Перелом позвоночника история болезни
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå, àíàìíåç è îáùåå ñîñòîÿíèå îðãàíîâ. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ áîëüíîãî. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç — ñïèíàëüíàÿ îïóõîëü. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Âûñòàâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà íà îñíîâàíèè îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÑòÃÌÓ
Êàôåäðà íåâðîëîãèè
Çàâ. êàôåäðîé: ê.ì.í., ïðîôåññîð Êàðïîâ Ñ.Ì.
Ðóêîâîäèòåëü: ïðîôåññîð Ñòàðîäóáöåâ À.È.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Êîìïðåññèîííûé ïåðåëîì Th7 — Th8 ïîçâîíêîâ
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: —
Îñëîæíåíèÿ: —
Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
Êóðàòîð: ñòóäåíò 407 «Á» ãðóïïû
Æóìåô À.Ñ.
Ñòàâðîïîëü, 2016
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.
Äàòà ðîæäåíèÿ: 11.03.1986 ã
Âîçðàñò: 30 ëåò
Ïîë: ìóæñêîé
Äîìàøíèé àäðåñ:
Ìåñòî ðàáîòû è äîëæíîñòü: íå ðàáîòàåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Êîìïðåññèîííûé ïåðåëîì Th7 — Th8 ïîçâîíêîâ .
Æàëîáû íà : áîëè â ñïèíå, ðàñïðîñòðàíåíèå áîëè ïî âñåé ãðóäíîé êëåòêå, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, äèñêîìôîðò â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå.
Anamnesmorbi
7 àâãóñòà 2014 ã. Ïîïàë â ÄÒÏ, â ðåçóëüòàòå ïîëó÷èëà òðàâìó. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÃÊÁ ÑÌÏ ¹1 ã. Ñòàâðîïîëü. Áûëà ñäåëàíà îïåðàöèÿ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé ñêîáàìè ôèêñèðîâàëè ïîçâîíêè. Ïîñëå ÷åãî, ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü.  ôåâðàëå 2016ã ãîñïèòàëèçèðîâàíà â 4 ÃÊÁÑÌÏ íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ.
Anamnesisvitae
Ðîäèëñÿ â ã. Ñòàâðîïîëü, ðîäû áåç îòÿãîùåíèÿ. Íà÷àë õîäèòü â ãîä, ðàçãîâàðèâàòü â 1,5 ãîäà. Ðîñ â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ, õîäèë â ñàäèê, â øêîëå ó÷èëñÿ õîðîøî. Ðîñò 171 ñì, âåñ 68 êã. Ïîëîâîå ñîçðåâàíèå â 15 ëåò. Áåðåìåííîñòè íå áûëî. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãèè è ëåêàðñòâåííîé íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Statuspraesensobjectivus
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå.
Êîæíûå ïîêðîâû: ÷èñòûå, öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ, ñòåïåíü âëàæíîñòè íîðìàëüíàÿ; çóäà íåò; ðóáöîâ-íåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âûñûïàíèé, ýððîçèé, òðåùèí íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ: äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Îäûøêè è êàøëÿ íåò. Ïåðêóòîðíî ëåãêèå â ïðåäåëàõ íîðìû
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðàâîãî ëåãêîãî | Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåâîãî ëåãêîãî | |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | IX ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Òîíû ðèòìè÷íûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ 70 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ñèíõðîííûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÀÄ — 110/70 ìì ðò.ñò. Ïåðêóòîðíî â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àáäîìèíàëüíîå îáñëåäîâàíèÿ: Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îòìå÷àåòñÿ; îïóõîëåé, ãðûæ, ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðîõîäèò ïî êðàþ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ñòóë íîðìàëüíûé.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå
óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îñìûñëåííîå.
Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû: ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ðâîòà — íå ìó÷àþò.
Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû: ðèãèäíîñòüìûøö çàòûëêà íå îòìå÷àåòñÿ, ñèìòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî îòðèöàòåëüíû.
Î÷àãîâûå ñèìïòîìû(×ÌÍ)
I ïàðà — n. olfactorius (îáîíÿòåëüíûé íåðâ)
Çàïàõè ðàçëè÷àåò õîðîøî, îäèíàêîâî îáåèìè ïîëîâèíàìè íîñà.
Îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò.
II ïàðà — n. opticus (çðèòåëüíûé íåðâ)
visus OD = 1; visus OS = 1. Öâåòîîùóùåíèå íå ñòðàäàåò. Âûïàäåíèé ïîëåé çðåíèÿ íåò. Çðèòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò.
III,IV,VIïàðû — n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens
(ãëàçîäâèãàòåëüíûé, áëîêîâîé, îòâîäÿùèé)
Øèðèíà ãëàçíûõ ùåëåé äîñòàòî÷íàÿ, D=S. Ïòîçà, êîñîãëàçèÿ, ýêçî- è ýíäîôòàëüìà, áëåôàðîñïàçìà íåò.Îòìå÷àåòñÿ äèïëîïèÿ. Çðà÷êè îêðóãëîé ôîðìû, äèàìåòð 3 ìì, ðàâíîìåðíûå (D=S), ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ðåàêöèÿ íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ íå íàðóøåíà.
V ïàðà — n. trigeminus (òðîéíè÷íûé)
Áîëåé è ïàðåñòåçèé â ëèöå íå îòìå÷àåòñÿ. Òðèãåìèíàëüíûå òî÷êè ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü ëèöà íå íàðóøåíà.
