Почему не помогла операция на позвоночнике

Почему не помогла операция на позвоночнике thumbnail

Появление болей в позвоночнике — тревожный сигнал. С визитом к врачу не надо затягивать. Большая часть патологий позвоночника на ранних стадиях поддается консервативным методам лечения. Однако, если лечение не проводить, в позвоночнике могут появиться необратимые изменения. Они могут возникнуть в любом возрасте, но в особой мере им подвержены пожилые люди. 

Почему не помогла операция на позвоночнике

Фото: Shutterstock.com

Изменения в позвоночнике и спинном мозге могут осложняться парезами, параличами и нарушениями в работе органов малого таза, могут приводить к полной или частичной инвалидизации. За болью в спине может скрываться серьезное заболевание, требующее хирургического вмешательства. О нейрохирургическом лечении патологий позвоночника и спинного мозга рассказывают специалисты АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга).

Почему не стоит бояться операции

С каждым годом технологии совершенствуются. Сегодня стало возможным проводить малоинвазивные операции на позвоночнике, то есть операции с небольшим доступом. Такие операции гораздо меньше травмируют кожу, мышцы, связки и костные структуры. Они позволяют избежать обильной кровопотери и инфекционных осложнений, их хорошо переносят даже пациенты с хроническими заболеваниями. После вмешательства пациенты быстро восстанавливаются, не испытывая никаких двигательных ограничений в дальнейшем.

Благодаря современным способам визуализации, новейшим микроскопам и микрохирургической технике эффективность и безопасность вмешательств по сравнению с операциями-предшественниками стремительно увеличивается. Но несомненный ключ к успеху малоинвазивной операции — хирург, понимающий, как делать операцию, как при минимальном травмировании окружающей ткани добиться максимального эффекта внутри позвоночного канала, где находится патология.

В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) такие операции проводит один из ведущих спинальных нейрохирургов России, член-корреспондент РАН, разработчик современного лечения дегенеративных заболеваний позвоночника малоинвазивным способом, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии правительства РФ Коновалов Николай Александрович.

Коновалов Николай Александрович.

Коновалов Николай Александрович. Фото: Клиника ОАО «Медицина»

Когда нужна помощь спинального нейрохирурга

Спинальная нейрохирургия специализируется на лечении спинномозговых нарушений, к которым относятся: 

● дегенеративные заболевания позвоночника:

● грыжи дисков: выпячивание межпозвонкового диска между телами позвонков;

● фасеточный синдром или артроз межпозвонковых суставов: патологические изменения в тканях межпозвонковых суставов;

● стеноз позвоночного канала: сужение канала за счет гипертрофии желтой связки и суставов;

● спондилолистез: грубое смещение одного позвонка относительно другого;

● нестабильность позвоночного сегмента: движение одного позвонка относительно другого;

● деформация позвоночника;

● травмы позвоночника и спинного мозга;

● опухоли спинного мозга и позвоночника.

Если произошли дегенеративные изменения позвоночника

Хирургическое лечение заключается в том, что с помощью малоинвазивного доступа удаляется компрессия, которая сдавливает корешок и вызывает соответствующую неврологическую симптоматику. В некоторых случаях для устранения компрессии может удаляться не только сама грыжа, но и межпозвонковый диск, а после устанавливается протез диска или имплант для сращения двух позвонков.

Аналогичная операция по освобождению корешков от давления проводится и при стенозе. Уже через несколько часов после такой операции пациент становится активным, а на следующий день уходит домой.

При нестабильности позвоночного сегмента лечение подразумевает не только устранение компрессии, но и стабилизацию сегмента: в пораженные межпозвонковые диски устанавливается специальный протез с активными веществами, способствующими сращению двух близлежащих позвонков, а также четыре транспедикулярных винта, которые держат позвонки в неподвижном состоянии, пока они не срастутся.

Еще одна ситуация — спондилолистез. Он может быть стабильным и нестабильным. При стабильном спондилолистезе операция сводится к микродекомпрессии, при нестабильном нужна декомпрессия и стабилизация позвоночного сегмента.

При дегенерации межпозвонкового диска нагрузка перекладывается на позвонковые суставы и возникает фасеточный синдром. В этом случае эффективна радиочастотная денервация. Это амбулаторная процедура, при которой мы устанавливаем иглы в межпозвонковые суставы и денервируем их, то есть устраняем чувствительность. На подвижность позвоночника это не влияет, но болевой синдром проходит.

