Прямая проекция позвоночника норма

Рентгенограмма, КТ, МРТ позвоночника при вариантах нормы

а) Определения:

• Нормальные анатомические варианты строения, которые могут симулировать те или иные патологические состояния

б) Визуалиазция варианта нормы позвоночника:

1. Псевдоподвывих шейных позвонков:

• Классически подобные изменения наиболее выражены на уровне С2/3, где определяется передний подвывих С2 позвонка относительно С3 при сгибании головы

• Наблюдается у маленьких детей с незавершенной оссификацией верхних шейных позвонков:

о Увеличение частоты подобных изменений у пациентов старшего возраста является спорным, может быть следствием истинного повреждения связок шейного отдела позвоночника

• Ключами к правильному диагнозу являются отсутствие нарушения непрерывности спиноляминарной линии и возраст пациента

2. Незаращение дуги С1:

• Неполная оссификация дуги С1 позвонка

• В отсутствие неврологической симптоматики или документально подтвержденной нестабильности считается бессимптомным нормальным анатомическим вариантом, который обнаруживается, как правило, при исследованиях, выполняемых по другим показаниям

3. Шейные ребра:

• Небольшие рудиментарные ребра на уровне С7:

о Похожим анатомическим вариантом с аналогичной клинической картиной является удлинение поперечных отростков С7

• Обычно симптоматики не вызывают, однако иногда являются причиной плечевой плексопатии или синдрома верхней апертуры грудной клетки

• Ориентация поперечных отростков является ключевым признаком, позволяющим отличить шейные ребра от грудных:

о Поперечные отростки шейных позвонков направлены каудально, тогда как грудных — краниально

4. Варианты строения переходных отделов позвоночника:

• Варианты костной анатомии грудопоясничного или пояснично-крестцового переходов

• Наиболее распространенными вариантами являются «люмбализация» S1, «сакрализация» L5, рудиментарные ребра на уровне L1, гипоплазия ребер на уровне Т12

• Могут затруднять нормальный счет позвонков

о Обычно клинически не являются значимыми, если метод счета хорошо описан в протоколе исследования

• Могут служить предпосылками для более быстрого наступления дегенеративных изменений на смежных подвижных выше- или нижележащих уровнях

5. Фокальная жировая перестройка костного мозга:

• Фокальный конгломерат жировой ткани в толще костного мозга позвонка

• Интенсивность сигнала соответствует жировой ткани в любом режиме исследования:

о Подтвердить диагноз помогает использование режима насыщения жировой ткани

• Основной клинической проблемой является то, что данное образование напоминает гемангиому позвонка

6. Эктопия почки:

• Тазовая почка располагается ниже по сравнению с ее нормальным положением и в большей степени смещена к срединной линии

• Может напоминать новообразование превертебральной области

• С тем, чтобы предотвратить ненужные биопсию или резекцию, необходимо правильно идентифицировать характерную кортикомедуллярную архитектуру эктопической почки

7. Объединенный корешок спинного мозга:

• Два смежных спинномозговых нерва выходят через общую аномальную дуральную воронку

• Корешки затем выходят либо каждый через соответствующее ему межпозвонковое отверстие, либо оба через одно и то же отверстие

• Лучевая картина напоминает опухоль оболочек нерва или грыжу межпозвонкового диска

8. Незаращение задних элементов поясничных позвонков:

• Незаращение задних элементов L5 или S1:

о Термин «spina bifida occulta» считается устаревшим и употреблять его не следует

• Обычно диагностируется у пациентов, не предъявляющих в этом отношении никаких жалоб

• В отсутствие аномалий кожи в этой зоне или соответствующей неврологической симптоматики считается вариантом нормы

9. Высокое окончание дурального мешка:

• В норме дуральный мешок заканчивается ниже S2 позвонка:

о Варианты окончания включают уровни от нижней трети L3 до верхней трети S5

о Окончание дурального мешка выше уровня S1 наблюдается менее, чем у 5% людей

• Никакой неврологической симптоматики при обнаружении этого варианта строения обычно не выявляется

• Выявление аномалий строения спинного мозга или дисплазии крестца говорит в пользу синдрома каудальной регрессии

10. Рекомендации по исследованию:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Для оценки анатомии мягких тканей наиболее оптимальной является МРТ

о Для исследования костной анатомии оптимальны стандартная рентгенография и КТ

(Слева) MPT, Т1-ВИ, сагиттальная проекция: фокальный четко очерченный гиперинтенсивный очаг в теле грудного позвонка. Целостность задней покровной пластинки позвонка не нарушена. Дифференциальный диагноз следует проводить между фокальной жировой перестройкой костного мозга и небольшой гемангиомой. И то, и другое не имеют особого клинического значения.

