Остеохондроз шейного отдела позвоночника анамнез
ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: Веневцева Ю. Л
Преподаватель: Безъязычная М. С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Шведова Валентина Ивановна
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз: остеохондроз
Основное заболевание: остеохондроз
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор:
Студент III курса
Группы 930193 (3)
Свиридов Сергей Владимирович
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации:
с 03.10.2011 по 10.10.2011
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
- Фамилия, имя, отчество: Шведова Валентина Ивановна
- Пол: женский
- Возраст: 09.05.1942 г. (69 лет)
- Место жительства: г. Тула, ул. Калинина, корпус 1, кв. 28.
- Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: в настоящее время пенсионер; работала мастером на швейной фабрике и воспитателем в детском саду.
- Дата поступления: 27 сентября 2011 г.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки (после работы на даче).
Anamnesis morbi: считает себя больной с 20 сентября 2011 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия аппликатор Кузнецова. Трудоспособность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обратилась в связи с ухудшением состояния, головными болями.
Anamnesis vitae: родилась 9 мая 1942 г. в семье бригадира, была 12-м ребенком по счету в семье, с 3-ех лет воспитывалась в детском доме. Обстановка семейной жизни на момент рождения военная. После рождения отца забрали на фронт. Начала поздно говорить и поздно ходить; в детстве болела рахитом. В 7 лет начала учиться, учеба давалась легко, окончила 10 классов, затем обучалась в техникуме в Москве. Образование среднее специальное. В 19 лет начала работать швеей. Условия и режим труда были нормальными. Профессиональных вредностей не было. В настоящее время на пенсии (с 55 лет). Размер пенсии 9600 руб.
Семейное положение: замужем с 21 года. Живет с мужем. 2 родов, 2 детей. 1 ребенок умер.
Наследственность (семейный анамнез): не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.
Бытовой анамнез: Проживает в квартире городского типа, с удобствами. Количество проживающих двое.
Одежда: одевается по погоде.
Питание: питается дома, обычно 3-4 раза в сутки, в достаточном количестве, пища разнообразная, часто употребляет в подогретом виде.
Гигиена тела: соблюдает гигиену тела, моет руки перед приемом пищи, чистит зубы.
Вредные привычки: вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания: в детстве болела корью, ветрянкой, ангиной, бронхитом. Перенесла операции на коленном мениске (в связи с его травмой) и на щитовидной железе.
Аллергический анамнез: аллергий не имеет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Status praesens:
1.Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Внешний вид соответствует возрасту.
3.Сознание и его стадии: ясное.
4.Положение больного: активное.
5.Выражение лица: спокойное.
6. Рост 158 см, вес 65 кг, телосложение конституциональный тип — нормостенический, осанка — сутуловатая, походка обычная.
Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек немного бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Ногти нормальног цвета, без изменений и деформаций.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.
Лимфатическая система: доступные для пальпации лимфатические узлы не болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом, окраска кожи над ними не изменена. Свищей — нет.
Мускулатура: степень развития умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена
Кости: патологичеких изменений не выявлено.
Суставы: в норме, симметричны, не увеличены в объеме, кода над суставами не изменена, температура не повышена, болезненности при пальпации нет, хруста нет, движения активные и пассивные в норме, движения в суставах свободные.
Позвоночник: имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Остистые отростки и паравертебральные зоны при пальпации не болезненны, за исключением шейного отдела. Подвижность позвоночника в норме. Походка нормальная.
Голова: череп обычной формы, без деформаций.
Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки не изменены, зрачки нормальной величины, одинаково реагируют на свет.
Нос: не деформирован, хоаны одинаково участвуют в акте дыхания, герпеса нет.
Губы: есть небольшой цианоз, герпеса, рубцов, трещин нет.
Температура тела в момент исследования в норме.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр:
Нос: дыхание через нос — свободное), и правая, и левая хоаны участвуют во вдохе и выдохе одиноково, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: голос чистый, громкий, без хрипов.
Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол прямой, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки умеренные, ключицы выступают отчетливо, лопатки почти не выступают, передне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Грудная клетка симметрична, выпячиваний и западений нет.
