Перльмуттер о а травма позвоночника

Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и
связочных структур позвоночника.

Повреждения на шейном уровне

Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если
имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или
имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков,
превышающий 11 градусов, а также если есть четкие признаки повреждения передних
и задних столбов шейных позвонков (рис.6).

Рис. 6.
Нестабильные повреждения шейных позвонков.

Подобная классификация неприемлема для первых двух шейных
позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности.

Повреждения на грудном и поясничном уровне

Классификации Denis

Для определения стабильных или нестабильных повреждений на
грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной
структуры позвоночника, которая и предложена американским ортопедом Ф. Денисом
(F. Denis, 1981). Согласно этой теории позвоночный столб разделен на три опорные
структуры — переднюю, среднюю и заднюю (рис.7).

Рис. 7. Три
опорных структуры позвоночника в грудном и поясничном отделах по F. Denis
(1981).

К передней опорной структуре относится передняя продольная
связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков
вместе с передней половиной диска; к средней опорной структуре — задняя
продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков
с диском; к задней опорной структуре — надостистые, межостистые и желтые связки,
капсулы суставов и дуги позвонков.

Согласно классификации Denis, нестабильными считаются такие
повреждения, при которых травмируются минимум две опорные структуры, а именно
средняя и задняя.

АО spinal fracture classification

Более детальную классификацию повреждений позвоночника на
грудном и поясничном уровне представили в 1989 году F. Magerl и соавт.; она
получила название «АО spinal fracture classification» и основана на том,
что в формировании различных видов повреждений позвоночника участвуют три силы:
компрессия, дистракция и ротация. В зависимости от того, какой механизм травмы
имеет место, авторы все повреждения на грудном и поясничном уровнях делят на три
типа: А, В и С.

Повреждения типа А возникают при компрессиях, при
этом повреждаются передние отделы позвоночника и возникают компрессионные или
взрывные переломы тел.

Повреждения типа В формируют, кроме компрессионных, силы дистракции (передней или задней), при этом повреждаются передний и задний
столбы. Возникают сгибательно-разгибательные переломы, взрывные переломы с
разрывом заднего связочного аппарата.

Повреждения типа С возникают при травмах, которые
вызываются силами компрессии, дистракции и ротации, повреждаются все три опорные
структуры позвоночника; это самые тяжелые костно-связочные повреждения, при
которых, как правило, бывают грубые неврологические расстройства.

В зависимости от величины приложенной силы каждый тип
перелома разделяется на три вида.

Компрессионные повреждения — тип А

А1 — к ним относятся переломы верхних и (или) нижних
замыкательных пластин; эти стабильные повреждения можно практически не лечить;
как правило, последствия таких переломов случайно обнаруживаются при спондилографии (рис.8).

Рис. 8. Перелом
типа А1.

А2 — к ним относятся переломы, вызванные компрессией, в
результате чего появляются трещины в теле. Они чаще вертикальные и откалывают
переднюю часть тела при сохранности задней половины или 2/3. Редко бывают
боковые вертикальные трещины. Это стабильные повреждения (рис. 9). Хорошо
лечатся консервативно в гипсовом корсете в положении гиперкоррекции. Хотя
отколотый впереди фрагмент тела может не срастаться.

Рис. 9. Перелом типа А2.

А3 — оскольчатые переломы, в т. ч. и взрывные, нестабильные
(рис. 10). В результате таких повреждений может часть осколков внедриться в
позвоночный канал, или при сращении их обязательно сформируется кифоз. Эти
переломы, как правило, требуют операции, за исключением некоторых повреждений
без неврологических расстройств, которые можно лечить в гипсовом корсете.

Рис .10.
Повреждения типа А3.

Оперативному лечению чаще всего подвергаются переломы типа
А2 и А3. причем избирается передний или передне-боковой доступы.

Дистракционные повреждения — тип В

Они также разделены на три вида — В1, В2 и ВЗ.

В1 — к компрессионному механизму прибавляется
дистракционный и происходит разрыв заднего связочного комплекса. Разрывы
переднего связочного комплекса редки (рис. 11).

Рис. 11.
Повреждения типа В1.

Если больного не оперировать, то обязательно сформируется
нестабильность и кифоз.

В2 — дистракционные повреждения, при которых наряду с
компрессией или без нее повреждается диск (рис .12).

Рис. 12.
Повреждения типа В2.

В3 — дистракционное повреждение, при котором кроме
компрессии, разрыва диска, разрушается связочный комплекс (рис. 13).

