Пропранолол лечение гемангиомы позвоночника

Образования из кровеносных сосудов — самые распространенные новообразования у детей периода новорожденности и первого года жизни. По данным разных авторов, их частота среди детей этого возраста составляет до 10%, причем до 70% — это девочки. В большинстве наблюдений они локализуются в области головы и шеи, могут быстро увеличиваться в размерах, приводя не только к развитию обширных косметических дефектов, но и вызывая функциональные нарушения дыхания, глотания, зрения и слуха [1-3]. Традиционно образования из кровеносных сосудов объединяют под термином «гемангиома», однако в связи с разнообразием проявлений этот термин используется для характеристики различных по биологическим формам поражений.

В связи с этим группой исследователей [4, 5] предложена новая классификация, согласно которой различают 3 типа образований из кровеносных сосудов. Во-первых, это сосудистые гиперплазии (опухолеподобные сосудистые образования, возникающие в результате реактивной пролиферации эндотелия, вызванной внутриутробной тканевой гипоксией или иными эмбриональными нарушениями). Во-вторых — сосудистые мальформации (врожденные нарушения строения сосудистой сети) и, наконец, истинные сосудистые опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные. Подавляющее большинство так называемых гемангиом в детском возрасте представлено сосудистыми гиперплазиями, которые обычно проявляются к возрасту 1-3 мес, характеризуются быстрым ростом в течение первых месяцев своего существования с последующей медленной спонтанной инволюцией. Именно к сосудистым гиперплазиям относятся и наиболее часто встречающиеся у детей первого года жизни образования из кровеносных сосудов, локализующиеся в гортани [6]. В связи с их «излюбленной» локализацией в нижнем отделе гортани они получили название «подскладковая гемангиома».

Сосудистые образования дыхательных путей — относительно редкая патология. В неонатальном периоде гемангиома гортани выявлена у 1 из 8716 детей с врожденными аномалиями развития [7], а среди детей первого года жизни, обследованных по поводу стридорозного дыхания, подскладковая гемангиома (ПГ) диагностирована у 1 из 202 пациентов [8]. По нашим данным, ПГ встречается несколько чаще — у 1,8% (4 из 227) детей с различными аномалиями строения гортани [9].

Как и при сосудистых гиперплазиях, локализующихся на кожных покровах, ПГ вдвое чаще возникает у девочек. Ее первым и основным симптомом является стеноз гортани, впервые возникающий обычно на 2-3-м месяцах жизни, хотя иногда этот симптом возникает у детей 1-го месяца жизни или к 6-месячному возрасту. Стенотическое дыхание чаще проявляется в виде двухфазного стридора, реже стридор экспираторный. Значительно реже первым симптомом является дисфония, а признаки стеноза гортани проявляются на несколько дней или недель позже. Обычно до проведения эндоскопического осмотра гортани эти симптомы ошибочно принимают за проявления ложного крупа. Детей госпитализируют, в зависимости от тяжести состояния, в отделения реанимации или респираторной инфекции, где проводят традиционное для стенозирующего ларинготрахеобронхита лечение: оксигенационную и ингаляционную терапию, антигистаминные препараты, кортикостероиды системно и в ингаляциях и т.д. При стенозе гортани, угрожающем жизни, производят интубацию трахеи. На фоне подобной терапии состояние ребенка несколько улучшается, однако у большинства больных признаки стеноза гортани сохраняются или рецидивируют через несколько дней после отмены лечения, в связи с чем зачастую детям накладывают трахеостому [11].

Диагноз устанавливают эндоскопически. ПГ выглядит как мягкотканное образование насыщенно красного цвета, иногда — с цианотичным оттенком, с ровными контурами на широком основании сразу под голосовыми складками, более или менее значительно выступающее в просвет дыхательных путей (рис. 1 на цв. вклейке).Рисунок 1. Эндофотография гортани ребенка И., 5 мес, полученная во время фиброларингоскопии. Подскладковая гемангиома под левой голосовой складкой: округлое образование с ровными контурами. Насыщенно красного цвета, суживающее просвет более чем на 1/2 (на момент осмотра больной получал системную терапию кортикостероидами в течение 2 мес). Во время проведения фиброларингоскопии в ряде случаев можно отметить увеличение размера гиперплазии при плаче и/или беспокойстве ребенка. ПГ чаще локализуется под левой голосовой складкой с переходом в подмежчерпаловидную область, реже — под правой голосовой складкой, иногда бывают двусторонние и циркулярные сосудистые гиперплазии. При гистологическом исследовании ПГ обычно имеет капиллярное строение, однако гистологически диагноз удается подтвердить не во всех случаях в связи с техническими сложностями забора биоптата и высоким риском кровотечения [12]. Приблизительно у половины детей с ПГ встречаются сосудистые гиперплазии, локализующиеся на коже: чаще в области головы и шеи (излюбленная локализация — область «бороды»), реже — на коже туловища и конечностей [10].

