Первая помощь при огнестрельном ранении позвоночника

Огнестрельное ранение позвоночника — клиника, диагностика, неотложная помощь

Огнестрельные ранения (ОСР) позвоночника в Соединенных Штатах представляют собой довольно значимую проблему как для больниц крупных городов, так и для военных госпиталей. В условиях наблюдаемого сегодня постоянного роста уровня преступности число ОСР позвоночника в структуре всех повреждений спинного мозга увеличилось с 13 до 17%. Ввиду значительных функциональных ограничений и инвалидизации пациентов с огнестрельными ранениями (ОСР) позвоночника их лечение и последующая реабилитация сопряжены с весьма значительными как социальными, так и экономическими издержками.

Огнестрельные ранения (ОСР) военного времени в связи с высокой энергией ранящих снарядов обычно более тяжелые по сравнению с ранениями мирного времени и зачастую сопровождаются полным перерывом спинного мозга и очень низкой вероятностью какого-либо неврологического восстановления В структуре огнестрельных ранений (ОСР) позвоночника как мирного, так и военного времени преобладают ранения грудного отдела позвоночника, за которыми следуют ранения пояснично-крестцового и шейного отделов.

а) Эпидемиология. Огнестрельные ранения (ОСР) мирного времени в США достигли уже эпидемического порога, частота их в 90 раз превышает таковую, наблюдаемую в любой другой цивилизованной стране.

Пропорционально растет и частота ОСР позвоночника, которые на сегодняшний день в крупных городах вышли на второе по частоте место в структуре травм спинного мозга. В США типичные пациенты с ОСР — это молодые мужчины, неженатые, безработные, афроамериканского или латиноамериканского происхождения, уже имеющие в анамнезе эпизоды подобных травм или проблемы с законом. Легкое огнестрельное оружие составляет в США около 25% всего имеющегося у населения оружия, однако именно оно ответственно за 80% всех ОСР мирного времени.

Благодаря растущему количеству ОСР позвоночника большинство крупных травматологических центров 1 уровня на сегодняшний день хорошо знакомы с принципами лечения этой категории пациентов.

В последние 10 лет Соединенные Штаты участвовали одновременно в двух вооруженных конфликтах в рамках международной кампании по борьбе с терроризмом — это операции «Иракская свобода» (2003-2012) и «Несокрушимая свобода». В одних только этих двух конфликтах санитарные потери составили более 50000 человек. Ранения позвоночника стали одними из наиболее тяжелых ранений. В этой категории раненых также нередко наблюдались сочетанные ранения костно-мышечной системы, головы, груди, а ранения позвоночника часто захватывали несколько уровней, что значительно отличает эти ранения от ранений мирного времени.

Обеспечение медицинской помощью в боевых условиях может оказаться очень проблематичным, а эвакуация раненого и оказывающего ему помощь персонала на поле боля может быть более приоритетной, чем полная медицинская эвакуация.

Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,

проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.

Пациент получал консервативное лечение.

б) Механизмы повреждения. Энергия любого движущегося объекта определяется формулой Е = 1/2 mv2, где Е — это кинетическая энергия, m — масса и v—скорость. Таким образом энергия пули, передаваемая тканям организма при ранении, увеличивается по экспоненте с ростом ее скорости. Большая часть гражданского огнестрельного оружия, обычно это пистолеты и револьверы, имеют начальную скорость пули менее 600 м/с и считаются «низкоэнергетическими», тогда как боевое автоматическое оружие, например, АК-47 или М16, характеризуются начальной скоростью пули более 600 м/с и считаются «высокоэнергетическими».

Чем меньше расстояние до цели, тем меньше энергии теряет пуля в пути, следовательно, тем больше энергии она отдаст тканям тела жертвы. Фрагментация пули при ударе, как это бывает у пуль со скошенной головкой, приводит к образованию множества ранящих снарядов, движущихся по различным траекториям и приводящих к увеличению объема повреждения тканей.

