Повреждения головы шеи позвоночника
Повреждения головы.
Повреждения головы классифицируются:
Черепно-мозговая травма.
Челюстно-лицевые повреждения.
Повреждения глаз.
1. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и головного мозга. Все ЧМТ делятся на открытые и закрытые. Закрытые черепно-мозговые травмы — это повреждения, при которых не нарушается целость мягких покровов черепа, Они делятся на сотрясение головного мозга, ушибы мозга и сдавливания мозга. Открытые черепно-мозговые травмы — повреждения мягких тканей головы с нарушением надчерепного апоневроза, а также остей черепа. Открытые ЧМТ чаще всего встречаются при рвано-ушибленных ранах головы и сочетаются с переломами костей черепа. При переломах костей основания черепа происходит кровотечение и вытекание мозговой жидкости из носа и ушей.
Клиника зависит от тяжести состояния. При легкой степени — кратковременная потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота, учащение пульса, непродолжительные неврологические симптомы. При средней тяжести — наблюдается более глубокой и продолжительной потерей сознания (до 4-6 часов), развитием более устойчивых неврологических симптомов, появлением пареза или паралича. При тяжелой степени — более глубокая потеря сознания (от сопора до комы) в течение 6 часов и более. Отмечаются симптомы, которые угрожают нарушением жизненно важных функций организма.
ПМП при ЧМТ состоит в быстрой эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение. Доставляют его в больницу в положении лежа на носилках, даже при самой кратковременной потере сознания. При открытой ЧМТ на месте происшествия на рану накладывают асептическую повязку, никаких манипуляций на мозговой ране не производят. При выпячивании мозга из раны повязка должна его прикрывать, а не сдавливать. При кровотечении из носа и ушей нельзя затыкать их ватой или марлей — это может вызвать осложнение.
2. Челюстно-лицевые повреждения может быть ушибы тканей лица и переломы костей лицевого отдела черепа и вывихи нижней челюсти.
ПМП при глубоких ранениях лица предусматривает следующие мероприятия: 1) придание больному положения лежа на животе или на боку с поворотом головы в сторону ранения с целью предотвращения западания языка и асфиксии; 2) введение болеутоляющих средств; 3) очистка полости рта от сгустков крови, инородных тел, осколков кости, которые не связаны с мягкими тканями; 4) положение асептической повязки; 5) при необходимости иммобилизация нижней челюсти.
3. Повреждения глаз. Травмы глаз в зависимости от действующего фактора бывают механические, химические, термические и лучевые. При механической травме глаз (ушибах) может быть боль в глазу, рана век, отек и кровоизлияние под кожу, наличие инородных тел, слезотечение, светобоязнь.
Повреждения шеи.
Повреждения шеи. Они бывают открытые и закрытые. К открытым повреждениям относятся раны. К закрытым повреждениям — ушибы, переломы хрящей гортани, трахеи, а иногда и подъязычной кости. Закрытые повреждения на голову, сдавливании шеи, при транспортных травмах. При ударе твердым предметом и повешении возможны вывихи и переломы шейных позвонков.
Клиника. При закрытых повреждениях отмечается изменение формы и объема шеи пальпации — крепитация, подвижность отломков поврежденной кости или хрящей, в отдельных случаях развивается шок, нарушается дыхание. При ранениях шеи чаще всего происходит повреждения гортани и трахеи, глотки и пищевода, кровеносных сосудов. О повреждении гортани и трахеи свидетельствуют расстройства дыхания, выход воздуха через рану, кашель, кровохарканье, подкожная эмфизема, развитие асфиксии. При проникающих ранениях глотки и пищевода нарушается глотание, через рану может выделяться слюда и еда.
ПМП при ранениях шеи предусматривает временную остановку наружного кровотечения наложением на рану асептической повязки. Если после этого кровотечение продолжается, применяют повязку по Каплану: на противоположной повреждению стороне закидывают за голову руку пострадавшего и фиксируют в таком положении бинтом. На рану накладывают ватно-маревый валик, который плотно фиксируют к ране с помощью бинта, проходящего через закинутой руки. При потере сознания для профилактики аспирации крови таких раненых укладывают лицом вниз или на бок. При западании языка в рот вводят S — образный воздуховод или вытягивают язык, прокалывают его булавкой и фиксируют бинтом к шее.
При повреждении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация соответствующими стандартными или подручными средствами.