Для лечения детей с ПГ предложены самые разнообразные хирургические и терапевтические методы, а также их сочетания: выжидательная тактика с или без наложения трахеостомы (в связи с тенденцией гиперплазии к спонтанному регрессу в возрасте 2-3 лет); криохирургия; кортикостероиды (внутривенно или инъекции в ткань новообразования с последующей интубацией); хирургические лазеры изолированно или в сочетании с кортикостероидами; препараты рекомбинантного интерферона; хирургические вмешательства наружным доступом и др. [13, 14]. Все эти методики имеют те или иные недостатки и в значительном проценте случаев требуют трахеотомии. По нашим данным, среди хирургических методов лечения оптимальным является сочетание СО2-лазерной эндоскопической хирургии с системными кортикостероидами, так как этот способ лечения минимизирует риск стеноза гортани в послеоперационном периоде или при продолженном росте образования и позволяет значительно сократить длительность курса кортикостероидной терапии [11].

В 2008 г. было опубликовано первое сообщение об эффективности терапии так называемых инфантильных гемангиом кожных покровов у 11 детей при помощи неселективного β-блокатора пропранолола, обладающего антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом [15]. Эффект пропранолола авторы выявили случайно — первым двум пациентам грудного возраста с быстро растущими гемангиомами критической локализации, не поддающимися системной кортикостероидной терапии, препарат был назначен в связи с нарушениями сердечной деятельности. В настоящее время опубликованы многочисленные работы, посвященные терапии пропранололом сосудистых образований различной локализации, в том числе — подскладковой [16-18]. Полагают, что эффект пропранолола в этих случаях может быть обусловлен апоптозом капиллярных эндотелиальных клеток, приводящим к инволюции новообразования, быстрым сужением сосудов, снижением экспрессии генов, ответственных за фазу роста гемангиомы. Нельзя исключить также наличие и каких-либо других механизмов, приводящих к инволюции именно сосудистых гиперплазий, так как в терапии других групп образований из кровеносных сосудов пропранолол малоэффективен.

Изучение эффективности и безопасности пропранолола при лечении сосудистых гиперплазий (т.е. инфантильных гемангиом) в России началось после получения группой авторов разрешения Этического комитета от 14.02.10 на проведение данного исследования на кафедре госпитальной педиатрии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова и в отделении детей грудного и раннего возраста ПКЦ ГКБ №67 Москвы. Настоящее исследование является пионерским в России [19]; терапию пропранололом получают дети с сосудистыми гиперплазиями критической локализации (область орбиты, половых органов, массивные обезображивающие дефекты лица и т.д.), в том числе и дети с новообразованиями дыхательных путей. Больные этой группы нуждаются в динамическом наблюдении не только оториноларинголога, но и кардиолога (в связи с необходимостью индивидуального подбора дозы препарата и его длительного применения, а также риском развития таких нежелательных эффектов, как гипогликемия, брадикардия, сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада, спазм периферических артерий, бронхоспазм, нарушение сна и др. [20]). При этом на сегодняшний день речь идет о терапии с отступлениями от инструкции по применению препарата, в связи с чем родители подписывают информированное согласие на проведение данного вида лечения.

Цель исследования — оценка эффективности и переносимости препарата пропранолол в лечении детей с сосудистыми гиперплазиями.

С 2010 по 2013 г. в Перинатальном кардиологическом центре ГКБ №67 обследованы и пролечены препаратом пропранолол 129 детей с сосудистыми гиперплазиями по разработанному нами протоколу. Терапия осуществлялась пероральным пропранололом в дозировке 2 мг/кг/сут. Во всех случаях отмечен быстрый и стойкий эффект пропранолола на сосудистые гиперплазии, находившиеся как в стадии пролиферации, так и в стадии инволюции, сократив период естественного течения заболевания. Регресс сосудистых гиперплазий был заметен уже на следующие сутки от начала терапии. Наиболее выраженная динамика отмечалась в течение первого месяца от назначения лечения, а также при каждом пересчете дозы препарата в сторону увеличения.

