Передний доступ к поясничному отделу позвоночника
Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
Вмешательства на вентральных отделах поясничного отдела позвоночника в том или ином виде выполняются уже на протяжении не одного десятилетия. Еще в далеком 1906 году передний доступ к поясничному отделу позвоночника описал Muller, позднее этот доступ приобрел определенную популярность благодаря работам Hodgson, который рекомендовал его использовать для лечения туберкулеза позвоночника. В 1948 году Lane описал трансперитонеальный доступ, специально разработанный им для дискэктомии и вентрального спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
Этот доступ, однако, сопровождался открытием брюшной полости и требовал мобилизации кишечника. Позднее Harmon описал модификацию этого доступа, которая предполагала доступ к позвоночнику через забрюшинное пространство без вскрытия брюшинного мешка.
Все возрастающее стремление добраться до передних элементов поясничного отдела позвоночника было связано с тем, что такой доступ дал бы возможность улучшить качество формирования костного блока и за счет применения вентральных межтеловых имплантов добиться более оптимального восстановления баланса позвоночника в сагиттальной плоскости. Классический забрюшинный доступ осуществляется через разрез в области брюшной стенки. Этот разрез может быть парамедианным, срединным или типа Пфаннештиля. Последний разрез считается наиболее благоприятным с косметической точки зрения, однако доступ при использовании этого разреза является достаточно ограниченным и поэтому он используется при изолированных вмешательствах только на уровне L5-S1.
В последние годы набирают популярность малоинвазивные методики вмешательств с использованием лапароскопических и мини-открытых доступов, однако такие методики являются технически более требовательными, кроме того они не лишены многих недостатков и во многом не обладают значимыми преимуществами по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами. Поэтому на сегодняшний день точку в поиске максимально безопасного доступа к передним элементами поясничного отдела позвоночника пока ставить рано.
Современные методики вмешательств предполагают осуществление доступа к поясничным позвонкам через забрюшинное пространство и через большую поясничную мышцу. Эти доступы позволяют предотвратить развитие таких нередко наблюдаемых при использовании трансперитонеального доступа осложнений, как повреждение внутренних органов, крупных сосудов и мочеточников, а также эректильная дисфункция у мужчин. Кроме того, при ревизионных вмешательствах на верхних поясничных позвонках использование этих доступов позволяет обойти зону измененных вследствие предыдущего вмешательства тканей.
В статьях на сайте мы приводим описание нескольких забрюшинных доступов к поясничному отделу позвоночника и его переходным сегментам с использованием как открытых, так и малоинвазивных (MIS) методик.
Основой приводимых методик можно назвать четкое понимание классической анатомии интересующей нас области, однако и это еще не все. Для безопасного применения предлагаемых методик немаловажным моментом является анализ анатомических особенностей и возможных анатомических вариантов строения у конкретного пациента.
а — Проекция дисков поясничного отдела позвоночника относительно поверхностных ориентиров передней брюшной стенки.
б — Парамедианный доступ, демонстрирующий анатомию всех мышц передней брюшной стенки.
Классический открытый передний доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, которая состоит из кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпы, прямой мышцы живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Посредине между правой и левой прямыми мышцами живота находится фасциальное утолщение, называемое белой линией живота. Кнаружи от прямых мышц живота располагаются (если идти снаружи внутрь) наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота.
Пупок обычно располагается на уровне межпозвонкового диска L3-L4, диск L4-L5 чаще располагается на уровне гребней подвздошных костей. Доступ к уровням L4-L5 и L5-S1 обеспечивает разрез протяженностью от пупка до лонного симфиза. Вмешательство на вышележащих уровнях поясничного отдела позвоночника требует расширения доступа выше уровня пупка.
