Пособие по лечению позвоночника

Боли в пояснице являются одной из ведущих причин выдачи больничных листов, уступая только простудам. С этими болями сталкиваются более 85% населения. Наиболее частой причиной является растяжение связок или мышечный спазм, как правило, вызванные неправильным способом подъема тяжестей, неправильной позой или переохлаждением. Менее распространенными причинами являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (те самые грыжи дисков, стеноз позвоночного канала, спондилолистез, остеоартрит, остеопороз и др.).

Первостепенной задачей любого врача, к которому Вы обращаетесь с подобными жалобами – это обезболивание. А задача эта совсем не проста, как кажется и при данных патологиях часто имеет междисциплинарный подход, ведь в большинстве случаев кроме обезболивания Вы требуете и увеличения физической активности, и «умеренное» использование лекарственных препаратов, а грамотный врач попытается ещё провести и корректировку образа Вашей жизни. В этом эссе я попытаюсь познакомить Вас с различными методами и способами облегчения Вашего состояния, которые в настоящее время предлагает современная медицинская наука.

Давайте разберёмся в терминах. Оговоримся, что не будем разбирать простейшие анатомические понятия, такие как позвонок, шейный отдел позвоночника или кости таза. Но вот на межпозвонковом диске разрешите остановиться подробнее: считается, что он состоит из гелеобразного ядра и соединительнотканной оболочки (грубые белковые волокна туго обволакивают желеобразное ядро). Характерная особенность диска – отсутствие кровоснабжения, питание он получает путем «просачивания» веществ через оболочку. Понятно, что это не самый лучший способ доставки необходимых для жизнедеятельности веществ и именно поэтому уже в 15-20 лет мы иногда видим «старые» диски (в медицине это называется дегенеративно-дистрофически измененные диски). Теперь добавьте сюда ещё практически постоянную (вертикальную) нагрузку и получите выпячивания гелеобразного ядра через оболочку и разрывы этой оболочки. Так вот выпячивание ядра через ещё «непорванную» оболочку называется протрузией диска, ну а если оболочка разорвалась и гель ядра начал «вытекать» — Вы получите грыжу диска. Более серьезное состояние возникает, когда от желеобразного ядра отрывается кусочек и, по сути, становится инородным телом в спинномозговом канале называемым секвестром (большинство врачей обнаруживая подобную картину, говорят о 100% показании к оперативному лечению).

Ещё одним довольно частым показанием к операции является стеноз позвоночного канала – это состояние, при котором при определенных условиях возникает «муфтообразное» сдавление спинного мозга. Представьте, что один из позвонков сместился кзади или кпереди (не очень редкое состояние, называемое листезом позвонка), тем самым уменьшилось пространство, в котором находится спинной мозг (он «сдавился»). Это не единственная причина стеноза, но суть всех их примерно одинакова: недостаток места для нормального функционирования нервной системы.

Вроде наиболее часто встречаемые термины разобрали. Хотя разрешите упомянуть ещё один термин, Вы все его слышали – это остеохондроз позвоночника. Тут вот какая путаница вышла: в нашем постсоветском понимании, это группа заболеваний (или не совсем заболеваний, а состояний, что ли) позвоночника; короче говоря, это все многочисленные проблемы, в которых мы с Вами сейчас пытаемся разобраться: и грыжи, и листезы, и стенозы, и воспаления суставов позвонков (их ещё называют фасеточные суставы), и… в общем все, что может случиться с позвоночником, если его использовать так, как мы и используем. В англоязычной же литературе остеохондрозом позвоночника называют лишь несколько заболеваний, где действительно есть поражение хряща и кости (osteochondrosis: др.-греч. στέον — кость + χόνδρος — хрящ + лат.–ōsisµ): самым ярким примером служит грыжа Шморля, которая за патологию-то в советской медицинской школе не считалась.