У пули может быть «оболочка» — тонкий металлический слой, покрывающий ее поверхность. Цельно-оболочечные пули созданы для поражения отдаленных мишеней, характеризуются высокой точностью поражения и могут приводить к формированию одинаковых по размеру входного и выходного отверстий. Полуоболочечные и безоболочеч-ные пули предназначены для поражения близко расположенных целей и при ударе деформируются и фрагментируются, приводя к более значительному повреждению тканей.

Большинство пуль имеют свинцовый сердечник, тогда как оболочка их изготавливается из меди, латуни или никеля. Эти вещества могут быть токсичны, особенно в случаях, когда пуля попадает и остается в межпозвонковом диске. Токсичность свинца общеизвестна и может быть оценена путем периодического определения уровня свинца или оценки непрямых эффектов его токсичности в виде гемопоэтических или аксональных расстройств. В исследованиях на животных также была показана токсичность меди для ткани головного и спинного мозга при прямом контакте их с этим металлом.

в) Догоспитальная помощь и лечение в отделении неотложной помощи. Первая помощь пострадавшим с огнестрельным ранением (ОСР) направлена на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения — протокол АВС. Всем пациентам как можно раньше должна назначаться профилактика столбняка и, в зависимости от уровня повреждения, должны быть решены ряд других задач.

Ранения шейного отдела позвоночника нередко осложняются повреждением дыхательных путей и зачастую требуют немедленной интубации трахеи или трахеостомии. Аналогично ранения магистральных артерий шеи, проявляющиеся кровотечением из раны пульсирующей струей, могут потребовать временного шунтирования для сохранения церебрального кровотока. Повреждения глотки и пищевода характеризуются высоким уровнем инфекционных осложнений и могут потребовать экстренной ревизии раны и восстановления соответствующих анатомических образований.

Все эти вмешательства при отсутствии у пациента неврологического дефицита не следует откладывать в угоду рентгенологическому обследованию шейного отдела позвоночника, поскольку огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к его нестабильности. У пациентов с гипотензией и брадикардией (т.е. клиникой спинального шока) изменения гемодинамики связаны с нарушением симпатической иннервации, поэтому таким пациентам должны в первую очередь назначаться вазопрессоры, а не объем-заместительная терапия. Диафрагма получает иннервацию из С3-С5 сегментов спинного мозга, поэтому пациенты с повреждениями верхних сегментов шейного отдела спинного мозга обычно не могут самостоятельно дышать и им показана немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Огнестрельные ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника нередко сопровождаются ранениями легких (гемоторакс и/или пневмоторакс) или сердца и крупных сосудов (проникающее ранение сердца, тампонада сердца, повреждение аорты). Лечение этих повреждений приоритетней лечения ранения спинного мозга.

Огнестрельные ранения (ОСР) поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно сочетаются с ранениями органов брюшной полости и таза, соответственно. Особое внимание следует обращать на возможное ранение толстой кишки, поскольку оно в отсутствие надлежащего лечения, включающего в том числе антибактериальную терапию, сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений.

Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.

Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.

У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.

г) Неврологическое обследование. Неврологическое обследование начинается со снятия с пациента всей одежды и укладывания его на жесткую поверхность для защиты спинного мозга в случаях нестабильных повреждений. Отмечается число входных и выходных пулевых отверстий, разница между которыми может составлять число пуль, находящихся в теле человека. Входные отверстия обычно имеют чистые четко ограниченные края, тогда как выходные отличаются неровными рваными краями. После местной обработки ран их маркируют рентгенпозитивными маркерами для последующей рентгенологической оценки возможного хода раневого канала.

Физикальное обследование должно быть сфокусировано на уровне повреждения и выявлении неврологического дефицита ниже него. Если пациент в сознании, признаки моторного и сенсорного дефицита выявляются легко. В коматозном состоянии или в условиях седации можно попробовать оценить ответ пациента на болевые раздражители с верхних и нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы у пациентов с тотальным неврологическим дефицитом (т.е. спинальным шоком) ниже уровня повреждения обычно отсутствуют. Особое внимание следует обратить на наличие тонуса сфинктера прямой кишки и бульбокавернозного рефлекса, которые помогают выявить полный перерыв спинного мозга.