В глубине брюшной стенки непосредственно к внутренней ее поверхности прилежит брюшинный мешок, состоящий из брюшины и находящихся в ней внутренних органов. Кзади от брюшинного мешка располагаются забрюшинные органы. Аорта на уровне диска L4-5 обычно разделяется на правую и левую общие подвздошные артерии, бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5 позвонка. Полая вена чаще всего располагается сзади и справа от аорты, на уровне тела L5 позвонка в общую подвздошную вену обычно впадает подвздошно-поясничная вена. Восходящая поясничная вена может ответвляться от системы подвздошно-поясничной вены либо может быть самостоятельным сосудом, берущим начало непосредственно от общей подвздошной вены. На передней поверхности нижнего поясничного позвонка и крестца располагаются срединные крестцовые сосуды. Поэтому так важен анализ индивидуальной анатомии пациента, призванный в каждой конкретной ситуации индивидуально оценить риск вмешательства, особенно при вмешательствах на уровне L4-5.
С обеих сторон от тел поясничных позвонков располагаются поясничные мышцы, вдоль передней поверхности которых лежат мочеточники, на уровне крестцово-подвздошных суставов последние пересекают общие подвздошные сосуды. Вдоль боковой поверхности тел поясничных позвонков непосредственно в области или вблизи наиболее медиальных участков поясничной мышцы располагается также симпатический ствол. Симпатический ствол нередко довольно прочно фиксирован очень плотной, похожей на фасцию соединительной тканью к межпозвонковым дискам на уровнях L2-3, L3-4 и L4-5, тогда как на поверхности покровных пластинок тел позвонков он располагается достаточно рыхло. Каудальный участок симпатического ствола имеет вертикальное направление и лежит под общими подвздошными артерией и веной. Повреждение симпатического ствола приводит к нарушению нормальной вазоконстрикции сосудов конечностей, что проявляется изменением температуры конечности на стороне повреждения: конечность становится более теплой на ощупь по сравнению с противоположной стороной. Медицинские сестры в таких случаях нередко сообщают, что одна из нижних конечностей пациента холодная.
На передней поверхности дистального отдела аорты и на уровне ее бифуркации в забрюшинном пространстве располагается верхнее подчревное сплетение, которое является продолжением аортального сплетения. Обычно оно в виде «сеточки» покрывает межпозвозвонковый диск L5-S1, однако может быть представлено одним единственным стволом или несколькими параллельно расположенными пучками. Обычно до своего разделения на правый и левый подчревные нервы сплетение располагается слева от срединной линии. Данное сплетение ответственно за сокращение внутреннего сфинктера мочевого пузыря во время нормального семяизвержения. Нарушение нормального сокращения этого сфинктера приводит к ретроградному забросу спермы в мочевой пузырь во время семяизвержения — осложнению, встречающемуся при вентральных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника примерно в 20% случаев. Ретроградная эякуляция может стать причиной развития мужского бесплодия.
На передней поверхности тел первого и второго поясничных позвонков позади аорты и рядом с правой ножкой диафрагмы располагается лимфатическая цистерна — нижняя расширенная часть грудного лимфатического протока, которая собирает в себя лимфу от кишечника и из поясничных лимфатических стволов. При вентральных вмешательствах на верхнепоясничных и нижнегрудных позвонках существует риск повреждения этой цистерны. Повреждение лимфатической цистерны или грудного протока ниже уровня диафрагмы приводит к развитию хилоперитонеума, а выше уровня диафрагмы — хилоторакса. При развитии подобных осложнений лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в торакоцентезе и дренировании плевральной полости, создании функционального покоя для пищеварительной системы, назначении парентерального питания и диеты с ограниченным количеством жиров. При сохранении лимфореи может быть показано ревизионное вмешательство с целью перевязки протока.
Если повреждение обнаружено непосредственно во время первичной операции, то возможны перевязка протока или попытка его восстановления. При перевязке грудного лимфатического протока необходимо помнить, что это может привести к формированию лимфатического отека конечностей.
Боковой забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника осуществляется через боковую стенку живота (т.е. через наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота), забрюшинную клетчатку и поясничную мышцу. Естественным препятствием для доступа к нижним поясничным позвонкам при этом является гребень подвздошной кости. При работе на передней поверхности поясничных мышц хирург должен помнить о расположенных здесь мочеточниках, а при мобилизации поясничных мышц не следует забывать о расположенных на боковой поверхности тел позвонков симпатических стволах.
