Позвоночник и глотание пищи

Дисфагия — это либо затруднение, возникающее у пациента в начале глотания (обычно определяется как ротоглоточная дисфагия), либо ощущение затруднения прохождения пищи или жидкости ото рта к желудку (обычно определяется как пищеводная дисфагия). Дисфагия, таким образом, — это восприятие того, что имеется препятствие для нормального движения проглоченной пищи.

Дисфагия часто встречается среди людей, перенесших инфаркт головного мозга (инсульт), с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, опухолями глотки, гортани, пищевода, щитовидной железы, болезнью Паркинсона. Сдавление пищевода остеофитами шейных позвонков впервые было описано H. Zahn в 1905 году, а первая операция (резекция остеофитов) была выполнена уже в 1938 г. S. Iglauer. В литературе встречается небольшое количество публикаций (около ста случаев), в которых сообщается о случаях прогрессирующей дисфагии, преимущественно у лиц старше 50 лет, причиной которой является компрессия пищевода остеофитами шейного отдела позвоночника.

Остеофиты передней поверхности шейного отдела позвоночника встречаются у 20 — 30% людей после 60 лет, чаще возникают у мужчин, в большинстве случаев они протекают бессимптомно. Среди основных причин развития остеофитов шейных позвонков можно выделить следующие: оссификация передней продольной связки (в результате травмы, дисцита, аутоиммунных заболеваний, заболеваний верхних дыхательных путей), идиопатический диффузный гиперостоз или болезнь Форестье, спондилит.

Механизм развития дисфагии при остеофитах шейного отдела позвоночника связан чаще всего с непосредственной компрессией пищевода на уровне перстневидного хряща гортани (где мобильность пищевода ограничена). Кроме того, как результат раздражения стенки пищевода возникают вторичные изменения: рефлекторный мышечный спазм, воспалительные явления в мягких тканях с последующим рубцеванием и сдавлением стриктурами извне.

Пациенты чаще обращаются к хирургам, оториноларингологам, неврологам, терапевтам, предъявляя жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, дисфагию, одинофагию (боль при глотании), изжогу, осиплость голоса, потерю веса, ощущение инородного тела, невозможность употреблять твердую, а при выраженной компрессии и жидкую пищу. Рецидивирующие аспирационные пневмонии также могут быть следствием компрессии пищевода остеофитами шейного отдела позвоночника. Клинически определяется ограничение движения в шейном отделе позвоночника, астенизация, при пальпации можно прощупать остеофит через передне- боковую поверхность шеи.

Кроме клинического осмотра назначаются дополнительные методы исследования как с целью установления диагноза, так и для проведения дифференциального диагноза: рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях, эзофагоскопия, эзофагография, компьютерная томография с/без 3D реконструкции, магнито-резонансная томография, прямая и непрямая ларингоскопия, эзофаготонокимография, УЗИ сосудов, лабораторные методы исследования. Эзофагоскопии следует избегать ввиду возможной перфорации пищевода.

Дифференциальную диагностику причин дисфагии, вызванной сдавлением пищевода остеофитами, следует проводить с некоторыми другими заболеваниями: абсцессом, натечником, ценкеровским дивертикулом, опухолями пищевода, гортани, средостения, позвоночника, синдромом Пламмера-Винсона, гастроэзофагеально рефлюксной болезнью, аневризмой, globus hystericus.

Тактика лечения зависит от выраженности дисфагии. Симптоматическое консервативное лечение включает в себя применение нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов, диету. При неэффективности консервативной терапии выполняется операция после тщательного дообследования, при исключении других причин дисфагии. Цель оперативного лечения – резекция остеофитов. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз, выполнение которого также имеет свои особенности. Для профилактики аспирации перед началом анестезии вводят зонд в пищевод и опорожняют его. Постановка зонда должна производиться с осторожностью, зондом меньшего диаметра, так как имеется высокий риск разрыва пищевода в месте сужения. Эффективными средствами предупреждения развития синдрома Мендельсона являются антациды, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. После вводной анестезии производят интубацию трахеи с помощью фиброскопии с соблюдением всех правил профилактики регургитации. Анестезию поддерживают на достаточно глубоком уровне. При оперативном лечении существуют два подхода, зависящих от доступа: передне-латеральный и задне-латеральный. Оба доступа предоставляют возможность полного удаления остеофитов. Недостатки переднелатерального доступа — риск повреждения возвратного гортанного нерва, заднелатерального – повреждение симпатического ствола. В связи с тем, что нет явных преимуществ и недостатков, выбор доступа остается на усмотрение хирурга. Возможные осложнения, возникающие в послеоперационном периоде: паралич голосовых складок, инфекция, образование свища, гематома, аспирация.

по материалам статьи «Дисфагия как следствие компрессии пищевода остеофитами шейного отдела позвоночника» С.И. Кириленко, А.А. Литвин, С.А. Крыж, В.В. Рожин, УЗ «Гомельская областная клиническая больница», Республика Беларусь (журнал «Новости хирургии» № 6, 2015) [читать]
читайте также статью «Остеохондроз как возможная причина глоточной дисфагии» С.А. Повзун, Отдел патоморфологии и клинической экспертизы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (журнал «Архив патологии» № 5, 2013) [читать]

Нарушение глотания — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Нарушение акта глотания, или дисфагия, обусловлено невозможностью проведения пищевого комка, сформированного в полости рта, через ротоглоточную или глоточно-пищеводную часть в желудок.

Следует различать истинную дисфагию и псевдодисфагию, которая проявляется ощущением комка в горле, но не сопровождается нарушением глотательного акта.

Процесс глотания регулируется нервным центром, который расположен в продолговатом мозге, поэтому поражение мозговых структур ведет к нарушению глотательного рефлекса. В акте глотания участвуют мышцы ротоглотки и пищевода, патология которых также приводит к дисфагии.

Разновидности нарушения глотания

Нарушение глотания является, как правило, симптомом желудочно-кишечных, онкологических или неврологических заболеваний.

Акт глотания состоит из трех фаз: ротовой (осуществляется произвольно), глоточной (осуществляется рефлекторно) и пищеводной (осуществляется также рефлекторно). В зависимости от того, на каком этапе возникает трудность проглатывания, можно говорить о причине этого явления. В некоторых случаях затруднение глотания вызвано нарушением акта глотания в сочетании с болезненностью (одинофагия). Иногда бывает ощущение, что при проглатывании в горле застревает комок, в остальное время такой жалобы не возникает. При некоторых заболеваниях развивается страх глотания (фагофобия), человек боится поперхнуться, чувствует, что не может проглотить пищу. Такое состояние может возникнуть при тревожно-мнительных расстройствах, истерии, предшествующих негативных случаях. Некоторые люди могут ощущать процесс прохождения пищи по пищеводу. Однако такая чувствительность не связана с задержкой пищи в пищеводе или с его закупоркой. Иногда пациенты жалуются на трудности глотания, хотя на самом деле у них переполнен желудок после приема пищи, особенно когда торопливой еде сопутствует заглатывание воздуха.

В зависимости от причины, которая не позволяет пище попасть в желудок, различают функциональную и органическую дисфагию. Функциональное нарушение акта глотания обусловлено расстройством сокращения и расслабления мышц верхнего пищеводного сфинктера либо ротоглотки и пищевода вследствие нарушения нервной регуляции. Возможна также органическая причина расстройства акта глотания из-за механического препятствия или сужения в области ротоглотки или пищевода.

Возможные причины нарушения глотания

Одной из ведущих причин нарушения глотания являются последствия инсульта.

Клинически проявления нарушения глотания в данном случае включают поперхивание или кашель при приеме пищи; слюнотечение; накапливание пищи за щекой или ее выпадение изо рта, затруднение при приеме таблетированных лекарственных средств.

Дисфагия служит также симптомом болезни Паркинсона и выявляется почти у половины пациентов.

Дегенеративные процессы в центральной нервной системе в конечном итоге приводят к поражению мышц ротоглотки, что сопровождается нарушением глотания и речи. Симптом чаще проявляется на поздних стадиях развития болезни.

К нарушению акта глотания приводит дискинезия пищевода, которая может сопровождаться атонией и параличом либо спазмом пищевода (эзофагоспазм).

К атонии пищевода могут приводить поражения головного мозга при травмах головы, кровоизлияниях или опухолях мозга и нарушение работы вегетативной нервной системы при системных заболеваниях (системной склеродермии, миастении и др.).

Как правило, при этом ведущими клиническими признаками выступают симптомы основного заболевания. При системной склеродермии поражаются соединительные ткани с вовлечением в патологический процесс кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Пищевод при этой патологии поражается чаще, чем другие органы, что проявляется затруднением глотания. Дисфагия при миастении (мышечная слабость) часто бывает единственным симптомом заболевания и проявляется затруднением глотания сухой и плохо пережеванной пищи, особенно в положении лежа.

Другой причиной дискинезии пищевода является дисфагия спастического характера (эзофагоспазм), которая возникает вследствие психоэмоционального стресса у пациентов с эзофагитом, язвенной болезнью желудка и т. д. Кроме того, эзофагоспазм развивается при заболеваниях, которые сопровождаются общим судорожным синдромом (эпилепсия).

Клинически спазм пищевода проявляется загрудинными болями и нарушением глотания.

К числу довольно редких причин нарушения глотания относится ахалазия кардии. При этом заболевании поражаются межмышечные нервные сплетения, что приводит к невозможности расслабления нижнего пищеводного сфинктера и перистальтике пищевода. Нарушение тонуса пищевода при этом сопровождается дисфагией, рвотой и болью в момент проглатывания пищи.

Сократительная функция пищевода нарушается при дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, окулофарингеальной мышечной дистрофии (наследственное заболевание, при котором поражаются мышцы лица и головы). В этих случаях дисфагия вызвана поражением нервно-мышечной ткани пищевода, которое сопровождается слабостью мышц.

Органические причины нарушения глотания включают, прежде всего, новообразования головы, шеи, пищевода и средостения. Поскольку анатомическое пространство средостения ограничено, опухоли, разрастаясь, могут сдавливать венозные стволы, что сопровождается развитием синдрома верхней полой вены (нарушением оттока венозной крови от верхней части тела). Сдавление трахеи и пищевода переполненным венозным стволом может сопровождаться симптомами удушья и дисфагии.

Одной из частых причин нарушения акта глотания служит появление дивертикулов пищевода – мешковидных выпячиваний стенок пищевода в сторону средостения. При этом возникают першение, повышенное слюноотделение и ощущение комка в горле.

Нарушение проходимости пищевода, которое вызывает дисфагию, может развиваться при инфекционных процессах в пищеводе или ротоглотке (например, при ангинах, абсцессах и флегмонах), а также при туберкулезе вследствие рубцового сужения пищевода.

Тиреомегалия (увеличение щитовидной железы) также может приводить к нарушению акта глотания вследствие сдавления пищевода, однако этот процесс наблюдается лишь на поздней стадии развития заболевания.

На фоне психосоматических нарушений, истерий возможно возникновение психогенной дисфагии, которую сопровождают другие неврологические симптомы (псевдозаикание, «ком в горле» и др.).

К каким врачам обращаться?

Важно помнить, что начальные симптомы спазма и нарушения моторики пищевода могут возникать у детей первого года жизни.

Диагностика и обследования

Поставить предварительный диагноз можно уже после тщательного опроса пациента. При этом обращают внимание на длительность дисфагии и характер ее течения. Например, эзофагит сопровождается, как правило, кратковременной дисфагией. Быстрая и неуклонно прогрессирующая симптоматика затруднения глотания характерна для рака пищевода. При доброкачественных сужениях пищевода (стриктурах, опухолях) дисфагия характеризуется периодичностью и возникает чаще при глотании твердой пищи. При функциональной дисфагии вследствие таких заболеваний, как ахалазия кардии или эзофагоспазм, затруднено проглатывание как твердой, так и жидкой пищи.

У пациентов с системной склеродермией характерным признаком является поражение коже. О неврологической природе дисфагии свидетельствуют такие симптомы, как ухудшение речи, охриплость голоса, атрофия языка, а также признаки нервно-мышечных поражений. Для выявления заболеваний, которые способны нарушить поступление пищи в пищевод, исследуют полость рта и глотки.

Для выявления дисфункции мышц рта и глотки, а также органических изменений выполняют рентгеноскопию с сульфатом бария и пищеводную манометрию; компьютерную томографию гортани.

Пациентам с функциональной дисфагией может потребоваться также гастроскопия, для исключения сопутствующей механической обструкции пищевода.

Пациентам с патологией щитовидной железы назначается УЗИ щитовидной железы, паращитовидных желез и регионарных лимфоузлов.

Лечение

Учитывая разные причины появления дисфагии, врач назначает лечение только после постановки диагноза. При прогрессирующей форме дисфагии, которая может свидетельствовать об онкологическом заболевании, визит к врачу откладывать нельзя.

Что следует делать при нарушении акта глотания?

При постинсультной дисфагии при сохранении глотательного рефлекса употребляют мягкие, полужидкие блюда.

Прием всех медикаментов пациент должен осуществлять в присутствии медперсонала, запивая лекарства маленькими глотками воды в положении полусидя.

Если функция глотания не восстанавливается в течение трех суток, питание проводят через назогастральный зонд.

Если причиной нарушения акта глотания служит эзофагит или гастроэзофагеальная болезнь, необходимо сократить промежутки между приемами пищи и уменьшить размер порции. Не рекомендуется употреблять горячие и холодные блюда, пищу следует тщательно пережевывать. Желательно ограничить потребление продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки пищевода (жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых и др.).

После принятия пищи необходимо избегать наклонов вперед и не ложиться в течение 1,5 часов. Кроме того, стоит отказаться от ношения тесной одежды, тугих поясов.