Plif при операции на позвоночнике
Задний межтеловой спондилодез впервые был описан доктором Кловардом в 1943-м году. Суть данной методики выполнения хирургического вмешательства заключается в том, что после проведения обычных ламинэктомии и дискэктомии в пространство между позвонками вводится трансплантат, выполненный из гребня подвздошной кости. Кловард предоставил статистические данные, указывающие на то, что в 85% случаев были получены положительные клинические результаты, а процент межтеловых сращений просто поражал. Тем не менее, другим хирургам не удалось достичь столь блестящих результатов, поэтому интерес к данной методике выполнения хирургического вмешательства угас на долгое время. Только спустя несколько десятилетий PLIF снова привлёк внимание специалистов и получил широкое применение в области лечения поясничного остеохондроза.
Такое изменение в отношении медицинского сообщества к указанной методике является следствием появления современных конструкций, упрощающих проведение спондилодеза. В 1977-м году были созданы металлические межтеловые фиксаторы – кейджи. Кейдж имел форму полого цилиндра, который снаружи снабжён винтовой резьбой – это позволяет существенно облегчить введение имплантата в межтеловое пространство и предупредить его самопроизвольное смещение. Имеющиеся в стенках кейджа отверстия дают возможность помещённой внутрь цилиндра губчатой аутокости интегрироваться с телами прилежащих к имплантату позвонков и тем самым обеспечивать формирование межтелового костного блока. Стабильность прооперированного сегмента обеспечивает металлический футляр трансплантата, который предохраняет последний от сминания и фиксирует заданное межтеловое расстояние.
Несмотря на то, что создание кейджей дало существенный толчок развитию спондилодеза PLIF, установка первых моделей таких контейнеров была сопряжена со значительными трудностями и зачастую сопровождалась повреждением корешков и образованием ликворных кист. Цилиндрические кейджи достаточно сложно размещать, для их установки требуются значительное натяжение корешков и ретракция дурального мешка. Проблема была, в значительной степени, решена с появлением прямоугольных имплантатов, устанавливать которые в межкорешковое пространство значительно проще. Наиболее часто такие имплантаты выполняют из углеродного волокна или титана.
Вскоре были разработаны прямоугольные трапециевидные имплантаты, высота которых спереди больше, чем сзади – такое решение позволяет восстановить поясничный лордоз. На тех плоскостях кейджей, которые контактируют с телами позвонков, размещены однонаправленные шипы, эффективно предупреждающие смещение имплантата в позвоночный канал.
В конечном итоге усовершенствованный инструментарий, использующийся для установки кейджей, ещё более существенно снизил риск повреждения корешков и дурального мешка в ходе операции, окончательно решив данную проблему. В то же время необходимо отметить, что при использовании кейджей из титана частота формирования костного анкилоза совпадает с аналогичным параметром для кости и составляет 91%.
Методика фиксации позвоночных сегментов позволила хирургам существенно расширить объём выполняемых декомпрессий и, при этом, сохранить низкий риск развития нестабильности. Тем не менее, такого рода операции имеют и свои недостатки. Повреждение паравертебральных тканей может привести к ухудшению функционального состояния позвоночника, спровоцировать усиление послеоперационных болей и увеличить длительность реабилитационного периода.
Отрицательные последствия обширной диссекции и ретракции мышц, имеющие место при проведении PLIF, были отмечены рядом известных авторов. В частности, было установлено, что увеличение уровня креатинфосфокиназы – индикатора повреждений мышечных волокон – напрямую связано с продолжительностью ретракции мышц и величиной давления ретрактора. Это было подтверждено другими исследованиями, которые показали, что степень повреждения паравертебральных мышц, происходящего во время операции, равно как и частота возникновения послеоперационных болей в области поясницы, зависят от длительности ретракции. Также было установлено, что ретрактор в ряде случаев может увеличивать внутримышечное давление до уровня возникновения ишемии.
