Переливание крови при операции на позвоночнике

Переливание препаратов крови и кровекомпонентов у онкологических пациентов

Вам отказали в проведении химиотерапии из-за плохих показателей крови? Вам решили сделать химиотерапию со сниженной дозировкой из-за низкого гемоглобина? Вам требуется переливание эритроцитарной массы (взвеси)? Вы нуждаетесь в переливании тромбоцитов? Как правильно должно быть проведено переливание крови при раке? Вам сделали индивидуальный подбор препаратов крови? Насколько безопасно переливание крови? Можно ли заразиться ВИЧ или гепатитом? Как организм отреагирует на чужую кровь? Не возникнут ли осложнения? Можно ли отказаться от процедуры или заменить её на какой-либо иной?

Ниже вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы. Отвечает врач-гемотрансфузиолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Руслан Евгеньевич Павлов.

Ежедневно к нам обращаются несколько пациентов, которым отказали в онкологическом диспансере по месту жительства в проведении плановой химиотерапии из-за плохих показателей крови. Чаще всего это сниженные показатели красной крови — низкий уровень эритроцитов или гемоглобина, или реже, «плохие» показатели свертывания крови, в частности, низкий уровень тромбоцитов.

Поскольку большинство препаратов химиотерапии приводят к повреждению клеток крови и угнетению кроветворного ростка в костном мозге, то переливание крови — по сути, замещение донорскими клетками своих погибших клеток крови, является единственным способом исправить ситуацию. В переливании крови при раке очень много подводных камней и хитростей, которые Вы должны знать, если получаете эту медицинскую помощь платно.

Для переливания препаратов крови и ее компонентов, препаратов крови, а также кровезаменителей проводится по строгим медицинским показаниям. Как и любую сложную процедуру, ее нужно доверять только профессионалам. Клиника «Медицина 24/7» — это современная гемотрансфузиологическая помощь пациентам.

Принципы переливания крови в клинике «Медицина 24/7»

• обязательный индивидуальный подбор крови для переливания с помощью гелевых тестов непосредственно в банке крови;
• многолетние контракты со всеми основными банками крови в Москве гарантируют бесперебойное снабжение препаратами крови любой группы и любого резус-фактора;
• особый порядок процедуры переливания крови, резко повышающий безопасность гемотрансфузии для онкологических пациентов;
• собственный банк кровекомпонентов для экстренных случаев;
• наличие в штате полностью укомплектованного отделения неотложной помощи и реанимации для гарантированной борьбы в любыми возможными осложнениями;
• расширенные показания к переливанию кровекомпонентов у больных с онкологическими заболеваниями.

Какие препараты крови используются для гемотрансфузии?

Донорская кровь в чистом виде переливается редко, только в военно-полевых условиях. Чаще всего используются компоненты крови, а также приготовленные из них препараты:

• эритроцитарная масса, а также эритроцитарная взвесь, «отмытые» эритроциты;
• тромбоцитарная масса;
• лейкоцитарная масса, лейкоцитарная взвесь;
• плазма препараты иммуноглобулинов

Первые два вида обычно используют при массивных кровотечениях, а также при хронических анемиях, при опухолях с обширным разрушением тканей.

Донорские лейкоциты помогают бороться с иммунодефицитными состояниями, при которых риск очень тяжелой сопутствующей инфекции крайне высокий. Лейкоцитарная масса в настоящее время применяется достаточно редко.

Плазма используется для профилактики и лечения последствий массивных кровотечений таких, как ДВС-синдром, а также в комплексном лечении нарушений свертывания крови.

Препараты иммуноглобулинов используются при первичных иммунодефицитах, как ВИЧ, и при вторичных на фоне длительной химиотерапии с угнетением кроветворной функции костного мозга.

Кроме того, гемотрансфузии являются частью активной подготовки пациента к обширным хирургическим вмешательствам, проводимые с целью снижения рисков тяжелых осложнений во время операции.

Какие показания существуют для переливания крови при раке?

Абсолютные показания к переливанию крови включают острую кровопотерю (более 15% объема циркулирующей крови) в результате операции или массивного внутреннего кровотечения, тяжелые длительные операции с обширным повреждением тканей или потерей крови.