Êîðíåàëüíûé è íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, íå íàðóøåíû.
Çàòðóäíåíèé ïðè æåâàíèè íå èñïûòûâàåò, ïðèçíàêîâ àòðîôèè æåâàòåëüíîé è âèñî÷íîé ìûøö íåò, ïðè îòêðûâàíèè ðòà íèæíÿÿ ÷åëþñòü íå îòêëîíÿåòñÿ îò ñðåäèííîé ëèíèè. Ñèëà è íàïðÿæåíèå æåâàòåëüíûõ ìûøö äîñòàòî÷íûå, D=S.
VII ïàðà — n. facialis (ëèöåâîé)
Ëèöî â ïîêîå ñèììåòðè÷íî. Íîñîãóáíûå ñêëàäêè îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí, (D=S). Ëàãîôòàëüì è ãèïåðàêóçèÿ îòñóòñòâóþò, ñèìïòîì Áåëëà îòðèöàòåëüíûé. Ñëåçîîòäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ íå íàðóøåíà. Âêóñ íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íå íàðóøåí (ñëàäêîå è êèñëîå ðàçëè÷àåò).
VIII ïàðà — n. vestibulocochlearis (ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé)
Ñëóõîâàÿ ïîðöèÿ.
Øåïîòíóþ ðå÷ü ðàçëè÷àåò ñïðàâà è ñëåâà íà ðàññòîÿíèè 6 ì. Øóìà, çâîíà â óøàõ è ñëóõîâûõ ãàëëþöèíàöèé íå îòìå÷àåò.
Âåñòèáóëÿðíàÿ ïîðöèÿ.
Ãîëîâîêðóæåíèÿ, íèñòàãìà, àòàêñèè íå íàáëþäàåòñÿ.
IX,X ïàðû — n.n. glossopharingeusetvagus (ÿçûêîãëîòî÷íûé èáëóæäàþùèé)
Ãîëîñ çâó÷íûé, ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, ïîïåðõèâàíèÿ íåò. Ìÿãêîå íåáî è ÿçû÷îê â ïîêîå íå ïðîâèñàþò, ïðè ôîíàöèè íåáíàÿ çàíàâåñêà ïîäòÿãèâàåòñÿ ðàâíîìåðíî. Íåáíûé è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû íå ñíèæåíû.
Ñîëåíîå è ãîðüêîå íå çàäíåé òðåòè ÿçûêà ðàçëè÷àåò. Íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà è ðàññòðîéñòâ äûõàíèÿ íå îòìå÷àåò.
XI ïàðà — n. accessorius (äîáàâî÷íûé)
Ãîëîâà íå îòêëîíåíà îò ñðåäèííîé ëèíèè. Ïîâîðîòû è íàêëîíû ãîëîâû, ïîäíÿòèÿ íàäïëå÷èé, ñáëèæåíèå ëîïàòîê îñóùåñòâëÿåò â ïîëíîì îáúåìå.
Ñèëà ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé, à òàêæå òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû îöåíåíà â 5 áàëëîâ. Àòðîôèÿ, ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ îòñóòñòâóþò.
XII ïàðà — n. hypoglossus (ïîäúÿçû÷íûé)
ßçûê ïðè âûñîâûâàíèè ðàñïîëîæåí ïî ñðåäèííîé ëèíèè. Àòðîôèè, ôèáðèëëÿðíûõ è ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà óìåðåííî ðàçâèòà. Ïðè îñìîòðå ìóñêóëàòóðû êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé, ôèáðèëëÿðíûõ è ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íå âûÿâëåíî.Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ íîã ñíèæåí. Ñèëà ìûøö â ïðàâîé íîãå îöåíèâàåòñÿ â 4áàëëà, â ëåâîé íîãå — 4áàëëà, â ðóêàõ — 5 áàëëîâ.
Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà: Ñóõîæèëüíûå, ïåðèîñòàëüíûå è ïîâåðõíîñòíûå ðåôëåêñû ñïðàâà è ñëåâà æèâûå.D=S, êîëåííûé ðåôëåêñ ïîâûøåí.Ñèíåðãèè è ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé íåò.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: íå îòìå÷àþòñÿ. Êëîíóñîâ íåò. Òðåìîð íå îòìå÷àåòñÿ.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé
 ïîçå Ðîìáåðãà — óñòîé÷èâà. Ïàëüöå — íîñîâóþ è êîëåíî — ïÿòî÷íóþ ïðîáû âûïîëíÿåò íåóâåðåííî. Ïðîáû íà àñèíåðãèþ (Áàáèíñêîãî è Ñòþàðòà-Õîëìñà) îòðèöàòåëüíû. Àäèàäîõîêèíåçà íå îòìå÷åíî.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
Ïàðåñòåçèè, áîëåé íå îòìå÷àåò. Ñèìïòîìû Ëàñåãà, Âàññåðìàíà, Íåðè îòðèöàòåëüíûå.
Ïîâåðõíîñòíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíû.
Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå, âèáðàöèîííîå, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, âåñà) íå íàðóøåíà.Ñëîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (êèíåñòåòè÷åñêàÿ, äèñêðèìèíàöèîíàÿ, äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííàÿ, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè) íå íàðóøåíà. Ñòåðåîàíåñòåçèè íåò.
Âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè
Ðå÷ü. Óñòíóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, ñïîñîáåí îñìûñëåííî âûñêàçûâàòüñÿ â âèäå àêòèâíîé óñòíîé ðå÷è. Ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü íå íàðóøåíà.
