Остеосинтез шейного отдела позвоночника

Стабилизацией называется хирургическая установка специальных приспособлений на позвоночник, которые фиксируют части позвонка или смежные ниже- и вышележащие тела, препятствуя их смещению по отношению друг к другу и ликвидируя деформирование хребтовой оси. Проще говоря, стабилизирующая операция предполагает коррекцию положения, предотвращение нестабильности и повышение опороспособности позвоночного столба на любом из его сегментарных уровней. Процедура сложная, длится от 2,5 до 4 часов, выполняется под общим наркозом.

Стабилизационная система на рентгене.

В большинстве случаев проблемный сегмент стабилизируют с помощью металлоконструкций, чаще представленных транспедикулярными системами и пластинами с винтами из высокотехнологичных сплавов металла. В хирургии такая техника называется инструментацией позвоночника. Кроме металлоконструкций, для стабилизации также могут быть применены полимерные устройства, сделанные, например, из углеводородного волокна или резорбирующегося высокомолекулярного биополимера. К отдельной разновидности стабилизирующих вмешательств, которые не причисляют к инструментации, относят установку кейджей имплантатов межпозвоночных дисков.

Кейджы межпозвоночных дисков поясничного отдела.

В преобладающем количестве подобные операции заключаются в достижении полного обездвиживания патологических уровней за счет прочного скрепления двух или более позвонков ригидными конструкциями. Это позволяет позвонкам с течением некоторого времени (от 3 до 6 месяцев) срастись между собой и образовать единый неподвижный костный блок. То есть, на прооперированном поле подвижность между позвонками будет заблокирована, а человек сможет нормально двигаться и ходить, не испытывая при этом боли и прочих неврологических расстройств.

Если выполняется одноуровневая фиксация, искусственно созданная обездвиженность будет неощутимой. При многоуровневой технике стабилизации, что требуется не так уж и часто, позвоночник в определенных местах утратит гибкость, из-за чего некоторые элементы движений станут выполняться несколько в ограниченной амплитуде.

Современные достижения в области методов спинальной фиксации не ограничиваются сугубо на жестком соединении и полном сращении позвонковых тел. Сегодня благополучно ставят различных форм и размеров динамические стабилизаторы без создания спондилодеза, цена на них выше, чем на традиционные неподвижные конструкции. Внутренние динамические системы дают возможность максимально сохранить движения между поверхностями тел позвонков, при этом полностью ограничивают их выход за пределы физиологических значений подвижности.

Информацией о том, сколько стоит процедура стабилизации позвоночника, располагают форум в интернете. Однако важно учесть, что цена на нее, приближенная к истине, устанавливается специалистом только после очного осмотра пациента и оценки результатов полной диагностики. Исключительно после четкого понимания клинической ситуации хирург определяет, нужна ли вообще операция, сколько сегментов нужно укрепить и какую именно систему по техническим параметрам выгоднее поставить. Примерный диапазон расценок (акцент на Россию) на интересующий вас вид хирургии, возможно, найдете в этой таблице.

Наименование услуги (без учета имплант-систем)	Стоимость, руб.
Межтеловый спондилодез (классика)	60000-103000
Инструментация спондилолистеза	50000-75000
Транспедикулярная инструментация кифоза	120000-165000
Коррекция сколиоза по методике Сук-Ленке	158000-237000
Межпозвонковая фиксация кейджем	18000-25000
Удаление опухоли/грыжи+стабилизация отдела	120000-170000
Трансфораминальный поясничный межтеловый спондилодез	73000-100000
Междужковый спондилодез (винтовой способ)	45000-105000
Стабилизация динамическим имплантом (1-ой кат. сложности)	58000-90000
Имплантация растущей спинальной системы	от 160000 и выше

Системы стабилизации позвоночника жесткого типа

Жесткие, или неподвижные металлоконструкции подразумевают закрепление позвонков в постоянном фиксированном положении. Устанавливаются они из заднего доступа (со стороны спины) под контролем КТ и рентген-аппаратуры. Крепятся к позвонкам резьбовыми винтами, которые погружают в костные тела на глубину до 80%. Рекомендуют ставить подобного плана системы сугубо в безальтернативных случаях, если ни один другой вид лечения не сможет решить проблему с поврежденным отделом позвоночника.