При использовании прямого бокового доступа необходимо четко понимать особенности поясничного сплетения, стволы которого располагаются в толще поясничной мышцы. Это сплетение образовано передними ветвями L1-L4 корешков, которые в толще поясничной мышцы объединяются и дают начало подвздошно-подчревному (T12-L1), подвздошно-паховому (L1), бедренно-половому (L1-L2) нервам, латеральному кожному нерву бедра (L2-L3), запирательному (L2-L4) и бедренному (L2-L4) нервам. Все перечисленные нервы, за исключением бедренно-полового, до выхода из поясничной мышцы располагаются в задней части ее толщи. Бедренно-половой нерв проходит через толщу поясничной мышцы сзади наперед на уровне L3-L4, выходит на ее переднюю поверхность и далее следует вдоль нее. Повреждение стволов поясничного сплетения при мобилизации поясничной мышцы приводит к выраженным нарушениям чувствительности в паховой области и в области бедра и нарушению функции подвздошно-поясничной мышцы и четырехглавой мышцы бедра.
а — После отведения поясничной мышцы становится виден симпатический ствол, расположенный на боковой поверхности тел поясничных позвонков.
б — Анатомия венозной системы на уровне поясничного отдела позвоночника.
Бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5.
Восходящая поясничная вена в данном случае с обеих сторон берет начало от общей подвздошной вены.
На уровне диска L5-S1 располагается срединная крестцовая вена. (Подвздошно-поясничная вена не показана).
— Также рекомендуем «Показания переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника»
Оглавление темы «Оперативные доступы к поясничному отделу позвоночника.»:
- Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Показания переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Варианты и техника переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Хирургическая анатомия заднего и заднебокового доступа к поясничному отделу позвоночника
- Техника заднего и заднебокового доступа (Вильце) к поясничному отделу позвоночника
Источник
Техника переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
а) Оборудование и инструменты для переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника:
— Система абдоминальных ретракторов с возможностью фиксации к операционному столу.
— Оборудование для флюороскопического или рентгенологического контроля в боковой проекции.
— Сосудистые клипсы или шовный материал для лигирования сосудов.
— Длинные костные ложки.
— Длинные кусачки Керрисона.
— Пластинчатый или межтеловой дистрактор.
— Импактор.
— Длинные остеотомы (для корпорэктомии).
— Высокоскоростной бор (для корпорэктомии).
— Межтеловые спейсеры.
— Бикортикальный костный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости.
— Кольцевидный костный аллотрансплантат из бедренной кости.
— Цилиндрические резьбовые столбики из аллокости.
— Цилиндрические резьбовые титановые кейджи.
— Титановые сетчатые кейджи.
— Кейджи из других материалов (карбоновые, биодеградируемые на основе полимолочной кислоты, из полиэфир-эфиркетона [РЕЕК]).
— Остеокондуктивный/остеоиндуктивный материал для заполнения межтеловых спейсеров.
— Аутокость из резецируемого тела позвонка.
— Губчатая аутокость из гребня подвздошной кости.
— Чипсы из кортикальной или губчатой аутокости.
— Деминерализованный костный матрикс.
— Костный морфогенетический протеин.
— Система передней стабилизации позвоночника (опционально).
б) Укладка пациента для переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника:
— Пациента укладывают на стандартный операционный стол, руки отводят на 90°.
— Отдельное внимание при укладке пациента следует уделить сохранению нормального лордоза поясничного отдела позвоночника: для этого под поясницу пациента подкладывают раздуваемую воздушную подушку. Сохранение нормального лордотического изгиба не только позволяет «раскрыть» передние отделы межтелового пространства, но и упрощает процесс установки межтеловых имплантов, имеющие соответствующую нормальному поясничному лордозу форму.
— Отведение рук дает возможность фиксации к операционному столу системы абдоминальных ретракторов в непосредственной близости к телу пациента и без риска развития компрессионных нейропатий верхних конечностей.
