Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника история болезни
ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: Веневцева Ю. Л
Преподаватель: Безъязычная М. С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Шведова Валентина Ивановна
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз: остеохондроз
Основное заболевание: остеохондроз
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор:
Студент III курса
Группы 930193 (3)
Свиридов Сергей Владимирович
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации:
с 03.10.2011 по 10.10.2011
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
- Фамилия, имя, отчество: Шведова Валентина Ивановна
- Пол: женский
- Возраст: 09.05.1942 г. (69 лет)
- Место жительства: г. Тула, ул. Калинина, корпус 1, кв. 28.
- Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: в настоящее время пенсионер; работала мастером на швейной фабрике и воспитателем в детском саду.
- Дата поступления: 27 сентября 2011 г.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки (после работы на даче).
Anamnesis morbi: считает себя больной с 20 сентября 2011 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия аппликатор Кузнецова. Трудоспособность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обратилась в связи с ухудшением состояния, головными болями.
Anamnesis vitae: родилась 9 мая 1942 г. в семье бригадира, была 12-м ребенком по счету в семье, с 3-ех лет воспитывалась в детском доме. Обстановка семейной жизни на момент рождения военная. После рождения отца забрали на фронт. Начала поздно говорить и поздно ходить; в детстве болела рахитом. В 7 лет начала учиться, учеба давалась легко, окончила 10 классов, затем обучалась в техникуме в Москве. Образование среднее специальное. В 19 лет начала работать швеей. Условия и режим труда были нормальными. Профессиональных вредностей не было. В настоящее время на пенсии (с 55 лет). Размер пенсии 9600 руб.
Семейное положение: замужем с 21 года. Живет с мужем. 2 родов, 2 детей. 1 ребенок умер.
Наследственность (семейный анамнез): не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.
Бытовой анамнез: Проживает в квартире городского типа, с удобствами. Количество проживающих двое.
Одежда: одевается по погоде.
Питание: питается дома, обычно 3-4 раза в сутки, в достаточном количестве, пища разнообразная, часто употребляет в подогретом виде.
Гигиена тела: соблюдает гигиену тела, моет руки перед приемом пищи, чистит зубы.
Вредные привычки: вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания: в детстве болела корью, ветрянкой, ангиной, бронхитом. Перенесла операции на коленном мениске (в связи с его травмой) и на щитовидной железе.
Аллергический анамнез: аллергий не имеет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Status praesens:
1.Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Внешний вид соответствует возрасту.
3.Сознание и его стадии: ясное.
4.Положение больного: активное.
5.Выражение лица: спокойное.
6. Рост 158 см, вес 65 кг, телосложение конституциональный тип — нормостенический, осанка — сутуловатая, походка обычная.
Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек немного бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Ногти нормальног цвета, без изменений и деформаций.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.
Лимфатическая система: доступные для пальпации лимфатические узлы не болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом, окраска кожи над ними не изменена. Свищей — нет.
Мускулатура: степень развития умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена
Кости: патологичеких изменений не выявлено.
Суставы: в норме, симметричны, не увеличены в объеме, кода над суставами не изменена, температура не повышена, болезненности при пальпации нет, хруста нет, движения активные и пассивные в норме, движения в суставах свободные.
Позвоночник: имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Остистые отростки и паравертебральные зоны при пальпации не болезненны, за исключением шейного отдела. Подвижность позвоночника в норме. Походка нормальная.
Голова: череп обычной формы, без деформаций.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки не изменены, зрачки нормальной величины, одинаково реагируют на свет.
Нос: не деформирован, хоаны одинаково участвуют в акте дыхания, герпеса нет.
Губы: есть небольшой цианоз, герпеса, рубцов, трещин нет.
Температура тела в момент исследования в норме.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр:
Нос: дыхание через нос — свободное), и правая, и левая хоаны участвуют во вдохе и выдохе одиноково, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: голос чистый, громкий, без хрипов.
Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол прямой, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки умеренные, ключицы выступают отчетливо, лопатки почти не выступают, передне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Грудная клетка симметрична, выпячиваний и западений нет.
Искривления позвоночника: небольшой правосторонний сколиоз шейного отдела и грудного отдела позвоночника.
Дыхание: тип дыхания — смешанный; дыхательные движения симметричны, ЧДД в минуту 19, глубина дыхания в норме, дыхание ритмическое, признаков затруднения дыхания не обнаружено.
