Психологическая помощь при травме позвоночника

Генералиссимус

Группа: Администраторы

Сообщений: 23168

Н.В. Львова
ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, г. Москва

Ключевые слова: спинальная травма; психическое состояние; психолог; пациент; семья; восстановительное лечение; психологическая реабилитация; психотерапия; адаптация; реинтеграция.

Резюме. Статья освещает вопросы, касающиеся восстановительного лечения и основных подходов к психологической реабилитации пациентов со спинальной травмой. Проанализированы основные направления работы психолога с пациентом и его семьей от момента поступления и до выписки из стационара. Описаны наиболее эффективные формы и методы психологической реабилитации данной категории больных: поведенческая, когнитивная, гипно-, гештальт-, семейная терапия, биологическая обратная связь, сеансы релаксации и аутогенной тренировки.

Ежегодно в Российской Федерации свыше 8000 человек становятся инвалидами вследствие позвоночно-спинномозговой травмы [4,6].
Спинальный травматизм составляет до 15 % от всех видов травм и существенно нарушает физическое и психологическое здоровье пациента, ограничивает его социальное функционирование [3]. Высокая частота и тяжесть патологии обусловливает особую актуальность разработки системы комплексного восстановительного лечения для данной категории больных [5]. Часто эффект восстановительного лечения оценивается лишь по соматическому статусу, хотя при спинальной травме существенно страдает психологическое состояние пациента [9].

Нарушения психологического и психического статуса при спинальной травме связаны с тем, что она, затрагивая все области жизни человека (работу, отдых, отношения, физическое и психическое здоровье), неожиданно изменяет её. Следствием резкого снижения физической активности и мобильности, изменения социального и семейного положения, ограничения свободы выбора нередко становятся депрессивное состояние и различные виды нарушений адаптации пациента. Это приводит к снижению реабилитационных возможностей и эффективности восстановительного процесса.

Для успешной реабилитации требуется комплексный, мультидисциплинарный подход с привлечением команды специалистов различного профиля, в том числе медицинского психолога. Основная цель реабилитации пациентов со спинальной травмой — максимальное восстановление физических возможностей, которые часто крайне ограничены, и психологического статуса. По этой причине на первый план выходит психологическая реабилитация [1].

Изучение зарубежного опыта психологов, работающих с пациентами, получившими спинальную травму, показало эффективность применения таких форм работы, как медицинская и обучающая модели психотерапии. Медицинская модель подразумевает консультирование и психотерапию, нередко и психофармакотерапию. Обучающая модель психотерапии ориентирована на обучение пациента приспособлению к ограничениям и сфокусирована на активном его участии в реабилитационном процессе. Медицинская модель уместна в острой фазе спинальной травмы, а обучающая — во время восстановительного процесса [13].

Традиционная психотерапия также используется в работе с пациентами со спинальной травмой и включает поведенческую терапию, гипнотерапию, групповую психотерапию [10]. Многие авторы рассматривают групповую терапию как ценный инструмент для достижения психологического приспособления пациентов, который улучшает социальные контакты, повышает самооценку, локус контроля, качество жизни [2,9].

В настоящее время накоплен значительный опыт оказания психологической помощи таким больным. Разработаны общие принципы и правила психокоррекционной помощи пациентам с последствиями травм позвоночника. Эти принципы основаны на результатах анализа резких и внезапно наступивших изменений в ситуации развития личности.

Попадая в стационар, такие пациенты обычно находятся в шоковом состоянии, постепенно приходя к пониманию того, что жизнь кардинально изменилась, и они оказались в зависимости от окружающих, а их способность влиять на ситуацию значительно ограничена.
Для оказания психологической поддержки больному крайне важны первые дни после травмы.

Раннее начало работы психолога важно для самого пациента, родственников и специалистов, так как позволяет взять сложившуюся ситуацию под контроль, четко организовать и структурировать время пребывания в ЛПУ, адаптироваться к обслуживающему персоналу, осуществляющему кормление, гигиенические процедуры, лечение.

Несмотря на ежедневную насыщенность режима дня спинального больного различными лечебными процедурами (массаж, ЛФК, роботизированная терапия и т. п.), работа с психологом также обязательно должна быть включена в его расписание. Работа с психологом начинается с мотивации пациента к данному виду помощи (первая неделя пребывания в стационаре).

Консультации психолога, во время которых пациент может задавать интересующие его вопросы, делиться своими чувствами и переживаниями, должны быть ежедневными. Некоторые пациенты отказываются от дальнейших консультаций, мотивируя это желанием или способностью справиться со своими проблемами самостоятельно, поэтому при знакомстве с больным психолог должен объяснить, как он может помочь справиться с негативными переживаниями, связанными с травмой, в решении различных проблем, которые могут возникнуть в дальнейшем, при планировании будущего. Психолог является сторонником пациента в его борьбе с преодолением последствий травмы.