Рис. 13.
Повреждения типа В3.

Переломы В1,2,3 — нестабильные повреждения, при лечении их
вытяжением может наступить дополнительное смещение и их следует оперировать,
выбирая задний доступ для фиксации позвоночника, а передний для декомпрессии
спинного мозга. Исключение составляет горизонтальный перелом, проходящий через
ножки, который можно лечить консервативно в гипсовой повязке без коррекции (рис.
14).

Рис. 14.
Горизонтальный перелом типа В2.

Ротационные повреждения — тип С

С1 — повреждения, в которых ротация сочетается с
компрессией (рис.15).

Рис. 15.
Повреждения типа С1.

С2 — повреждения, в которых ротация сочетается с дистракцией (рис.16).

Рис. 16.
Повреждения типа С 2.

С3 — повреждения, при которых ротация сочетается с
грубейшими разрушениями связочного комплекса, в том числе и повреждения типа
«срезывания» (shear injuries) (рис. 17).

Рис. 17.
Повреждения типа С3.

Все повреждения типа С требуют обязательного оперативного
вмешательства, как правило, оно должно осуществляться двумя доступами: передним
и задним, причем доступ сзади требует дополнительных укрепляющих приемов.

В каждом из видов переломов типа А, В и С имеются свои
подразделы, и практически все существующие самые разнообразные повреждения
грудного и поясничного отделов позвоночника авторы зашифровали своим
определенным кодом. Это позволило унифицировать и детализировать рекомендации по
лечению каждого из видов повреждений, в том числе, и по выбору оперативного
доступа и типа фиксаторов.

Вероятность неврологических расстройств повышается от
повреждений типа А к повреждениям типа С.

Таким образом, по данной классификации, оперативному
лечению должны подвергаться больные, имеющие большинство взрывных переломов с
неврологической симптоматикой, все дистракционные и ротационные повреждения.

• Далее:
  Виды повреждений
  позвоночника

• Предыдущая
  страница:
  Механизмы повреждений позвоночника

Перльмуттер О.А.
Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления):
01 апреля 2016 г. 17:46

.

Известно, что в дополнение к первичному повреждению
спинного мозга непосредственно в результате травмы, развивается замедленный
аутодеструктивный процесс, последствия которого еще более катастрофичны.
Механизмы патофизиологического ответа на первичную травму и осуществление
регулируемого контроля за аутодеструктивными процессами в спинном мозге являются
предметами интенсивного изучения.

Существуют две теории, пытающиеся объяснить концепцию
вторичного повреждения спинного мозга: сосудистая и нейрональная.

Согласно сосудистой теории, снижение или остановка
кровотока вследствие повреждения эндотелия сосудов микроциркуляторного русла и
образование тромбов приводят к ишемии в центральном сером веществе. Утрачивается
сосудистая ауторегуляция, следствием чего является ишемия в белом веществе.
Ишемические процессы захватывают несколько смежных сегментов спинного мозга.
Кроме этого, присоединяются общие сосудистые эффекты острой травмы —
артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса, что усугубляет
ишемические процессы в зоне травмы.

Нейрональная теория аутодеструктивных процессов
предполагает травматическое повреждение цитоплазматической мембраны аксона с
образованием каскада вторичных повреждений.

Ведущая роль в механизме клеточного повреждения отводится
ионам кальция. Повреждение липопротеидов клеточных мембран сопровождается резким
увеличением трансмембранного потока кальция и повышение его внутриклеточной
концентрации в нейронах и клетках глии. Неконтролируемый приток кальция вызывает
вазоспазм, высвобождается большое количество арахидоновой кислоты, которая также
разрушает клеточную мембрану или метаболизируется с образованием, в том числе и
свободных радикалов, они либо прямо разрушают анатомические структуры спинного
мозга, либо усиливают агрегацию тромбоцитов и вазоспазм.

Независимо от того, развивается ли цепь реакций в
соответствии с нейрональной или сосудистой теорией, необходима своевременная
коррекция гипоперфузии и обеспечение стабилизации клеточных мембран — это и
является главными целями раннего терапевтического вмешательства.

Коррекция посттравматической гипотензии преследует цель
восстановления среднего артериального давления до нормотензивного уровня, чтобы
предотвратить развитие вторичных интрамедуллярных кровоизлияний. Это достигается
с помощью сосудорегупирующих препаратов, одним из важных в этом ряду является
допамин, его применяют по 5 — 6 мг в сутки.

