Профессор о грыже позвоночника

ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА

Профессор, д-р медицины Иоахим Гилсбах, врач-нейрохирург, г. Аахен: «Нужно концентрироваться не столько на снимках, сколько на пациенте»

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА
— Имеет ли смысл, проводить профилактические обследования для предупреждения развития грыжи межпозвонкового диска?

— Имеет смысл вести себя предусмотрительно, но профилактические обследования, на мой взгляд, смысла не имеют. Тогда придется две трети населения Германии обследовать.

— Но сегодня многие проводят магнитно-резонансную томографию в качестве профилактики. И врачи обнаруживают первые признаки грыжи дисков. Что-то можно предпринять тут?

— Проблема в том, что радиологи думают, что то, что видно на снимках, имеет отношение к жалобам пациента. Однако есть много людей с выраженной патологией на МРТ и без жалоб. И наоборот тоже – хотя и реже – есть люди с жалобами, но без изменений на снимках. Прямой корреляции тут нет. Это значит: когда рассматривают данные снимка, нужно спросить – что это? Потом – что можно сделать? Если это проявления возрастного износа межпозвонкового диска или сустава, если у пациента нет жалоб, то нужно просто немного предусмотрительней обходиться с позвоночником. Например, избегать так называемого вынужденного положения тела, поднятий тяжестей – всего, что излишне перенагружает повоночник. Нужно концентрироваться не столько на снимках, сколько на пациенте.

— И тогда вопрос о профилактике — возможно ли вообще предупредить развитие грыжи межпозвонковых дисков?

— По моему мнению, нет. Потому что это заболевание диагностируется у разных людей – как спортсменов, так и тех, у кого сидячая работа. Есть семьи, где грыжи встречаются часто, и есть семьи, где никто еще не страдал грыжей дисков – то есть играет роль и генетика.

— Многие эксперты в качестве профилактики рекомендуют тренировать мышцы..

— В принципе нужно избегать всего, что дает чрезмерную нагрузку на диски – резкие движения, прыжки, резкие кручения корпусом. Такие виды спорта как дзюдо, например, просто катастрофа для дисков. Снижать эту нагрузку можно засчет тренированой мускулатуры, которая поддерживает позвоночник.

ЛЕЧЕНИЕ
— Каковы новые направления в лечении грыжи межпозвонкового диска?

— Новое в том, что люди стали предусмотрительнее с оперативными вмешательствами. Тут всегда наблюдаются волны – волна консервативной терапии, потом «оперативная» волна… Сейчас ослабевает волна повсеместного протезирования дисков. Имплантация искусственных дисков не нашла широкого применения. Нет научных доказательств, что это что-то приносит пациенту. Поздние последствия протезирования непредсказумы. Это направление отмирающее. Если вы читаете газету, то рождение нового направления широко празднуется, а вот хоронится тайно. Например, 30 лет назад начали химически разлагать диски, проводить хемонуклеолиз, но сегодня никто этого не делает. Потом начали много оперировать лазером. И в итоге осталось то, что и уже 20 лет назад было – консервативное и оперативное лечение. По-настоящему решительно нового нет ничего в этой области. Кардинально новым была бы, например, разработка искусственного диска, который по-настоящему хорошо работает, и был бы реальной заменой поврежденному диску. Но мы от этого пока далеки. То, что сейчас имплантируют, приносит больше вреда, чем пользы.

— Если диагноз «грыжа межпозвонкового диска» установлен, какие формы терапии сначала применяются?

— При определенных формах грыжи в 80 % случаев можно исходить из того, что заболевание само по себе пройдет. Сначала назначают консервативное лечение – обезболивающая терапия, физиотерапия, медикаментозное лечение. В случае неблагоприятного течения или при тяжелых формах рассматривают оперативное вмешательство. Коллеги время от время дискутируют, когда нужно оперировать? Наша политика такая – мы рассматриваем, где грыжа расположена, что за грыжа, какой величины, есть ли шанс, что само по себе лучше станет или нет. И после анализа принимаем решение.

— Были ли в Вашей практике случаи грыжи, когда уже никакая терапия не помогает?

— Да, например, при повторных операциях. После третьей операции в одной и той же области нужно сдаться. Если один и тот же диск доставляет проблемы, то высока вероятность, что при третьем-четвертом вмешательстве там одни только шрамы, и новая операция только новый шрам добавит, но ощутимой пользы не принесет. В этом случае необходимо другие методы применять.

— Некоторые эксперты критикуют, что многие операции на межпозвонковом диске, проводимые в Германии, излишни. Какого мнения придерживаетесь Вы?