Следует отметить, что снижение силы паравертебральной мускулатуры, имеющее место после выполнения PLIF, было существенно более выраженным, чем после дискэктомии. Выявлено, что у пациентов с отрицательными результатами операций, проведённых на поясничном отделе позвоночника, зачастую наблюдаются обширные органические изменения в паравертебральных мышцах. С целью минимизировать хирургическую травму и потерю крови была разработана минимально-инвазивная методика проведения PLIF. Операция выполняется с применением эндоскопической техники.
Данная операция представляет собой разновидность спондилодеза, производимую с использованием расширенного междужкового доступа. Рассматриваемая техника предполагает двустороннее выполнение спондилодеза. К достоинствам метода следует отнести сравнительно небольшой объём резекции костных структур и возможность проведения PLIF без осуществления дополнительной транспедикулярной фиксации.
В настоящее время оптимальным решением признана методика размещения в межтеловом пространстве (полости диска) двух прямоугольных титановых кейджей, располагающихся по обе стороны от дурального мешка.
Процедура
Для проведения хирургического вмешательства следует обеспечить глубокую миорелаксацию. Перед выполнением операции хирург, руководствуясь данными рентгенограмм или КТ, подбирает имплантат необходимого размера. Операционный разрез выполняется над остистыми отростками, не менее чем на один позвонок ниже и выше уровня протезирования. После этого хирург латерально отделяет мышцы – до основания поперечного отростка, обнаруживает и отделяет межсуставную часть дуги, которая также является маркером зоны выхода корешка.
Для декомпрессии дурального мешка и обеспечения хорошей визуализации корешков выполняется ламинэктомия, которую в последнее время часто заменяют на двустороннюю расширенную интерламинэктомию. В данном случае производится резекция 30-40% верхнего края нижней дуги и нижнего края верхней дуги позвонков с сохранением межостистых связок и остистых отростков. Как правило, такой доступ позволяет эффективно выполнить PLIF. Указанные этапы выполняются последовательно, с обеих сторон.
Фасетэктомия
Следующим этапом является медиальная фасетэктомия: удаление жёлтой связки и место её крепления к суставным отросткам. Хирург визуализирует корень дуги и корешок, проходящий под ним (вышележащий). Также медиальная фасетэктомия даёт возможность визуализировать дуральный вывод нижележащего корешка и место его выхода, однако плечо корешка при этом не визуализируется. При необходимости вокруг вышележащего корешка проводится фораминотомия. Ряд авторов рекомендует выполнять декомпрессию аксиллярной зоны вышележащего корешка, однако существует мнение, что в случае, если при ревизии крючком отсутствует компрессия аксиллярной зоны данного корешка, производить декомпрессию не нужно.
Далее хирург коагулирует и пересекает эпидуральные вены, расположенные на задней поверхности тел позвонков и крепящиеся к дуральному мешку и корешкам. Важно учитывать, что наиболее часто кровоточат вены, располагающиеся в аксиллярной области вышележащего корешка – именно там, где их наиболее сложно коагулировать. После того, как вены будут коагулированы, выполняется мобилизация обоих корешков. Проведённые манипуляции позволяют хирургу свободно действовать в операционном поле при установке кейджей, не опасаясь повредить вены и корешки.
Дискэктомия
Следующим этапом является радикальная дискэктомия, необходимая для размещения двух кейджей. Для проведения этой процедуры применяют конхотомы и ложки. В комплект, используемый при PLIF, входят ремеры (боры для расширения отверстий) и скребки, которые также могут быть применены для выполнения дискэктомии. Замыкательные пластины удаляют при помощи скребков.
В полость диска, с обеих сторон от дурального мешка, вводят два дилататора, позволяющих увеличить просвет, существующий между телами позвонков. Дальнейший ход вмешательства определяется конструкцией кейджей и используемым инструментарием. Для ввода кейджей могут использоваться различные тубусы, однако существует мнение, что громоздкость конструкции и сравнительно высокий риск повреждения дурального мешка делает данное решение не самым лучшим. Минимальный набор для проведения установки имплантата состоит из имитатора кейджа на длинной ручке и жесткого держателя, к которому прикручивается кейдж.