Пальпация
Эластичность грудной клетки при сдавлении в передне-заднем направлении снижена, возникают боли; при сдавлении с боковых сторон боли меньше.
Голосовое дрожание:
Места определения | справа | слева |
Надключичная область | снижено | Не изменено |
Подключичная область | снижено | Не изменено |
Надлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Межлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Подлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Подмышечная область | Не изменено | Не изменено |
Перкуссия:
Сравнительная
Место перкуссии | Перкуторный звук | |
Справа | Слева | |
Надключичные ямки | Ясный легочный | Ясный легочный |
Ключица | Ясный легочный | Ясный легочный |
1 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
2 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
3 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | ________ |
4 м/реб по ср.ключич. лин. справа, ср.подмышеч. лин. слева | Ясный легочный | ________ |
6 м/реб по средней подмышечной линии | Ясный легочный | ________ |
Надлопаточная область по лопаточной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Верх.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Ниж.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Подлопаточная область по лопаточной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Топографическая
Место перкуссии | Справа | Слева |
Верхняя граница | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см над ключицей | З см над ключицей |
Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
Нижняя граница | ||
Окологрудинная линия | VI м/ реб | VI м/ реб |
Среднеключичная линия | VI ребро | VI ребро |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого | ||
Среднеключичная линия | 4 см | 4 см |
Средняя подмышечная линия | 5 см | 5 см |
Лопаточная линия | 5 см | 4 см |
Аускультация:
Место выслушивания | Справа | Слева | ||
Основ. дыхат. шум | Побоч. дыхат. шум | Основ. дыхат. шум | Побоч. дыхат. шум | |
Надключичная область по ср.ключич.линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Подключичная область по ср.ключич. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
II м/реб. | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
III м/реб. по передней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
IV м/реб. по передней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
VI м/реб. по средней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Надлопаточная область по лопаточной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Межлопаточная область вверху по околопозвон. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Межлопаточная область внизу по околопозвон. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Подлопаточная область по лопаточной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Бронхофония:
Место определения | Справа | Слева |
Надлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Надключичная область | Не различимо | Не различимо |
Подключичная область | Не различимо | Не различимо |
Межлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Подлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Боковые отделы по аксиллярной линии | Не различимо | Не различимо |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Необходимые исследования | Ожидаемые результаты |
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови: эритроциты 4,1ּ1012/л, Hb 130 г/л, пойкилоцитоз 0,8, лейкоциты 7,4 ּ109/л, эозинофилы 1%, палочковидные 2%, сегментовидные 60%, лимфоциты 34%, моноциты 3%, С.О.Э. 4 мм/ч.
Анализ мочи: цвет с/ж, уд. вес 1025, сахар отр., лейкоциты 3-4 ед., плоский 2-6 ед.
Биохимический анализ крови: сахар 4,7; анализ крови на протромбин о/х.
Клинический диагноз и его обоснование:________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ДНЕВНИКИ
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Паспорные данные:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Направлен:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жалобы:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Anamnesis morbi:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Anamnesis vitae:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективное исследование:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Данные дополнительного обследования:_________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Динамика за время лечения:___________________________________________________
Заключительный диагноз: Основной____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Осложнения__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отметка о трудоспособности:___________________________________________________
Лечащий врач:_________________________ Зав. отделением:_______________________
Источник
Остеохондроз, поражающий грудной отдел позвоночника, часто маскируется под патологии внутренних органов. Он проявляется болями в сердце, одышкой, ощущением нехватки воздуха при вдохе, паническими атаками. Поэтому диагностика грудного остеохондроза несколько затруднена. После его обнаружения проводится консервативное лечение с использованием препаратов, физиопроцедур, ЛФК. А при тяжелых повреждениях грудных дисков и позвонков требуется хирургическое вмешательство.
Краткое описание заболевания
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от ОСТЕОХОНДРОЗА существует…» Читать далее…
Грудной остеохондроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. На начальном этапе его развития медленно разрушаются межпозвонковые диски. Они становятся тонкими, хрупкими, а на их поверхности появляются радиальные трещины. Для стабилизации пораженного остеохондрозом грудного сегмента разрастаются костные ткани позвонков с образованием острых наростов — остеофитов. Это становится причиной резкого ограничения подвижности, сдавления кровеносных сосудов и спинномозговых корешков.