×òåíèå. Ïðåäëîæåííûé òåêñò ÷èòàåò, ïðî÷èòàííîå ïðîíèìàåò.
Ïèñüìî. Ñïèñûâàåò ïðåäëîæåííûé òåêñò, ñïîñîáíîñòü ïèñàòü ïîä äèêòîâêó íå óòðà÷åíà. Ñ÷åò. Ñ÷åòíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäèò íà óðîâíå ïîëó÷åííîãî îáðàçîâàíèÿ. Ïðàêñèñ. Ñïîñîáíîñòü âûïîëíÿòü ïîñëåäîâàòåëüíûå êîìïëåêñû äâèæåíèé è ñîâåðøàòü öåëåíàïðàâëåííûå äåéñòâèÿ ïî âûðàáîòàííîìó ïëàíó íå íàðóøåíà. Ãíîçèñ. Ñïîñîáíîñòü óçíàâàòü èçâåñòíûå áîëüíîìó ïðåäìåòû ïî ÷óâñòâèòåëüíûì âîñïðèÿòèÿì íå íàðóøåíà. Ïàìÿòü íå íàðóøåíà.
Ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà
Îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, âî âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, îêðóæàþùèõ ïðåäìåòàõ è ëèöàõ. Ñ îêðóæàþùèìè õîðîøî êîíòàêòèðóåò, êðèòè÷åñêè îöåíèâàåò ñîñòîÿíèå ñîáñòâåííîãî çäîðîâüÿ. Ìûøëåíèå, ïàìÿòü, âíèìàíèå, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó, îáðàçîâàíèþ è ñîöèàëüíîìó ïîëîæåíèþ. Ëè÷íîñòü áîëüíîãî ñîõðàíåíà. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Çàñûïàåò áûñòðî, ñîí ãëóáîêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé. Ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ÷óâñòâóåò ñåáÿ õîðîøî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñïèíàëüíàÿ îïóõîëü
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ëþáîé îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà ïðîÿâëÿåòñÿ:
— íàðóøåíèÿìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè
— äâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè,
— íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ,
— íàðóøåíèÿìè òðîôèêè.
Ïîñëåäíèå äâà ïðèçíàêà îáû÷íî ïîÿâëÿþòñÿ â ôèíàëå áîëåçíè.
 êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ ÎÑÌ ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü 3 ñòàäèè: êîðåøêîâóþ, áðîóíñåêàðîâñêóþ (ïîëîâèííîå ïîðàæåíèå ñïèííîãî ìîçãà) è ïàðàïëåãè÷åñêóþ.
Êîðåøêîâàÿ ñòàäèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ èíòåíñèâíûìè áîëÿìè â çîíå èííåðâàöèè òåõ èëè èíûõ êîðåøêîâ. Íàèáîëåå ÿðêèé áîëåâîé ñèíäðîì îòìå÷àåòñÿ ïðè îïóõîëÿõ êîíñêîãî õâîñòà è øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ ëèáî âûêëþ÷åíèÿ ôóíêöèè êîðåøêîâ.  ýòîé ñòàäèè ïðîöåíò äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê íàèáîëåå âûñîê. Äèàãíîñòèðóþò ïëåâðèò, õîëåöèñòèò, àïïåíäèöèò, ðàäèêóëèò, îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà è ò.ï. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà çàâèñèò îò ïîëîæåíèÿ ïàöèåíòà. Áîëè óñèëèâàþòñÿ â ëåæà÷åì ïîëîæåíèè, â íî÷íîå âðåìÿ. Íåêîòîðûå áîëüíûå âûíóæäåíû ñïàòü ñèäÿ. Îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíêîâ íà óðîâíå îïóõîëè — ñèìïòîì Ðàçäîëüñêîãî. Õàðàêòåðåí ñèìïòîì ëèêâîðíîãî òîë÷êà: âîçíèêíîâåíèå èëè óñèëåíèå áîëè ïðè ñäàâëåíèè ÿðåìíûõ âåí.
Áðîóíñåêàðîâñêàÿ ñòàäèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïî ìåðå ðîñòà ÎÑÌ: íàñòóïàåò ïîëîâèííîå ïîðàæåíèå ñïèííîãî ìîçãà — âûÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì Áðîóí-Ñåêàðà (öåíòðàëüíûé ïàðåç è íàðóøåíèå ãëóáîêîìûøå÷íîãî ÷óâñòâà íà ñòîðîíå îïóõîëè è âûïàäåíèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû). Íà÷èíàþò ïðîÿâëÿòüñÿ ëåãêèå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñèíäðîì Áðîóí-Ñåêàðà â êëàññè÷åñêîì âèäå âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî è îáû÷íî íåïðîäîëæèòåëåí. Îäíàêî âåðîÿòíîñòü òî÷íîé äèàãíîñòèêè â ýòîì ïåðèîäå çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì â êîðåøêîâîì. Òîòàëüíîå óäàëåíèå ÎÑÌ â ýòîé ñòàäèè ÷àùå âñåãî âåäåò ê ïîëíîìó âîññòàíîâëåíèþ óòðà÷åííûõ ôóíêöèé.