Для проведения поясничной PLIF применяют кейдж высотой 12-14мм и длиной 26-30мм. Хирург, используя шпатель, слегка отводит медиально дуральный мешок и размещает в межтеловом пространстве имитаторы кейджей, которые позволяют определить следующее:
- Достаточно ли места для размещения кейджа;
- Правильно ли кейдж располагается в полости диска;
- Не мешают ли дуг другу два кейджа.
Определение ответа на последний вопрос может потребовать введения сразу двух имитаторов, но это нежелательно ввиду двусторонней тракции дурального мешка.
Установка кейджа
После указанной процедуры в полость диска, при помощи держателя, внедряют кейдж. Конструкция держателя позволяет, в случае необходимости, использовать его в качестве импактора без риска сорвать резьбу, при помощи которой он соединён с кейджем. Если межтеловое пространство имеет небольшие объёмы, то с одной стороны может быть размещён кейдж, а с другой – дилататор дискового промежутка. Следует отметить, что данное решение не является оптимальным с точки зрения эффективности операции, поскольку возрастает давление, оказываемое на дуральный мешок.
Производится последовательное размещение кейджей с обеих сторон. Имплантаты должны располагаться параллельно замыкательным пластинам и друг другу на 3мм глубже заднего края тел позвонков.
В конце операции производится эпидуральная установка дренажа, рана зашивается послойно. В случае необходимости, PLIF может быть дополнен транспедикулярной фиксацией.
Отдельно следует отметить методику PLIF с использованием расширяющихся имплантатов. Такие кейджи имеют сигаретную форму, могут использоваться прямоугольные кейджи. Технически установка таких имплантатов аналогична вышеуказанной методике, однако, учитывая значительно меньший диаметр таких кейджей (в собранном виде), в процессе вмешательства требуется проведение только медиальной двусторонней фасетэктомии. В дальнейшем в диске с двух сторон прорезают отверстия, через которые удаляется студенистое ядро. Через указанные отверстия внедряют кейджи, которые после этого развинчивают до рабочего размера специальным ключом. Диаметр кейджей увеличивается, что, в свою очередь, приводит к расширению междискового промежутка и увеличению размера межпозвонковых отверстий.
Осложнения
К осложнениям спондилодеза относятся следующие негативные моменты:
- Отторжение трансплантата. В ряде случаев сращение имплантата и позвонков не происходит. Это может быть обусловлено самыми разными причинами, но, в любом случае, такого рода проблема приводит к необходимости проведения повторной операции.
- Перелом имплантов. Для фиксации позвоночника в нужном положении на срок, необходимый для заживления, применяются пластинки, винты и пруты. Такие импланты удаляют после полного сращения, но, в редких случаях, они могут мигрировать или сломаться – тогда потребуется повторная операция.
- Транзитный синдром. Получаемая нагрузка равномерно распределяется по всей длине позвоночного столба за счёт совокупной работы его отдельных сегментов. Если один либо несколько сегментов не выполняют свою функцию (в частности, при спондилодезе), соседние позвонки берут на себя часть его нагрузки. В течение длительного времени это может привести к повышенному износу указанных позвонков – возникновению транзитного синдрома.
- Миграция кейджа. Данное осложнение изредка встречается в течение раннего послеоперационного периода – до формирования рубцовой ткани. При значительной миграции имплантата он теряет свою функцию и, в ряде случаев, может повредить близлежащие структуры: спинной мозг, крупные сосуды и т. д. Для устранения проблемы требуется повторное хирургическое вмешательство.
- Развитие ложного сустава. В случае если между телами объединённых позвонков возникает подвижность, потребуется дополнительная операция для устранения этого «ложного сустава».
- Осложнения общего характера. Кровотечение, связанные с анестезией проблемы, тромбоз, инфекция, повреждение спинномозговой оболочки, послеоперационные боли и другие осложнения, которые могут иметь место при любой спинальной операции.
Материал оказался полезным?
Источник
24 Сентябрь 2019
4950
Спондилодезом называют хирургическое вмешательство, являющееся разновидностью артродеза. Целью операции является обездвиживание одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов. Это достигается за счет установки специальных конструкций, которые надежно фиксируют между собой подлежащие сращению позвонки. В результате они со временем они прочно срастаются, что полностью исключает возможность движения и развития на фоне этого болезненных ощущений.