Krypton®

Охарактеризуем самое распространенное средство неподвижной фиксации позвоночника – транспедикулярное устройство на примере системы «Криптон» (Krypton®). Это – востребованная модель ТПФ в спинальной нейрохирургии. Ее производит ведущая немецкая компания Ulrich Medical GmbH.

Спинальные хирурги не только Германии, но и всего мира высоко оценили изобретение передового производителя. В первую очередь за уникальные конструктивные особенности. По словам специалистов, систему «Криптон» отличает эргономичность, простота, безопасность в установке, что в значительной мере облегчает труд хирурга. Она высокоэффективна в декомпрессии нервных структур, устранении деформаций и нестабильности позвоночника. Подробнее об расскажем далее.

Система создана для универсальной фиксации торакального и люмбального отделов позвоночника. Представляет собой «умную» комбинацию из титановых стержней и винтов, способствующих быстрому и качественному формированию артродеза.
Характеризуется изначально высокими стабилизирующими свойствами, отличными критериями прочности и устойчивости к большим нагрузкам. Более того, нагрузки, которые оказывают воздействие на конструкцию, рационально распределяются между всеми ее структурообразующими элементами и стабилизированными позвонками.
Главной особенностью изделия является редукционный 3-D инструментарий, фиксирующийся на винтах. Инструмент дает возможность выполнять сопоставление и/или редукцию в любом порядке очередности. К тому же, эта модель ТПФ не требует установки поперечных коннекторов, а вариабельность диапазона угла при введении винта в пластину составляет 45 градусов.
Установка конструкции предполагает малоинвазивное вмешательство, а именно: минимальный доступ с достаточно четким обзором, отсутствие больших кровопотерь, аккуратность по отношению к позвоночным и околопозвоночным тканям, высокую безопасность для спинномозговых корешков и сосудистых образований.
Грамотно спроектированное приспособление позволяет заметно сократить время оперативного сеанса, снизить осложнения и достичь хороших результатов уже в раннем послеоперационном периоде. После установки, как правило, в ношении корсета нет необходимости.

Стабилизация поясничного отдела.

Показаниями к вживлению ригидных конструкций транспедикулярной фиксации, в том числе и Krypton®, служат практически все случаи позвоночной нестабильности:

выраженный листез позвонков;
травмы позвоночника (вывихи, переломы и пр.);
спинальные новообразования;
дегенеративные патологии, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, например, межпозвоночные поясничные грыжи;
сколиотическая болезнь и кифоз;
несостоявшийся артродез;
последствия неудачно выполненных вмешательств и др.

Коррекция кифоза грудного отдела.

Абсолютными противопоказаниями являются локальная деградация костной ткани (остеопения и остеопороз), местный инфекционно-воспалительный процесс, непереносимость металлов.

Динамическая стабилизация позвоночника

Динамическая стабилизация (ДС) – вживление всевозможных модификаций протезов, которые фиксируют определенную область позвоночника, не блокируя полностью ее функциональную подвижность. Подвижные имплантаты контролируют двигательную амплитуду в стабилизированном отделе в пределах физиологической нормы. Клинические наблюдения и отзывы свидетельствуют о том, что динамическая фиксация в отличие от стандартной ТПФ дает больше перспектив на положительный исход. Почему?