Остальные показания являются относительными, в том числе анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/дл),присоединение воспалительных заболеваний с тяжелой интоксикацией, медленное заживление послеоперационных ран из-за развития хронического воспалительного процесса, проведение цикла лучевой терапии.

Однако, показания к гемотрансфузии могут быть расширены. Например, переливание тромбоконцентрата проводится при снижении уровня тромбоцитов ниже 20*10^9/л, но в случае угрозы кровотечения или перед проведением химиотерапии рекомендуется проводить переливание при уровне уже ниже 30*10^9/л.

В каких случаях онкологические больные нуждаются в переливании крови?

Большинство практикующих врачей, если их спросить, нужно ли переливать кровь при раке, ответят отказом. Немногие уточнят, что если будет побочный процесс в виде анемии, тогда надо переливать эритромассу. Если пойдут осложнения в виде нарушения свертывания, тогда надо переливать тромбоконцентрат.

При онкологических заболеваниях длительно существуют серьезные изменения системы крови — анемии и нарушения системы гемостаза. Первые могут быть явными и скрытыми. Явная анемизация наступает при раках, сопровождающихся нарушением слизистых оболочек, и минимальным или существенным кровотечением, в первую очередь, это раки прямой, толстой и сигмовидной кишок, рак желудка, рак матки, влагалища, шейки матки.

В остром случае эти онкологические заболевания могут вызывать и обильные кровотечения. Хроническая анемизация чаще всего имеет скрытый характер, поскольку она сопровождается нарушением в синтезе структурного компонента эритроцитов — гемоглобина, что вызывает образование дефектных эритроцитов и их поступление в кровоток; нарушениями в системе выбраковки дефектных эритроцитов в печени и ретикуло-эндотелиальной системе, в первую очередь в селезенке.

В результате, формально, при поверхностном взгляде на общий анализ крови он выглядит нормально, однако, эритроциты функционируют плохо, они дефектные, в них мало гемоглобина, или он дефектный, и в результате недостаток поступления кислорода в ткани ведет к хронической гипоксии всех клеток организма.

Аналогичным образом развиваются и нарушения гемостаза, обусловленные поражениями органов, продуцирующих тромбоциты, а также отвечающих за синтез белков-факторов свертывания крови. Результатом являются повышение проницаемости всех слизистых и развитие хронических кровотечений. В итоге развивается «порочный круг», из которого нет выхода. Чем больше хроническая кровопотеря, тем хуже работают механизмы компенсации.

Препараты химиотерапии и лучевая терапия угнетающе действуют на все виды клеток организма, но наиболее активно на клетки красного костного мозга. Это ускоряет негативный «порочный круг», и пациентам с раком требуется переливание крови и кровекомпонентов, чтобы нормализовать состояние пациента и предотвратить такие осложнения, как кровотечения, тяжелые инфекции.

В клинике «Медицина 24/7» назначается переливание кровекомпонентов при погранично-низких значениях гемоглобина и тромбоцитов.

Это позволяет избежать развития осложнений химиотерапии, лучевой терапии и профилактировать их при проведении массивных операций.

Донорская кровь нужна пациентам после сложных операций, которые сопровождаются большой кровопотерей. Таким пациентам может потребоваться массивная гемотрансфузия — переливание, при котором за короткий период времени (до суток) в кровяное русло пациента вводится донорская кровь в количестве до половины общего объема циркулирующей крови (до 2-2,5 литров).

Обеспечить получение такого количества крови от одного донора практически невозможно, и как следствие, кровь разных сроков хранения от различных доноров, будучи перелитой одному пациенту, приводит к развитию синдрома массивной гемотрансфузии.

Мы проводим профилактику этого синдрома за счет индивидуального подбора препаратов крови и планового назначения операций. Кроме того, в таких случаях мы активно используем размороженные и отмытые эритроциты.

Как проходит процедура переливания крови?

Сама процедура переливания крови практически безболезненная. Для нее используются стандартные одноразовые системы переливания крови с иглами для кубитальных (локтевых) вен. При наличии центрального венозного катетера, который мы устанавливаем всем пациентам в реанимационном отделении, а также тяжелым пациентам, которые могут попасть в реанимацию из палатного отделения, введение препаратов крови производится через центральный катетер.