При закрытых повреждениях ПМП должна быть направлена на устранение нарушения дыхания и остановки сердечной деятельности, которые могут возникать рефлекторно в результате удара по гортани даже при отсутствии внешних повреждений.
Повреждения позвоночника.
Чаще возникают закрытые повреждения позвоночника. Могут быть изолированные повреждения связок, переломы тел, дуг, отростков позвонков, межпозвоночных исков, вывихи или переломовывихи позвонков. Причиной повреждения позвоночника может стать падение с высоты, сдавливание тяжелыми предметами, воздействие ударной волны и др.
Клиника. Кроме обычных симптомов перелома наблюдаются выпячивание и резкая болезненность остистых отростков, боли, иногда полная невозможность движений в пораженном участке отдела позвоночника, напряженность мышц спины. В случаях, когда больной может сидеть, при осторожном надавливании на голову или плечи он чувствует боль в области поврежденного позвонка. При наличии сдавливания или повреждения спинного мозга отмечается вялый паралич конечностей, потеря чувствительности ниже уровня перелома, нарушение функций тазовых органов задержкой актов дефекации и мочеиспускания. Клинические проявления перелома позвоночника могут быть различными — от полного отсутствия симптомов до очень тяжелой картины с сильными болями и неврологическими расстройствами.
ПМП в случае повреждения позвоночника необходимо положить пострадавшего на твердые носилки на спину. При переломе грудного или поясничного отдела можно положить на живот. При переломе шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят с помощью ватно-марлевый повязки или шины Еланского. Можно использовать проволочную шину. При отсутствии стандартных средств иммобилизации больного нужно положить на твердые носилки на спину, а по обеим сторонам шеи положить мешочки с песком.
Повреждения грудной клетки — в мирное время повреждения грудной клетки составляют около 10% всех травм. Среди таких повреждений обычно бывают: закрытые травмы без повреждения и с повреждением внутренних органов; ранения которые проникают и не проникают в полость грудной клетки.
К закрытым повреждениям грудной клетки относят ушибы, сотрясения, сдавливания, переломы ребер и грудины. Открытые повреждения грудной клетки могут быть проникающими и непроникающими.
Проникающие ранения грудной клетки часто сопровождаются повреждением легкого, реже — сердца и пищевода. При проникающем ранении повреждается париетальная плевра и образуется связь плевральной полости с наружным воздухом, возникает пневмоторакс, который может быть закрытым, открытым и клапанным. Закрытый пневмоторакс чаще встречается при осложненных переломах ребер. Сломанное ребро может повредить легкое, из которого воздух свободно проникает в плевральную полость и сдавливает легкое. Обычно при этом развивается пневмогемоторакс, при котором в плевральной полости появляется воздух и кровь. Открытый пневмоторакс — патологическое состояние, при котором плевральная полость постоянно имеет сообщение с наружным воздухом. Герметизация плевральной полости достигается наложением окклюзионной повязки с использованием лейкопластыря, прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета, резиновой медицинской перчатки или иного материала, не пропускающего воздух. Клапанный пневмоторакс — это прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости в результате образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает при выдохе отверстие в поврежденном бронхе или стенке грудной клетки.
Понятие об «остром животе»
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости характеризуются внезапным началом, прогрессивно нарастающим течением, быстрым развитием опасных для жизни осложнений, устранение которых в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Для случаев, когда не удалось установить точный диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости, употребляется термин «острый живот».
Клиническую картину «острого живота», требующего неотложной хирургической помощи, могут давать следующие группы заболеваний:
-воспалительные заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острый перитонит);
— перфорация полых органов (прободные язвы желудка и кишок);
— острая кишечная непроходимость ;
— внутреннее кровотечение (желудочно-кишечное кровотечение, нарушенная трубная беременность);
— закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости ( разрывы печени, селезенки, травмы полых органов) .
Симптомо-комплекс «острого живота»:
— внезапное появление постоянных или схваткообразных болей в животе , либо в каком-то его отделе;
— тошнота и рвота;
— задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов;
— напряженность брюшной стенки;
— положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Неотложная помощь больным с подозрением на диагноз «острый живот» состоит в экстренной госпитализации в хирургическое отделение больницы.