(Справа) Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой проекции, выполненная в связи с жалобами пациента на боль в нижней части спины: определяется неполное за ращение дуги позвонка по средней линии, являющееся в данном случае случайной находкой.


(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: ассимиляция поперечных отростков L5 с боковыми массами крестца с обеих сторон («сакрализация L5»).

(Справа) На этом аксиальном Т1-ВИ крестца визуализируются два овоидной формы образования в полости правого крестцового отверстия S1, представляющих собой объединенные нервные корешки.


(Слева) КТ, аксиальная проекция: анатомический вариант наличия дополнительного центра оссификации в срединной части задней дуги атланта. Анатомия передней дуги атланта обычна — здесь только один центр оссификации. Этот относительно редко встречающийся анатомический вариант протекает бессимптомно и не приводит к развитию нестабильности.

(Справа) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальная проекция: (неврологический статус без изменений) случайной находкой стало высокое окончание дурального мешка — на уровне середины L5, и небольшая периневральная киста. Конус спинного мозга заканчивается как обычно на уровне L1, терминальная нить спинного мозга не утолщена.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Травматические и дегенеративные подвывихи позвонков:

• Лучевая картина напоминает псевдоподвывих шейных позвонков

• Истинный спондилолистез на фоне травмы или дегенеративных изменений

• В отличие от псевдоподвывиха характерно нарушение непрерывности спиноляминарной линии

• Часто сочетаются с травматическими или дегенеративными костными изменениями

• Пациенты обычно значительно старше того возраста, для которого характерны псевдоподвывихи позвонков

2. Перелом поперечных отростков:

• Лучевая картина напоминает шейные ребра, гипопластические грудные или поясничные ребра

• Острые края перелома, нарушение целостности кортикальной пластинки

• ± паравертебральная гематома, другие повреждения

3. Аномалии сегментации и формирования позвонков:

• Истинное нарушение нормальных формирования и сегментации позвонков:

о Позвонки-»бабочки», полупозвонки, блокированные позвонки, блокирование задних элементов позвонков

• Могут напоминать различные варианты анатомии переходных грудопоясничных и пояснично-крестцовых отделов позвоночника

• Необходимо помнить о синдромальных ассоциациях и сопутствующих аномалиях внутренних органов

4. Гемангиомы позвонков:

• Лучевая картина напоминает фокальную жировую перестройку костного мозга позвонков

• Большинство из них бессимптомны и диагностируются случайно в ходе исследований по другим показаниям:

о Небольшой процент этих образований характеризуются наличием сосудистой (нежировой) стромы, могут распространяться за пределы тела позвонка, приводить к развитию патологических переломов

о Первостепенное клиническое значение имеет дифференциальных диагноз с первичными или метастатическими злокачественными новообразованиями позвоночника

• Правильный диагноз доброкачественной гемангиомы помогает поставить характерная круглая форма образования с грубыми неровными костными трабекулами

5. Грыжа межпозвонкового диска:

• Лучевая картина напоминает объединенные корешки спинного мозга, опухоль оболочек нервов

• Многообразные особенности лучевой картины:

о Фрагменты вещества межпозвонкового диска характеризуются неравномерным усилением сигнала, что позволяет отличить грыжу от опухоли оболочек нерва или нормального дорзального спинномозгового ганглия

о Может напоминать объединенный корешок спинного мозга — в таких случаях обратите внимание на необычное число пучков нервных волокон в одной дуральной воронке, необычное расположение оболочек корешка

6. Опухоль оболочек нерва:

• Лучевая картина напоминает объединенный корешок спинного мозга, грыжу межпозвонкового диска

• Наиболее распространенными опухолями спинномозговых нервов являются нейрофибромы и шванномы

• Усиление сигнала позволяет отличить опухоль оболочек нерва от нормального или объединенного корешка спинного мозга и грыжи межпозвонкового диска