 ðÿäå íàáëþäåíèé, îñîáåííî ïðè âåíòðîëàòåðàëüíîé êîìïðåññèè ñïèííîãî ìîçãà, âûÿâëÿåòñÿ «ðàñùåïëåíèå» êëàññè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ (íèçêèé ìûøå÷íûé òîíóñ è ãèïåððåôëåêñèÿ ëèáî îáðàòíîå ñîîòíîøåíèå). Ïîðîé ïðè ëîêàëèçàöèè íîâîîáðàçîâàíèÿ â ãðóäíîì îòäåëå îòìå÷àåòñÿ èñòèííîå íåäåðæàíèå ìî÷è, à ïðè îïóõîëÿõ êîíñêîãî õâîñòà — ïèðàìèäíàÿ ñèìïòîìàòèêà. Ïîäîáíàÿ äèññîöèàöèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôåíîìåíîâ ìîæåò áûòü îáúÿñíåíà âòîðè÷íîé ñïèíàëüíîé äèçãåìèåé, ñîïóòñòâóþùèì âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì îáîëî÷åê.
Íåóêëîííîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ ïðèâîäèò ê ïîëíîìó ïîïåðå÷íîìó ïîðàæåíèþ ñïèííîãî ìîçãà. Íàñòóïàåò ïàðàïëåãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ïðîäîëæèòåëüíîé. Ó áîëüíûõ êîíñòàòèðóåòñÿ ïàðà- èëè òåòðàïëåãèÿ, íàðóøåíèå âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó. Íàñòóïàåò çàäåðæêà (íåäåðæàíèå) ìî÷è è ñòóëà, ðàçâèâàþòñÿ âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.
Èíòðàìåäóëëÿðíûå ÎÑÌ ñîñòàâëÿþò îêîëî 15% âñåõ íîâîîáðàçîâàíèé. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ýïåíäèìîìû, ñïîíãèîáëàñòîìû, ðåæå — ìåäóëëîáëàñòîìû, àñòðîöèòîìû. ÎÑÌ ìîãóò áûòü îãðàíè÷åííûå, äèôôóçíûå, êèñòîçíîïåðåðîæäåííûå. Ãëèîìû îáíàðóæèâàþò òåíäåíöèþ ê ðîñòó â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè è çàõâàòûâàþò 4-8 ñåãìåíòîâ. Íî îíè ìîãóò ðàñòè è â ñòîðîíû äî ïîâåðõíîñòè ñïèííîãî ìîçãà è ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî ñóáàðàõíîèäàëüíîìó ïðîñòðàíñòâó. Íàèáîëåå ÷àñòî èíòðàìåäóëëÿðíûå ÎÑÌ âñòðå÷àþòñÿ â øåéíîì è âåðõíåãðóäíîì îòäåëàõ. Ñïèííîé ìîçã â îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ ÎÑÌ óòîëùåí, êàê áû âçäóò è ìîæåò ïîëíîñòüþ çàïîëíÿòü ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Íà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ — ïàðåñòåçèè, ÷óâñòâî õîëîäà, òåïëà, ææåíèÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòàõ. Êîðåøêîâûå áîëè îòñóòñòâóþò. Ñòàäèÿ Áðîóí-Ñåêàðà íå õàðàêòåðíà. Êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ äèññîöèèðîâàííûé òèï ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ñåãìåíòàðíîìó âàðèàíòó. Çàòåì ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ ïðîöåññà è ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ ðîãîâ ïîÿâëÿþòñÿ âÿëûå ïàðåçû. Ïîçäíåå ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïðîâîäíèêîâûå íàðóøåíèÿ: ñïàñòè÷åñêèå ïàðåçû è ïàðàëè÷è, ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òàçîâûå íàðóøåíèÿ.
ïàöèåíò îáñëåäîâàíèå íåâðîëîãè÷åñêèé äèàãíîç
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäûèññëåäîâàíèÿ
1. Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé
2. Àíàëèç ìî÷è îáùèé
3. Àíàëèç ëèêâîðà
4. Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè
5. ÌÐÒ
1.Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ýðèòðîöèòû 4,1 × 1012/ë,
ãåìîãëîáèí 120 ã/ë, ÖÏ 0,9,
ëåéêîöèòû 8,7 × 109/ë,
áàçîôèëû 1%,
ýîçèíîôèëû 2 %,
ïàëî÷êîÿäåðíûå 4 %,
ñåãìåíòîÿäåðíûå 67 %,
ëèìôîöèòû 23 %,
ìîíîöèòû 3 %, ÑÎÝ 5 ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî
2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Îáú¸ì ìî÷è — 75 ìë.
Öâåò — ñâåòëî — æåëòûé,
ðåàêöèÿ — íåéòðàëüíàÿ,
óäåëüíûé âåñ — 1017,
áåëîê, ñàõàð, ñëèçü — íå îáíàðóæåíû,
ëåéêîöèòû — 1 — 2 â ï/ç,
ýðèòðîöèòû — 0 — 1 â ï/ç.
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî
3.Àíàëèç ëèêâîðà
Ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî
4.Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè.
· Bi îáùèé — 8 ìêìîëü/ë;
· Bi ïðÿìîé — 0 ìêìîëü/ë;
· Bi íåïðÿìîé — 8 ìêìîëü/ë;
· Õîëåñòåðèí îáùèé — 4,5 ììîëü/ë;
· Õîëåñòåðèí ñâîáîäíûé — 2,2 ììîëü/ë;
· ËÏÂÏ — 1,2 ììîëü/ë;
· ËÏÍÏ — 3,0 ììîëü/ë;
· Ùåëî÷íàÿôîñôîòàçà — 1,0 ììîëü/ë/÷àñ;
· Nà+- 139 ììîëü/ë/÷àñ;
· Ê+- 3,5 ììîëü/ë/÷àñ.