Одним из самых главных достижений в лечении
спинномозговых повреждений последних лет является применение метилпреднизолона.

Программа NASCIS-2 (Национальные Исследования Острых Травм
Спинного Мозга), проведенная с 1985 по 1988 годы в десяти нейрохирургических
центрах США, позволила сделать выводы, что у больных с поврежденным спинным
мозгом метилпреднизолон при его применении по рекомендуемой методике:

• способствует восстановлению 20% утерянных двигательных
  функций у больных с параличами;

• способствует восстановлению 75%-удерянных моторных
  .функций у больных с парезами. (В группе больных, леченных плацебо, параличи
  восстановились у 8%, а парезы — у 59% наблюдаемых).

Действие метилпреднизолона заключается в том, что
он:

• ингибирует перекисное окисление липидов, вызываемое
  свободными радикалами;

• ингибирует гидролиз липидов;

• поддерживает кровоснабжение ткани спинного мозга и
  аэробный энергетический метаболизм;

• улучшает выведение из клетки кальция;

• усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов.

Метилпреднизолон в виде водорастворимой лекарственной
формы SOLU-MEDROL вводится внутривенно в дозе 30 мг/кг веса больного в течение
первых 15 мин, затем через 45 мин препарат вводится в дозе 5,4 мг/кг/h
в течение последующих 23 часов. Препарат эффективен, если его вводить только в
первые 8 часов после травмы.

Solu-medrol рекомендуют применять даже при
сочетанных повреждениях, несмотря на риск вторичных кровотечений и образования
язв, т.к. соотношение пользы и риска весьма велико. Относительным
противопоказанием является наличие сильно загрязненных ран.

Вот как, к примеру, оценивается результат применения
метилпреднизолона в остром периоде травмы у больных с грубым повреждением
шейного отдела спинного мозга: восстанавливается в среднем 12-15 двигательных
баллов, а, как известно, разница в три балла во флексорах кисти — это разница
между способностью и неспособностью самостоятельно есть.

Несмотря на высокую стоимость препарата, следует учитывать,
что применение других видов терапии может стоить значительно дороже, а
уменьшение потери неврологического дефицита на 12 — 15% позволит нивелировать
эти расходы.

С целью преодоления нежелательного системного действия
стероидов предприняты попытки синтезировать аналоги метилпреднизолона, у которых
нет этого отрицательного эффекта. Создана группа лазароидов, которые превосходят
solu-medrol по своей аитиоксидантной активности. Приступили к клиническим
испытаниям тирилазада мезилата, который в эксперименте себя зарекомендовал с
очень хорошей стороны.

Кроме медикаментозного, благоприятное воздействие на
течение травмы оказывает локальная гипотермия, назначением которой
является локальное снижение метаболизма и потребления кислорода в тканях
спинного мозга, что приводит к уменьшению отека и блокированию биохимического
каскада вторичных повреждений.

Гипотермия является необходимым компонентом при проведении
операций по декомпрессии спинного мозга, она наиболее эффективна в остром
периоде в первые 8 часов после травмы. Осуществить гипотермию можно как с
помощью специальных устройств, в которых охлаждается физиологический раствор до
необходимой температуры, так и с помощью примитивно замороженного
физиологического раствора и разовой капельницы, через которую в момент операции
на обнаженный спинной мозг подается капельно или струйно оттаявшая жидкость,
имеющая температуру 4-7°С; экспозиция — не менее 40 минут.

В раннем периоде, особенно после декомпрессии спинного
мозга, положительное воздействие оказывает гипербарическая оксигенация, которая
позволяет компенсировать сниженную спинальную перфузию повышением уровня
кислорода в крови.

Одним из самых грозных осложнений или проявлений травмы
спинного мозга являются дыхательные нарушения. Возникающие в остром
периоде травмы спинного мозга, они в значительной степени обуславливают тяжесть
состояния больных и нередко становятся причиной смерти. Выраженность и характер
нарушений дыхания зависят от уровня, тяжести спинномозговых повреждений, а также
от времени, прошедшего после травмы.

Функция дыхания при травме шейного отдела спинного мозга
страдает по двум причинам: во-первых, денервированные межреберные мышцы не в
состоянии обеспечить нормальные движения грудной клетки, во-вторых, при
повреждении диафрагмального центра на уровне CIV
нарушается экскурсия диафрагмы.