VERTEX SELECT

Классический транспедикулярный метод предполагает полное обездвиживание фиксируемой зоны за счет слияния (сращения) позвонков в единую кость, что может стать причиной возникновения и ускоренного прогрессирования дегенераций смежного уровня выше или ниже стабилизированной области (встречается у 10-15% пациентов спустя 6-12 месяцев), неправильного сращения костных элементов и формирования ложного сустава. Подобные патологические признаки ведут к возвращению болевого синдрома, серьезным неврологическим нарушениям, проблемам с передвижением, образованию вторичных деформаций спины и, как следствие, к необходимости проведения повторной операции.

Динамическая стабилизация практически не приводит к таким последствиям, потому что сориентирована одновременно на восстановление опоропрочности и выгодное сохранение естественной биомеханики позвоночника с грамотным перераспределением нагрузки. В отдельных случаях, когда без межтелового спондилодеза никак нельзя обойтись, его уместно сочетать с ДС. Это необходимо для того, чтобы разгрузить выше- и/или нижестоящие позвоночно-двигательные элементы и предупредить преждевременное развитие и прогрессию дегенеративно-дистрофических процессов в них.

Ассортимент стабилизаторов, сохраняющих подвижность, представлен следующими вариантами приспособлений для внутренней фиксации позвоночника:

тотальными протезами межпозвоночного диска;
протезами для замены только пульпозной части диска с сохранением биологического единства фиброзного кольца;
имплантатами для замещения дугоотростчатых суставов;
подвижными устройствами межостистой стабилизации;
динамическими транспедикулярными системами.

Перечисленные системы и импланты для создания декомпрессивно-стабилизирующего эффекта производятся из нитинола, титана, термопластичных полимеров, полиамида, силикона, лавсана. Есть и гибридные модели, где определенные детали выполнены из инновационного сплава металла, а другие – из высокомолекулярных органических материалов. Все они наделены идеальными параметрами биосовместимости с организмом человека и оптимально приближенным к позвоночным структурам модулем упругости.

К динамической стабилизации прибегают дегенеративных изменениях диска и стенозах позвоночного канала, вызывающих сильную болевую симптоматику в результате сдавливания спинномозговых корешков и компрессии спинного мозга, когда осуществлять обычный артродез еще рано.

Отзывы об операции по стабилизации позвоночника

Пациенты, которым была проведена стабилизация поясничного отдела (моно- или многоуровневая), шейного или грудного отдела, оповещают в отзывах об определенных трудностях в процессе восстановления. Распространенная беда – это появление таких послеоперационных осложнений, как:

поломка, смещение имплантированного стабилизатора (стержня, пластины, винтов, кейджей и т.д.);
развитие местных воспалительных или инфекционных реакций;
усиление болей в месте установленной конструкции;
нарастающая мышечная слабость в руках или ногах.

3 месяца после операции.

Самое печальное, что часто виновниками неблагополучных операций становятся ошибки малоопытных специалистов, которые плохо спланировали ход процедуры, допустили грубые погрешности в технической части ее реализации. К негативным результатам нередко приводит также неправильно составленный и безответственно пройденный курс реабилитации.

Болевой синдром и потеря чувствительности конечностей, по сути, если и были в дооперационном периоде, после стабилизации должны иметь тенденцию к сокращению. В противном случае, их появление вполне может говорить о том, что в процессе ответственного сеанса врач поранил нерв, сосуд или даже спинной мозг при создании доступа или в ходе соединения и перфорации позвонков. Эти осложнения нередко носят необратимый характер и чреваты параличом.
Поломка, разболтанность, миграция компонентов имплантата сопровождаются тоже болезненными ощущениями, чувством инородного тела в спине. Причиной тому довольно часто является плохо произведенная фиксация установочной системы или же вообще ненужное назначение операции, несмотря на наличие явного противопоказания – низкая плотность костной ткани. В некоторых случаях к таким явлениям приводит неадекватная реабилитация или несоблюдение пациентом необходимых ограничений по физической активности. Исправить ситуацию реально только путем переустановки или полного извлечения устройства.
Инфекционные процессы в зоне операции развиваются из-за несоблюдения норм антисептики в операционной, то есть по причине занесения в рану инфекции хирургическими инструментами. Патогенез способен развиться и на почве недостаточно правильно составленного курса антибиотикотерапии, плохого ухода за раневой зоной. При глубоком распространении инфекционного процесса нужно выполнять ревизионную операцию, широкую санацию очага с применением сильного антибактериального агента.