Кстати, многие «целители» используют эту путаницу, обещая вылечить остеохондроз – и, действительно, разными способами несколько улучшают состояние и хрящей, и костей. И даже выпускают книги, утверждая, что только их способ лечит причину остеохондроза, а все остальные занимаются ерундой, восстанавливая проводимость спинного мозга и снимая боль.

Кстати, о типах болей в пояснице:

Острая боль – на самом деле это последовательность из нескольких «краткосрочных» болей. В зарубежной литературе её ещё называют «болью самоограничения» (приступы боли возникают, чтобы заставить Вас прекратить активную деятельность, которая может привести к более опасному повреждению нервной ткани). Что интересно: продолжительный период острой боли, скорее всего, приведет к развитию хронической боли. Только совсем недавно ученые выяснили, почему это происходит: если вкратце, то в результате интенсивной боли нейроны в спинном мозге, которые передают информацию об этой «нестерпимой» боли, умирают. В то же время, формируются новые нейроны, которые «помнят» эту боль, но передают её уже несколько иначе. Этот процесс в англоязычной литературе называют нейропластичностью (neuroplasticity), и он свидетельствует о способности нервной системы не только узнавать «полезную» информацию, но и «формировать» хроническую боль.

Хроническая боль. Учитывая ранее упомянутую нейропластичность, становится понятным, что эта боль не является симптомом патологического процесса, она сама по себе – отдельное заболевание. Она может сохраняться в течение многих лет и даже десятилетий.

Нейропатическая боль, как правило, описывается пациентами как жжение, «мурашки», покалывание и прострелы. Часто этот тип боли не снимается традиционными анальгетиками (диклофенак и др.). Обезболивание в данном случае достигается лекарствами, которые при создании и не задумывались как обезболивающие средства.

Ноцицептивная боль обычно описывается пациентами как острые, ноющие или пульсирующие боли, боли в «костях» ног. Ноцицептивная боль обычно снимается нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Пока всё просто, но возникает вопрос: а как снимать эту боль? Тут сложнее. Начнём с того, что нам ближе, с лекарственной терапии:

Антидепрессанты. Почему их так боятся наши «постсоветские» пациенты, совершенно не понятно. Существует большое количество данных, что трициклические антидепрессанты эффективны для лечения различных болевых состояний, таких как мигрень и невропатическая боль. Ведь любая боль (а тем более если она длится несколько дней) – это депрессия, и начиная её лечить совместно с антидепрессантами, Вы избавитесь от неё быстрее. Не этого ли Вы требуете от своего врача?

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются «золотым стандартом» лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Думаю, у всех на слуху один из старейших представителей данной группы – диклофенак. Эти препараты отлично снимают воспаление, а вместе с ним и боль, не изменяют когнитивные функции больного (возможно управление транспортными средствами), не угнетают дыхания, не вызывают тошноту. Однако, использование НПВП связано со значительными побочными эффектами, особенно при длительном использовании. Думаю, что многие слышали и «диклофенаковых» язвах желудка.

Эпидуральные инъекции стероидов. Традиционная техника инъекции предполагает использование рентгеновского аппарата, чтобы установить иглу точно в месте сдавления нервных корешков до их выхода из позвоночного канала. Инъекции стероидов в поясничном отделе особенно полезны для облегчения боли, которая иррадиирует из нижней части спины в ногу. Эта боль может быть вызвана грыжей диска или стенозом позвоночного канала, который вызывает раздражение нерва, воспаление и боль.

Блокада фасеточных суставов предполагает введение стероидных препаратов в пораженные суставы позвонков, чтобы уменьшить воспаление и боль. Инъекции в эти мелкие суставы (или же блокировка нервов, «питающих» суставы) часто могут быть очень полезными для облегчения боли. Этой проблеме, к сожалению, уделяют мало внимания, хотя воспаление «фасеток» очень распространенное явление в поясничном отделе позвоночника, и, если в течение длительного времени Вам с Вашим врачом не удаётся снять боль, возможно именно потому, что Вы не обратили внимание на эту проблему.