Степени патологии
Степень остеохондроза — совокупность симптомов, характерных для определенной рентгенографической стадии. Чем сильнее деформированы диски и позвонки, тем выраженнее клинические проявления. Степень тяжести патологии всегда определяет тактику лечения, обязательно учитывается при выборе препаратов и способов их применения.
I степень
На рентгенографических снимках обычно не обнаруживаются какие-либо изменения. Но межпозвонковый диск уже начал разрушаться из-за неспособности удерживать влагу, необходимую для восстановления его тканей. Иногда возникают слабые дискомфортные ощущения в спине, быстро исчезающие после непродолжительного отдыха. Остеохондроз 1 степени обычно обнаруживается случайно во время диагностики других заболеваний.
II степень
Фиброзное кольцо становится рыхлым, волокнистым. Одна из трещин на поверхности диска увеличивается, туда выдвигается пульпозное ядро. На рентгенограммах заметно уменьшение расстояния между смежными телами позвонков из-за снижения высоты диска. В результате постоянного компенсаторного напряжения мышц ограничивается подвижность грудного отдела, возникают умеренные болезненные ощущения.
III степень
Целостность фиброзного кольца нарушается, поэтому пульпозное ядро выдавливается за его пределы. Формируется грыжевое выпячивание — основная причина выраженных симптомов и тяжелых осложнений грудного остеохондроза. Тела позвонков деформированы, образуются единичные остеофиты. Боли в грудном отделе становятся постоянными, значительно снижается объем движений в позвоночнике.
IV степень
На рентгенографических изображениях хорошо просматриваются разрастания соединительных тканей, формирование множественных остеофитов. Смежные тела позвонков блокируются, обездвиживаются. Развивается корешковый синдром, нередко возникает дискогенная миелопатия — сдавление спинного мозга, опасное своими необратимыми последствиями. Человек с трудом обслуживает себя в быту, утрачивает способность выполнять профессиональные обязанности.
Причины возникновения остеохондроза грудного отдела позвоночника
Грудной остеохондроз у людей старше 40-45 лет развивается из-за естественного старения организма: замедления восстановительных реакций, снижения выработки коллагена, обуславливающего эластичность, прочность связок. В более молодом возрасте он возникает в результате повышенных нагрузок на позвоночник или на фоне уже присутствующих в организме патологий:
- ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеродермии, анкилозирующего спондилоартрита;
- эндокринных и метаболических заболеваний, например, сахарного диабета, подагры, гипотиреоза, гипертиреоза;
- врожденных и приобретенных аномалий, в том числе кифоза, сколиоза.
Спровоцировать преждевременное разрушение дисков могут предшествующие травмы позвоночника, малоподвижный образ жизни, нехватка в организме витаминов и микроэлементов.
Характерные признаки и симптомы заболевания
Грудной остеохондроз развивается постепенно, сначала ничем себя не проявляя. Именно в таком его течении и заключается его опасность. Слабые боли и дискомфорт в спине человек принимает за банальную мышечную усталость после тяжелого рабочего дня, работы по дому или в саду и не обращается ха медицинской помощью. Поэтому обычно у пациентов диагностируется патология 2-3 степени тяжести, с трудом поддающаяся консервативному лечению.
В самом начале
В период обострения патология может проявляться болями между лопатками, возникающими при наклонах, поворотах корпуса. Объем движений снижен, присутствуют многие специфические признаки рецидива.
Боль в груди
При остеохондрозе первыми появляются боли в груди. Они нечетко локализованы, могут отдавать в руки, в область ключицы, ребра. Боли в сердце выражены сильно или умеренно, напоминают приступ стенокардии, не устраняются приемом нитроглицерина. Иногда они похожи на ощущения, возникающие при обострении холецистита, панкреатита. Но в отличие от поражений поджелудочной железы или желчного пузыря боли не сопровождаются повышенным газообразованием, изжогой, вздутием живота.
Чувство сдавливания в груди
Боли между лопатками изредка сопровождаются ощущением нехватки воздуха при вдохе. Человек ожидаемо пугается, не понимая причин такого состояния. Врачи рекомендуют не паниковать, а присесть и измерить пульс. Если полученное значение не превышает 100 ударов в минуту, то вероятность нарушения работы легких или сердца крайне низка.