— Если в ходе операции предполагается забор костного аутотрансплантата, то соответствующим образом необходимо обработать и отграничить стерильным бельем всю переднюю брюшную стенку и область гребня подвздошной кости.
в) Доступ при переднем спондилодезе в поясничном отделе позвоночника:
— Разрез кожи длиной 12 см располагается слева от срединной линии на уровне соответствующего межтелового пространства.
— Кожа и подкожная клетчатка мобилизуются тупо пальцем до передней стенки влагалища прямой мышцы живота слева.
— Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота рассекается продольно в непосредственной близости к срединной линии.
— Медиальный край прямой мышцы мобилизуют в кранио-каудальном направлении на протяжении 12 см.
— Затем мышца мобилизуется в направлении изнутри наружу, под мышцей становится видна дугообразная линия. Как вариант, разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота можно располагать латерально, в таком случае прямую мышцу живота мобилизуют снаружи внутрь.
— Тупая мобилизация тканей под дугообразной связкой, которая представляет из себя наиболее каудальную часть незавершенной задней стенки влагалища прямой мышцы, между ней и видимой на этом этапе париетальной брюшиной обеспечивает доступ в забрюшинное пространство.
— Постепенная мобилизация брюшины сначала пальцами, а затем всей кистью в направлении вверх, вниз и медиально позволяет оттеснить брюшинный мешок и обнажить переднюю поверхность позвоночника. Описанная техника основывается в первую очередь на тактильных ощущениях хирурга, а не на непосредственной визуализации операционного поля, поэтому хирург должен быть хорошо знаком с особенностями анатомии данной области. Пальпаторная локализация крупных сосудов помогает избежать их повреждения.
В ходе мобилизации брюшины хирург должен работать достаточно аккуратно, чтобы не допустить ее повреждения. Если таковое все же происходит, то дефект брюшины следует либо восстановить сразу же, либо еще более расширить его для предотвращения ущемления в этом дефекте петель кишечника.
— Во избежание повреждения необходимо локализовать расположение мочеточника — обычно он оттесняется от позвоночника вместе с брюшинным мешком.
— Следующим этапом в рану устанавливают абдоминальные ретракторы, которые фиксируются к операционному столу и позволяют сформированный доступ к позвоночнику постоянно держать открытым.
— Точность выбранного уровня операции подтверждают рентгенограммой в боковой проекции.
а — Разрез в проекции наружного края влагалища прямой мышцы живота.
б — Кожно-подкожный лоскут мобилизован, на дне раны видна передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.
а — Прямая мышца живота тупо мобилизуется и отводится в сторону, становится видна задняя стенка влагалища прямой мышцы живота.
Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота является незавершенной и заканчивается дугообразной линией, ниже которой к прямой мышце прилежит непосредственно брюшина.
б — Забрюшинное пространство локализуют пальцами путем мобилизации дугообразной связки и задней стенки влагалища прямой мышцы живота от подлежащей брюшины.
г) Мобилизация сосудов:
— На передней поверхности позвоночника идентифицируют аорту и нижнюю полую вену. Доступ к диску L5-S1 обычно осуществляется ниже бифуркаций этих сосудов (межподвздошный коридор). Для доступа к дискам L3-L4 и L4-L5 аорту и нижнюю полую вену необходимо мобилизовать и оттеснить правее их исходного срединного положения (левосторонний латероаортальный коридор). Как вариант, на этих уровнях можно выполнить переднебоковой доступ к межпозвонковому диску, когда дискэктомия выполняется кнаружи от аорты и нижней полой вены.
— При отсутствии рубцовых изменений забрюшинного пространства крупные сосуды достаточно легко мобилизуются с помощью тупфера. Сегментарные артерии, расположенные в зоне вмешательства и мешающие мобилизации аорты, необходимо надежно лигировать. Кроме сегментарных артерий источником весьма значительного кровотечения могут быть подвздошно-поясничные вены.