Блокада триггерных точек мышечных блоков. При возникновении острой боли (например, при сдавлении корешка) организм «сам пытается» уменьшить её, уменьшив натяжение корешка: для этого напрягаются (сокращаются) мышцы на стороне боли и тянут за собой позвонки. Этот процесс (напряжение мышц) приводит к спазму, который сам вызывает боль. Эта вновь возникшая боль вызывает ещё больший спазм, который причиняет новую боль, и в ответ ещё больше спазмируются мышцы… Так формируется порочный круг. Именно поэтому в лекарственной терапии всегда используются слабые миорелаксанты (например, мидокалм). Но более действенными являются инъекции в мышцы, которые могут помочь разорвать порочный круг.

Блокада нерва или корешка (периферическая или паравертебральная блокада) может помочь при острой (нестерпимой) боли, она способствует десенсибилизации сенсорных путей. При этом чаще используют местные анестетики, стероиды и опиоиды. Стероиды помогают уменьшить воспаление нервов и суставов.

Электро-термодеструкция диска – мининвазивная манипуляция, используемая для уменьшения боли в пояснице. При данном способе лечения полая игла вставляется в пораженный диск под контролем рентгеновской установки (здесь очень важна точность установки данной иглы: именно в месте «выпавшей» части диска), через иглу проводится электрод, который нагревается до определенной температуры. Цель процедуры состоит в уничтожении мелких нервных волокон, которые вторглись в вырожденный диск, кроме того температура немного расплавляет «стенку» диска в месте прорыва, что в свою очередь вызывает процесс регенерации, и новые белковые волокна усиливают стенку диска.

Данный способ лечения не так распространен, как, например, следующий. Связано это с низкой эффективностью: так лишь в 18% случаев пациенты отмечают длительный регресс болевого синдрома.

Радиочастотная нуклеопластика межпозвонковых дисков похожа на предыдущую методику. Здесь точно также игла вставляется в диск. Только вместо нагревательного провода через иглу проводится особый радиочастотный датчик. Он генерирует особое плазменное поле достаточной энергии, чтобы «испарить» часть ядра. В результате 10-20% от ядра «исчезает», что снижает давление внутри диска и через некоторое время «выбухающая» часть «вправляется» вовнутрь.

Спинальная помпа. Немного истории: контролируемая пациентом анальгезия широко применяется в хирургии многих современных клиник и чаще используется для лечения послеоперационной боли. По сути – это насос, контролирующий обычную внутривенную систему, которую Вы всё время видите в палатах больниц (ну или в фильмах, если Вы – здоровый счастливчик). Он запрограммирован «накачать» правильную дозу (она заметно меньше, чем в выпускаемых ампулах) болеутоляющих лекарств в кровоток. Пациент получает контроль над болью при помощи кнопочного механизма. Таким образом, дозы при использовании данного насоса меньше, но могут использоваться чаще. Это позволяет пациенту самостоятельно контролировать боль, предотвратить сонливость и слабость, вызываемую препаратами, позволяет пациенту передвигаться быстрее. Такой вид обезболивания ещё называют «последовательным». Было доказано, что использование подобных устройств уменьшает общее количество лекарства, необходимое для контроля боли.

А наша «спинальная помпа» — одна из разновидностей такого насоса и вводит лекарства непосредственно в жидкость, окружающую спинной мозг. Как Вы понимаете, медицинские препараты, принимаемые перорально, внутримышечно или внутривенно, «рассеиваются» по всему телу, а спинальная помпа «подает» обезболивающее лекарство именно туда, где это необходимо. В настоящее время эта процедура считается следующим этапом обезболивания, если стандартные консервативные методы лечения оказались неэффективными или привели к побочным эффектам.