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî
5. ÌÐÒ. Çàêëþ÷åíèå: ïåðåëîì òåë Th7 — Th8 ïîçâîíêîâ.
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç
íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ âûÿâèëè ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ïîçâîíî÷íèêå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ — ÌÐÒ: ïåðåëîì Th7 — Th8 ïîçâîíêîâ — ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Êîìïðåññèîííûé ïåðåëîì Th 7 — Th8 ïîçâîíêîâ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Îïèñàíèå ñîìàòè÷åñêîãî, íåâðîëîãè÷åñêîãî è ëîêàëüíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì è óøèáîì ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «ÒþìÃÌÀ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ»
Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ñ êóðñîì íåéðîõèðóðãèè è äåòñêîé íåâðîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
Ä.ì.í., ïðîôåññîð Ëåâèòèíà Å.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Äîöåíò Æóðàâëåâ Ì.Í.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ — ___________________________
Âîçðàñò — 36 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå çàìóæåì
Ïîë — æåíñêèé
Îáðàçîâàíèå — íåîêîí÷åííîå âûñøåå
Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà — ____________
Ìåñòî ðàáîòû — áåçðàáîòíàÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 13.01.2011 ã.
Æàëîáû íà áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òàêæå áîëüíîãî áåñïîêîÿò ïëîõîé ñîí, ðåäêèå ãîëîâíûå áîëè, êóïèðóåìûå ïðèåìîì àíàëüãåòèêîâ. Æàëîáû íà çàäåðæêó ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôèêàöèè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â ÎÊÁ ¹2 13.01.2011 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ïîñëå êàòàòðàâìû — ïàäåíèÿ ñ âûñîòû 4 ýòàæà. Áûëà äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ. Ïîñëå ïàäåíèÿ ïîòåðÿëà ñîçíàíèå, ïðèøëà â ñåáÿ â áîëüíèöå. Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ — ñèëüíàÿ áîëü â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, áîëü â îáëàñòè ëåâîé ñòîïû, íàðóøåíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. 13.01.2011 ã. áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ — ÏÕÎ îòêðûòîãî ïåðåëîìà ëåâîé ñòîïû, ×ÊÄÎ ëåâîé ñòîïû àïïàðàòîì Èëèçàðîâà. 20.01.2011 ã. âûïîëíåíà îïåðàöèÿ — Ëàìèíýêòîìèÿ L2-L4, òðàíñïåäèêóëÿðíàÿ ôèêñàöèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â íåéðîõèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÎÊÁ ¹2.
Àíàìíåç æèçíè
Ìåñòî ðîæäåíèÿ — ã. Òþìåíü. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ äåòñòâà ñ÷èòàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ðàçâèòèå â äåòñòâå ñîîòâåòñòâîâàëî ïîëó è âîçðàñòó.
Îáðàçîâàíèå — íåîêîí÷åííîå âûñøåå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ — íå ðàáîòàåò.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå çàìóæåì, åñòü ñûí — 12 ëåò. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ æèçíè ñ÷èòàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñ ñåñòðîé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ, òðàâìû, îïåðàöèè — â 2008 ãîäó êàòàòðàâìà (ïàäåíèå ñ âûñîòû 4 ýòàæà) — ÏÑÌÒ, ïåðåëîìîâûâèõ L2-3 ïîçâîíêîâ, ïåðåëîì L4-5, ïåðåëîì ëåâîé ðóêè. Íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â ÎÊÁ ¹2.  òå÷åíèè 6 ëåò íàáëþäàåòñÿ ó ïñèõèàòðà ñ äèàãíîçîì øèçîôðåíèÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðèò ñ 21 ãîäà, ïî 0,5-1 ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü; àëêîãîëü — óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç — ðîäèòåëè óìåðëè, ó îòöà áûë ñàõàðíûé äèàáåò, ó ìàòåðè — êðàñíàÿ âîë÷àíêà.
Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îïèñòîðõîç îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç — àëëåðãèþ íà ÷òî-ëèáî îòðèöàåò.
Ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå ïàññèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå — ïðîïîðöèîíàëüíîå, ñèììåòðè÷íîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíûå, ýëàñòè÷íîñòü íå èçìåíåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî-âëàæíûå, âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ îòñóòñòâóþò.
Äåðèâàòû êîæè: âîëîñû — ñâåòëî-ðóñîãî öâåòà, íå ñåêóòñÿ; íîãòåâîå ëîæå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî.
Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñíèæåí, ñèëà ìûøö âûðàæåíà óìåðåííî, îäèíàêîâî ñ äâóõ ñòîðîí, áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèå ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àþòñÿ.
Êîñòè ïðàâèëüíîé àíàòîìè÷åñêîé ôîðìû, äåôîðìàöèÿ è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îòìå÷àåòñÿ, ñèìïòîì áàðàáàííûõ ïàëüöåâ îòñóòñòâóåò.
Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé àíàòîìè÷åñêîé ôîðìû, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãèïåðåìèÿ îòñóòñòâóåò, òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòè è õðóñòà ïðè äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÄÛÕÀÍÈß. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó — 18. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, ñ îäèíàêîâîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ôàçû âäîõà è âûäîõà. Ïðè ïàëüïàöèÿ ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàåòñÿ 2 òîíà, òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà ïóëüñà 70 óä/ìèí.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åííûõ îðãàíîâ è îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå ïàëüïèðóåòñÿ, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èå ãðûæ áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïå÷åíü èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íå âûñòóïàåò. Íàðóøåíèå àêòà äåôåêàöèè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç êàòåòåð.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ. Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íå îòìå÷àåòñÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê, óâåëè÷åíèÿ äîëåé íåò. Êîíñèñòåíöèÿ ìÿãêàÿ, îäíîðîäíàÿ, áåçáîëåçíåííà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
1. Èññëåäîâàíèå ñîçíàíèÿ. Ñîçíàíèå ÿñíîå — áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ëè÷íîñòè, ìåñòå, âðåìåíè, äèàëîã âåäåò àêòèâíî, ñïîíòàííûå ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ öåëåíàïðàâëåííû, óìåðåííîé ñêîðîñòè, íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðíîãî ïðåäúÿâëåíèÿ âîïðîñîâ íåò, îòâå÷àåò íà âîïðîñû áûñòðî.
2. Ôóíêöèè ñàìîîáñëóæèâàíèÿ: ïðèåì ïèùè ñàìîñòîÿòåëüíî, ïîëüçóåòñÿ ìîáèëüíûì òåëåôîí, íå õîäèò, íàðóøåíèå ôóíêöèè ìî÷åèñïóñêàíèÿ (ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç êàòåòåð) è äåôåêàöèè (ñòàâÿò êëèçìû).
3. Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû: ðåäêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, âîçíèêàþùàÿ â âå÷åðíåå âðåìÿ, áåç ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ, êóïèðóåìàÿ ïðèåìîì àíàëüãåòèêîâ; ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà, ðâîòà, øóì â ãîëîâå íå îòìå÷àåòñÿ; íàðóøåíèÿ ñíà â ñâÿçè ñ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
4. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû — â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòêè (ïîçâîíî÷íî-ñïèíàëüíàÿ òðàâìà) îöåíèòü ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî íåâîçìîæíî; ïîçà ñâîáîäíàÿ, íàäàâëèâàíèå íà ãëàçíûå ÿáëîêè áåçáîëåçíåííî, ãèïåðåñòåçèè (çðèòåëüíûå, ñëóõîâûå) îòñóòñòâóþò.
5. Äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
5.1. Ñèñòåìà ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ïî 5-áàëëüíîé øêàëå: âåðõíèå êîíå÷íîñòè — 5 áàëëîâ, ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü — 2 áàëëà, ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü — 0 áàëëîâ. Ìûøå÷íûé òîíóñ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåí, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðåçêî ñíèæåí. Äâèæåíèÿ â çäîðîâûõ êîíå÷íîñòÿõ ñîäðóæåñòâåííû. Àòðîôèè ìûøö íå îòìå÷àåòñÿ. Õîäüáà îòñóòñòâóåò. Ôèçèîëîãè÷åñêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ âåðõíåé êîíå÷íîñòè: ñ äâóãëàâîé ìûøöû, ñ òðåõãëàâîé ìûøöû, êàðïîðàäèàëüíûé — æèâûå, ñèììåòðè÷íûå; ñ íèæíåé êîíå÷íîñòè: êîëåííûé, àõèëëîâ íå âûçûâàþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ñ âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé íå âûçûâàþòñÿ. Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ ïàðàìåòðîâ âûÿâëÿåòñÿ ãëóáîêèé ïåðèôåðè÷åñêèé íèæíèé ïàðàïàðåç.
5.2. Ñèñòåìà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó, êîëåííî-ïÿòî÷íóþ ïðîáó, óñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà, íàðóøåíèå õîäüáû îöåíèòü â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì áîëüíîé íå óäàëîñü.
5.3. Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà. Ãèïåðêèíåçû îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé, ñâîéñòâåííûõ ñèíäðîìó Ïàðêèíñîíà, íå îòìå÷àåòñÿ.
6. Ñåíñîðíàÿ ñèñòåìà (÷óâñòâèòåëüíîñòü). Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ òêàíåé (Ëàñåãà, Íåðè, Âàññåðìàíà) èç-çà îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèé â íèæíåé êîíå÷íîñòè èññëåäîâàòü íå óäàëîñü. Íàðóøåíèÿ â ñôåðå ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòñóòñòâóþò.
7. ×åðåïíûå íåðâû.
7.1. Îáîíÿòåëüíûå íåðâû. Ãèïîîñìèÿ, äèçîñìèÿ, àíîñìèÿ îòñóòñòâóþò.
7.2. Çðèòåëüíûå íåðâû. Îñòðîòà çðåíèÿ íå ñíèæåíà. Ïîëÿ çðåíèÿ íå ñóæåíû (êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ, âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ-ñêîòîìà, ãåìèàíîïñèÿ: ãîìîíèìíàÿ è ãåòåðîíèìíàÿ — áèòåìïîðàëüíàÿ áèíàçàëüíàÿ, êâàäðàíòíàÿ — îòñóòñòâóþò). Öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî. Ôîòîïñèè îòñóòñòâóþò.
7.3. Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íåðâû. Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íûå. Ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèíõðîííûå. Ïàðåçà âçîðà íå îòìå÷àåòñÿ. Äèïëîïèÿ îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè ñðåäíåãî ðàçìåðà, îêðóãëîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ, æèâàÿ. Êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíà. Àêêîìîäàöèÿ â íîðìå. Ýêçî-ýíîôòàëüì íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïòîç îòñóòñòâóåò.