Кроме того, у пациентов с онкологическими заболеваниями, проходящими длительное химиотерапевтическое лечение мы при первичном обращении настоятельно рекомендуем установку венозных порт-систем (портов),которые позволят спасти вены, и которые специально разработаны для введения препаратов крови и химиопрепаратов в течение нескольких месяцев.

Продолжительность процедуры переливания крови и компонентов крови составляет от 30 до 60 минут при переливании тромбоконцентрата (тромбоцитарной массы),поскольку обычно переливается 1-2 дозы по 50-60 мл, до 2-4 часов, в случае переливания 3-4 доз эритроцитарной массы, поскольку ее объем в дозе составляет в среднем 300-350 мл.

Переливание тромбоконцентрата обычно проводится в кабинете переливания крови, в сопровождении процедурной медицинской сестры, в задачи которой входит контроль за  самочувствием пациента. При переливании эритромассы ожидание во время процедуры может быть скрашено пребыванием в палате дневного стационара.

Особенности процедуры гемотрансфузии в Клинике «Медицина 24/7» у онкологических больных?

Львиная доля наших пациентов — это пациенты с онкологическими заболеваниями, получающими многократное химиотерапевтическое лечение и, в большинстве случаев, перенесших множество операций, поэтому для них существует особый порядок проведения плановой гемотрансфузии. Нарушения этого порядка мы не допускаем.

Во избежание рисков гемолиза или внутрисосудистого свертывания крови мы обязательно проводим индивидуальный подбор дозы эритромассы и тромбоконцентрата с помощью гелевых тестов в условиях банка крови. Для этого пациент приезжает к нам накануне, за 1-2 дня, и, мы делаем экспресс-тесты крови в присутствии пациента.

Результаты экспресс-тестов позволяют уточнить наличие или отсутствие показаний к гемотрансфузии и предварительной оценки требуемого числа доз препаратов. Кроме того, мы забрав кровь у пациента, и получив предоплату за препараты крови, отправляем образцы крови на гелевые тесты, а также на проверку показателей гемостаза (системы свертывания) крови, и инфекционную безопасность (тесты на сифилис, ВИЧ, гепатиты).

По получению индивидуально подобранных препаратов крови в течение 3-24 часов от момента получения результатов экспресс-тестов, мы проводим пробу на биологическую совместимость каждого отдельного препарата крови и каждой отдельной дозы с кровью пациента. Пробы проводятся как in vitro (в специальной плашке),так и путем введения небольшой, обычно 2-5 мл микродозы крови больному. В случае отсутствия пиретической или аллергической реакции мы вводим первую дозу. Последующие дозы крови вводятся с некоторым интервалом, от 20 до 40 минут, во избежание осложнений.

После окончания процедуры гемотрансфузии мы забираем кровь на контрольное обследование с целью оценки эффективности переливания крови и кровекомпонентов. Обязательно пациента до, во время и после гемотрансфузии осматривает врач-гемотрансфузиолог. Все данные наблюдений заносятся в карту гемотрансфузии.

Еще одним секретом нашей клиники при переливании крови онкологическим больным является активное использование стероидных гормонов для «прикрытия» возможных побочных эффектов гемотрансфузии, а также применение колониестимулирующих факторов — препараты, которые помогают организму производить эритроциты и лейкоциты самостоятельно.

Какие осложнения бывают при переливании крови?

Переливание крови эквивалентно малому хирургическому вмешательству, хотя и имеет большие риски.

Основные причины осложнений при гемотрансфузии — халатность, ошибки в определении группы врачом, нарушение правил переливания процедурной медицинской сестрой.

ВАЖНО: Особое место занимают осложнения у онкологических больных, отказавшихся от индивидуального подбора крови и кровекомпонентов. Дело в том, что даже у тех пациентов, у которых не было ранее переливания крови, иммунная система организма истощена в высокой степени, и организм может выдавать аллергические и иные похожие реакции, вплоть до гемолиза крови. Поэтому одним из наших секретов является обязательный индивидуальный подбор крови для переливания с помощью гелевых тестов непосредственно в банке крови.