Если последние располагаются в зоне вмешательства, то их с профилактической целью также следует лигировать, поскольку кровотечение при случайном их повреждении бывает весьма непросто остановить, что может стать причиной значительной кровопотери.
— При доступе ниже бифуркаций крупных сосудов может оказаться необходимым лигировать срединные крестцовые артерию и вену.
— Анатомия крупных сосудов в этой области может отличаться значительной вариабельностью.
— При слишком близком расположении к срединной линии подвздошных сосудов для обеспечения адекватного доступа к межпозвонковому диску ассистент отводит эти сосуды с помощью ручных ретракторов в стороны и удерживает в этом положении.
Схематичное изображение процесса мобилизации брюшинного мешка и формирования забрюшинного доступа к передней поверхности позвоночника.
а — Установка ретракторов позволяет центрировать сформированный операционный коридор точно относительно передней поверхности позвоночника.
б — Интраоперационная картина: видна передняя продольная связка и перевязанные сегментарные сосуды и подвздошно-поясничная вена.
Ао — аорта, НПВ — нижняя полая вена.
д) Дискэктомия при переднем спондилодезе:
— Не следует слишком активно пользоваться электрокоагулятором в области передней продольной связки, в противном случае существует риск повреждения под чревного сплетения, которое может привести к развитию ретроградной эякуляции. Вместо этого сплетение нужно мобилизовать тупо и сместить в сторону в направлении слева направо.
— После локализации срединной линии передняя продольная связка рассекается остро скальпелем № 10 на длинной рукоятке.
— На следующем этапе с помощью различных кусачек и ложек выполняется полное удаление межпозвонкового диска.
— Хрящевое покрытие замыкательных пластинок полностью удаляется и выполняется их декортикация, тем самым завершается подготовка ложа для костного трансплантата.
— В отдельных случаях бывает необходимо увеличить высоту межтелового пространства, для чего перед установкой импланта используют набор диляторов различного размера.
— Увеличение высоты межтелового пространства позволяет увеличить и высоту межпозвонковых отверстий, способствуя тем самым непрямой декомпрессии корешков.
е) Межтеловые импланты:
— Для сохранения достигнутой высоты межтелового пространства и создания условий для формирования костного блока использует целый ряд различных межтеловых спейсеров.
— При использовании бикортикального костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости его устанавливают в передний отдел межтелового пространства так, чтобы кортикальный слой трансплантата служил опорой для замыкательных пластинок тел позвонков и обеспечивался максимальный контакт между ними и губчатой костью трансплантата.
— Из бедренной или плечевой аллокости формируется кольцевидный трансплантат, высота которого соответствует высоте межтелового пространства. Цилиндрическая форма этих костей очень хорошо соответствует форме замыкательных пластинок позвонков, у которых наибольшей прочностью отличается периферическая зона. Форма аллотрансплантата должна способствовать восстановлению нормального лордоза поясничного отдела позвоночника. Центральный канал трансплантата, как и в случаях использования любых других типов спейсеров, за исключением аутокости, заполняют остеокондуктивными/остеоиндуктивными материалами.
На сегодняшний день на рынке существуют кольцевидные костные аллотрансплантаты, изготовленные фабричным способом.
— Выпускаемые фабрично цилиндрические резьбовые костные аллотрансплантаты обладают определенным преимуществом в том плане, что риск их миграции ввиду наличия резьбового контакта с донорским ложем ниже.
— С целью обеспечения более стабильной по сравнению со спейсерами, устанавливаемыми методом импакции, фиксации разработаны титановые резьбовые кейджи. Их применение, по-видимому, уменьшает необходимость в дополнительной задней стабилизации позвоночника.
— Уже достаточно давно с неизменной безопасностью и эффективностью в качестве межтеловых имплантов используются титановые сетчатые кейджи, которые и до настоящего времени не утратили своей актуальности.
— На сегодняшний день широко доступны различные импактируемые кейджи из других материалов — карбоновые, биодеградируемые на основе полимолочной кислоты, из PEEK полимера.
