Перльмуттер травма позвоночника и спинного мозга
Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и
связочных структур позвоночника.
Повреждения на шейном уровне
Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если
имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или
имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков,
превышающий 11 градусов, а также если есть четкие признаки повреждения передних
и задних столбов шейных позвонков (рис.6).
Рис. 6.
Нестабильные повреждения шейных позвонков.
Подобная классификация неприемлема для первых двух шейных
позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности.
Повреждения на грудном и поясничном уровне
Классификации Denis
Для определения стабильных или нестабильных повреждений на
грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной
структуры позвоночника, которая и предложена американским ортопедом Ф. Денисом
(F. Denis, 1981). Согласно этой теории позвоночный столб разделен на три опорные
структуры — переднюю, среднюю и заднюю (рис.7).
Рис. 7. Три
опорных структуры позвоночника в грудном и поясничном отделах по F. Denis
(1981).
К передней опорной структуре относится передняя продольная
связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков
вместе с передней половиной диска; к средней опорной структуре — задняя
продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков
с диском; к задней опорной структуре — надостистые, межостистые и желтые связки,
капсулы суставов и дуги позвонков.
Согласно классификации Denis, нестабильными считаются такие
повреждения, при которых травмируются минимум две опорные структуры, а именно
средняя и задняя.
АО spinal fracture classification
Более детальную классификацию повреждений позвоночника на
грудном и поясничном уровне представили в 1989 году F. Magerl и соавт.; она
получила название «АО spinal fracture classification» и основана на том,
что в формировании различных видов повреждений позвоночника участвуют три силы:
компрессия, дистракция и ротация. В зависимости от того, какой механизм травмы
имеет место, авторы все повреждения на грудном и поясничном уровнях делят на три
типа: А, В и С.
Повреждения типа А возникают при компрессиях, при
этом повреждаются передние отделы позвоночника и возникают компрессионные или
взрывные переломы тел.
Повреждения типа В формируют, кроме компрессионных, силы дистракции (передней или задней), при этом повреждаются передний и задний
столбы. Возникают сгибательно-разгибательные переломы, взрывные переломы с
разрывом заднего связочного аппарата.
Повреждения типа С возникают при травмах, которые
вызываются силами компрессии, дистракции и ротации, повреждаются все три опорные
структуры позвоночника; это самые тяжелые костно-связочные повреждения, при
которых, как правило, бывают грубые неврологические расстройства.
В зависимости от величины приложенной силы каждый тип
перелома разделяется на три вида.
Компрессионные повреждения — тип А
А1 — к ним относятся переломы верхних и (или) нижних
замыкательных пластин; эти стабильные повреждения можно практически не лечить;
как правило, последствия таких переломов случайно обнаруживаются при спондилографии (рис.8).
Рис. 8. Перелом
типа А1.
А2 — к ним относятся переломы, вызванные компрессией, в
результате чего появляются трещины в теле. Они чаще вертикальные и откалывают
переднюю часть тела при сохранности задней половины или 2/3. Редко бывают
боковые вертикальные трещины. Это стабильные повреждения (рис. 9). Хорошо
лечатся консервативно в гипсовом корсете в положении гиперкоррекции. Хотя
отколотый впереди фрагмент тела может не срастаться.
Рис. 9. Перелом типа А2.
А3 — оскольчатые переломы, в т. ч. и взрывные, нестабильные
(рис. 10). В результате таких повреждений может часть осколков внедриться в
позвоночный канал, или при сращении их обязательно сформируется кифоз. Эти
переломы, как правило, требуют операции, за исключением некоторых повреждений
без неврологических расстройств, которые можно лечить в гипсовом корсете.
Рис .10.
Повреждения типа А3.
Оперативному лечению чаще всего подвергаются переломы типа
А2 и А3. причем избирается передний или передне-боковой доступы.
Дистракционные повреждения — тип В
Они также разделены на три вида — В1, В2 и ВЗ.
В1 — к компрессионному механизму прибавляется
дистракционный и происходит разрыв заднего связочного комплекса. Разрывы
переднего связочного комплекса редки (рис. 11).
Рис. 11.
Повреждения типа В1.
Если больного не оперировать, то обязательно сформируется
нестабильность и кифоз.
В2 — дистракционные повреждения, при которых наряду с
компрессией или без нее повреждается диск (рис .12).
Рис. 12.
Повреждения типа В2.
В3 — дистракционное повреждение, при котором кроме
компрессии, разрыва диска, разрушается связочный комплекс (рис. 13).
Рис. 13.
Повреждения типа В3.