До госпитализации и осмотра врачом таким больным запрещается: 1) вводить болеутоляющие и наркотические средства; 2) давать антибиотики, а также вещества, ускоряющие или замедляющие перистальтику кишечника; 3) промывать живот; 4) ставить очистительную клизму; 5) согревать живот, принимать горячую ванну. Неоправданное применение таких средств может изменить клиническую картину заболевания, что дезориентирует врача и задержит хирургическую помощь.
Источник
Правила поведения
Травмы шеи, оказание первой помощи. Временная остановка наружного кровотечения при травмах шеи
Травмы шеи могут представлять непосредственную опасность для жизни в том случае, если имеется повреждение крупных сосудов, особенно сонных артерий. Для того, чтобы предупредить смерть пострадавшего, необходимо сразу после обнаружения артериального кровотечения произвести его остановку.
Наиболее быстрым способом является пальцевое прижатие сонной артерии между раной и сердцем, производимое на передней поверхности шеи снаружи от гортани по направлению к позвоночнику на стороне повреждения четырьмя пальцами одновременно или большим пальцем.
При затруднениях с определением места надавливания возможно использовать прямое давление на рану.
При наличии венозного кровотечения для его остановки используется давящая повязка.
Фиксация шейного отдела позвоночника (вручную, подручными средствами, с использованием медицинских изделий)
Достаточно серьезной травмой является повреждение шейного отдела позвоночника, которое может развиться, например, при дорожно-транспортном происшествии (при ударе сзади или наезде на препятствие может возникнуть так называемая «хлыстовая» травма, приводящая к повреждению шейных позвонков вследствие резкого разгибания или резкого сгибания шеи), падении с высоты, нырянии и т.д. При травме шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга пострадавший может быть в сознании, но полностью или частично обездвижен. Вывихи и переломы шейных позвонков проявляются резкой болью в области шеи. Пострадавший может поддерживать голову руками, мышцы шеи будут напряжены.
При оказании первой помощи следует помнить, что смещение поврежденных шейных позвонков может привести к тяжелым последствиям, вплоть до остановки дыхания и кровообращения. Необходимо исключить дополнительную травму и возможность повреждения спинного мозга при извлечении и перемещении пострадавшего. Для этого необходимо вручную поддерживать голову в положении, ограничивающем движение, дожидаясь прибытия скорой медицинской помощи.
При экстренном извлечении пострадавшего необходимо использовать фиксацию шеи рукой.
При перемещении пострадавшего необходимо фиксировать его голову и шею вручную предплечьями.
В качестве подручных средств для фиксации шейного отдела позвоночника могут быть использованы элементы одежды (курка, свитер и т.п.), которые оборачивают вокруг шеи, предотвращая сдавление мягких тканей и органов шеи, но добиваясь того, чтобы края импровизированного воротника туго подпирали голову.
При наличии в оснащении табельных устройств для фиксации шейного отдела позвоночника (шейные воротники, шейные шины) необходимо использовать их в соответствии с их инструкциями по применению. Подобные устройства накладываются вдвоем, при этом один из участников оказания первой помощи фиксирует голову и шею пострадавшего своими руками, помощник располагает заднюю часть воротника на задней поверхности шеи пострадавшего. После этого загибает переднюю часть вперед и фиксирует (способ фиксации определяется конструкцией воротника).
Как оказать первую помощь пострадавшему
Эта статья полезна?
84,8% посетителей считают статью полезной
Источник
Шейно-черепной синдром — это болезненное состояние шейно-затылочного перехода, возникающее в результате травмы головы или шеи (шейного отдела позвоночника) или их хронической перегрузки. Это вызывает раздражение болевых рецепторов в связочном аппарате, в капсулах межпозвонковых (фасеточных) суставов, мышцах шейного отдела позвоночника и апоневроза в затылочной части черепа.
Источником возникновения боли в шее и затылке служит травма или хроническая перегрузка опорных структур этой области (травма или ушиб шейного отдела позвоночника). Травма шейного отдела позвоночника по времени возникновения может быть как острой (в результате автомобильных аварий, падений, ударов головой или ударов по голове, ушиба шеи и затылка при падении), так и хронической (сидячая работа, кормление или длительное ношение ребёнка на руках и т.д.).
Хлыстовой механизм травмы связок и мышц шеи и головного мозга во время автомобильной аварии или столкновении при катании на коньках, роликах, лыжах или сноуборде, ушибе шеи и затылка при падении.