д) Лучевая диагноситика. Первичное рентгенологическое обследование заключается в проведении стандартной рентгенографии интересующих отделов тела в прямой и боковой проекциях. Если раневые отверстия были предварительно помечены рентгенпозитивными маркерами, можно оценить примерную траекторию движения пули в тканях и получить ответ на вопрос, какие органы могут быть повреждены. Рентгенография также позволяет идентифицировать фрагменты ранящих снарядов, задержавшихся в тканях. При подозрении на нестабильное повреждение позвоночника (например, когда у пациента имеет место неврологический дефицит), особенно шейного его отдела, возможно проведение рентгенографии с функциональными пробами (активное сгибание и разгибание).

Методом выбора при обследовании пациентов с ОСР позвоночника является компьютерная томография (КТ). Тонкосрезовые (1-2 мм) томограммы позволяют точно локализовать пулю, а также оценить нанесенные ею повреждения. Фронтальные и сагиттальные КТ-реконструкции дают возможность оценить целостность всех трех колонн позвоночного столба, наличие локальной кифотической и/или сколиотической деформации позвоночника на уровне повреждения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может привести к миграции ранящего снаряда в тканях и усугублению в связи с этим неврологического дефицита. В некоторых исследованиях, однако, была показана безопасность проведения МРТ у пациентов с ОСР позвоночника. Преимущества МРТ по сравнению с КТ включают лучшую возможность оценки мягкотканных повреждений (межпозвонковые диски, спинной мозг, спинномозговые нервы) и меньшее искажение изображений артефактами, вызванными присутствием в мягких тканях инородного тела.

— Также рекомендуем «Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника»

Оглавление темы «Операция при огнестрельном ранении позвоночника.»:

Огнестрельное ранение позвоночника — клиника, диагностика, неотложная помощь
Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США

Источник

Оружейные ранения в мирное время отличаются даже большей разнообразностью, чем в военное время. Огнестрельные ранения наносятся намеренно или же при неосторожном обращении с автоматом, пулеметом, охотничьим ружьем, газовым пистолетом, самопалом. К этой группе также относятся поражения неогнестрельным оружием: пневматическими ружьями, арбалетами, ружьями для подводной охоты и т.д.

Особенность таких поражений заключается в том, что входные отверстия часто бывают точечными, с небольшим диаметром (2-3 мм), а само огнестрельное ранение часто происходит с попаданием в полости.

Кроме этого, точечных повреждений бывает несколько, например, при поражении дробью, что затрудняет оказание помощи. Когда выстрел происходит с небольшого расстояния или же в упор, повреждения более широкие и глубокие.

Краткая инструкция первой помощи

Первая помощь при огнестрельном ранении оказывается в срочном порядке независимо от того, какая часть тела повреждена и какой поражающий элемент нанес повреждение: картечь, дробь, пуля, осколок снаряда.

До оказания помощи нужно правильно оценить состояние потерпевшего, серьезность и тяжесть раны характер травмы, вид огнестрельного ранения. Течение и исход ранения будут зависеть от того, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Первая медицинская помощь при огнестрельном ранении включает следующие действия:

Вызвать бригаду скорой медицинской помощи;
Если течет кровь, ее надо остановить;
Если кровь не вытекает струей, сначала позвонить в скорую;
Определить тип кровотечения: при вытекании крови из артерии – наложить жгут, из вены – давящую повязку, при капиллярном кровотечении – асептическую повязку;
Кожу вокруг входного отверстия обработать любым антисептиком, если имеется выход из раны, также обрабатывать и его;
На повязку сверху положить лед;
Задать любой вопрос пострадавшему, чтобы определить в сознании он или нет;
Не двигать пострадавшего без надобности, помощь оказывать в таком положении, в каком человек находится;
При ранении в живот не давать питье и еду;
Не доставать пулю или любой посторонний предмет из раны;
Не вправлять органы, которые выпали в результате травмы.

Дождаться медицинской бригады, постоянно разговаривая с человеком, если скорая прибудет не раньше чем через полчаса, обеспечить транспортировку потерпевшего в больницу своими силами. Далее подробно рассмотрим некоторые из видов огнестрельных ранений: пулевые ранения рук и ног, грудной клетки, головы, позвоночника и шеи, живота.