— Я 40 лет занимаюсь нейрохирургией и вижу небольшие изменения. Они обусловлены тем, что есть много частнопрактикующих нейрохирургов и больниц, которые должны выполнять определенное количество операций и наполнять стационары. Во-вторых, вмешательства стали минимальнее: раньше это была большая операция, пациент 14 дней лежал в больнице. Сегодня уже спустя 3 дня выписывают. То есть, определенный соблазн отдавать предпочтение операциям имеется.

С другой стороны, прибавилось случаев заболеваний дисков, так как продолжительность жизни пациентов увеличилась. Но есть и пациенты, которых не оперируют, а лечат консервативно, в то время как лучше было бы их прооперировать.

Что касается самых операций, настоящие межпозвонковые грыжи, по моему мнению, не подвергаются излишним вмешательствам. Это всего лишь малая часть в лечении межпозвонковых грыж. Большая часть – пациенты с дегенеративными изменениями в позвоночнике, при которых диск выпячивается. Тут склонность велика что-нибудь предпринять, например – фиксацию с помощью винтов у пожилых пациентов, совершенно бесполезную, потому что нет доказательств, что это помогает при дегенеративном процессе. Это как раз область, где излишне оперируется. В общем, в этом вопросе множество разных факторов. Вера в технику, в инструменты, элегантность методов, финансовое давление на больницы, давление со стороны самих пациентов, которые хотят быстро избавиться от боли – это все ведет к тем, по примерным оценкам, 20-30 % неоправданных операций.

— Но когда в таком случае показана операция?

— Например, пациент приходит на прием, и у него ступня «висит». Он рассказывает, что неделю назад начались боли в спине и ноге, вчера боль прошла, но ступня «повисла». То я бы сказал, что грыжа повредила нерв, боль прошла, поскольку корешок нерва омертвел. И тогда лучше оперировать. Однако есть в подобных случаях и позитивные результаты лечения, когда не прибегают к операции. Нужно подчеркнуть, что операция сокращает процесс, но это не всегда лучший выход из ситуации. Также, если наблюдаются нарушения работы мочевого пузыря, или после трех месяцев сильных болей вы мучаетесь бессонницей, страдаете депрессией, то, независимо от размера грыжи, я бы сказал, пациент достаточно настрадался, и нужно оперировать. В любом случае, нужно учесть, что это не жизненно необходимое вмешательство, речь идет, прежде всего, о качестве жизни.

— Что касается приведенной Вами ситуации с парализованной ступней: если нерв поврежден, то после операции он снова восстановится?

— Образно говоря, нерв подобен кабелю с изоляционным слоем и медными жилами внутри. Если только изоляционный слой поврежден грыжей, то ступня «повисает». Но в течение 6-8 недель этот слой восстанавливается. Если весь кабель поврежден, то ступня тоже повисает, восстановление длится до 2 лет. Но никогда нельзя отличить, какое повреждение нервов произошло. Если ничего не предпринимать, шансы на восстановление функций хуже, чем после операции. Попытаться стоит всегда. Причем время играет большую роль. По возможности, нужно сразу проводить операцию.

— Как часто операция приводит к ожидаемым результатам, как например, исчезновение болей?

— Если речь идет о грыже, которая затрагивает корешки нервов, то шансы на избавление от болей – примерно 80-85 %. Причем надо сказать, в дальней перспективе, если спустя 2 — 5 лет снова возникают жалобы, нельзя сказать, что операция была неуспешной. От операции зависят краткосрочные результаты, долгосрочные – от самого заболевания.

— Каковы сегодня стандарты оперирования?

— Стандартное лечение в случае с обычной грыжей – микрохирургическое, с применением микроскопа. При этом разрез составляет всего 3-4 см. Это стандарт в оперировании межпозвонковой грыжи, существует уже более 30 лет. Это органосохраняющая операция. Сегодня практически все нейрохирурги владеют этой техникой. Я еще застал времена, когда дискутировалось, макрохирургическое или микрохирургическое вмешательство проводить. Сегодня этот вопрос уже не дискутируется.

РЕАБИЛИТАЦИЯ
— Сколько времени необходимо пациенту на восстановление после операции?

— Зависит от типа грыжи. Позвоночник после операции должен адаптироваться к новой ситуации. Стационарное пребывание длится недолго. Первые дни в стационаре мы смотрим, нет ли осложнений, и через 3-4 дня можно идти домой. После шести недель, как правило, можно снова выходить на работу. Но тут все индивидуально, некоторые восстанавливаются раньше, другие позже. Зависит от того, как хорошо развита мускулатруа. Например, женщин-домохозяек мы посылаем на реабилитацию. Спортивный человек может наблюдаться амбулаторно, делать упражнения дома. Нет конкретных сроков.

— Есть ли смысл проходить реабилитацию в специализированной клинике?

— Мы рекомендуем амбулаторную реабилитацию, если таковая имеется рядом с домом. Стационарно, однако, тоже возможно – по желанию пациента.

Интервью вела Елена Экерт