Искривления позвоночника: небольшой правосторонний сколиоз шейного отдела и грудного отдела позвоночника.
Дыхание: тип дыхания — смешанный; дыхательные движения симметричны, ЧДД в минуту 19, глубина дыхания в норме, дыхание ритмическое, признаков затруднения дыхания не обнаружено.
Пальпация
Эластичность грудной клетки при сдавлении в передне-заднем направлении снижена, возникают боли; при сдавлении с боковых сторон боли меньше.
Голосовое дрожание:
Места определения | справа | слева |
Надключичная область | снижено | Не изменено |
Подключичная область | снижено | Не изменено |
Надлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Межлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Подлопаточная область | Не изменено | Не изменено |
Подмышечная область | Не изменено | Не изменено |
Перкуссия:
Сравнительная
Место перкуссии | Перкуторный звук | |
Справа | Слева | |
Надключичные ямки | Ясный легочный | Ясный легочный |
Ключица | Ясный легочный | Ясный легочный |
1 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
2 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
3 м/реб по средней ключичной линии | Ясный легочный | ________ |
4 м/реб по ср.ключич. лин. справа, ср.подмышеч. лин. слева | Ясный легочный | ________ |
6 м/реб по средней подмышечной линии | Ясный легочный | ________ |
Надлопаточная область по лопаточной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Верх.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Ниж.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Подлопаточная область по лопаточной линии | Ясный легочный | Ясный легочный |
Топографическая
Место перкуссии | Справа | Слева |
Верхняя граница | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см над ключицей | З см над ключицей |
Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
Нижняя граница | ||
Окологрудинная линия | VI м/ реб | VI м/ реб |
Среднеключичная линия | VI ребро | VI ребро |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого | ||
Среднеключичная линия | 4 см | 4 см |
Средняя подмышечная линия | 5 см | 5 см |
Лопаточная линия | 5 см | 4 см |
Аускультация:
Место выслушивания | Справа | Слева | ||
Основ. дыхат. шум | Побоч. дыхат. шум | Основ. дыхат. шум | Побоч. дыхат. шум | |
Надключичная область по ср.ключич.линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Подключичная область по ср.ключич. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
II м/реб. | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
III м/реб. по передней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
IV м/реб. по передней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
VI м/реб. по средней подмышечной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Надлопаточная область по лопаточной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Межлопаточная область вверху по околопозвон. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Межлопаточная область внизу по околопозвон. линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Подлопаточная область по лопаточной линии | везикулярный | нет | везикулярный | нет |
Бронхофония:
Место определения | Справа | Слева |
Надлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Надключичная область | Не различимо | Не различимо |
Подключичная область | Не различимо | Не различимо |
Межлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Подлопаточная область | Не различимо | Не различимо |
Боковые отделы по аксиллярной линии | Не различимо | Не различимо |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Необходимые исследования | Ожидаемые результаты |
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови: эритроциты 4,1ּ1012/л, Hb 130 г/л, пойкилоцитоз 0,8, лейкоциты 7,4 ּ109/л, эозинофилы 1%, палочковидные 2%, сегментовидные 60%, лимфоциты 34%, моноциты 3%, С.О.Э. 4 мм/ч.
Анализ мочи: цвет с/ж, уд. вес 1025, сахар отр., лейкоциты 3-4 ед., плоский 2-6 ед.
Биохимический анализ крови: сахар 4,7; анализ крови на протромбин о/х.
Клинический диагноз и его обоснование:________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ДНЕВНИКИ
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____»_____20__г. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Паспорные данные:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Направлен:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жалобы:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Anamnesis morbi:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Anamnesis vitae:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективное исследование:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Данные дополнительного обследования:_________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Динамика за время лечения:___________________________________________________
Заключительный диагноз: Основной____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Осложнения__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отметка о трудоспособности:___________________________________________________
Лечащий врач:_________________________ Зав. отделением:_______________________
Источник
Остеохондроз шейного отдела позвоночника – патология, которая характеризуется развитием деструктивно-дегенеративных процессов в тканях суставного хряща. Эти явления развиваются вследствие физиологического ослабления питания межпозвоночных дисков, что приводит к тому, что хрящевая ткань плохо регенерирует (восстанавливается) даже после незначительных микротравм позвоночника.