Как лечат опухоли 

При небольших опухолях мы, как правило, используем малоинвазивные методики. Однако, прежде чем определить тактику лечения любой опухоли, — удаление единым блоком или частично, со стабилизацией позвоночных сегментов или без — необходимо проверить ее гистологию. 

Почему не помогла операция на позвоночнике

Фото: Shutterstock.com

Как хирургия справляется с травмами позвоночника 

Чаще всего травмируется нижний шейный отдел и грудопоясничный переход. Травмы позвоночника бывают:

● осложненными, когда сдавливается спинной мозг и его корешки;

● неосложненными, когда при переломе костных структур сдавливание не происходит.

Операции при травмах позвоночника могут сопровождаться:

● дополнительной стабилизацией за счет введения костного цемента в сломанный позвонок или установки транспедикулярных винтов на травмированном уровне;

● удалением костных структур, которые сдавливают спинной мозг или корешки;

Читайте также:  Боль в области позвоночника между лопаток и к шее

● использованием специальных имплантов, которые протезируют тела позвонков и тем самым сохраняют его опорную функцию.

Какие исследования нужно сделать перед операцией

Стандартное обследование — магнитно-резонансная томография (МРТ), которая должна быть выполнена на томографе мощностью минимум 1,5 тл с подробными срезами на тех уровнях, которые вызывают боль. 

Проведение операции — это командная работа

Несомненно, в любой операции ведущую роль играет хирург, но вместе с ним в лечении принимают участие анестезиологи, реабилитологи, неврологи, терапевты, медицинские сестры. Чтобы окончательный результат был наилучшим, все они должны быть квалифицированными и компетентными. Подобные операции требуют и взаимопонимания всей команды на всех этапах операции: при подготовке пациента к операции, при её проведении и во время реабилитации пациента.

Почему не помогла операция на позвоночнике

Фото: Shutterstock.com

Все специалисты нашей клиники — давно сработавшаяся команда профессионалов.

Главное для нас — это интересы пациента. Чтобы достичь максимальной эффективности лечения и минимизировать риски возникновения осложнений, в нашей клинике применяются международные стандарты качества медицинской помощи JCI (Joint Commission International — Объединенная международная комиссия). Соблюдение стандартов JCI, определяет высокий уровень безопасности и комфорта пациента.

Кроме того, мы стараемся учитывать предпочтения каждого пациента, его видение заболевания, обстоятельства. Обсуждаем, какой вариант, согласно мировому стандарту, будет наиболее оптимальным в каждом конкретном случае. А дальше — выбор за пациентом.

На правах рекламы

Источник

В последнее время при боли в спине всё чаще направляют на дорогостоящие операции. Дескать, современные малоинвазивные технологии позволяют легко проникнуть в тело пациента (через небольшие разрезы), и уже почти сразу после операции человек может вернуться домой.  В некоторых случаях это так, однако умалчивается, что последствия, риски от проведенной операции от этого не становятся меньше.

Облегчается только сам процесс хирургического вмешательства (благодаря «новейшей эндоскопической технике и микрохирургическому инструментарию», как говорится в рекламе клиник). Но вот цели и результаты операции на позвоночнике и спинном мозге остаются прежними.

В ходе операции удаляются различные части позвонков, костной ткани, которые оказывают компрессию. Это может быть диск, пульпозное ядро, фасеточный сустав (зависит от места компрессии нерва), что, в свою очередь, приводит к усилению разрушения позвоночника, потери стабильности позвонков, и уже грозит инвалидностью. Временное облегчение после операции дается слишком высокой ценой в самой ближайшей перспективе.

А самое главное – операция не устраняет причину, по которой начал разрушаться позвоночник, возникли протрузии, грыжи, спондилоартроз, смещение позвонков, сужение позвоночного канала и т.д. Задача нейрохирурга – не лечение болезни, а декомпрессия нерва путем элементарной резекции (отсечения) той части позвоночника, которая вызывает эту декомпрессию (сдавливание) спинномозгового нерва, и вместе с этим боль в спине, другие симптомы типа онемения и мышечной слабости.