7.4. Òðîéíè÷íûå íåðâû. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ëèöå íåò. Êóðêîâûå çîíû îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèÿ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòü òî÷åê âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâû îòñóòñòâóåò. Ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ.
7.5. Ëèöåâûå íåðâû. Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ âåðõíèõ è íèæíèõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö â íîðìå. Ôóíêöèè ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû â ïîêîå è ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîáàõ ñèììåòðè÷íû. Èçìåíåíèÿ ñàëèâàöèè, âîñïðèÿòèÿ çâóêà, íåïåðåíîñèìîñòü ãðîìêèõ çâóêîâ, ñëåçîòå÷åíèå, ñóõîñòü êîíúþíêòèâû íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàðåç ìèìè÷åñêèõ ìûøö îòñóòñòâóåò.
7.6. Ñëóõîâîé è âåñòèáóëÿðíûé íåðâû. Ñíèæåíèå ñëóõà, øóìû â óõå íå îòìå÷àþòñÿ. Ïðèñòóïû ñèñòåìíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ ñ òîøíîòîé, ðâîòîé, àòàêñèåé îòñóòñòâóþò. Íèñòàãì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
7.7. Áóëüáàðíàÿ ãðóïïà. Äèñôàãèÿ, äèñôîíèÿ, äèçàðòðèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàðåç è àòðîôèÿ ÿçûêà, åãî äåâèàöèÿ ïðè âûñîâûâàíèè èç ïîëîñòè ðòà, ôèáðèëëÿöèè ÿçûêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàðåç ìÿãêîãî íåáà îòñóòñòâóåò. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ. Ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòðèöàòåëüíû.
8. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàäñåãìåíòàðíûå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ñåãìåíòàðíûå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ: ñèìïòîì Ãîðíåðà îòñóòñòâóåò, èìååòñÿ ðàññòðîéñòâî ñôèíêòåðîâ òàçîâûõ îðãàíîâ (çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ, äåôåêàöèè). Ïîðàæåíèå âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí â ñîñòàâå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ îòñóòñòâóþò.
9. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñèñòåìà. Ñíèæåííûé ôîí íàñòðîåíèÿ, äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèå, òðåâîæíîñòü, ýéôîðèÿ, ëàáèëüíîñòü ýìîöèé, íàñèëüñòâåííûé ïëà÷, àãðåññèâíîñòü íå îòìå÷àþòñÿ.
10. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè. Ðàññòðîéñòâà ðå÷è îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèè ïèñüìà, ñ÷åòà, ÷òåíèÿ ñîõðàíåíû. Èçìåíåíèé ïàìÿòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèíäðîì «ëîáíîé ïñèõèêè, âèñî÷íûå ãàëëþöèíàöèè, çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, àïðàêñèÿ, àãíîçèÿ, ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè íå îòìå÷àþòñÿ.
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ
ïàöèåíò ïåðåëîì ïîçâîíîê ëå÷åíèå
 îáëàñòè íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ïÿòî÷íîé êîñòè ðàíà çàæèâàåò. Ñîñòîÿíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû âûÿñíèòü íå óäàåòñÿ, â ñâÿçè ñ âûíóæäåííûì ïîëîæåíèåì òåëà (ãîðèçîíòàëüíîå).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÊÒ — èññëåäîâàíèå ïîÿñíè÷íîãî è êðåñòöîâîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà (äëÿ âûÿâëåíèÿ î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ).
ÊÒ — èññëåäîâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà (äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà).
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà (äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ äàííîé îáëàñòè).
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ó ïàöèåíòà èìååòñÿ ãëóáîêèé ïåðèôåðè÷åñêèé íèæíèé ïàðàïàðåç áåç íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ (çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôèêàöèè) — ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ:
àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ — êàòàòðàâìà (ïàäåíèå ñ 4 ýòàæà);
ïîÿâëåíèå æàëîá ñðàçó ïîñëå òðàâìû — áîëè â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, â îáëàñòè ëåâîé ñòîïû, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ;
íàëè÷èå î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè â âèäå ãëóáîêîãî ïåðèôåðè÷åñêîãî íèæíåãî ïàðàïàðåçà;
íàëè÷èå íàðóøåíèé ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ;
Ìîæíî îáîñíîâàòü ñëåäóþùèé äèàãíîç:
Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Îñëîæíåííàÿ ÏÑÌÒ, îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Óøèá ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ïÿòî÷íîé êîñòè ñëåâà.
Ðåçóëüòàòû ñïåöèàëüíîãî èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ
ÊÒ èññëåäîâàíèå ïîÿñíè÷íîãî è êðåñòöîâîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà îò 13.01.2011 ã.