Острая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода возникает при падении, столкновении с другим подвижным или неподвижным объектом, человеком (при катании на лыжах, сноуборде и т.д.). От подобного механизма травмы или ушиба шейного отдела позвоночника происходит резкое движение в шейно-затылочном переходе и межпозвонковых сочленениях. В результате этой хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника происходит растяжение связок и мышц шеи (задняя, передняя, боковая группа и их сочетания).
Иногда это движение в шее может быть в объёме больше, чем физиологическая норма для шейного отдела позвоночника. Тогда вероятны разрывы связок и мышц с подвывихами межпозвонковых суставов и зубовидного отростка шейного С2 позвонка.
В зависимости от интенсивности боли в затылке и шее при травме или ушибе шейного отдела позвоночника пациент не может подобрать удобное положение для сна.
Хроническая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода формируется статической нагрузкой от монотонных усилий в течение длительного периода времени (сидячая работа). При этом на протяжении некоторого количества времени человек испытывает дискомфорт в шее и затылке. Обострение боли в шейном отдела позвоночника может вызвать переохлаждение, резкое движение головой (поворот головы в сторону или назад), неудобное положение шеи во сне.
На фоне хлыстовой травмы и боли в шейном отделе позвоночника происходит раздражение позвоночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвонков.
Локализация болевых ощущений при хлыстовой травме шеи, отдающие от затылка до зоны между и ниже лопаток, в плечи.
Следует учесть, что помимо боли шее и голове (затылок, виски, темя, лоб), пациенты могут испытывать и вестибулярные расстройства. Вестибулярные расстройства как результат раздражения позвоночных артерий, которые выражаются головокружением и шаткостью при ходьбе, тошнотой и рвотой. Иногда клинические проявления шейно-черепного синдрома приводят к ошибочной диагностике некоторыми врачами сотрясения головного мозга.
При шейно-черепном синдроме так же возможны жалобы на появление шума или звона в ушах и голове (кохлеарное проявление), онемение кожи лица, затылка, в области уха, слизистой языка.
Возникает быстрая утомляемость. Утром после сна нет чувства того, что удалось выспаться. Иногда может на этом фоне может возникать бессонница. Снижается общая работоспособность и внимание, возникает раздражительность.
Позвоночные артерии, проходящие в поперечных отростках шейных позвонков, могут реагировать сосудистым спазмом с головокружением.
Источник
Клиника, диагностика и лечение проникающих ранений шеиПроникающими считаются ранения шеи, которые нарушают целостность подкожной мышцы шеи. Они составляют около 5-10% всех травм. Поскольку шея является небольшой по размеру анатомической областью, в пределах которой расположено множество жизненно важных структур, ранения этой зоны представляют собой неотложное состояние, требующее оказания экстренной помощи. Самой распространенной причиной смерти является кровотечение. Проникающая травма шеи может привести к повреждению воздухопроводящих путей, верхних отделов пищеварительного тракта, сосудов и нервов. В зависимости от пораженных структур все симптомы и признаки проникающей травмы шеи могут быть разделены на три основные группы. Повреждения гортани и трахеи сопровождаются дыхательной недостаточностью, стридором, кровохарканьем, охриплостью, смещением трахеи, подкожной эмфиземой, открытым пневмотораксом. Признаками повреждения сосудов являются гематома, продолжающееся кровотечение, неврологические нарушения, отсутствие пульса, гиповолемический шок, шум над сонными артериями, нервная дрожь, изменения сознания. Повреждения нервов могут сопровождаться развитием геми- или квадриплегии, нарушением функции черепных нервов, охриплостью, изменениями в восприятии. Признаками повреждения глотки или пищевода являются подкожная эмфизема, дисфагия, одинофагия, гематемезис, кровохарканье, тахикардия, лихорадка. Следует отметить, что повреждения пищевода часто протекают субклинически. Для упрощения процесса принятия решений шею можно разделить на три анатомических зоны. Наиболее часто травмируемая зона II располагается между перстневидным хрящом и углом нижней челюсти. Зона I расположена наиболее каудально, между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины,травмы этой зоны особенно опасны для жизни. Зона III лежит между углом нижней челюсти и основанием черепа. Важно учитывать то, насколько просто реализовать хирургический доступ в пределах той или иной зоны. Наиболее доступна зона II. Зоны I и III защищены костными структурами, поэтому доступ к ним ограничен. Пациентов с проникающими ранениями шеи можно подразделить на три группы: нестабильные, стабильные, бессимптомные. Алгоритм обследования и лечения должен основываться на зоне повреждения и на стабильности состояния.