При повреждении спинного мозга выше CIV сегмента
дыхательные расстройства становятся угрожающими по обеим причинам; при поражении
ниже этого уровня значительно снижается жизненная емкость легких. Поэтому
больным в первую очередь требуется нормализовать функцию дыхания, для этого
приходится прибегать к ИВЛ, которую лучше всего производить через
трахеостому, поскольку интубация больных с травмой шейных позвонков через
естественные пути противопоказана из-за возможности вторичного смещения
позвонков.

Трахеостому следует наложить еще и потому, что быстрым
вторичным осложнением травмы шейного отдела спинного мозга является
присоединение пневмонии. Через трахеостомическое отверстие легче санировать
трахео-бронхиальные пути, производить бронхоскопию, проводить наркоз во время
оперативных вмешательств.

Больным с травмой спинного мозга в обязательном порядке с
первых дней назначают антибактериальную терапию; сразу используются
антибиотики широкого спектра действия превентивно, либо их следует подбирать с
учетом чувствительности микрофлоры.

Хорошо зарекомендовали себя в последние годы фторхинолоны —
ципрофлоксацин (ципробай, цифран), офлоксацин, темафлоксацин и др. Для
спинальных больных ципробай (ципрофлоксацин, фирма Вауег) предпочтителен еще и
потому, что это самый сильный антибиотик для лечения инфекций мочевыводящих
путей, поскольку именно в моче обнаруживается его наибольшая концентрация, даже
после перорального применения.

Для лечения инфекций дыхательных путей ципробай применяют
по 200 мг внутривенно 2 раза в день, для лечения инфекций мочевыводящих путей
можно применять по 250 мг 2 раза в день перорально. Курсы лечения составляют
7—14 дней. Основным условием высокой эффективности действия препарата является
обеспечение нормального пассажа мочи.

Кроме расстройств дыхательных функций травма спинного мозга
вызывает выраженные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы.
Чаще всего это наблюдается при поражении шейных сегментов, но и при более низких
локализациях у больных может наблюдаться стенокардитический синдром, часто
развивается ортостатический коллапс, нарушается сердечный ритм, возникает
миокардиодистрофия с недостаточностью кровообращения различной степени
выраженности, нередки ишемия миокарда и кардиопульмональная недостаточность,
выражающаяся в отеке легких. Больные могут погибать от внезапной остановки
сердца. Важно вовремя диагностировать эти изменения и проводить симптоматическую
терапию.

Практически у всех спинальных больных обнаруживаются
изменения показателей функционального состояния печени, и как
следствие, нарушение белкового обмена. В сыворотке крови наблюдается либо
гипопротеинемия, либо при нормальном содержании белка изменяется его фракционный
состав в стороны уменьшения альбуминов и возрастания глобулинов. Если у таких
больных возникают гнойновоспалительные осложнения, то фракционные белковые
сдвиги становятся еще более выраженными. Коррекцию этих состояний проводят с
помощью введения 25% альбумина, нативной или замороженной плазмы.

Наблюдаются серьезные нарушения в системе свертывания
крови, которые выражаются в повышенной кровоточивости из пролежней, мочевого
пузыря и почек, тромбоэмболии легочной артерии и др. Это связано с
гиперфибриногенемией и снижением толерантности плазмы к гепарину. Особенно
высоко содержание фибриногена в крови, взятой из сосудов парализованных
конечностей; выраженность этих коагулопатий тем больше, чем выше поражение
спинного мозга.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений
необходима антикоагулянтная терапия гепарином по 2,5 тыс ЕД 4 раза в день
в течение 3 — 5 дней, антифибринолитическая терапия
эпсилон-аминокапроновой кислотой.

Кроме вышеперечисленных происходят грубые изменения
функции надпочечников, уменьшается количество вырабатываемого ими гормона
17-кетостероидов; резко снижается иммунитет; нарушается кислотно-щелочное
состояние и т.д. Все эти патологические ситуации требуют коррекции, которую
приходится проводить не только в остром, но и в течение всех периодов
травматической болезни спинного мозга.

Несмотря на то, что одним из неблагоприятных осложнений
травмы спинного мозга является его отек, нельзя допускать гиповолемии, которая в
условиях депонирования крови в паретичных конечностях может привести к грубым
расстройствам кровообращения. Спинальный больной должен получать не меиее 2,5 л
жидкости в день и столько же выделять. В лечении должны использоваться
низкомолекулярные декстраны.

>
Лечение расстройств
мочеиспускания

<
Повреждения грудных и поясничных позвонков

Перльмуттер О.А.
Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления):
03 апреля 2016 г. 14:47

.