Переломы В1,2,3 — нестабильные повреждения, при лечении их
вытяжением может наступить дополнительное смещение и их следует оперировать,
выбирая задний доступ для фиксации позвоночника, а передний для декомпрессии
спинного мозга. Исключение составляет горизонтальный перелом, проходящий через
ножки, который можно лечить консервативно в гипсовой повязке без коррекции (рис.
14).
Рис. 14.
Горизонтальный перелом типа В2.
Ротационные повреждения — тип С
С1 — повреждения, в которых ротация сочетается с
компрессией (рис.15).
Рис. 15.
Повреждения типа С1.
С2 — повреждения, в которых ротация сочетается с дистракцией (рис.16).
Рис. 16.
Повреждения типа С 2.
С3 — повреждения, при которых ротация сочетается с
грубейшими разрушениями связочного комплекса, в том числе и повреждения типа
«срезывания» (shear injuries) (рис. 17).
Рис. 17.
Повреждения типа С3.
Все повреждения типа С требуют обязательного оперативного
вмешательства, как правило, оно должно осуществляться двумя доступами: передним
и задним, причем доступ сзади требует дополнительных укрепляющих приемов.
В каждом из видов переломов типа А, В и С имеются свои
подразделы, и практически все существующие самые разнообразные повреждения
грудного и поясничного отделов позвоночника авторы зашифровали своим
определенным кодом. Это позволило унифицировать и детализировать рекомендации по
лечению каждого из видов повреждений, в том числе, и по выбору оперативного
доступа и типа фиксаторов.
Вероятность неврологических расстройств повышается от
повреждений типа А к повреждениям типа С.
Таким образом, по данной классификации, оперативному
лечению должны подвергаться больные, имеющие большинство взрывных переломов с
неврологической симптоматикой, все дистракционные и ротационные повреждения.
Далее:
Виды повреждений
позвоночникаПредыдущая
страница:
Механизмы повреждений позвоночника
Перльмуттер О.А.
Травма позвоночника и спинного мозга.
Дата публикации (обновления):
01 апреля 2016 г. 17:46
.
Источник
Физическая, психологическая и социальная реабилитация
инвалидов с травмой позвоночника и спинного мозга
|
Травма позвоночника и Перльмуттер О.А. |
Эта книга — первый опыт обсуждения проблем такого |
Степанов Г.А. |
|
|
|
|
|
Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. |
Заболевание |
Харкема С., Берман А. |
Карепов Г.В. Скачать книгу (PDF, 1 Мб) |
Белова А.Н. |
|
Реабилитация больных
Новые методы
Психологическая
Творческая связь — исцеляющая
Травма спинного мозга
Травма спинного
Основы интенсивной самореабилитации
Травмы спинного мозга
Локомоторная тренировка: принципы и практика
ЛФК и физиотерапия в
Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функцииСледующая
страница
Научные исследования
| Книги
и фильмы для инвалидов
Обновление от
04 марта 2020 г.
.
Источник
Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга.
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы
По виду травмы:
1. Изолированная ПСМТ
2. Сочетанная ПСМТ
3. Комбинированная ПСМТ
По срокам:
1. Острый период (первые 3 сут)
2. Ранний период (от 3 сут до 1 мес)
3. Поздний период (более 1 мес)
По степени нарушения целостности кожных покровов и твердой мозговой оболочки:
1. Закрытая
2. Открытая
3. Проникающая
По характеру повреждения позвоночника:
1. Стабильная
2. Нестабильная
Повреждения позвоночного столба — по механизму травмы:
1. Компрессионные (тип А)
2. Дистракционные (тип В)
3. Ротационные (тип С)
4. Колото-резаные (тип К)
5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О)
По виду повреждения позвоночника:
1. Ушиб позвоночника
2. Переломы позвонков
3. Вывихи позвонков
4. Самовправившийся вывих позвонка
5. Повреждение капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента
6. Разрыв межпозвонкового диска
По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:
1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)
2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых нервов)
По видам повреждения невральных структур:
1. Сотрясение спинного мозга
2. Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
3. Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
По характеру компримирующего субстрата:
1. Кости или костные отломки
2. Субдуральная гематома
3. Эпидуральная гематома
4. Внутримозговая гематома
5. Травматическая грыжа диска
6. Инородное тело
По локализации:
1. Повреждения шейного отдела позвоночника
2. Повреждения грудного отдела позвоночника
3. Повреждения поясничного отдела позвоночника
4. Повреждения крестцового отдела позвоночника
5. Множественные повреждения позвоночника
6. Многоуровневые повреждения позвоночника
7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.
Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) — хирургически.
Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов разделяется на острое, раннее и позднее.
Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).
Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 30 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.
Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.
Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков
и/или межпозвонковых дисков — к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями — на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа. Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов к лечению.
Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы [47]. Выделяют три типа повреждений — А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.
Повреждения типа А бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.
Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.
Повреждения типа C возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).
Рисунок 1. Виды повреждений позвонков (в соответствии с лассификацией F. Magerl и соавт., 1994) [47]
Мы дополнили классификацию F. Mager и соавт. (1994) еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В свою очередь огнестрельные ранения позвоночного столба принято классифицировать по Косинской (5 типов). В мирное время частота огнестрельных и колото-резаных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия («Оса», «Макарыч» и т.д.) составляет от 5 до 8% среди всех ПСМТ.
Повреждения СI и СII позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка СII позвонка подразделяют на три типа (по L. Anderson и R. D’Alonzo, 1974) [30] (приложение 2) (рис. 2). Виды повреждений верхних шейных позвонков
Рисунок 1. Схематическое изображение лопающегося перелома атланта по Джеферсону. Стрелками показано направление травматических усилий, разрывающих кольцо атланта при осевой нагрузке (а, б). После раздвигания половин атланта в стороны (в, г) создаются условия для внедрения зубовидного отростка в большое затылочное отверстие.
Рисунок 2. Варианты перелома зубовидного отростка аксиса (L. Anderson и R. D’Alonzo) [30]. а — верхушечный — 1-й тип; б — в области шейки — 2-й тип и в — через тело аксиса — 3-й тип.
Рисунок 3. Варианты вывихов атланта. а, б — передний чрезсвязочный; в — передний чреззубовидный; г — задний чреззубовидный.
Переломы 1-го типа не требуют хирургического лечения. Переломы 2-го и 3-го типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломовывихи СII позвонка (перелом «Палача»), когда с двух сторон ломается дужка СII позвонка и происходит разрыв диска СII-CIII с той или иной дислокацией тела СII позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов СI позвонка представлены в приложении 3 (рис. 1, 3).
Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Sub-axial Injury Classification) [51]
Интерпретация данных по сумме полученных баллов шкалы SLIC
Пояснительные рисунки к шкале SLIC
Таблица 1. а — простой компрессионный перелом определяется в виде уменьшения высоты тела позвонка на уровне передней колонны; б — компрессионный перелом может сочетаться с разрывом диско-лигаментозного комплекса; в — переломами дуги; г — переломы боковых масс и суставных отростков без смещения отломков относятся к компрессионным повреждениям; д — аксиальная проекция позвонка с изображением вертикального перелома боковой массы.
Таблица 2. a — взрывные повреждения позвонков являются следствием более тяжелого компрессионного воздействия и характеризуются прохождением линии перелома через все тело позвонка; б — схема взрывного перелома тела позвонка в среднесагиттальной проекции шейного отдела позвоночника.
Таблица 3. а — дистракционные повреждения идентифицируют как расхождение анатомических структур по вертикали, которые могут затрагивать одновременно передние и задние структуры позвоночника; б — часто сочетаются с двусторонним вывихом позвонка; в — повреждения вследствие переразгибания могут сопровождаться разрывами межпозвонкового диска и переломами задних структур; г — разрывы заднего связочного комплекса являются результатом флексионно-дистракционных повреждений.
Таблица 4. а — повреждения по механизму ротации и сдвига часто сочетаются и идентифицируются по горизонтальному смещению вышележащего позвонка по отношению к нижележащему; б — сагиттальная трансляция с полным повреждением диско-связочного комплекса; в — сагиттальное смещение позвонка в сочетании с переломом ножки дуги или переломом суставного отростка; г — ротационные повреждения отчетливо видны в аксиальных проекциях.
Наиболее приемлемой классификацией повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне является «Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLI (Sub-axial Injury Classification), предложенная A. Vaccaro и соавт. [51]. Данная шкала позволяет по характеру повреждения позвонков, диско-связочного аппарата и по данным неврологического статуса определить вид лечения: менее 4 баллов — консервативное, 4 балла — на усмотрение врача и более 4 баллов — хирургическое лечение (cм. приложение 3).
Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis [35], основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает переднюю продольную связку; передние ⅔ тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или 2-3 столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.
С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а также принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; г) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); д) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% — показана декомпрессия); P. Mayer и соавт. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (см. таблицу).
Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга, то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.
Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга, то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и в ряде случаев декомпрессия спинного мозга.
Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2-го или 3-го рангов, то показано консервативное лечение.
Источник