Доврачебная помощь при ранении рук и ног

Главное на что обращают внимание при огнестрельных ранениях конечностей – это присутствие кровотечения.

При поражении бедренной или плечевой артерии человек теряет сознание за 10-15 секунд, смерть от потери крови происходит за 2-3 минуты – поэтому необходимо немедленное оказание первой помощи.

Важно определить тип кровотечения: кровь из артерий яркая, алая, фонтанирует из раны пульсирующей струей. Венозная кровь темная, бордового цвета, вытекает из раны с меньшей интенсивностью. При капиллярном кровотечении кровь просачивается из раны каплями, напоминая губку.

Действия первой помощи при огнестрельном ранении рук и ног:

При кровотечении из артерий наложить закрутку выше раны с указанием точного времени;
При обильном кровотечении из вены также можно наложить жгут или закрутку ниже ранения или же наложить давящую повязку.

Особенности наложения давящей повязки

При огнестрельном ранении конечностей при наложении давящей повязки необходимо:

На место очага нужно положить 4-х слойную салфетку;
Закрепить ткань на конечности тремя турами марлевого бинта;
Использовать давящую подушку, ее приложить сверху так, чтобы она прикрыла края раны;
Произвести фиксацию валика с помощью бинта, повязка должна быть наложена с тугим натиском, чтобы кровь остановилась;
Давящая подушка должна быть в виде плотного тугого валика, при его отсутствии – применить любые подручные средства;
Если в ране находится инородный предмет, накладывать повязку нельзя до его удаления.

Пострадавшему человеку необходимо придать положение тела, при котором конечности будут выше уровня сердца.

Сверху на повязку рекомендуется приложить пакет со льдом, либо бутылку с холодной водой для дополнительной остановки кровотечения.

В некоторых ситуациях при пулевых ранах для остановки крови используют тампонаду. Для этой манипуляции раневое отверстие набивают стерильным перевязочным материалом при помощи тонкого длинного объекта.

Второе важное обстоятельство при любых травмах рук или ног – это наличие переломов. Когда перелом присутствует, следует исключить любые движения конечностей до приезда медиков, так как острые края кости еще больше повреждают мягкие ткани и сосуды.

Как произвести транспортировку потерпевшего?

Если планируется доставлять пострадавшего в медучреждение своими силами, необходимо произвести транспортную иммобилизацию конечности, для этого применяют любые подручные средства.

Шину накладывают, захватывая два соседних сустава, и закрепляют бинтами или же любой тканью.

При огнестреле рук и ног покой конечности обеспечивают не только при переломах, но и при сильных повреждениях тканей с обширной поверхностью – это считается противошоковым мероприятием.

Если у раненого имеется выраженная потеря крови, связанная с артериальным кровотечением, пострадавшего нужно доставить сразу в операционный блок. Имеющийся шок и кровотечение из вены служат показанием для доставки раненого в реанимацию.

Огнестрельные повреждения в грудь

Огнестрел в грудную клетку относится к тяжелым обстоятельствам и сопровождается шоком, осложнениями. Осколки, рикошетные пули наносят разрушения ребер, грудины, лопаток, повреждают лёгкие, плевру.

Обломки костей глубоко проникают в ткани легких, возможен пневмо- и/или гемоторакс.

При повреждении органов внутри грудной клетки, кровяная жидкость не всегда вытекает наружу, иногда она скапливается там, поэтому судить о повреждении сосудов при огнестрельных ранениях затруднительно.

Гемоторакс

При попадании крови в полость груди возникает гемоторакс, кровь препятствует дыханию, нарушает функции сердца, так как объем грудной клетки имеет предел, а кровь занимает весь объём.

Пневмоторакс

Через рану воздух просачивается в плевру, присутствие постоянного сообщения с атмосферой вызывает открытый пневмоторакс. Порой входное отверстие раны зажимается, тогда открытый пневмоторакс превращается в закрытый.