Среди 129 детей ПГ была диагностирована у 12 (9%) пациентов (8 девочек и 4 мальчика, см. таблицу). Изолированная форма поражения наблюдалась у 5 (41,7%) больных, у остальных 7 (58,3%) отмечались кожные сосудистые гиперплазии. 9 (75%) детей на момент начала лечения пропранололом получали системную терапию глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон) в высоких дозах (от 2 до 7 мг/кг/сут преднизолона ежедневно). При этом к началу терапии пропранололом у 4 детей были выраженные признаки синдрома Кушинга. Хирургическое лечение ПГ в стационарах по месту жительства не проводилось ни у одного ребенка.

Возраст детей на момент начала лечения пропранололом составил от 1 до 11 мес со средней продолжительностью терапии 10 мес. Отмену гормональной терапии осуществили одновременно с началом лечения пропранололом. Ни в одном случае не было зафиксировано нарастание стеноза гортани. Длительность лечения определялась индивидуально, она зависела не только от достигнутого клинического эффекта, но и от возраста ребенка, так как отмена препарата в фазу возможной активной пролиферации ПГ (т.е. в течение первого года жизни) может привести к дальнейшему возобновлению роста сосудистого образования.

Во всех 12 случаях был отмечен впечатляющий клинический эффект в виде уменьшения в размерах ПГ и ослабления признаков стеноза гортани со II-III до 0-I степени уже через 10-14 дней от начала терапии пропранололом (рис. 2 на цв. вклейке).Рисунок 2. Эндофотография гортани того же больного через 3 нед после начала терапии пропранололом. Подскладковая гемангиома значительно уменьшилась в размерах и суживает просвет менее чем на 1/3 (системная кортикостероидная терапия к моменту осмотра отменена). У 10 детей (83%) уже через 1 мес полностью отсутствовали клинические признаки стеноза гортани. Только у 2 детей длительное время (в течение 7 и 11 мес после начала терапии) сохранялись симптомы поражения гортани в виде периодически возникающей охриплости и нарастания стеноза до I-II степени на фоне ОРВИ. Необходимо отметить, что оба ребенка имели быстро увеличивавшиеся в размерах сосудистые гиперплазии в области головы и передней поверхности шеи в сочетании с ПГ; при этом в обоих наблюдениях больные получали системную гормональную терапию без значительного эффекта, в связи с чем до начала лечения пропранололом они неоднократно нуждались в ИВЛ. У одного ребенка, у которого по данным фиброларингоскопии на момент отмены препарата ПГ не определялась, через 1 мес вновь возникли постоянные симптомы стеноза гортани I степени. При контрольной фиброларингоскопии отмечен продолженный рост сосудистой гиперплазии, в связи с чем было принято решение возобновить терапию пропранололом. Ни в одном случае после начала лечения дети не нуждались в госпитализации в специализированный оториноларингологический стационар или проведении интубации трахеи в связи со стенозом гортани. Только в одном наблюдении у ребенка 16 мес было принято решение об удалении резидуальных остатков ПГ при помощи СO2-лазера — у этого больного сохранялись признаки стеноза гортани I-II степени, при эндоскопии образование суживало просвет дыхательных путей на 25-30%.

Осложнений терапии в группе детей с ПГ не было. При этом в общей группе пациентов (129 детей) нежелательные явления отмечались у 5 (3,9%) детей, в том числе у 2 — эпизоды вагоинсулярного криза с клиникой гипогликемии: у 1 — на фоне ОРВИ развился бронхообструктивный синдром, плохо поддававшийся стандартному лечению и потребовавший временной отмены терапии; у 1 — нарушение ритма сердца и еще у 1 — повышение показателей печеночных трансаминаз [19]. Во всех случаях терапия пропранололом была продолжена после коррекции лечения.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности и достаточной безопасности терапии сосудистых гиперплазий, в том числе и ПГ, неселективным β-блокатором пропранололом и позволяют говорить о целесообразности использования данного метода лечения у детей, начиная с первых недель жизни, в качестве первой линии терапии. Предварительное общеклиническое и кардиологическое обследование для выявления возможных противопоказаний к терапии, четкое соблюдение протокола с проведением первого этапа лечения в кардиологическом стационаре, постепенный подбор индивидуальной дозы препарата, тщательное наблюдение за ребенком в ходе всего периода лечения, а также постепенная отмена пропранолола позволяют получить ожидаемый клинический эффект и минимизировать либо полностью исключить возможные нежелательные явления.