Подобное решение проблемы напоминает принцип: лучшее средство от головы – топор. К примеру, нейрохирургические операции по поводу удаления грыжи позвоночника, как правило, удаляют не грыжу, а диск полностью, а также участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков. Нет диска, нет проблемы. Соседние позвонки укрепляются с помощью специальных вставок или стержней.  

Или приведем в пример другую популярную операцию на позвоночнике при стенозе (сужении) спиномозгового канала. Здесь тоже удаляются диски, дуги позвоночника, которые сужают канал, а для компенсации возникшего дефекта позвоночника и фиксации поврежденных хирургом отделов вставляются металлические импланты. Что будет с пациентом дальше, после выписки из клиники, хирурга уже не волнует.  Это бизнес, который приносит многомиллионные доходы, и этим всё сказано.

А дальше мы получим вот что.

После операции на позвоночнике

После операции позвоночник теряет свою анатомическую целостность, увеличивается нагрузка на соседние здоровые сегменты, одновременно ухудшаются функции по амортизации ударной нагрузки на суставы. В итоге со временем происходит вовлечения в патологический процесс соседних, смежных межпозвонковых дисков и появление новых грыж, возрастают риски развития остеоартроза суставов ног.

Кроме того, любая операция на позвоночнике сопряжена с риском повреждения нервов или спинного мозга, что может вызвать онемение или даже паралич.

 Добавим к этому, что ношение послеоперационного корсета увеличивает атрофию глубоких скелетных мышц, поддерживающих и питающих диски. Дистрофические процессы, которые происходили в позвоночнике, не только не исчезают, а многократно усиливаются.

И самое главное, никакая даже удачная операция на позвоночник не устранит первопричину, по которой начал разрушаться позвоночник, появились грыжи, протрузии, смещение позвонков. Патологические факторы остаются, поэтому дистрофические процессы в позвоночнике продолжают развиваться по нарастающей, боли возвращаются и становятся еще сильнее.

Читайте также:  Как проявляется трещина на позвоночнике

В конечном итоге получается, что человек с болями в спине приходит к врачу за здоровьем, а уходит после операции в корсете, с инвалидностью и кучей рецептов на лекарства. Никто не хочет такого сценария. Есть ли альтернативные пути?

Как избавиться от грыжи и боли в спине без операции

Избавиться от болезни можно только одним способом: выявить и устранить факторы, которые приводят к разрушению позвоночника, образованию грыжи диска, спондилоатроза и других патологий, а затем создать условия для его естественного восстановления.

Практика показывает, что главная причина, по которой начинает разрушаться позвоночник – это мышечные дисбалансы, сформированные годами области ослабленных неработающих мышц и, наоборот, перенапреженных спазмированных мышц.

Об этом мы подробно рассказывали в статье: Мышечные дисбалансы, как причина развития грыжи диска

В результате формируются различные патологии костно-мышечной системы: нарушения осанки, искривления позвоночника, нарушение питания костно-хрящевой ткани в области перенапряженных мышц, перегрузка отдельных областей позвоночника.  

На фоне мышечного дисбаланса происходит неравномерное распределение нагрузки  на диски позвоночника при ходьбе и в положении сидя. В ослабленной области позвоночник начинает испытывать повышенную нагрузку, возникают постоянные микротравмы позвонков, что приводит постепенно к дегенеративным изменениям: образованию функциональных блоков, сужению суставной щели, истончению хрящей суставных поверхностей, твердой оболочки диска. В итоге – диагнозы грыжа, протрузия, спондилоартроз.

Поэтому для эффективного лечения в первую очередь важно выявить корень проблемы: места мышечных дисбалансов, ослабленных неработающих мышц. В этом не поможет традиционная аппаратная технология: рентген и МРТ.

Обнаружить дисбалансы, оценить функциональное состояние костно-мышечной системы можно только с помощью специальной мануально-мышечной диагностики, которая была разработана специалистами по прикладной кинезиологии.

Врач-кинезиолог тестирует различные группы мышц в положении лежа, сидя, стоя, при ходьбе, испытывает мышечно-сухожильные рефлексы под напряжением. И так, переходя от мышцы к мышце, опытный специалист обнаруживает скрытые слабые звенья, места ослабленных неработающих мышц, которые не болят, но становятся причиной, по которой определенный сустав или область позвоночника испытывают повышенную нагрузку, недополучают питания и потому начинают медленно разрушаться.

