабилизации грудного отдела позвоночника.

— Также рекомендуем «Принципы хирургического лечения метастаза опухоли в позвоночник»

Оглавление темы «Операция при метастазах в позвоночник.»:

Метастаз опухоли в позвоночник — клиника, диагностика
Системы оценки Tokuhashi, Tomita, SINS, LMNOP прогноза лечения опухоли позвоночника
Принципы хирургического лечения метастаза опухоли в позвоночник
Техника операции при интрадуральной опухоли позвоночника

Источник

Лучевая диагностика нестабильности позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Нестабильность позвоночника (НП), сегментарная нестабильность, патологическая подвижность позвоночника, дегенеративная нестабильность

2. Определения:

• Снижение жесткости позвоночно-двигательных сегментов, при котором приложение силы приводит к более значительному, чем в норме, смещению позвонков относительно друг друга с развитием болевого синдрома/деформации

• Неопластическая нестабильность: нарушение целостности структур позвоночника вследствие разрушения их опухолевым процессом с развитием болевого синдрома, усиливающегося при движениях, клинически значимой или прогрессирующей деформации и/или неврологического дефицита, возникающих при физиологических нагрузках

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нестабильности позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Деформация позвоночника, усиливающаяся при движениях и с течением времени

• Локализация:

о Любой позвоночно-двигательный сегмент (образован двумя смежными позвонками, межпозвонковым диском и соединяющими из связками)

• Размеры:

о Выраженность смещения позвонков может варьировать от нескольких миллиметров до ширины тела позвонка

• Смещение тела позвонка относительно соседнего тела позвонка

• Стабилизирующие анатомические образования:

о Связки:

— Передняя продольная связка:

Противостоит переразгибанию

— Задняя продольная связка

— Межпоперечные связки:

Соединяют смежные поперечные отростки

— Межостистые связки:

Противостоят избыточному сгибанию

— Капсула дугоотростчатых суставов (прочное анатомическое образование)

— Желтые связки:

Межпозвонковый диск

— Основные стабилизаторы поясничного и грудного отделов позвоночника

о Мышцы:

— Как непосредственно не связанные с позвоночником (прямая и косые мышцы живота), так и связанные с ним паравертебральные мышцы

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Для оценки нестабильности позвоночника на фоне дегенеративных изменений используются несколько рентгенологических параметров:

— Динамический сдвиг >3 мм при сгибании/разгибании

— Статическое смещение >4 мм

— Угловая деформация >10-15° требует хирургической коррекции

о Тракционные спондилофиты

о Феномен вакуума

3. Флюороскопия:

• Увеличение амплитуды движений при сгибании/разгибании либо передне-заднее смещение

4. КТ при нестабильности позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Неспецифические признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков ± спондилолистез

5. МРТ при нестабильности позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Антеролистез, ретролистез, боковое смещение

о Неспецифические изменения, характерные для дегенеративного поражения межпозвонковых дисков

о I тип дегенеративных изменений замыкательных пластинок — значение в определении нестабильности остается спорным вопросом

• Т2-ВИ:

о Снижение интенсивности сигнала межпозвонковых дисков ± снижение высоты межпозвонкового диска

• STIR

о В этом режиме могут быть лучше видны дегенеративные изменения замыкательных пластинок I типа

• Т1-ВИ с КУ:

о Неспецифическое усиление сигнала межпозвонковых дисков, связанное с их дегенеративным поражением

о Усиление сигнала при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок I типа

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография в положении сгибания/разгибания

• Протокол исследования:

о МРТ является вторичным методом диагностики и используется для оценки дегенеративных изменений дисков, замыкательных пластинок, диагностики стеноза и грыж дисков

КТ, МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: у пациента, перенесшего травму шейного отдела позвоночника, отмечается расширение задних отделов атлантозатылочного сустава и атлантоаксиального сочленения — признаки комбинированной атлантозатылочной и атлантоаксиальной диссо циации.