Насос имплантируется под кожу живота пациента, катетер устанавливается на том уровне позвоночника, откуда «исходит» боль. Лекарства «накачиваются» непосредственно в спинномозговую жидкость. Это значительно сокращает количество препарата и обеспечивает лучшее обезболивание с меньшим количеством побочных эффектов. При необходимости насос пополняется каждые 1-3 месяца (через кожу вставляют иглу в мембрану на поверхности насоса). Так как система «спрятана» под кожей, риск инфекции сводится к минимуму, и пациент может быть полностью активным и вести обычную жизнь. И хотя процесс установки спинальной помпы является маленькой операцией, этот вид лечения считается консервативным.

Спинальный стимулятор.
Стимулятор похож на спинальную помпу: он также имплантируется под кожу, но вместо лекарственного вещества для облегчения боли здесь используются электрические сигналы. Электрические сигналы передаются через наконечник катетера, установленного недалеко от «страдающего» сегмента спинного мозга. В основе действия стимулятора лежит теория о том, что особый электрический ток изменяет проводимость болевых импульсов по нервным окончаниям, поэтому возможно и многократно усилить болевые ощущения, и значительно снизить. В современных устройствах уже есть возможность самому пациенту контролировать боль путем изменения характеристик тока (силы, напряжения, амплитуды и т.д.), нажимая на кожу в верхней части имплантированного диска генератора.

Ну и наконец, хирургическое обезболивание применяется, когда все остальные методы не дали должного результата. О хирургических методах можно рассказывать часами: и об исторически значимых методиках, и о новейших, которые только разрабатываются. Чтобы не занимать Вашего времени, хочу лишь ещё раз напомнить, что операция – это тоже обезболивание и… больше ничего. То есть после операции ожидать полного исцеления Вашего позвоночника – по меньшей мере, очень неправильно. Расценивайте операцию как подготовку к следующему виду лечения:

Лечебная физкультура (ЛФК) – самый важный из методов ЛЕЧЕНИЯ, направлена на восстановление механики тела (осанки), придание прочности и гибкости мышцам с помощью упражнений. Кроме того, ЛФК является профилактикой травматизма (помните, что чаще болит поясница из-за растяжения и разрыва связок). Не будем отнимать хлеб у врачей ЛФК, интернет давно уже это сделал за нас, но всё-таки своим пациентам я всегда рекомендую хотя бы первый месяц позаниматься под контролем специалиста. ЛФК практически всегда дополняется физиотерапией (электрическая стимуляция, воздействие теплом и холодом, гидротерапия, ультразвук и массаж).

Есть в англоязычной литературе интересное понятие: «PAIN MANAGEMENT», которое используется для «лечения» многих видов заболеваний, включая хроническую боль, мигрень, травмы спинного мозга, нарушения движения. Это что-то вроде обучения релаксации и изменение поведения пациента. Pain management позволяет контролировать физиологические реакции, такие как напряжение мышц, температуру тела, частоту сердечных сокращений, волновую активность мозга и др. Данная программа терапии требует «интенсивного» участия пациента, и грамотный инструктор поможет узнать, как управлять этими функциями. К сожалению, pain management работает не для всех пациентов. В процессе обучения к пациенту прикрепляются электрические датчики, подсоединенные к контрольно-диагностическому оборудованию, которое служит для мониторинга работы органов пациента. В это время доктор обучает больного умственным и физическим упражнениям, визуализации и глубокому дыханию, чтобы тот мог, по сути, усилием мысли снимать спазмы мышц спины.

Итак, о чём я пытался Вам рассказать: любое лечение, которое назначит Вам врач будет направлено лишь на одно – обезболивание (помните о нейропластичности). Например, в учебниках Саклеровской школы медицины (медицинская школа Тель-Авивского университета) – все эти мероприятия называются «профилактикой», а вовсе не лечением. И вновь повторюсь: любое лечение (пусть даже не упомянутое нами) – временное обезболивание, то есть обезболивание для продолжения основного лечения – ЛФК.

Владимир Балковой – врач нейрохирург-вертебролог

Больницы Медицинского центра Управления делами Президента РК