Устранение мышечного дисбаланса

Диагностика – первый и важный этап в лечении позвоночника методом кинезиологии. Следующий этап – устранить мышечные дисбалансы и другие выявленные проблемы: нарушения осанки, биомеханики движения и т.д.

Таблетки и операция здесь никак не помогут. Остеопат тоже, поскольку он может только снять напряжение со спазмированных мышц, на время вправить позвонок. Но патологические факторы при этом остаются, а, значит, боли вернуться, а позвонок снова сместиться.

Силовые нагрузки для укрепления слабых мышц при мышечных дисбалансах тоже не выход. Работа на обычных тренажерах или со свободными весами может привести к травмам и еще более ухудшить состояние. Что делать?

Для решения этой проблемы было разработано специальное оборудование: реабилитационные кинезиотренажеры. Они позволяют эффективно и целенаправленно включать в работу нужные области глубоких скелетных мышц в безопасном режиме, без осевой нагрузки на позвоночник и суставы. Таким образом, удается устранить дисбалансы, укрепить ослабленные мышцы, растянуть укороченные и перегруженные, восстановить нормальную функцию скелетных мышц. Одновременно в пораженной зоне улучшается кровообращение, питание, что снимает боли и воспаления, запускает естественные механизмы регенерации поврежденной костно-хрящевой ткани позвоночника. Практика работы центров кинезитерапии по всему миру показывает, что в 90 процентах случаев грыжа диска исчезает полностью.

Одновременно происходит коррекция осанки, укрепляется мышечный корсет, который поддерживает и питает позвоночник, суставы, формируется новая правильная биомеханики ходьбы, что в комплексе служит лучшей профилактикой рецидива грыжи и боли в спине.

Если понравилась статья, поддержите, пожалуйста, лайком и подписывайтесь на канал. Всегда полезные авторские статьи о том, как просто сохранить здоровье и молодость.

Читайте нашу группу вконтакте, https://vk.com/cktkzn

Источник

 îáùåì. Ðåøèëà ïîäåëèòüñÿ ñâîèì îïûòîì, èáî íàäåþñü, ÷òî ýòî ïîìîæåò ñîìíåâàþùèìñÿ â òàêîì ñëîæíîì âûáîðå.

Ðîâíî ãîä íàçàä ìíå ñäåëàëè îïåðàöèþ, êîòîðàÿ íàçûâàåòñÿ âîò òàê: «Ìèêðîõèðóðãè÷åñêàÿ äåêîìïðåññèÿ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà è êîðåøêîâûõ êàíàëîâ íà óðîâíå L4-L5 ñëåâà».

Ïðî òî, êàê ÿ âûðâàëà çóáàìè ó âðà÷åé ýòî íàïðàâëåíèå ïèñàòü íå áóäó — òàì ìíîãî çëîñòè è áåçðàçëè÷èÿ. À âîò èìåííî Îòäåëåíèåì òðàâìàòîëîãèè, ïåðñîíàëîì è âðà÷àìè îñòàëàñü äîâîëüíà. Îáî âñåì íèæå.

Ââîäíûå äàííûå: 30 ëåò, ïîë «æ», âñå äåòñòâî íà îãîðîäå ñ áîëüøèìè íàãðóçêàìè, íî íå ðîæàëà. Ñïèíà áûëà óáèòà â õëàì. + âðîæäåííûé ñãëàæåííûé ëîðäîç (ýòî êîãäà íåò ïðîãèáà â ñïèíå íà óðîâíå ïîÿñíèöû). Ëèøíåãî âåñà íåò.

Читайте также:  Лечебная физкультура для больного позвоночника

Ñïèíà áîëåëà ëåò ñ 16, îñîáåííî ïîñëå ñëîæíûõ íàãðóçîê òèïà ïåðåêëåèòü îáîè â êîìíàòå çà äåíü. Áîëè îòäàâàëè â ëåâóþ íîãó. Âðà÷è íå ñìîòðÿ íà ìåíÿ èëè êîñî ñìîòðÿ â ðåíòãåí ãîâîðèëè — ãðûæà. Âñå.

Êàê-òî ÿ ïîìûëà ãîëîâó ñòîÿ íàä òàçèêîì è óæå íå ðàçîãíóëàñü.