При введении непроверенного или несовмещенного перед переливанием препарата крови или кровекомпонента может развиться гемотрансфузионный шок в результате острого гемолиза (разрушения) переливаемой крови. При многократных повторных трансфузиях без индивидуального подбора и проверки индивидуальной биологической совместимости наблюдаются пирогенные и аллергические реакции.

В случае грубого нарушения техники введения иглы процедурной сестрой, нарушений техники переливания крови (неправильном заполнении системы для трансфузии),или резких движений со стороны пациента может развиться воздушная эмболия, для чего достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 куб.см воздуха.

Тромбоэмболия развивается при нарушении правил хранения и транспортировки крови, в результате чего в ней образуются сгустки. Такая кровь не подлежит использованию, однако, при нарушении лечебным учреждением этого запрета и с целью экономии средств, фактически испорченный или просроченный препарат крови может привести к гибели пациента.

Кто может стать донором? Могу ли я отдать свою кровь своему родственнику?

В большинстве случаев группа крови родственников даже первой линии родства не совпадает. Поэтому и существуют банки крови, накапливающие кровь различного фенотипа. Помимо известной практически всем системе групп крови АВО (I, II, III, IV) и резус-фактора (положительный / отрицательный) существует еще более 40 различных групп крови. Поэтому мы в клинике «Медицина 24/7» проводим индивидуального фенотипирование каждой дозы крови, переливаемой пациенту.

Есть ли альтернативы для гемотрансфузии?

У онкологических пациентов альтернативы для гемотрансфузии нет. Назначение колониестимулирующих факторов дает лишь временный эффект. Кровезаменителей, которые бы могли дать такой же эффект, что и препараты крови, пока не разработано ни в России, ни в какой другой стране мира.

Можно ли отказаться от переливания крови?

Перед проведением любой процедуры или операции в Клинике «Медицина 24/7» пациенту всегда подробно разъясняются необходимость выполнения любого вмешательства. В нашей работе мы руководствуемся принципом «разумной достаточности»: если существуют объективные показания к проведению переливания крови, или если планируется проведение больших операций или химиотерапии, или лучевой терапии, то мы проводим эту процедуру. Если показания относительные, или не планируется существенных вмешательств, или же резервы организма еще не исчерпаны, то мы рекомендуем воздержаться от переливания крови.

Во всех случаях мы рекомендуем пациентам прислушиваться к мнению нашего врача-специалиста и своего лечащего врача.

Риски от отказа в гемотрансфузии всегда выше риска самой гемотрансфузии.

Почемув клинике всегда есть кровь любой группы и любого резус-фактора?

Клиника «Медицина 24/7» является одним из крупнейших частных потребителей крови в Москве. Мы плотно много лет сотрудничаем с крупнейшими банками крови страны — ФГБУЗ Центр крови Федерального медико-биологического агентства России, ГБУЗ МО Московская областная станция переливания крови, Центр крови Первого Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова, поскольку в соответствии с законодательством Российской Федерации (Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов»),заготовка крови, получение кровекомпонентов и их хранение осуществляется исключительно государственными бюджетными учреждениями.

Отпуск препаратов из банков крови в нашу клинику производится в режиме подбора соответствия фенотипа крови донора и крови реципиента (пациента),определением наличия Kell-антител, а также после индивидуального подбора совместимости кровекомпонентов в банке крови с помощью гелевых тестов.

Наличие постоянных длительных контрактов с банками крови позволяет нам удовлетворять наши заявки наиболее оперативно и в приоритетном порядке, по сравнению с любыми другими потребителями крови.

Что нужно проверить у лечебного учреждения, прежде чем согласиться на переливание крови?

В клинике «Медицина 24/7» работают специалисты-гемотрансфузиологи, имеющие многолетний опыт работы на стациях переливания крови, консультируют специалисты из Центра крови Первого Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова на постоянной основе, а также осуществляют линейный и дистантный контроль качества оказываемой медицинской помощи по переливанию крови.

Основанием для работы отделение трансфузиологии клиники «Медицина 24/7» является лицензия на «трансфузиологию в амбулаторных и стационарных условиях», выданную Департаментом здравоохранения Москвы.

В связи с возможностью развития серьезных и грозных осложнений во время гемотрансфузии мы настоятельно рекомендуем пациентам проводить ее в условиях стационара, имеющего в своем составе реанимационное отделение.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.