а) Механизм проникающего ранения шеи. Тяжесть состояния будет в первую очередь зависеть от механизма травмы и от силы воздействия травматического фактора. Огнестрельные раны могут быть нанесены из оружия с низкой начальной скоростью и высокой начальной скоростью. Большая часть гражданского огнестрельного оружия имеет низкую начальную скорость. Пули, выпущенные из такого оружия, обычно двигаются вдоль естественных слоев тканей, сдвигают в стороны жизненно важные образования и, в целом, наносят относительно небольшие повреждения. Пули, выпущенные из оружия с высокой начальной скоростью (например, боевые винтовки), передают свою энергию окружающим тканям и вызывают значительно более серьезные повреждения. Пулевой канал обычно прямой, а образующаяся в результате полость значительно шире (вид входного и выходного отверстий может быть обманчивым). Могут повреждаться структуры, расположенные на расстоянии 5 см от раны. Подобные ранения шеи очень часто заканчиваются летальным исходом, а проведенная вовремя ревизия раны может спасти жизнь. Если пациент находится в стабильном состоянии, решение вопроса о проведении ревизии раны решается индивидуально. Ножевые ранения более предсказуемы, чем огнестрельные. Одно из ключевых отличий заключается в риске повреждения подключичных сосудов. В большинстве случаев траектория полета пули идет перпендикулярно шее, поэтому ключица в данном случае несколько защищает подключичные сосуды от повреждения. Удары ножом, напротив, часто совершаются в направлении сверху вниз, проникая за ключицу. Из-за этого риск повреждения подключичных сосудов при ножевых ранениях значительно выше, чем при огнестрельных. б) Обязательная и селективная ревизия шеи. Обследование и лечение пациента проводится в зависимости от его клинического состояния. Прежде всего определяется наличие непосредственной угрозы жизни. В первую очередь нужно ориентироваться на признаки продолжающегося кровотечения: нарастающая гематома, нестабильность гемодинамики, гиповолемический шок, гемоторакс, гемомедиастинум. Во всех данных случаях ревизия проводится незамедлительно. Если пациент находится в стабильном состоянии, оценить степень повреждения и принять решение о проведении ревизии помогают лучевые методы диагностики. Для дальнейшей систематизации процесса принятия решений при травмах шеи ее удобно разделить на три анатомические зоны, каждая из которых имеет свои особенности. Повреждения первой зоны особенно опасны, поскольку здесь проходят крупные кровеносные сосуды. И хотя кости грудной клетки обеспечивают определенную защиту этой области, они значительно усложняют хирургический доступ. Частота летальных исходов при повреждении I зоны достигает 12%. Поэтому перед выполнением ревизии для локализации повреждения рекомендуется выполнение ангиографии. В зоне III локализованы структуры, расположенные над углом нижней челюсти. Особую опасность здесь представляют ранения черепных нервов и верхних отделов сонной артерии. Доступ в этой зоне, также, как и в зоне I, сильно ограничен из-за небольшого расстояния между углом нижней челюсти и основанием черепа. Поэтому, если пациент находится в стабильном состоянии, отсутствуют признаки кровотечения, а дыхательные пути не повреждены, рекомендуется выполнение ангиографии. В дальнейшем рекомендуется регулярно осматривать полость рта, т.к. формирование гематомы может привести к обструкции дыхательных путей. Зона II, наиболее открытая область, лежащая между перстневидным хрящом и углом нижней челюсти, повреждается чаще всего. До сих пор идут споры о том, следует ли проводить обязательную ревизию при всех ранениях II зоны, либо в некоторых случаях можно прибегнуть к консервативной тактике (регулярные осмотры, в том числе эндоскопические, ангиография). Аргументом за проведение ревизии является тот факт, что обнаружить ранения вен, глотки или пищевода может быть достаточно сложно. Но при стабильном состоянии разумнее госпитализировать пациента и наблюдать за его состоянием в динамике, проводя регулярные, частые осмотры. Также этим пациентам может потребоваться дополнительное обследование при помощи лучевых или эндоскопических методов. Всем пациентам с проникающими ранениями шеи, как и при любой травме в первую очередь необходимо провести обследование по алгоритму АВС: проходимость дыхательных путей (airway), дыхание (breathing), кровообращение (airway). Для обеспечения проходимости дыхательных путей выполняется интубация трахеи, коникотомия или трахеотомия. При повреждении дыхательных путей самым безопасным методом является интубация трахеи, но всегда следует быть крайне осторожным, поскольку дыхательные пути можно дополнительно травмировать либо из-за плохой визуализации, либо просто слишком переразогнув шею. При пневмотораксе выполняется дренирование плевральной полости. Всем пациентам катетеризируются центральные вены. Для контроля кровотечения либо при увеличивающейся в размерах гематомы кровотечение сначала останавливают простым пальцевым прижатием. Пациентам с повреждением крупных сосудов в экстренном порядке выполняется ревизия раны. Всех пациентов нужно осматривать на предмет неврологических и сосудистых нарушений, т.к. это может оказаться полезным для определения дополнительных повреждений и хода раневого канала, например, об имеющемся повреждении сонной артерии может свидетельствовать нарушение функции подъязычного нерва, охриплость, синдром Горнера.