Ïî ÌÐÒ áûëî: ïðîòðóçèè, ãðûæè è… îïóõîëü. Òàê ÷òî óìîòàëà ÿ ñðàçó íà îïåðàöèþ.

Ó ìåíÿ îïåðèðîâàíî ëåãêîå (íàäî — è îá ýòîì ïîñò íàïèøó) è âñå çàáåãàëè ñ ýòîé îïóõîëüþ. Äóìàþ, åñëè á íå îíà — äîëãî ìíå åùå ìó÷èòüñÿ.

2 îêòÿáðÿ. Äåíü îïåðàöèè.

Ïðèøëà ê ïîäðóãå çàïëåñòè êîñû èáî çíàþ, ÷òî â ðåàíèìàöèè âîëîñû ìåøàþò. Ïîïèëà êîôå, ïîêóðèëà. Ïîåõàëà ãîñïèòàëèçèðîâàòüñÿ.

Ïðèåìíûé ïîêîé. Äàéòå ïîëèñ ÎÌÑ, ÑÍÈËÑ, ïàñïîðò, çàÿâëåíèé òó÷ó ïîäïèøèòå, ðàçäåíüòåñü äî òðóñîâ, âåùè â ìåøîê. ×î òàê ìåäëåííî?!

Îòìåòèëàñü ó õèðóðãà è óøëà â ïàëàòó æäàòü.

Æäàëà, óñíóëà. Ðàçáóäèëè ìåíÿ ïðèìåðíîå â 14 ÷àñîâ òåì, ÷òî «Áåãîì íà êàòàëêó! Ëåãëà! Íîãè ñîãíóëà! (ïîñòàâèëè ìî÷åâîé êàòåòåð)».

È ïîåõàëè…)

 îïåðàöèîííîé ó ìåíÿ áûë òîëüêî îäèí âîïðîñ: ÿ ëåæó íà ñïèíå, êàòåòåð ñòîèò, à îïåðàöèÿ íà ñïèíå — êàê ìåíÿ áóäóò ïåðåâîðà÷èâàòü íà æèâîò?!) Îòâåòà ÿ íà íåãî, êñòàòè, íå óçíàëà.

Ìîìåíò ðàçðåçà ÿ îò÷åòëèâî ïîìíþ è ïî÷óÿëà. Ó ìåíÿ ñëîæíàÿ ïñèõèêà è ÿ îá ýòîì ïðåäóïðåæäàëà àíåñòåçèîëîãà, íî ÷òî-òî åìó ïîõ (ìû ñ íèì âîîáùå íå ïîäðóæèëèñü).

Äàëåå îòêðûâàþ ãëàçà â ðåàíèìàöèè è ïîíèìàþ, ÷òî ëåæó íà ÈÂË è çàäûõàþñü. ß 100 ðàç ñêàçàëà âñåìó ïåðñîíàëó î òîì, ÷òî ìíå íåëüçÿ äîëãî íà ñïèíå ëåæàòü — ÿ ëàñòû ñêëåþ. Çàìå÷ó è òî, ÷òî âûõîä èç íàðêîçà äëÿ ìåíÿ íå â íîâèíêó è ÿ èç íåãî ìãíîâåííî âûëåòàþ. Íà÷èíàþ ïðîñèòü êàê ýòî âîçìîæíî âûòàùèòü òðóáêè (ðóêè ïðèâÿçàíû ê êóøåòêå). Áüþñü â êîíâóëüñèÿõ, íà ñïèíó óæå ïðîñòî ïëåâàòü — ÿ ÇÀÄÛÕÀÞÑÜ. Ìåäñåñòðû ñèäÿò ó ìåíÿ â ãîëîâå è ðæóò íàäî ìíîé è ìàòåðÿò. Äóìàþ, ÷òî ÿ ëîâëþ îòõîäíÿêè. Äîëãî ëè êîðîòêî ëè, íî ìåíÿ îòöåïëÿþò îò ÈÂË è ñëûøàò ìîé òðåõýòàæíûé ìàò è ãîâîðÿò «Àààà, ýòî òûûûû, èçâèíè, ìû çàáûëè». Äî ñèõ ïîð íå ìîãó ýòîãî ïðîñòèòü.