Большая часть пациентов, особенно ведущих малоактивный образ жизни, постоянно нагружают мышечный корсет шеи, так как вынуждены на рабочем месте длительное время пребывать в одной позе. Все эти факторы способствуют развитию заболевания.
Внимание. Шейный остеохондроз – одно из самых опасных заболеваний для здоровья и даже жизни человека. Это связано с тем, что в области шеи сосредоточено огромное количество жизненно важных сосудов.
Фото 1. Остеохондроз диагностирован у 70 % жителей нашей планеты
Немного анатомии
Основатель «Клуба Бывших Гипертоников», канд. мед. наук, старший научный сотрудник Александр Юрьевич Шишонин отмечает, что в структуре всех позвонков поясничного, грудного и шейного отделов есть поперечные отростки.
В грудном отделе к поперечным отросткам крепятся ребра. Тела позвонков поясничного сегмента самые крупные, так как на этот отдел приходится значительная масса. К поперечным отросткам позвонков поясничного отдела крепятся глубокие мышцы поясницы. Между позвонками находятся эластичные хрящи (диски).
Фото 2. Особенности строения позвонков
Особенности строения
Шейный отдел позвоночника характеризуется некоторыми анатомическими особенностями. Александр Юрьевич акцентирует внимание зрителей на то, что только в поперечных отростках 1-6 шейных позвонков есть отверстия, через которые проходят сосуды, питающие базальный отдел мозга (ствол головного мозга).
Базальный отдел головного мозга можно рассматривать в качестве «компьютерного центра», в котором осуществляется сбор и анализ полученных данных из всего организма. Представленный орган управляет всеми автоматическими процессами в теле (движение, дыхание, температура, координация, сердцебиение, потоотделение и т. д.).
Совет от доктора Шишонина. Если у вас диагностирован шейный остеохондроз и лечащий врач говорит вам о том, что это ерунда и эту патологию можно вылечить с помощью мазей и каких-нибудь примочек, то лучше бежать от такого доктора как можно дальше.
Патогенез остеохондроза
При шейном остеохондрозе наблюдается смещение позвонков относительно друг друга, что приводит к сдавливанию артерий. Компрессия указанных сосудов может спровоцировать ишемический инсульт головного мозга. Такие явления фиксируются сплошь и рядом.
Если у человека есть небольшой шейный остеохондроз, но его никто не лечил или пролечил неправильно, при минимальном механическом воздействии на шею наблюдается смещение позвонков, нарушается кровообращение, больные часто жалуются на головокружение и тошноту. Через некоторое время пациент теряет сознание. Такое часто встречается у людей, получивших травму в ДТП.
Фото 3. Наличие осложнений нарушает функциональную деятельность верхних конечностей
Если Вы попали на эту страницу случайно, не расстраивайтесь, что не сможете получить полностью всю информацию, которую получают члены Клуба Бывших Гипертоников.
Присоединяйтесь к нашему сообществу, скачивайте гимнастику, которая помогла уже сотням тысяч человек победить скачки давления и гипертонию. Получайте самую актуальную и правильную информацию о проблемах, связанных с артериальным давлением, задавайте свои вопросы доктору Шишонину и просто общайтесь.
КЛУБ БЫВШИХ ГИПЕРТОНИКОВ>>>>
Клинические признаки болезни
При развитии шейного остеохондроза наблюдается следующая симптоматика:
- повышенное потоотделение;
- ослабление мышечного каркаса шеи;
- онемение рук;
- повышенная утомляемость;
- потеря сознания;
- гипертония;
- тошнота и головокружение;
- проблемы с осанкой;
- бессонница;
- ограниченность движений;
- беспричинное плохое настроение;
- боль в грудной клетке;
- ощущение бегающих мурашек по телу;
- при вращении головой слышен хруст;
- ломота в костях и озноб;
- резкие боли в плечах и шее;
- нарушение координации;
- проблемы со зрением и слухом.