Также встречается пневмоторакс с клапаном, когда воздух свободно входит в полость груди, обратному его выходу препятствует клапан, который образовался в результате огнестрельного ранения.

При оказании первой медицинской помощи при огнестрельном ранении в грудь нужно учитывать состояние человека и характер раны:

Ранение насквозь с небольшими ранами входа и выхода, а также слепые раны не следует трогать, если нет кровотечения и пневмоторакса. Такие раны нужно обработать любым антисептическим средством, потом наложить повязку;
При наличии пневмоторакса входное и выходное отверстие раны закрывается герметичным непромокаемым материалом. Кусок клеенки или полиэтилена через салфетку нужно приложить к ране, затем зафиксировать его марлевым бинтом.

Если пуля задела сердце, можно предположить самый худший вариант. По внешним признакам пострадавшего – человек быстро теряет сознание, лицо приобретает землистый оттенок – сразу становится понятно, что произошло, однако смерть наступает не всегда.

Быстрая доставка потерпевшего к врачам, где ему сделают дренирование, ушивание сердечной раны, может спасти жизнь.

Помощь при ранении в голову

Когда человек при огнестрельном ранении в голову теряет сознание, выводить его из обморока не нужно, тратить на это время нельзя. Все действия должны быть направлены на остановку крови, для этого на рану нужно положить кусок стерильного бинта, сложенный в несколько слоёв, и туго примотать его к голове.

При сильном кровотечении головной раны повязка должна быть давящей, с использованием плотной прокладки, которая придавливает мягкие ткани к черепу.

Затем следует придать человеку лежачее положение на твердой плоскости, обеспечить покой и ждать приезда медиков.

При огнестреле головы часто происходит остановка дыхания, сердца. В таких ситуациях пострадавшему обязательно сделать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, отвозить потерпевшего в лечебное заведение самостоятельно крайне не рекомендуется.

Огнестрельное ранение в позвоночник и шею

Когда при ранении оружием повреждается позвоночник, происходит недолгая потеря сознания. Помощь при ранах позвоночного столба заключается в остановке крови и обеспечении покоя для человека. Двигать потерпевшего, самостоятельно перевозить его в мед учреждение нежелательно.

Пулевые раны шеи нередко сопровождаются нарушением целостности гортани, а также повреждением шейных артерий.

В случае ранения в шею нужно немедленно остановить кровотечение, сонную артерию прижимают пальцами, либо накладывают давящую повязку с использованием руки пострадавшего, которую поднимают вверх, затем обматывают шею вместе с рукой.

Иногда одновременно поражается и шея, и гортань, и позвоночник. Помощь в этих ситуациях сводится к остановке кровотечения и обеспечении покоя потерпевшему.

Первая помощь при ранении в живот

Огнестрел живота заключает в себя три патологии:

Шок;
Кровотечение;
Прободение полых органов (желудка, мочевого пузыря, кишечника).

Если выпали органы, нельзя вправлять их обратно в живот, они обкладываются тканевыми валиками, затем производят бинтование. Особенность повязки заключается в том, что она должна всегда находиться во влажном состоянии, для этого ее нужно поливать водой.

Чтобы уменьшить боль, поверх повязки на рану кладут холод. Когда повязка пропитывается насквозь, кровь начинает сочиться наружу, повязку не снимают, а делают новое бинтование поверх старого.

При ранении в живот нельзя поить и кормить пострадавшего, также нельзя давать ему лекарственные средства через рот.

Все огнестрелы живота считаются первично инфицированными, должна производиться антисептическая обработка огнестрельной раны и первичная хирургическая обработка, которую делают в первые часы после получения травмы. Эти мероприятия обеспечивают лучший дальнейший прогноз.

При ранении живота порой страдают паренхиматозные органы, например печень. У пострадавшего возникает шок, в полость живота помимо крови, вытекает желчь, возникает желчный перитонит. Также страдает поджелудочная железа, почки, мочеточники, кишечник. Зачастую вместе с ними повреждаются рядом лежащие крупные артерии и вены.

После оказания первой помощи пострадавший доставляется в медучреждение, где ему оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Источник