Отсюда следует, что в осуществлении крайне сложного оперативного вмешательства на позвоночнике, в разработке восстановительной программы после стабилизирующей операции принимать участие должны только профессионалы экстра-класса. В России хорошие специалисты есть, но их мало этим и объясняется факт неудовлетворительных исходов у пациентов. Поэтому многие люди предпочитают так не рисковать, а пройти лечение за границей.

Среди зарубежных стран в сфере ортопедии, спинальной имплантации, хирургического лечения позвоночника и послеоперационной реабилитации развита Чехия. Чешские клиники – эталон современного нейрохирургического и ортопедического лечения на международном уровне. Довольные отзывы пациентов являются лучшим доказательством тому.

Источник

Шейный остеосинтез с применением монокомпонентной пластины РСВ

Jacques Benezec

Несмотря не некоторые противоречивые публикации, общепризнанно, что межпозвоночное пространство в шейном отделе позвоночника претерпевает изменения после дискэктомии. Сращение тел позвонков имеет место примерно в 90% случаев с 70%-ной вероятностью деформации шейного отдела, большей частью кифозом. Тщательный анализ этих изменений основывается на следующем: глобальное нарушение спинальной стабильности, отмеченное уменьшение высоты межпозвоночного пространства, сегментарная жесткость, присоединившаяся фасеточная дисфункция и сужение фораменарного отверстия как в сагиттальной, так и в фронтальной частях (рис. 1,2).

Для предотвращения таких деформаций и связанных с ними последствий некоторые авторы предлагают использовать костный трансплантат или, чаще, межпозвоночные кейджи. В связи с тем, что такие системы призваны решить ортопедические проблемы, они несут неотъемлемый риск передней или задней миграции кейджа. Чтобы снизить риск миграции, костный трансплантат или кейдж должен быть введен с усилием, что может чрезмерно увеличить межпозвоночное пространство или вызвать сегментарный гиперлордоз, который индуцирует нефизиологичные нагрузки на фасетки суставов, что может вызывать боль.

Анатомическими особенностями межпозвоночного пространства являются горизонтальное расположение, выпуклая верхняя поверхность, и слегка закрытая передняя и задняя части (рис. 3). На латеральном снимке поверхности фасеток суставов расположены параллельно ( Рис. 4) Идеальный межпозвоночный кейдж должен быть именно такой формы. С точки зрения биомеханики, такой кейдж должен обладать нейтрализующим эффектом и сглаживать осевые нагрузки пока поверхности остаются параллельными. Такая форма придала бы системе естественную стабильность с минимальным риском передней или задней миграции. Для увеличения прочности, такой кейдж должен прикручиваться к поверхностям прилегающих позвонков для увеличения жесткости системы. Исходя из этих анатомических и биомеханических особенностей, мои коллеги и я разработали монокомпонентную систему плат-кейджа.

Форма и размер показаны на рис. 5. Рис 6 дает общий вид плат-кейджа Benezich (РСВ). Передняя, верхняя и нижняя поверхности кейджа имеют широкие отверстия. Трансплантатом кортикальной кости, вводимым через переднее отверстие, плотно заполняют внутреннее пространство кейджа, чтобв достичь максимального контакта с концевыми пластинами и максимально прочного остеосинтеза. Закрытая задняя часть кейджа препятствует задней экструзии трансплантата.

Рис. 1, 2 – Спонтанный изменения межпозвоносчного пространства после дискэктомии. Заметны неестественное искривление, утрата суставами параллельности, и значительное сужение суставного окна.