(Справа) На STIR МР-И пациента с травмой шейного отдела позвоночника виден выпот в полости С0-С1 и С1-С2 сочленений. При интраоперационной флюороскопии было выявлено значительное расширение суставной щели С0-С1 сочленения. В последующем пациенту выполнен окципитоспондилодез.

в) Дифференциальная диагностика нестабильности позвоночника:

1. Ложный сустав:

• Патологическое снижение интенсивности Т1 -сигнала, распространяющееся на межпозвонковый диск, задние элементы позвонка и связки

2. Инфекция:

• Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность Т2-сигнала диска

3. Опухоль:

• Накапливающее контраст мягкотканное образование

4. Послеоперационная нестабильность:

• Развивается после многоуровневой ляминэктомии или фасетэктомии

МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, аксиальная проекция: у подростка отмечается выраженный спондилолистез L5-S1 в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска и распространенными изменениями I типа замыкательных пластинок.

(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: признаки прогрессирующей деформации и ретролистеза в зоне оперативного вмешательства, включающего расширенный задний дебридмент по поводу инфекционного поражения. Видны признаки выраженной компрессии дурального мешка на фоне имеющейся деформации и остатков флегмоны, выраженное дорзальное псевдоменингоцеле.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Многофакторное состояние

• Связь клинических и лучевых признаков дегенерации межпозвонковых дисков с нестабильностью остается спорным вопросом

• Многочисленные причины нестабильности позвоночника:

о Переломы

о Инфекция (особенно с поражением передней колонны позвоночного столба)

о Первичные костные или метастатические опухоли (деструкция тела позвонка, компрессия нервных образований, пострезекционная нестабильность)

о Истмический спондилолистез (прогрессирующая деформация L5-S1 сегмента у детей)

о Сколиоз

о Дегенеративная нестабильность:

— Аксиальная ротационная (рецидивирующая боль, усиливающаяся при скручивании позвоночника):

На рентгенограмме видны отклоненные от срединной линии остистые отростки и ротированные корни дуг

— Переднее-задняя (дегенеративный спондилолистез):

На рентгенограмме видны признаки спондилолистеза, тракционные спондилофиты, феномен вакуума

— Ретролистез (задняя дислокация тела краниального позвонка, снижение высоты межпозвонкового диска, подвывих в дугоотростчатых суставах)

На рентгенограммах отмечается усиление выраженности ретролистеза при разгибании

— Дегенеративный сколиоз (боль в нижней части спины ± перемежающаяся хромота, радикулопатия):

Лучевые признаки центрального и фораминального стеноза позвоночника

— Постляминэктомическая нестабильность (резекция 50% объема дугоотростчатых суставов с обеих сторон, приводящая к снижению жесткости позвоночно-двигательных сегментов и их способности противостоять нагрузкам):

Рентгенологические признаки появления или усиления уже имевшейся сегментарной нестабильности

— Нестабильность после спондилодеза (изменение биомеханики позвоночника после хирургической стабилизации позвоночника, однако корреляция между рентгенологическими находками и клинической симптоматикой достаточно невелика)

2. Стадирование, степени и классификация нестабильности позвоночника:

• Шкала нестабильности позвоночника при опухолевых поражениях (Spine Instability Neoplastic Score (SINS))

• Включает 6 компонентов, каждый из которых имеет свое числовое значение:

о Локализация, механический болевой синдром, характер патологического процесса, анатомия позвоночника, коллапс тела позвонка, вовлечение задних элементов

о Общее значение вычисляется путем сложения числовых характеристик всех 6 компонентов:

— 0-6 — сохранение стабильности позвоночника

— 7-12 — промежуточные значения

— 13-18 — нестабильность позвоночника

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Остро развивающуюся нестабильность обычно связывают стравмой

• При хронических состояниях основными находками становятся признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков

• К развитию нестабильности позвоночника могут приводить самые различные первичные и метастатические опухоли позвоночника

4. Микроскопия:

• Соответствуют дегенеративному поражению межпозвонковых дисков или тому или иному опухолевому процессу

МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: ретролистез L2 в сочетании с дегенеративными изменениями замыкательных пластинок II типа (жировая инфильтрация). На уровне L4-L5 отмечается антеролистез с феноменом вакуума.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: прогрессирующий ретролистез L2-L3 с исчезновением наблюдавшихся ранее дегенеративных изменений замыкательных пластинок II типа, что отражает прогрессирующую нестабильность на этом уровне.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нестабильности позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Неспецифическая симптоматика

о Боль в нижней части спины, иногда с иррадиацией

о Объективные признаки, позволяющие заподозрить наличие нестабильности, включают пальпируемую деформацию в виде ступеньки ± латеральное отклонение остистых отростков

о Спазм паравертебральных мышц

о Неспецифические клинические признаки могут приводить к неправильной интерпретации рентгенологических изменений

• Внешний вид пациента:

о Пожилая женщина с неспецифическим болевым синдромом в нижней части спины и признаками спондилолистеза L4-L5 на рентгенограммах

2. Демография:

• Возраст:

о >50 лет

• Пол:

о М<Ж — для дегенеративного спондилолистеза, особенно на уровне L4-L5

• Эпидемиология:

о Передне-задняя нестабильность в 5-6 раз чаще встречается у женщин, среди представительниц афроамериканской популяции она встречается в три раза чаще, чем у представительниц белого населения

о В качестве причины этого предполагается угловая ориентация дугоотростчатых суставов

3. Течение заболевания и прогноз:

• У 20% пациентов с нестабильностью позвоночника она исчезает в течение 10 лет

• Увеличение амплитуды сгибания на рентгенограммах не оказывает отрицательного влияния на долговременные клинические исходы заболевания

• Истмический спондилолистез L5-S1 редко приводит к нестабильности у взрослых

4. Лечение нестабильности позвоночника:

• Консервативное лечение, включающее меры, направленные на купирование болевого синдрома, ЛФК, физиотерапию, НПВС

• Хирургическое лечение:

о Задне-боковой спондилодез (±транспедикулярная стабилизация):

— Недостатками являются различная удовлетворенность пациентов результатом операции (16-95%), несращение (14-70%), высокая частота ревизионных вмешательств (25%)

о Межтеловой спондилодез с использованием переднего, заднего или комбинированного доступов:

— Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

— Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

— Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

• Риски: PLIF (арахноидит, эпидуральная гематома, миграция кейджа), ALIF (ретроградная эякуляция, миграция кейджа, ятрогенная абдоминальная грыжа)

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Такой клинический признак, как «механическая боль в спине», является признаком дегенеративной нестабильности позвоночника

• Специфичность обычных рентгенограмм ограничена высокой частой наблюдающихся в общей популяции спондилолизов поясничных позвонков

2. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенологическое обследование начинается с рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в положении стоя, сгибания и разгибания

е) Список использованной литературы:

1. Fourney DR et al: Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 29(22):3072-7, 2011

2. Fisher CG et al: A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 35(22): E1 221-9, 2010

3. Lall R et al: A review of complications associated with craniocervical fusion surgery. Neurosurgery. 67(5):1396—402; discussion 1402-3, 2010

4. Winegar CD et al: A systematic review of occipital cervical fusion: techniques and outcomes. J Neurosurg Spine. 13(1):5—16, 2010

5. Alamin T et al: Lumbar tumor resections and management. Orthop Clin North Am. 40(1):93-104, vii, 2009

6. Kristof RA et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis-induced radicular compression: nonfusion-related decompression in selected patients without hypermobility on flexion-extension radiographs. J Neurosurg. 97(3 Suppl):281 —6, 2002

7. Tay BB et al: Indications, techniques, and complications of lumbar interbody fusion. Semin Neurol. 22(2):221 —30, 2002

— Также рекомендуем «КТ, сцинтиграфия позвоночника при ревматоидном артрите взрослых»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2019

Источник