в) Диагностика проникающих ранений шеи. Если пациент находится в стабильном состоянии, нужно тщательно собрать анамнез и провести детальный осмотр. Особое внимание нужно обратить на входное и выходное отверстие раны, а также на неврологический статус. Для исключения перелома шейного отдела позвоночника выполняется рентгенография; рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить гемоторакс, пневмоторакс, пневмомедиастинум, в некоторых случаях также можно диагностировать повреждение подключичных сосудов. Для повышения точности интерпретации снимков полезно пометить ранения каким-нибудь рентгеноконтрастным материалом. До сих пор не достигнуто единого мнения о том, какой тактики ведения больного следует придерживаться: обязательной или селективной хирургической ревизии раны. Поскольку в перспективных исследованиях не было продемонстрировано преимущество одного подхода над другим, во многих лечебных учреждениях предпочитают прибегать к тактике селективной ревизии, которая подразумевает разделение на три группы: пациенты в нестабильном состоянии (шок или симптомы нарушения мозгового кровообращения), пациенты в стабильном состоянии с имеющимися симптомами, пациенты в стабильном состоянии без какой-либо симптоматики. Стабильные пациенты с ранениями I и III зон направляются на ангиографию, по результатам которой решается вопрос о проведении ревизии. Пациентам с повреждениями II зоны и имеющимися симптомами выполняется ревизия. При отсутствии симптоматики либо выполняется ангиография, либо в течение 48 часов ведется наблюдение. Пациентов с проникающими ранениями II зоны необходимо обследовать далее, чтобы не пропустить скрытые повреждения. Первым делом нужно определиться с состоянием дыхательных путей. При нарушении проходимости дыхательных путей больного следует стабилизировать, выполнить ангиографию, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, гибкую и жесткую эзофагоскопию; при обнаружении соответствующей патологии выполняется ревизия шеи. При свободной проходимости дыхательных путей внимание уделяют состоянию дыхательной, легочной, сердечно-сосудистой систем, неврологическому статусу. Решение о ревизии выполняется по результатам проведенного обследования. В любом случае, всем пациентам требуются регулярные осмотры в течение 48 часов. г) Повреждение сосудов шеи. При повреждениях I анатомической зоны шеи в большинстве случаев требуется консультация торакального хирурга и проведение торакотомии, хотя иногда удается обойтись и доступом через разрез на шее. В зоне II расположены общие и внутренние сонные артерии. Ревизия выполняется через разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обширная гематома или повреждение проксимального отдела артерии сделает ее идентификацию более сложной, т. к. заметить пульсацию сосуда будет труднее. В данном случае для идентификации нужно отследить ветки наружной сонной артерии в проксимальном направлении. При повреждении ветвей наружной сонной артерии достаточно простой перевязки, потому что в этой области хорошее коллатеральное кровообращение. Вены шеи также можно перевязывать без какого-либо риска, исключение составляет только повреждение обеих внутренних яремных вен, в таком случае, рекомендуется восстановить проходимость хотя бы одной вены. При повреждениях III зоны может потребоваться резекция нижней челюсти. Возможно повреждение сразу нескольких крупных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, внутренней верхнечелюстной артерии). Если доступ к основанию черепа затруднен, может потребоваться консультация интервенционного радиолога. Описаны несколько методов восстановления целостности сосуда: восстановление целостности сосудистой стенки, лигирование сосуда, трансплантат в виде заплаты на сосуд, венозный аутотрансплантат, синтетический венозный трансплантат. При наличии стеноза (по данным лучевых методов) рекомендуется выполнение анастамоза «конец-в-конец» или использование аутотрансплантатов. Перевязывать внутреннюю сонную и общую сонную артерии не рекомендуется, процедура