Рис.3 Морфологические особенности межпозвоночного пространства – горизонтальное основание, выгнутая верхняя плоскость

Рис.4 Теоретический идеальный кейдж

Рис. 5, Размеры РСВ

Рис 6. Вид РСВ, Видны проемы в верхней и нижней части кейджа.

Верхняя фиксирующая плата немного длиннее и более скошенная, чем нижняя для лучшей совместимости с верхним позвонком. Большая часть нагрузки приходится на кейдж, поэтому фиксирующие пластины винты испытывают меньшие нагрузки, и, меньше вероятность их раскручивания. Треугольная форма структуры придает ей оптимальные механические свойства. На латеральном снимке (рис..7) виден неизмененный позвоночный изгиб. Поверхности фасеточных связок параллельны, задние остеофиты удалены.

Рис 7. Послеоперационный снимок. Фасеточные суставы параллельны

Диагональное расположение верхней и нижней пластин хорошо видна на переднезадней радиограмме. Допустима крепление двух пластин на одном позвонке для фиксации нескольких смежных межпозвоночных пространств (Рис. 8-10). Кейдж достаточно широк для увеличения площади контакта с поверхностями позвонков для увеличения стабильности. Нерентгенконтрастная модель (поли-эфиркетон) позволяет легко следить за процессом прорастания кости (Рис.11).

Рис. 8. Переднезадняя радиограмма показывает диагональную ориентацию верхней и задней пластин

Рис. 9. Переднезадняя радиограмма показывает двухуровневую фиксацию

Рис.10 Латеральная радиограмма двухуровневой фиксации

Рис. 11 Рентгенонепрозрачные полиэфиркетоновый кейдж позволяет видеть процесс интергации

Доступно несколько вариантов высоты, однако, на практике, более чем в 90% случаях подходит 5,5 мм кейдж. Оставшееся небольшое пространство заполняется костной стружкой, подаваемой под давлением. Во всем мире было установлено более, чем 1000 РСВ, Далее приведены результаты ретроспективного исследования 34 операций, проведенный одним хирургом в 1995 и 1996 годах. Период наблюдения составлял, как минимум, 2 года. Клинические и радиологические данные были собраны независимыми наблюдателями.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие тридцать четыре пациента. Результаты были оценены в соответствие со шкалой Polo и критерием Odom (Табл 1-3). У всех пациентов имела место шейно-плечевая невралгия, не снимаемая медикаментозным лечением и физиотерапией. Два пациента имели некоторый неврологический дефицит вследствие дегенеративной миелопатии. Пять пациентов подверглись оперативному вмешательству на двух смежных уровнях. Наиболее часто встречающимися повреждениями были грыжи и дегенерация остеофитов. Два пациента с миелопатией имели стеноз позвоночного канала.

Результаты

Минимальный период наблюдения составлял 2 года. После операции боль исчезла у семидесяти семи процентов пациентов. Наиболее распространенной среди пациентов, у которых боль осталась, была шейная боль. Шейно-плечевая невралгия, как правило, исчезала. 95 % пациентов чувствовали себя лучше, и 90% работавших до операции вернулись к своей работе. Не было отмечено вторичной миграции кейджа или ослабления винта. Ни у одного пациента не отмечен вторичный угловой кифоз, и у более чем 80 % пациентов стабильность шейного отдела была нормальной. В более чем 70 % случаев, верхний и нижний диски не меняли свою высоту и не обладали признаками дегенерации. Не было выявлено осложнений, вызванных самим имплантом.

Все осложнения, связанные с использованием ереднего доступа, были быстро купированы, кроме одной ретрофарингеальной гематомы, которая была дренирована хирургически. Исследования показали, что операция по установке РСВ безопасна, эффективна и надежна. Она обеспечивает стабильность шейного отдела позвоночника и может быть предложена как простая методика межпозвоночного синтеза.

Материал любезно предоставлен компанией «Нейромед»

Опубликовал Константин Моканов

Источник