Совет! При выявлении у себя вышеописанных признаков нужно обратиться к опытному специалисту – терапевту, невропатологу, вертебрологу, травматологу, кардиологу или хирургу. После проведения тщательной диагностики врач сможет поставить диагноз и подобрать оптимальную тактику лечения.
Осложнения
Дегенеративно-дистрофические процессы в тканях позвоночника нарушают функциональную деятельность этого органа. Проще говоря, наблюдается «износ» позвоночника:
- ограниченная подвижность позвоночного столба;
- снижение высоты межпозвоночных дисков;
- формирование гипоталамического синдрома;
- остановка дыхания по причине повреждения спинного мозга;
- нарушение кровотока в спинном и головном мозге;
- нарушение глотательного рефлекса;
- дисфункция внутренних органов;
- сдавливание нерва;
- выпадение диска;
- нарушение дыхания;
- деформация позвоночника;
- вестибулярные нарушения;
- нейроциркуляторная дистония;
- плечелопаточный периартроз;
- дисфункция щитовидной железы;
- эпикондилит;
- стеноз межпозвоночного канала;
- образование протрузий и межпозвоночных грыж.
Фото 5. Специалисты «Клиники Доктора Шишонина» помогут вылечить остеохондроз без проведения операции и назначения медикаментозной терапии
Примечание! Все указанные осложнения требуют немедленной помощи, они относятся к опасным состояниям, ухудшающим не только качество жизни пациента, но и могут стать причиной его смерти.
Шишонин также отмечает, что при остеохондрозе иногда наблюдается инсульт головного мозга. При этом поражается головной мозг и нарушается фактически вся регуляция работы тела. В отверстиях поперечных отростков позвонков проходят не только сосуды, но и нервы. При смещении позвонков они также защемляются. Из-за этого наблюдается мышечная слабость рук, полная или частичная их парализация.
Очень часто пациенты обращаются к травматологам, так как у них болит плечо, делают снимки, проходят курс физиотерапии (массаж, электротерапия и т. д.), а болевой синдром не устраняется.
При обращении в «Клинику Доктора Шишонина» специалисты учреждения вначале производят комплексное обследование и лишь потом на основании полученных результатов назначают соответствующее лечение. При несильном сдавливании сосудов нарушается кровоток в головном мозге, что провоцирует развитие артериальной гипертензии. В 95 % случаев гипертония развивается вследствие сдавливания сосудов остеохондрозом.
Фото 6. При шейном остеохондрозе наблюдаются вестибулярные нарушения и головокружение
А.Ю. Шишонин разработал специальные упражнения, которые направлены на декомпрессию сосудов и нервов, восстановление функций мышечно-связочного аппарата шеи.
Если у пациента диагностирован шейный остеохондроз, главный врач «Клиники Доктора Шишонина» рекомендует сделать как минимум три обследования:
- Рентгенография. С ее помощью получают информацию о состоянии шейного сегмента позвоночника. Снимки нужно проводить в 2-х проекциях и плоскостях. Также этот метод позволяет установить подвижность поврежденных позвонков, смещение их тел, наличие солевых отложений и появление новообразований.
- Доплерография, или доплерометрия. Позволяет оценить проходимость сосудов, используя график кровяного потока. Во время прохождения процедуры пациенту устанавливают специальные датчики в местах предполагаемой локализации патпроцесса.
- МРТ шейного отдела позвоночника. Это, пожалуй, самый информативный, безболезненный и точный метод диагностики. С помощью указанного метода выявляют не только наличие заболевания, но и степень его тяжести.
Заключение
Остеохондроз – очень коварное и опасное заболевание. Диагностировать эту патологию на ранних стадиях патогенеза крайне сложно, так как она проходит практически бессимптомно. При прогрессировании болезни многие признаки сбивают с толку, так как проблемы с кровотоком могут вызвать подозрения на нарушения в области работы сердца. Поэтому медики рекомендуют при малейших проявлениях болей в области шейного отдела позвоночника сразу же обращаться к специалистам. Это позволит избавиться от проблем на ранних стадиях и не допустить развития разного рода осложнений.
18+, ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ
Источник