Другие симптомы
Постепенно симптоматика остеохондроза усугубляется расстройством чувствительности. Появляются ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек. Время от времени возникают состояния, напоминающие панические атаки. Для них характерны страх, учащение сердцебиений, избыточное потоотделение, холодная испарина. Если этим симптомам сопутствуют боли за грудиной, то необходимо принять нитроглицерин и вызвать врача. Подобная совокупность симптомов может указывать и на инфаркт миокарда.
Спинномозговые корешки, расположенные в грудном отделе, иннервируют внутренние органы. При их раздражении, сдавлении расстраивается работа желудочно-кишечного тракта, печени. Нарушается перистальтика, возникают эпигастральные боли, изжога, отрыжка.
Признаки в подострой стадии
После обострения наступает подострая стадия течения грудного остеохондроза. Болезненность и проблемы с дыханием сохраняются, но они значительно менее интенсивные. Человек уже не ищет долго удобного положения тела, в котором не ощущаются боли. Длительность подострой стадии — до двух недель. При соблюдении всех врачебных рекомендаций наступает ремиссия, для которой характерно отсутствие выраженных симптомов. Нарушение режима приводит к новому обострению остеохондроза.
Ремиссия
На этапе ремиссии могут возникать слабые дискомфортные ощущения при смене погоды или переохлаждения. Острая боль появляется только при остеохондрозе 2-4 степени тяжести из-за слишком резкого поворота или наклона корпуса. Спровоцировать очередной рецидив способны обострения хронических патологий, стресс, повышенные физические нагрузки, длительное нахождение в одном положении тела.
Принципы диагностики болезни
Невролог выставляет первичный диагноз на основании жалоб пациента, данных анамнеза. При внешнем осмотре он обнаруживает в области грудного отдела точки, при надавливании на которые возникает боль. Проведение функциональных тестов позволяет оценить сохранность рефлексов, выявить расстройства чувствительности. Из инструментальных методов наиболее информативна рентгенография. Но для детального изучения позвоночного сегмента может быть проведены КТ, МРТ. Для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы пациентам назначается ЭКГ.
Первая помощь при обострении
Боль во время рецидива грудного остеохондроза бывает острой, пронизывающей, поэтому человеку необходимо оказать первую помощь. Его следует успокоить, уложить на твердую поверхность, укрыть теплым одеялом. Если рецидив сопровождается учащением сердцебиения, одышкой, повышенной тревожностью, то нужно вызвать врача. Для ослабления болей между лопатками можно принять любое нестероидное противовоспалительное средство — Найз, Нурофен, Диклофенак.
Как лечить грудной остеохондроз
Только комплексный подход к лечению позволит избавиться от всех симптомов остеохондроза, замедлить или полностью остановить его распространение на здоровые диски и позвонки. При патологии 1-2 степени тяжести используются консервативные методы терапии. Для остеохондроза 3-4 степени характерно образование крупных грыж. Чтобы устранить сдавление ими кровеносных сосудов и спинномозговых корешков, может потребоваться хирургическое лечение.
Препараты
В терапии грудного остеохондроза используются препараты различных клинико-фармакологических групп. На начальном этапе обычно применяются средства для парентерального введения, быстро оказывающие лечебное действие. Спустя несколько дней инъекционные растворы заменяют более безопасными таблетками, мазями, пластырями.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
НПВС обладают выраженным анальгетическим, противовоспалительным, противоотечным действием. Купировать острую боль позволяет внутримышечное введение растворов. Для устранения слабых дискомфортных ощущений между лопатками применяются средства для локального нанесения. А с умеренными болями хорошо справляются НПВС для приема внутрь.
| НПВС для лечения грудного остеохондроза | Наименования лекарственных средств |
| Растворы для инъекций | Ксефокам, Кеторолак, Мовалис, Вольтарен, Ортофен, Диклофенак, Кеторол |
| Таблетки, капсулы, драже, порошки | Нимесил, Целекоксиб, Эторикоксиб, Рофекоксиб, Нимесулид, Кеторолак, Мелоксикам, Кетопрофен, Диклофенак |
| Мази, гели, кремы | Фастум, Артрозилен, Быструмгель, Индометацин, Долгит, Вольтарен, Найз, Кеторол |
| Пластыри | Кетотоп, Вольтарен |
Миорелаксанты
Для устранения мышечных спазмов, возникающих в ответ на сильную боль, используются миорелаксанты Сирдалуд, Баклосан (Баклофен). Чаще всего лечение грудного остеохондроза начинается с внутримышечного введения Мид