е) Стабилизация пластиной при переднем спондилодезе (опционально):
— Стабилизация позвоночника пластиной позволяется дополнительно усилить прочность фиксации позвоночно-двигательного сегмента и снизить риск миграции межтелового спейсера.
— Вариантом такой стабилизации является использование опорных пластин, фиксируемых к телу только одного, краниального или каудального, позвонка.
— На сегодняшний день доступны системы передней стабилизации, состоящие из кейджа и интегрированной с ним низкопрофильной пластины (SynFix-LR; Synthes, Солотурн, Швейцария) или пластины, которая фиксируется к кейджу без использования винтов (ROI-A; LDR Medical, Остин, Техас). Эти конструкции обеспечивают более стабильную фиксацию, сопоставимую с таковой, обеспечиваемой дополнительной задней стабилизацией позвоночника.
е) Биологически активные вещества при переднем спондилодезе (опционально):
— Американским Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами в качестве препарата, способствующего формированию костного блока при ALIF, одобрено применение рекомбинантного человеческого костного морфогенетического протеина (BMP) 2 (Infuse; Medtronic, Мемфис, Теннесси).
— Частота формирования костного блока при ALIF с использованием BMP, согласно данным литературы, достигает 100%. Однако использование этого препарата может сопровождаться рядом осложнений, среди которых отмечены развитие ретроградной эякуляции и ускорение резорбции костного трансплантата.
ж) Закрытие операционной раны:
— Операционную рану промывают, после чего удаляют из нее все салфетки и ретракторы.
— Правильность установки импланта и отсутствие в ране каких-либо инородных тел еще раз подтверждают флюороскопически.
— Рана осматривается на предмет возможного кровотечения, еще раз осматриваются все наложенные ранее сосудистые лигатуры.
— Выполняется ревизия париетальной брюшины и мочеточника. Небольшие дефекты брюшины необходимо восстановить или, наоборот, рассечь широко для предотвращения ущемления петель кишечника.
— Стенки влагалища прямой мышцы живота восстанавливают с использованием рассасывающегося шовного материала.
— Кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом.
з) Послеоперационный уход:
— В качестве метода послеоперационного обезболивания наиболее оптимальным является использование пациент-контролируемой анальгезии.
— Мобилизуют пациентов на следующий день после операции.
— Сразу после восстановления перистальтики кишечника пациента можно кормить жидкой пищей.
— В зависимости от числа оперированных уровней длительность пребывания пациента в стационаре составляет 1-3 дня.
— Перед выпиской из стационара пациентам выполняется контрольная рентгенография в положении стоя.
— При вмешательстве на нескольких уровнях в течение трех месяцев после операции рекомендуется ношение ригидного грудо-пояснично-крестцового корсета.
— При многоуровневом переднем спондилодезе возможно будет показана дополнительная задняя стабилизация позвоночника, которая может быть выполнена либо в течение этой же операции, либо отложена на некоторый срок.
Варианты анатомических взаимоотношений бифуркаций аорты и нижней полой вены с диском L5-S1.
Варианты строения верхнего подчревного сплетения.
а,б — Введение в межтеловое пространства титанового резьбового кейджа. А. интраоперационная картина. Б. вид сбоку.
в — Передняя стабилизация пластиной L5-S1 сегмента.
Интраоперационные рентгенограммы установки кейджа ROI-A с интегрированной с ним пластиной.
А. Введение импланта в межтеловое пространство L4-L5.
Б. Рентгенограмма после установки кейджа и стабилизации его безвинтовыми пластинчатыми фиксаторами.
— Также рекомендуем «Осложнения переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника»
Оглавление темы «Хирургия грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника.»:
- Клиника и симптомы стеноза поясничного отдела позвоночника
- Варианты и техника операции при стенозе поясничного отдела позвоночника
- Хирургическая анатомия транспедикулярной фиксации позвоночника
- Техника транспедикулярной фиксации позвоночника и варианты введения педикулярных винтов
- Показания и противопоказания межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
- Техника заднего межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
- Техника трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника
- Плюсы и показания переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
- Техника переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
- Осложнения переднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника
Источник