Необходимость в выполнении спондилодеза возникает при многих патологиях позвоночника, которые не поддаются консервативному лечению. Поэтому обычно он сочетается с другими хирургическими вмешательствами. Спинальные хирурги «SL Клиника» помогут вам избавиться от проблем с позвоночником и провести спондилодез. Мы уже сумели помочь многим сотням больных с различными диагнозами, поможем и вам вернуться к полной движения жизни без боли.
Показания к проведению спондилодеза
Необходимости в устранении подвижности позвонково-двигательного сегмента возникает при спондилолистезе, нестабильности позвонков, что сопровождается сильными болями. Позвонково-двигательным сегментом позвоночника называют его структурно-функциональную единицу, в состав которой входят два смежных позвонка, расположенный между ними диск, а также фасеточный сустав и их связки.
Причины нестабильности позвонков чаще всего кроются в тяжелом остеохондрозе, при котором межпозвоночные диски сильно разрушены и полностью теряют свою функциональность. В результате этого у большого числа больных дополнительно обнаруживаются не только межпозвоночные грыжи, но и артроз фасеточных суставов, сдавливание спинного мозга и его нервных корешков.
Каждое из таких состояний сопровождается выраженными болями, которые практически в половине случаев не поддаются лечению консервативными методами. Поэтому в таких случаях пациентам назначается соответствующее ситуации оперативное вмешательство с последующим спондилодезом. Это может быть:
- фасетэктомия, показанная при тяжелом спондилоартрозе;
- декомпрессия дурального мешка, необходимая при сдавлении спинного мозга;
- менингорадикулолиз, применяемый при образовании спаек в области спинномозговых корешков.
Чаще всего пациентам проводится удаление межпозвоночных грыж и установка на место резецированных межпозвонковых дисков специальных кейджей. Только такой комплексный подход обеспечивает полное устранение болевого синдрома и надежную профилактику их возникновения в связи с поражением этого же позвонково-двигательного сегмента в будущем.
Показаниями к проведению спондилодеза после освобождения сдавленных нервов и удаления сильно поврежденных межпозвоночных дисков являются:
- смещение позвонков (спондилолистез);
- артроз фасеточных (дугообразных) суставов;
- рубцово-спаечный эпидурит;
- врожденная или приобретенная нестабильность позвоночника;
- тяжелый кифоз, сколиоз 3–4 степени;
- остеохондроз, сопровождающийся дискогенными болями;
- регулярно рецидивирующий корешковый синдром, обусловленный разными причинами;
- грыжи межпозвоночных дисков, приводящие к компрессии нервов или спинномозгового канала;
- новообразования в области позвоночника любого происхождения;
- стеноз спинномозгового канала;
- компрессионные переломы позвоночника, возникающие на фоне остеопороза;
- трещины, переломы и другие травмы позвоночника.
В каждом отдельном случае спинальный хирург строго индивидуально подбирает вид проводимых вмешательств и разрабатывает поэтапный план течения операции. Для этого ему требуются результаты лабораторных исследований, МРТ, КТ или рентгеновские снимки.
При разработке тактики оперативного лечения обязательно принимаются во внимание имеющиеся сопутствующие заболевания и материальное положение пациента. В «SL Клиника» вы можете пройти комплексную диагностику позвоночника и получить помощь ведущих нейрохирургов, регулярно проводящих декомпрессивно-стабилизирующие операции с высокими показателями успешности. Стоимость всех видов операций и методов диагностики приведена в прайсе.
Виды спондилодеза
Декомпрессивно-стабилизирующие операции способны выполняться через передний или задний доступ. Но чаще предпочтение отдается заднему, так как выполнение переднего доступа более сложно технически и сопровождается существенным травмированием мягких тканей, что влечет за собой риск сильного кровотечения и высокую вероятность возникновения осложнений.
При заднем типе хирург получает возможность проводить манипуляции на позвоночнике, рассекая кожу, фасции и раздвигая в стороны глубокие мышцы спины. Это позволяет меньше травмировать ткани, поэтому реже приводит к возникновению нежелательных последствий и обеспечивает более легкое и быстрое протекание реабилитационного периода. Проведение спондилодеза через задний доступ в подавляющем большинстве случаев стало возможным благодаря созданию титановых кейджей, в составе которых присутствует костная крошка. Это специальные имплантаты, устанавливаемые вместо удаленных межпозвонковых дисков. Они пришли на смену костным или искусственным имплантатам и значительно повысили безопасность и эффективность хирургического вмешательства.
Если все же невозможно провести операцию задним доступом, выбирают передний. Он предполагает выполнение разреза на передней поверхности шеи, а при необходимости провести операцию на поясничном отделе хирург формирует доступ к позвоночнику через брюшную полость. Подобное в основном практикуется при:
- оскольчатых переломах позвоночника;
- сколиозе;
- ряде дегенеративно-дистрофических заболеваний.
Также существуют отличия в методах фиксации позвонков при спондилодезе. При выборе переднего метода нейрохирург стабилизирует тела позвонков. Если же выбрана методика задней фиксации хирург работает с остистыми и поперечными отростками позвонков.
Но особенно результативным, по данным проведенных исследований, является межтеловой спондилодез. Поскольку тела позвонков значительно лучше снабжаются кровью, имеют большее количество клеточных элементов и отличаются высоким потенциалом к образованию новой костной ткани, имплантированные между ними объекты приживаются значительно лучше, чем установленные между отростками позвонков. При таком способе фиксации успешного спондилодеза удается добиться в 96% случаев. В противном случае позвонки могут не срастись, что приведет к сохранению болей в спине, а в дальнейшем к тяжелым последствиям.
Спондилодез шейного отдела позвоночника
При выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в позвонках шейного отдела чаще всего проводится задний цервикоспондилодез с применением транспедикулярной фиксации. При необходимости стабилизации в одном положении могут подлежать 1, 2 или большее количество позвоночно-двигательных сегментов. Но этот метод требует высокого уровня профессионализма от нейрохирурга, так как сопряжен с риском повреждения нервных волокон и кровеносных сосудов.
При обнаружении высокой вероятности развития подобных осложнений на этапе предоперационной подготовки предпочтение отдается установке металлических конструкций для фиксации заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента. Они позволяют соединить отростки позвонков, что приводит к спондилодезу.
Также может выполняться спондилодез через передне-боковой доступ. Показаниями к его проведению выступают серьезные травмы шейного отдела. В подобных случаях метод фиксации позвонков выбирается для каждого пациента индивидуально на основании результатов МРТ. Высокой эффективностью при оперативном лечении переломов шейного отдела позвоночника отличается межтеловой цервикоспондилодез, сопряженный с установкой передней фиксирующей пластины.
В результате проведенного хирургического вмешательства в большинстве случаев удается добиться полного устранения болевого синдрома, что позволяет пациентам вернуться к повседневной деятельности. В отдельных случаях возможно периодическое возникновение незначительного дискомфорта, не влияющего на трудоспособность человека.
Спондилодез поясничного отдела позвоночника
В подавляющем большинстве случаев операции на поясничном отделе позвоночника выполняются задним доступом с выбором межтелового способа фиксации позвонков. Вмешательство через передний доступ осуществляют исключительно в сложных клинических случаях и при оскольчатых переломах.
Существует несколько способов проведения межтелового спондилодеза поясничного отдела:
- передний (ALIF);
- задний(PLIF);
- трансфораминальный(TLIF).
Чтобы иммобилизация позвоночно-двигательного сегмента была максимально надежной, нередко операция дополняется выполнением транспедикулярной фиксации. В таком случае устанавливаются специальные металлические конструкции, которые еще более упрочняют скрепление тел позвонков.
Передний межтеловой спондилодез
Методика ALIF позволяет получить предельно удобный доступ к межпозвонковым дискам и телам позвонков. Благодаря этому нейрохирургу удается свободно удалить диск, устранить патологическое сдавливание нервных корешков и спинномозгового канала, установить кейдж. При необходимости хирург производит монтаж дополнительных фиксирующих конструкций.