Îïåðàöèÿ + ðåàíèìàöèÿ = 4 ÷àñà.

Âåðíóëè ìåíÿ â ïàëàòó. Ïåðåëîæèëè íà êðîâàòü ñ ïðîñòûí¸é. ß ïîïèëà âîäè÷êè, ïîåëà øîêîëàäêè è íà÷àëà òóïèòü â ïîòîëîê. Êàòåòåð áûë ñî ìíîé. Ïðèøåë àíåñòåçèîëîã è âêîëîë ìíå Òðàìàäîë. Âûÿñíèëîñü, ÷òî îí ìíå íå ïîäõîäèò è ïóëüñ óïàë ÷òî-òî òèïà äî 40 Ìåíÿ òðÿñëî, ðâàëî (ëåæà, àãà) ëîìàëî è çíîáèëî. Ïåðñîíàë âåë íàáëþäåíèå. Ñïàñèáî ñàíèòàðêàì — îíè äåëàëè ñâîþ òÿæåëóþ ðàáîòó.

Íî÷ü áûëà âåñåëîé.

 ïîñëåäóþùåì íèêàêèõ îáåçáîëèâàþùèõ ìíå íå äåëàëè. ß îòêàçàëàñü.

Óòðîì ïðèøåë âðà÷, âñå îñìîòðåë, ñíÿëè êàòåòåð, ìåíÿ ïîäíÿëè, îäåëè ìíå êîðñåò è îòïóñòèëè äî òóàëåòà.

Øëà ÿ ïî ñòåíî÷êå, ðàâíîâåñèÿ íå áûëî âîîáùå, áèòâà ñ óíèòàçîì áûëà ìíîé âûèãðàíà íå áåç òðóäà)))

Ëåæàëà (ìíå ðàçðåøèëè âñòàâàòü èç-çà «ýòèõ äíåé» äî òóàëåòà) 7 äíåé, ïîòîì ðàçðåøèëè âñòàâàòü, ñíÿëè øâû è âûïðîâîäèëè äîìîé.

Äîìà åùå ìåñÿö ïîñòåëüíîãî ðåæèìà. Òîëüêî äî òóàëåòà è âñå. Íå ñèäåòü êàòåãîðè÷åñêè!

ß ñ÷àñòëèâà, ÷òî ñäåëàëà ýòó îïåðàöèþ — ÿ ìîãó õîäèòü, áåãàòü, çàíèìàòüñÿ òàíöàìè è âñå òàêîå. Êàæåòñÿ, äî ýòîãî ëåò 10 ÿ ïî÷òè íå äâèãàëàñü. Ñïèíà äàæå ñòàëà ÷óòü ãèá÷å (ìàãèÿ)!

Èç-çà òîãî, ÷òî çàòÿíóëà ñ îïåðàöèåé ó ìåíÿ ëåâàÿ íîãà ïî âíåøíåé ÷àñòè è 4 ïàëüöà ïî÷òè ïîòåðÿëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü (çàòî òóôëè íå æìóò). Ïåðèîäè÷åñêè, îñîáåííî íà ñìåíó ïîãîäû èëè ÏÌÑ, ñïèíà áîëèò, íî òåðïèìî. Èêðó ñâîäèò ñóäîðîãîé, îñîáåííî ïî íî÷àì è ïî÷åìó-òî ñòàë áàðàõëèòü òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ ñ ýòîé ñòîðîíû. Ìîæåò, ýòî è íå ñâÿçàííûå âåùè, ïîêà íåò æåëàíèÿ ðàçáèðàòüñÿ.

Îãðàíè÷åíèé íåò íèêàêèõ. Ðàíî èëè ïîçäíî ìíå ýòè ïîçâîíêè ïðîñòî çàìåíÿò, êàê ñêàçàë âðà÷. Òàê ÷åãî æ òåïåðü? Íå æèòü?

2 ðàçà â ãîä ïðîõîæó ðåàáèëèòàöèþ, íî ýòî áîëüøå îòäûõ äëÿ òåõ, êòî íå ìîæåò ñåáå èíîé ïîçâîëèòü)

ß î÷åíü áëàãîäàðíà ñâîåìó âðà÷ó.

Äåíåã íå ïëàòèëà íèêîìó è íè çà ÷òî. ÎÌÑ)

Источник