7. Задняя дизрафия позвоночника:

• Лучевая картина напоминает встречающийся иногда анатомический вариант неполного заращения задних элементов позвонков

• Может быть открытой и закрытой (покрытой кожным покровом)

• Нередко сочетается с низким расположением спинного мозга и аномалиями развития нити спинного мозга ± липома

8. Синдром каудальной регрессии:

• Лучевая картина напоминает высокое окончание дурального мешка

• Суть аномалии заключается в наличии у пациента менее пяти крестцовых сегментов и отсутствии копчика

• Спинной мозг имеет клиновидную форму, заканчивается достаточно высоко (тип 1) либо удлинен и заканчивается относительно низко (тип 2)

• Сочетается с аномалиями развития органов таза, другими врожденными мальформациями позвоночника

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Вариант нормы

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Соответствуют лучевым находкам

3. Микроскопические особенности:

• Характерное микроскопическое строение тканей

д) Клиника нормальных анатомических изменений позвоночника:

1. Клиническая картина:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Являются случайной находкой при обследовании пациентов по каким-либо другим показаниям

о Пациент не предъявляет жалоб либо клиническая картина, которая стала причиной назначения того или иного метода исследования, не соответствует обнаруженным в ходе исследования находкам

2. Демография:

• Возраст:

о Различные анатомические варианты строения позвоночника могут быть обнаружены в любом периоде жизни человека

• Эпидемиология:

о Вариабельна

3. Течение заболевание и прогноз:

• Варианты нормы не влияют на продолжительность жизни и не приводят к увеличению заболеваемости

• Если диагностируются как патологические изменения, могут стать причиной ненужных диагностических исследований и назначения ненужного лечения

4. Лечение:

• Не показано

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Многие варианты нормы встречаются достаточно часто:

о Легко распознаются опытными специалистами

• Некоторые анатомические варианты нормы встречаются относительно редко и могут быть отнесены к патологическим изменениям:

о Для правильной диагностики всегда необходимо помнить о существовании таких вариантов

о Если в ходе исследования обнаруживается какая-либо неожиданная находка, в круг дифференциальных диагнозов всегда необходимо включать и нормальные анатомические варианты строения

ж) Список использованной литературы:

1. Thawait GK et al: Spine segmentation and enumeration and normal variants. Radiol Clin North Am. 50(4):587-98, 2012

2. Gaea AM et al: Evaluation of wedging of lower thoracic and upper lumbar vertebral bodies in the pediatric population. AJR Am J Roentgenol. 194(2):516—20, 2010

3. Hanson EH et al: Sagittal whole-spine magnetic resonance imaging in 750 consecutive outpatients: accurate determination of the number of lumbar vertebral bodies. J Neurosurg Spine. 12(1 ):47-55, 2010

4. Lotan Retal: Clinical features of conjoined lumbosacral nerve roots versus lumbar intervertebral disc herniations. Eur Spine J. 19(7): 1094-8, 2010

5. De Martino RR et al: Thoracic outlet syndrome associated with a large cervical rib. Vase Endovascular Surg. 43(4):393-4, 2009

6. Kanchan T et al: Lumbosacral transitional vertebra: clinical and forensic implications. Singapore Med J. 50(2): e85-7, 2009

7. White PW et al: Cervical rib causing arterial thoracic outlet syndrome. J Am Coll Surg. 209(1):148-9, 2009

8. Song SJ et al: Imaging features suggestive of a conjoined nerve root on routine axial MRI. Skeletal Radiol. 37(2):133-8, 2008

9. Serhan HA et al: Biomechanics of the posterior lumbar articulating elements. Neurosurg Focus. 22(1): El, 2007

10. Soleiman J et al: Magnetic resonance imaging study of the level of termination of the conus medullaris and the thecal sac: influence of age and gender. Spine (Phila Pa 1976). 30(16):1875-80, 2005

11. Lustrin ES et al: Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 23(3):539-60, 2003

12. Shaw M et al: Pseudosubluxation of C2 on C3 in polytraumatized children-prevalence and significance. Clin Radiol. 54(6):377-80, 1999

13. Castellvi AE et al: Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural defects. Spine (Phila Pa 19761.9(5):493-5, 1984

— Также рекомендуем «Варианты нормы строения краниовертебрального сочленения»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.7.2019