При применении техники ALIF удается обойти нервные пучки, что исключает вероятность их повреждения и развития соответствующих осложнений. Но она предполагает необходимость перемещения кровеносных сосудов, что может спровоцировать открытие кровотечения.
Задний межтеловой спондилодез
Метод PLIF подразумевает удаление отростков с двух сторон от позвонка. После этого осуществляется радикальная дискэктомия. По обеим сторонам позвонка устанавливаются кейджи.
Иногда их заменяют расширяющимися имплантатами. Поскольку они обладают меньшими размерами, нейрохирургу достаточно провести медиальную двустороннюю фасетэктомию (удаление фасеточных суставов) и удалить только студенистое ядро диска. Такие имплантаты оснащены винтами. Их раскручивают специальным ключом, благодаря чему кейджи прочно фиксируются в заданном положении.
Огромным преимуществом методики является возможность произвести циркулярный спондилодез в течение одной операции. Но ее выполнение сопряжено с риском повреждения нервов, так как для получения доступа к межтеловому пространству хирург должен отодвинуть их. Главной опасностью этого является развитие пареза, паралича и нарушения работы кишечника и мочевыделительных органов, что может привести к недержанию мочи и каловых масс.
Трансфораминальный спондилодез
Методика TLIF признана наименее травматичной. Она подразумевает удаление межпозвоночного диска и осуществление спондилодеза со стороны наиболее выраженного стеноза.
Трансфораминальный спондилодез позволяет сохранить целостность задних опорных структур позвоночника и выполнить весь запланированных объем даже при присутствии значительных рубцовых изменений.
Противопоказания
Спондилодез не может быть выполнен при:
- тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
- недавнем перенесении инсульта или инфаркта;
- острых инфекционных заболеваниях;
- обострении хронических заболеваний;
- образовании свищей неясного происхождения;
- нарушениях свертываемости крови;
- варикозном расширении вен.
Традиционно оперативное лечение показано только больным от 12 до 60 лет. В остальных случаях возможность хирургического вмешательства рассматривается группой специалистов.
Особенности реабилитации
Спондилодез не принадлежит к числу простых хирургических вмешательств. Первые сутки после нее пациент проводит в палате интенсивной терапии под постоянным медицинским контролем. Если в течение этого времени отсутствуют признаки развития осложнений, наблюдается положительная динамика, его переводят в обычную палату и разрешают вставать и самостоятельно передвигаться на небольшие расстояния.
Выписка из стационара осуществляется в разные сроки, что определяется видом проведенных операций и обширности выполненного спондилодеза. Пациент получает подробные инструкции по правилам поведения в период реабилитации, направления на посещение физиотерапевтических процедур и занятий ЛФК.
Для ускорения репаративных процессов пациентам назначается прием индивидуально подобранных лекарственных средств, а также ношение ортопедического корсета.
В среднем для окончательного восстановления организма требуется от 2 до 4 месяцев. В течение всего этого времени запрещается выполнять тяжелую физическую работу, поднимать тяжести, длительное время сидеть.
При точном выполнении всех полученных рекомендаций пациенты возвращаются к полноценной жизни и не страдают от ограничения подвижности, особенно при выполнении моно- и бисегментарного спондилодеза. Незначительные трудности могут возникнуть только при сращении нескольких позвоночно-двигательных сегментов во время наклонов.
Спондилодез в «SL Клиника»
«SL Клиника» это — комфортабельные приемные, процедурные, палаты, современное диагностическое оборудование и оснащенные операционные по последнему слову техники . Мы постоянно совершенствуемся и стараемся создать наилучшие условия лечения для больных с разными заболеваниями позвоночника.
Стоимость спондилодеза от 410 000 руб и зависит от:
— Заболевания позвоночника ( смещение позвонков или сужение позвоночного канала и т.д.)
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
— Количества позвонков, которые надо стабилизировать.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе.
Наши спинальные хирурги помогают избавиться от боли и добиться высокого качества жизни уже более 10 лет. Регулярно осваивают новые методики консервативного и хирургического лечения, что позволят им объединить опыт и современные подходы к лечению.
Не терпите боли в спине, обращайтесь в «SL Клиника».
Источник