Çàêëþ÷åíèå: íà ÊÒ-ñêàíàõ íà óðîâíå Th12-L5 îïðåäåëÿåòñÿ ïåðåëîì òåëà L2, äóãè ñëåâà. Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L3 ñ çàõîæäåíèåì îñêîëêîâ â ñïèííîìîçãîâîé êàíàë è åãî êîìïðåññèåé áîëåå ÷åì íà 2/3, ïåðåëîì äóãè L3 ïîçâîíêà ñëåâà. Ïåðåëîì òåëà L4 ïîçâîíêà, äóãè ñëåâà. Ïåðåëîì òåëà L5 ïîçâîíêà, ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà ñïðàâà, äóãè ñëåâà. Óòîëùåíèå ïðåâåðòåáðàëüíûõ òêàíåé íà óðîâíå L3 ïîçâîíêà.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìîæíî ïðîâåñòè ñ îïóõîëÿìè ñïèííîãî ìîçãà. Ïðè ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ñïèííîãî ìîçãà òàêæå íàáëþäàþòñÿ áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íèæíèé ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàïàðåç, íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ.  îòëè÷èå îò ÏÑÌÒ ïðè îïóõîëÿõ ñèìïòîìû ðàçâèâàþòñÿ ïîñòåïåííî (â äàííîì ñëó÷àå ñèìïòîìû âîçíèêëè îñòðî, èìååòñÿ ñâÿçü ñ êàòàòðàâìîé — ïàäåíèå ñ 4 ýòàæà), èìåþòñÿ ñèìïòîìû õàðàêòåðíûå äëÿ ôåíîìåíà èíòîêñèêàöèè (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà), íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äëÿ îïóõîëåé õàðàêòåðíî èçìåíåíèå ëèêâîðà — áåëêîâî-êëåòî÷íàÿ äèññîöèàöèÿ, îáíàðóæåíèå àòèïè÷íûõ îïóõîëåâûõ êëåòîê. Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó òàêæå ïðîâîäÿò ñ ó÷åòîì ðàçëè÷íîé êàðòèíû ÌÐÒ- è ÊÒ-èññëåäîâàíèé.
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç
Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Îñëîæíåííàÿ ÏÑÌÒ, îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Óøèá ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ïÿòî÷íîé êîñòè ñëåâà.
20.01.2011 ã. — Ëàìèíýêòîìèÿ L2-L4, òðàíñïåäèêóëÿðíàÿ ôèêñàöèÿ.
13.01.2011 ã. — ÏÕÎ îòêðûòîãî ïåðåëîìà ëåâîé ñòîïû, ×ÊÄÎ ëåâîé ñòîïû àïïàðàòîì Èëèçàðîâà.
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
 ðàííåì ïåðèîäå ÏÑÌÒ ðåøàþòñÿ ñëåäóþùèå çàäà÷è: ïðåäóïðåæäåíèå è ëå÷åíèå ïðîëåæíåé, êîíòðàêòóð, áîëåé, àòðîôèè ìûøö è ïðî÷èõ îñëîæíåíèé ÏÑÌÒ; ëå÷åíèå íàðóøåíèé ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ; ñîçäàíèå ìàêñèìàëüíî áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ òå÷åíèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ñïèííîì ìîçãå. Áîëüíûì ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì äî 6-8 íåäåëü, íàëîæåíèå ãèïñîâîãî êîðñåòà, êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïîñòàíîâêà î÷èñòèòåëüíûõ êëèçì, îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû.
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Ïî 2 ìë 1 ðàç/äåíü, à òàê æå ïðè ñèëüíûõ áîëÿõ.
Ñòèìóëÿöèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ñïèííîì ìîçãå.
Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþò ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ, ôèçèîòåðàïèþ, ëå÷åáíóþ ãèìíàñòèêó, èãëîðåôëåêñîòåðàïèþ.
Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû, íîðìàëèçóþùèå îáìåí âåùåñòâ, óëó÷øàþùèå êàïèëëÿðíûé êðîâîòîê è ñíàáæåíèå ñïèííîãî ìîçãà êèñëîðîäîì, ñòèìóëèðóþùèå ïðîâîäèìîñòü, ïîâûøàþùèå ðåàêòèâíîñòü, ñíèæàþùèå àêòèâíîñòü ãèàëóðîíèäàçû è ñìÿã÷àþùèå ðàçâèòèå ãëèîçíîé òêàíè:
— íîîòðîïû (íîîòðîïèë 20% ðàñòâîð ïî 5-10 ìë åæåäíåâíî âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî, 25-30 èíúåêöèé íà êóðñ, ëèáî ïî 1.2 ã äâàæäû â äåíü ïåðîðàëüíî â òå÷åíèå ìåñÿöà);
Rp.: Sol. Nootropili 20% — 5ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Ïî 5-10 ìë 1 ðàç/äåíü.
âèòàìèíû (òèàìèí, ïèðèäîêñèí, öèàíîêîáàëàìèí, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà â îáùåïðèíÿòûõ äîçèðîâêàõ);
Rp.: Sol Thiamini sulfatis 2,5%-1 ml
D.t.d. ¹30 in amp.
S. Âíóòðèìûøå÷íî 1 ìë â òå÷åíèè ìåñÿöà.
âàçî- è ðåîëîãè÷åñêè àêòèâíûå ñðåäñòâà (êàâèíòîí ïî 10 ìã â ñóòêè âíóòðèâåííî êàïåëüíî, 10-15 âëèâàíèé, ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïî 5 ìã òðèæäû â äåíü â òå÷åíèå ìåñÿöà; àãàïóðèí, ðåîïîëèãëþêèí, àêòîâåãèí è äð.)
Rp.: Tab. Cavintoni 0,005
D.t.d. ¹30
S. Ïî 1 òàá. 3ð/äåíü.
óëó÷øåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è
Rp.: Sol. Dibazoli 0,5%-1 ml
D.t.d. ¹10 in amp.
1ð/äåíü, â/â.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé äåêîìïðåññèè óìåíüøàþòñÿ òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, çàæèâàþò ïðîëåæíè, âîññòàíàâëèâàåòñÿ ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Óñòðàíåíèå ñäàâëåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñïîñîáñòâóåò òàêæå è íîðìàëèçàöèè âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó ñïèííûì è ãîëîâíûì ìîçãîì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник