Признаки остеопороза на рентгене позвоночника
Костная ткань является одной из самых доступных для изучения при помощи рентгенографии. Но при подозрении на остеопороз на снимке можно обнаружить изменения только при потере более трети костной массы. Это является достаточно поздним выявлением болезни.
Для первичного выявления остеопороза стандартная рентгенография не подходит, но она является обязательной при подозрении на переломы позвоночника. Показаниями для обследования являются:
- появление боли в спине после 50 лет или у пациентов с другими значимыми факторами риска (применение преднизолона, сахарный диабет, климакс);
- ранее диагностированный остеопороз;
- падение с высоты собственного роста;
- поднимание тяжести;
- перенесенная травма или болезнь с длительным периодом обездвиженности;
- уменьшение роста;
- сутулость, округлость грудного отдела позвоночника.
На снижение плотности костной ткани могут указывать:
- исчезновение костного рисунка или его обеднение;
- истончение кортикального слоя;
- контрастность контура;
- симптом пустой, стеклянной кости;
- разрастания костной ткани по краям позвонка, деформации.
Самые отчетливые изменения заметны в пористом (губчатом веществе). Можно установить последовательность их появления. Первыми рассасываются те костные балки, которые являются вспомогательными. При этом основное направление нагрузок (вертикальное) приобретает даже усиленный рисунок.
Вся симптоматика начинает становиться явной для визуальной оценки рентгенолога только после длительного бессимптомного периода, когда имеющийся остеопороз можно обнаружить только при помощи денситометрии. Чтобы оценить прогрессирование или замедление разрушения кости, разница между снимками должна превысить 10%.
Главные варианты остеопороза – пятнистый и равномерный (диффузный). У них имеется общность – повышенная прозрачность рисунка кости. При пятнистой форме на светло-сером или нормальном фоне возникают еще более светлые очаги, единичные или многочисленные, круглые, многоугольные или овальные. Их контур нечеткий, а размер 2-5 мм. Корковая зона не меняется или приобретает рыхлую (губчатую) структуру.
Диффузный остеопороз имеет равномерно прозрачный вид без пятнистого рисунка. Кости похожи на стеклянные с подчеркнутой оболочкой.
Эти два вида чаще являются последовательными стадиями остеопороза – пятнистая ранней, а равномерная – более поздней, но могут встречаться и как самостоятельные варианты болезни.
Обычно для диагностики изменений костей выбирают три зоны – кисть, бедро, позвоночник. При необходимости проводится исследование и околосуставных костных образований.
У больных с первичным остеопорозом (климактерическим, старческим и ювенильным) кисти поражаются в последнюю очередь. При некоторых формах вторичного (на фоне других болезней) в зоне лучевой кости изменения бывают первым признаком.
При разрушении костной ткани на снимках обнаруживают:
- сужение кортикального слоя;
- расширение пространства для костного мозга;
- повышение прозрачности губчатой части;
- подчеркнутая структура костных балок.
Выделено несколько вариантов поражений пястных костей:
Варианты поражений пястных костей | Краткое описание |
Трабекулярный и интракортикальный | разволокнение кортикальной зоны и губчатой части со снижением плотности, характеризует менопаузальный процесс разрежения костной ткани; |
Эндостальный (со стороны костного мозга) | кортикальная область разрушается изнутри кости, бывает при старческом варианте болезни; |
Субпериостальный (под надкостницей) | потеря плотности извне, сопровождает гиперпаратиреоз (повышенную функцию паращитовидных желез). |
Нарушения структуры позвонков проявляются на рентгенограмме так:
- увеличенная рентген-прозрачность преимущественно грудного отдела, поперечные перегородки выражены меньше, чем вертикальные («рубашка регбиста»). По мере прогрессирования виден только контур;
- деформации тела позвонка – клиновидные или компрессионные, максимально видны в нижних грудных, верхних поясничных отделах;
- формируется кифоз грудного отдела (круглая спина), затем увеличивается прогиб в пояснице.
Поражение коленного сустава чаще всего относится ко вторичным формам болезни – очаговому остеопорозу. Он появляется на фоне воспалительных процессов, иногда его усиливает введение гормонов (Дипроспана) в суставную полость при лечении остеоартроза. Нередко развивается после травмы.
На снимках можно заметить снижение плотности губчатого вещества, повышенную контрастность кортикального слоя. Оценивают также изменения суставной щели.
Снижение минеральной плотности тканей максимально выражено в области головки и шейки бедренной кости. С этим связано частое появление переломов в этой области. Вначале плотность трабекул губчатой ткани снижается, при более значительных изменениях можно заметить полное отсутствие костной структуры.
Читайте подробнее в нашей статье о рентгене при остеопорозе.
Показания для рентген-диагностики
Костная ткань является одной из самых доступных для изучения при помощи рентгенографии. Но при подозрении на остеопороз ее возможности существенно ограничены, так как на снимке можно обнаружить изменения только при потере более трети костной массы. Это является достаточно поздним выявлением болезни – на стадии ожидаемого перелома или уже после его возникновения. Тем не менее к достоинствам метода относятся:
- доступность (экономическая и медицинская);
- простота проведения;
- возможность оценить состояние соседних суставных поверхностей;
- помогает провести дифференциальную диагностику с похожими болезнями.
Для первичного выявления остеопороза стандартная рентгенография не подходит, но она является обязательной при подозрении на переломы позвоночника. Показаниями для обследования являются:
- появление боли в спине после 50 лет или у пациентов с другими значимыми факторами риска (применение преднизолона, сахарный диабет, климакс);
- ранее диагностированный остеопороз;
- падение с высоты собственного роста;
- поднимание тяжести;
- перенесенная травма или болезнь с длительным периодом обездвиженности;
- уменьшение роста;
- сутулость, округлость грудного отдела позвоночника.
Рекомендуем прочитать статью об остеопорозе кистей рук. Из нее вы узнаете о причинах развития остеопороза, классификации, видах поражения кистей рук, а также о методах диагностики и лечения остеопороза рук.
А здесь подробнее об анализах на остеопороз.
Признаки остеопороза
На снижение плотности костной ткани могут указывать:
- исчезновение костного рисунка или его обеднение;
- истончение кортикального слоя;
- контрастность контура;
- симптом пустой, стеклянной кости;
- разрастания костной ткани по краям позвонка, деформации.
Самые отчетливые изменения заметны в пористом (губчатом веществе). Можно установить последовательность их появления. Первыми рассасываются те костные балки, которые являются вспомогательными. Например, в позвоночнике – это горизонтально расположенные перегородки. При этом основное направление нагрузок (вертикальное) приобретает даже усиленный рисунок.
Остеопороз поясничного отдела позвоночника
Вся симптоматика начинает становиться явной для визуальной оценки рентгенолога только после длительного бессимптомного периода, когда имеющийся остеопороз можно обнаружить только при помощи денситометрии. Также для того, чтобы оценить прогрессирование или замедление разрушении кости, разница между снимками должна превысить 10 %.
Отличие пятнистого и диффузного
Главные варианты остеопороза – пятнистый и равномерный (диффузный). У них имеется общность – повышенная прозрачность рисунка кости. При пятнистой форме на светло-сером или нормальном фоне возникают еще более светлые очаги. Они бывают единичными или многочисленными, круглыми, многоугольными или овальными. Их контур не четкий, а размер 2-5 мм. Корковая зона не меняется или приобретает рыхлую (губчатую) структуру.
Диффузный остеопороз имеет равномерно прозрачный вид без пятнистого рисунка. Костное вещество состоит из тонких перегородок (трабекул), которые мало задерживают рентгеновские лучи. Кости похожи на стеклянные с подчеркнутой оболочкой (корковым слоем).
Эти два вида чаще являются последовательными стадиями остеопороза – пятнистая ранней, а равномерная более поздней, но могут встречаться и как самостоятельные варианты болезни.
Остеопороз разных локализаций на снимке
Обычно для диагностики изменений костей выбирают три зоны – кисть, бедро, позвоночник. При необходимости проводится исследование и околосуставных костных образований, например, возле коленного сустава.
Кисти
У больных с первичным остеопорозом (климактерическим, старческим и ювенильным) конечности поражаются в последнюю очередь. При некоторых формах вторичного (на фоне других болезней) в зоне лучевой кости изменения бывают первым признаком.
При разрушении костной ткани на снимках обнаруживают:
- сужение кортикального слоя;
- расширение пространства для костного мозга;
- повышение прозрачности губчатой части;
- подчеркнутая структура костных балок.
Выделено несколько вариантов поражений пястных костей, которые могут помочь в установлении причины развития остеопороза:
- трабекулярный и интракортикальный – разволокнение кортикальной зоны и губчатой части со снижением плотности. Характеризует менопаузальный процесс разрежения костной ткани;
- эндостальный (со стороны костного мозга) – кортикальная область разрушается изнутри кости, бывает при старческом варианте болезни;
- субпериостальный (под надкостницей) – потеря плотности извне, сопровождает гиперпаратиреоз (повышенную функцию паращитовидных желез).
Смотрите на видео о важных фактах об остеопорозе:
Позвоночник
Нарушения структуры позвонков проявляются на рентгенограмме достаточно типичными симптомами:
- увеличенная рентген-прозрачность преимущественно грудного отдела, поперечные перегородки выражены меньше, чем вертикальные («рубашка регбиста»). По мере прогрессирования виден только контур – «оконная рама», а внутренние наполнение не отличается по интенсивности от соседних мягких тканей;
- деформации тела позвонка – клиновидные или компрессионные. Они максимально видны в нижних грудных, верхних поясничных отделах;
- формируется кифоз грудного отдела (круглая спина), затем увеличивается прогиб в пояснице.
Коленный сустав
Поражение коленного сустава чаще всего относится ко вторичным формам болезни – очаговому остеопорозу. Он появляется на фоне воспалительных процессов, иногда его усиливает введение гормонов (Дипроспана) в суставную полость при лечении остеоартроза. Нередко развивается после травмы.На снимках можно заметить снижение плотности губчатого вещества, повышенную контрастность кортикального слоя. Оценивают также изменения суставной щели.
Бедро
Снижение минеральной плотности тканей максимально выражено в области головки и шейки бедренной кости. С этим связано частое появление переломов в этой области. Вначале плотность трабекул губчатой ткани снижается, при более значительных изменениях можно заметить полное отсутствие костной структуры.
Рекомендуем прочитать статью о заболевании остеопороз. Из нее вы узнаете о том, что такое остеопороз, стадиях заболевания, ранних признаках поражения костей и клинических проявлениях патологии.
А здесь подробнее об остеопорозе у мужчин.
Рентгенологическое исследование при остеопорозе не назначается для первичной диагностики, так как на снимке видны потери только более трети костной массы. Главное показание – подозрение на перелом позвонков. Изменения на рентгенограмме бывают пятнистыми и диффузными. Для определения распространенности разрушения костей проводится рентген кисти, бедра, позвоночника.
Источник
Лучевая диагностика остеопороза позвоночника
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Остеопороз (ОП), остеопоротический перелом крестца (ОПК), костный мозг (КМ)
2. Определения:
• Снижение костной массы/минеральной плотности кости (МПК)
• Заболевание костной системы, характеризующееся снижением прочности костей и увеличением риска переломов
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Тела позвонков, крестец
2. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Наиболее чувствительными методами диагностики остеопоротических переломов позвоночника и крестца являются костная сцинтиграфия и МРТ
3. Рентгенологические данные:
• Истончение кортикальных пластинок
• ОПК: вертикальные полосы склероза, ориентированные параллельно крестцово-подвздошным суставам (КПС), в 1 зоне крестца:
о Нарушение непрерывности кортикальных пластинок ± линии переломов
о Рентгенография малочувствительна в отношении диагностики остеопороза крестца (ОПК): позволяет обнаружить только 20-38% ОПК и переломов тазового кольца
4. КТ при остеопорозе позвоночника:
• Костная КТ:
о Истончение кортикальной кости
о ОПК: склероз боковых масс и латеральных отделов крестца, линии которого параллельны КПС:
— Линии переломов ± костная мозоль примерно у 75% пациентов
— Информативна в отношении диагностики распространения линий переломов на крестцовые отверстия
— Чувствительность 60-75%
5. МРТ при остеопорозе позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Нормальная или неоднородная ИС
• Т2-ВИ:
о Нормальная или неоднородная ИС
• STIR:
о Режим чувствителен в отношении диагностики отека КМ при свежем переломе
о ОПК: гипоинтенсивная линия перелома, окруженная зоной отека, в 7% случаев не видна
• Д-ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивность сигнала позволяет заподозрить свежий доброкачественный коллапс тела позвонка
о Гиперинтенсивность сигнала характерна для опухолевой природы изменений
о Измеряемые коэффициенты диффузии (ИКД) при метастатическом поражении ниже, чем при отеке КМ
• МР-признаки доброкачественного остеопоротического перелома:
о Негомогенная ИС в T1/T2/STIR
о Неполное замещение КМ, сохранение нормальной ИС КМ тел позвонков
о Множественные компрессионные переломы
о Задняя дислокация задней покровной пластинки
о Полоса низкой ИС в Т1/Т2
о Симптом жидкости: ОП или минимальная травма → остеонекроз или ишемия в области поврежденной замыкательной пластинки
• МР-признаки злокачественного перелома:
о Паравертебральный/эпидуральный мягкотканный компонент
о Инфильтрация задних элементов
о Однородное замещение КМ опухолевой тканью
о Выпуклая задняя покровная пластинка тела позвонка
о Поражение других сегментов позвоночника
• МПК:
о Стандартный метод диагностики остеопороза (ОП) и оценки риска переломов
о Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия → минеральное вещество кости в граммах/см2:
— Полученное значение с использованием Т-критерия сравнивается со средними значениями МПК у здоровых людей молодого возраста и того же пола:
Значение Т-критерия, позволяющее установить диагноз ОП (согласно рекомендациям ВОЗ): -2,5
6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Сцинтиграфия с метилена дифосфонатом, меченым 99mТс является одним из наиболее чувствительных методов диагностики остеопороза крестца (ОПК):
— Симптом «Хонда» или признак «Н» в 20-40% случаев
— Различная динамика изменений: от нормализации сцинтиграфической картины до усугубления изменений с усилением захвата изотопа
(Слева) КТ-миелография: признаки диффузной остеопении с легкой клиновидной деформацией тела L2 позвонка. В течение ближайшего года у пациента развился остеопоротический компрессионный перелом тела L 1 ЕЯ Существует обратная корреляция между наличием «вакуума» в телах позвонков и минеральной плотностью кости.
(Справа) На сагиттальном КТ-срезе в телах L1 и L2 позвонков определяется гиперденсный метилметакрилат после выполненной пациенту чрескожной вертебропластики этих позвонков.
в) Дифференциальная диагностика остеопороза крестца:
1. Литические костные метастазы:
• Распространение первичной опухоли с поражением позвонков чаще в виде деструкции костной ткани
2. Бластические костные метастазы:
• Дискретные узелковые, пятнистые или диффузные зоны остеосклероза
3. Множественная миелома:
• Мультифокальная, диффузная или неоднородная гипоинтенсивность в Т1/гиперинтенсивность в STIR
4. Гиперпаратиреоз:
• Остеопения, истончение кортикальной кости
• Субпериостальная резорбция кости
5. Травматический перелом крестца:
• Переломы ± связочные повреждения переднего и заднего отделов таза
• Нарушение непрерывности дугообразных линий крестца
• Отек и гематомы мягких тканей
(Слева) На сагиттальном КТ-срезе и рентгенограмме в боковой проекции визуализируется остеопоротический перелом тела среднегрудного позвонка.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала тела среднегрудного позвонка, связанная с отеком костного мозга на фоне свежего остеопоротического компрессионного перелома. На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивность сигнала и низкоинтенсивная полоса, представляющая собой линию перелома. Негомогенная ИС в Т1/Т2/STIR-режимах и неполное замещение костного мозга являются характерными признаками доброкачественного характера перелома.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Ремоделирование костной ткани происходит постоянно и включает два регулируемых процесса — резорбцию и новообразование костной ткани:
— Остеокласты резорбируют кость → обратимый процесс, по завершении которого остеобласты заполняют образовавшуюся полость коллагеновым матриксом → минерализация матрикса
— Сигнальная система, определяющая репликацию, дифференцировку, функцию и смерть остеокластов и остеобластов, регулирует таким образом и процессы ремоделирования костной ткани
о Стимуляция остеобластогенеза и новообразования костной ткани осуществляется посредством сигнального белка Wnt/β-катенина
о Костные морфогенетические протеины (КМП) стимулируют миграцию и функцию хондроцитов
о IGF-1 является медиатором гормона роста, посредством которого последний участвует в росте и развитии костной ткани:
— Необходим для развития скелета и поддержания нормальной костной массы
о Постменопаузальный ОП:
— Недостаток эстрогена → усиление костной резорбции и потери костной массы
о Глюкокортикостероиды блокируют сигнальный белок Wnt, тем самым нарушая процессы остеобластогенеза, а также угнетают функцию остеобластов:
— Ингибируют синтез IGF-1
• Генетика:
о В генетических исследованиях с участием близнецов установлено, что МПК на 50-85% обусловлена наследственными факторами, при этом наибольшее влияние наследственность оказывает на состояние аксиального скелета
о Фенотипическое выражение определяется комбинированными эффектами нескольких генов и влиянием факторов внешней среды
• Сочетанные изменения:
о Остеопоротические переломы (связанные с повышенной хрупкостью костной ткани): низкоэнергетические переломы, возникающие при падении с высоты, не превышающей собственный рост пациента
о Переломы вследствие недостаточности костной ткани — представляют собой подтип стрессовых переломов, возникающих на фоне нормальных нагрузок на измененную костную ткань, утратившую свойства эластичного сопротивления
о Остеопоротические переломы крестца:
— Нередко встречаются у женщин пожилого возраста, страдающих остеопорозом
— Другие факторы риска: облучение таза, стероид-индуцированная остеопения, почечная остеодистрофия, множественная миелома
— Частота 1-5% среди пациентов групп риска
— Наиболее часто проявляются диффузным болевым синдромом в нижней части спины ± иррадиацией в ягодицу, тазобедренный сустав или пах
— Неврологическая симптоматика встречается редко (5-6%)
— Часто сочетаются с аналогичными переломами костей таза
• Факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов: о Переломы в анамнезе во взрослом возрасте
о Низкая масса тела
о Курение в настоящее время
о Терапия кортикостероидами
о Пожилой возраст
2. Стадирование, степени и классификация остеопороза позвоночника:
• Две формы остеопороза:
о Низкий метаболизм костной ткани: снижение процессов новообразования костной ткани и костно-резорбтивной активности:
— Пожилые пациенты, прием некоторых групп препаратов (химиотерапия, стероиды, бисфосфонаты)
о Высокий метаболизм костной ткани: усиленная активность остеокластов, нормальная или усиленная активность остеобластов:
— Наиболее распространенная форма
— Женщины в постменопаузе, гиперпаратиреоз, транзиторный ОП у мужчин
• Вторичный ОП на фоне системных метаболических расстройств:
о Тиреотоксикоз или болезнь почек
• ОП вследствие иммобилизации:
о Кость приобретает пятнистую или напоминающую инфильтрацию опухолью структуру
• Транзиторный ОП:
о Женщины в третьем триместре беременности или мужчины среднего возраста
о Спонтанно развивающийся и самоограничивающийся болевой синдром, прогрессирующий в течение нескольких недель
о Рентгенологические признаки остеопении, ограниченной одним или несколькими суставами, чаще всего—тазобедренный сустав
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гипоинтенсивность сигнала, ориентированная параллельно замы-кательной пластинке. На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала в этой же области и симптом жидкости. Симптом жидкости чаще наблюдается при свежих доброкачественных остеопоротических переломах. Остеопороз и минимальная травма приводят к остеонекрозу в области поврежденной замыкательной пластинки. В зону остеонекроза «продавливается» жидкость, что становится причиной появления МР-симптома «жидкости».
(Справа) Аксиальный КТ -срез: признаки двустороннего остеопоротического перелома крестца. У 2/3 пациентов в таких случаях не удается установить факта травмы либо травма эта оказывается минимальной.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина остеопороза позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Бессимптомное снижение МПК
о Около 2/3 остеопоротических переломов тел позвонков протекают бессимптомно
• Другие симптомы/признаки
о Продукты деградации костной ткани в сыворотке крови и моче:
— Определение маркеров новообразования и резорбции костной ткани применяется для мониторинга эффективности проводимого лечения
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно > 55лет
• Пол:
о Ж>М
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенное метаболическое заболевание костной ткани
о Встречается у 40% женщин в постменопаузе
3. Течение заболевания и прогноз:
• Снижение значения стандартного отклонения Т-критерия ниже среднего для молодых взрослых людей на каждый пункт увеличивает риск перелома в два раза
• Шкала оценки риска переломов (Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)):
о Используется для прогнозирования развития переломов путем оценки клинических факторов риска ± измерения костной плотности на уровне шейки бедра
4. Лечение остеопороза позвоночника:
• Варианты медикаментозного лечения рассматриваются у пациентов с низкой плотностью костной ткани (Т-критерий между -1,0 и -2,5)
• Антирезорбтивная терапия → снижение интенсивности костной резорбции → стабилизация архитектоники кости, снижение частоты переломов
• Анаболические препараты → стимуляция новообразования костной ткани и увеличение костной массы
• Свежие остеопоротические переломы:
о Строгий постельный режим и купирование болевого синдрома
о Вертебропластика/кифопластика/сакропластика
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Повышенный риск переломов:
о МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики отека костного мозга при свежем переломе
ж) Список использованной литературы:
1. Cosman F et al: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 25(10):2359-81,2014
2. Zhang J et al: Use of pharmacologic agents for the primary prevention of osteoporosis among older women with low bone mass. Osteoporos Int. 25(1 ):317-24, 2014
3. Canalis E: Update in new anabolic therapies for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 95(4):1496-504, 2010
4. Lyders EM et al: Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (2):201 -10,2010
5. Unnanuntana A et al: The assessment of fracture risk. J Bone Joint Surg Am. 92(3):743-53, 2010
6. Baur A et al: Diffusion-weighted imaging of bone marrow: current status. Eur Radiol. 13(7): 1 699-708, 2003
— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ, сцинтиграмма при болезни Педжета позвоночника»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.9.2019
Источник