выполняется только в случаях, когда восстановление проходимости невозможно. При отсутствии лечения возможно развитие отдаленных осложнений (формирование аневризмы, разрыв сосуда, формирование артериовенозной фистулы). д) Оценка состояния пищеварительного тракта. Всех пациентов с подозрением на повреждение пищевода необходимо тщательно обследовать. Незамеченные разрывы слизистой могут стать причиной развития меди-астинита, который отличает высокое число осложнений и высокая смертность. Согласно результатам некоторых исследований, использование гибкой эзофагоскопии помогает избежать проведения общей анестезии, необходимой для жесткой эзофагоскопии; тем не менее, есть сообщения о том, что при выполнении гибкой эзофагоскопии есть риск пропустить разрывы стенки пищевода на участках с избыточным объемом слизистой. Важную роль в обследовании пациентов с травмами пищевода играют лучевые методы исследования. В качестве контрастного вещества используется гастрографин, поскольку при попадании бария в средостение возможно развитие химического медиастинита. Кроме того, попадание бария за пределы пищевода может рентгенологически искажать нормальное послойное расположение тканей. Если исследование оказалось неинформативным, но клинически есть высокий риск перфорации пищевода, выполняется рентгенография с барием. При сохраняющемся подозрении на перфорацию пищевода и отсутствии подтверждающих данных, пациент переводится на режим питания «ничего через рот», также необходимо тщательное наблюдение. При расширении средостения на последовательных рентгенограммах грудной клетки, появлении лихорадки или тахикардии может потребоваться повторное выполнения эндоскопии или даже ревизия шеи. Многие хирурги у пациентов с эмфиземой мягких тканей шеи, кровохарканьем и другими угрожающими симптомами предпочитают выполнять прямую ларингоскопию, бронхоскопию и жесткую эзофагоскопию. При обнаружении перфорации пищевода требуется первичное ушивание двухрядным швом, очищение раны, адекватное дренирование. Для дополнительного укрепления стенки пищевода некоторые хирурги также применяют мышечный трансплантат. Приоритетом, тем не менее, всегда остается контроль за проходимостью дыхательных путей. е) Повреждения гортани и трахеи. Повреждения трахеи, которые не нарушают проходимость дыхательных путей или не сопровождаются полным разрывом колец трахеи, могут быть восстановлены как с трахеотомией, так и без нее. При более тяжелых повреждениях требуется трахеотомия, либо через сам дефект, либо ниже него. Повреждения слизистой оболочки гортани должен быть ушиты в течение 24 часов с момента травмы, это уменьшает процесс рубцевания и способствует восстановлению голоса. При смещенных переломах хрящей и при крупных разрывах слизистой складочного и надскладочного отделов требуется хирургическое сопоставление поврежденных тканей. КТ и ларингоскопия помогают определиться с тем, показано ли пациенту выполнение тиреотомии и открытой репозиции перелома, либо можно ограничиться наблюдением. ж) Тупая травма шеи. Тупая травма шеи может произойти в результате криминального нападения, занятия спортом, дорожно-транспортного происшествия. Возможно повреждение дыхательного и пищеварительного тратов, кровеносных сосудов. Поскольку симптомы могут развиться спустя достаточно длительное время после травмы, чтобы не упустить их, требуется тщательное наблюдение. У пациентов с сочетанной травмой повреждение гортани и трахеи легко пропустить. В таком случае возможно медленное нарастание отека дыхательных путей, который приведет к развитию стеноза лишь спустя несколько часов после травмы. КТ полезна для уточнения степени повреждения гортани и близлежащих сосудов. Тупая травма сосудов шеи может привести к разрыву, тромбозу, расслойке, формированию ложных аневризм. В зависимости от механизма, вида и локализации повреждения прибегают либо к хирургическому лечению, либо к назначению антикоагулянтов, либо к наблюдению. Возможно, потребуется консультация сосудистого хирурга. з) Ключевые моменты:
|