Психолог информирует семью о состоянии больного, его переживаниях, особенностях поведения. Важность работы психолога с членами семьи обусловлена тем, что зачастую близкие воспринимают травму как катастрофу и бывают не вполне способны адекватно оценить ее последствия. Часто в первые дни после травмы они ощущают себя беспомощными, повышенно тревожными, испытывают сильный стресс, вступают в конфликт с медицинским персоналом, так как в связи с необходимостью ухода за пациентом вынуждены перестроить свою жизнь.

Наблюдения показывают, что гиперопека со стороны близких препятствует эффективному восстановлению и лечению больного, а сами родственники быстро истощаются морально и физически, забывая о собственных потребностях и желаниях. Мотивация на выздоровление у пациентов с повышенной опекой близких снижена, имеются внутри- и межличностные конфликты.
В такой ситуации психолог помогает членам семьи организовать оптимальный в данных условиях уход за пациентом с учетом их возможностей и потребностей. В соответствии с конкретными условиями данной семьи, в процессе наблюдения за взаимодействием пациента и родственников, психолог, совместно с другими специалистами, оказывает помощь в разработке инструкций по уходу за больным.

Эффективны групповые встречи с другими семьями, которые также находятся в стационаре и имеют аналогичные проблемы. Помощь других семей предохраняет семью от полного «поглощения» их собственной проблемой, открывает перспективы приспособления к последствиям травмы, дает возможность членам семей пациентов организовать взаимную помощь и поддержку.

Обучение больного навыкам саморегуляции психологического состояния (аутогенная тренировка), коррекции негативных эмоциональных проявлений является важным направлением работы с пациентами. Для этого могут использоваться современные аппаратные методы, например «БОСЛАБ» (биологическая обратная связь), «Вибросаундсенсориум», «Диснет», сенсорная комната.

Коррекция состояния методом БОС-терапии заключается в непрерывном мониторинге в режиме реального времени определенных физиологических показателей и сознательном управлении ими с помощью мультимедийных, игровых и других приемов в заданной области значений. Другими словами, БОС-терапия представляет для человека своего рода «физиологическое зеркало», в котором отражаются его внутренние процессы.

Аппарат «Вибросаундсенсориум» представляет антистрессовую психофизиологическую аудиовизуально-вибротактильную музыкальную систему, состоящую из виброакустического кресла «нулевой гравитации», аудиовизуально- вибротактильного стимулятора, светодиодных очков, профессиональных стереонаушников, аудиоблоков, проигрывателя с набором авторских компакт-дисков.

Процедуры на нем назначаются для снижения напряжения, утомляемости, повышения работоспособности, стрессоустойчивости, коррекции нарушений сна и негативных эмоциональных состояний.
Занятия на аудиовизуальном комплексе «Диснет» — программно-аппаратном комплексе с базой видео-, аудио- и аутогенных сеансов, рекомендованы для обучения пациентов и их родственников навыкам аутогенной тренировки, освоив которую, в дальнейшем они могут использовать её самостоятельно уже вне стен лечебного учреждения.

Обучение навыкам аутогенной тренировки может осуществляться и в сенсорной комнате. Сенсорная комната с различными стимуляторами (проекторы спецэффектов, воздушнопузырьковые световые трубки, фиброоптические волокна, мерцающий бассейн с прозрачными шариками, приятные ароматы, спокойная музыка, водяная виброзвуковая кровать, светозвуковые, тактильные настенные панели, вращающийся зеркальный шар, зеркальные панели, мягкие пуфики, поддерживающие подушки и валики и т.д.) создает неограниченные возможности для работы психолога с пациентами.

Сеансы в сенсорной комнате направлены на решение самых различных задач:
• снятие мышечного и психоэмоционального напряжения, достижение состояния релаксации и душевного равновесия;
• активация различных функций центральной нервной системы за счет создания обогащенной мультисенсорной среды;
• стимуляция ослабленных сенсорных функций (зрение, осязание, слух и т.д.);
• развитие двигательных функций;
• создание положительного эмоционального фона, повышение мотивации к проведению лечебных процедур.

Большинство описанных в научной литературе методов психотерапии пациентов со спинальной травмой относится к когнитивному направлению.
Когнитивно-поведенческий подход в психотерапии у пациентов со спинальной травмой традиционно считается высокоэффективным, особенно в отношении депрессии и тревоги [8,11].
В некоторых случаях для лечения депрессии лучшей стратегией является комбинирование психотерапии и психофармакотерапии, а также использование методов позитивной психологии [12].
Инсайт-ориентированная психотерапия (психодинамическое направление) может помочь пациенту рассмотреть травму в разных ракурсах — что именно утрачено, а что нет.
Существуют и другие направления психотерапии, подразумевающие не только приспособление к ограничениям, но и личностное развитие пациента (гештальт-терапия).

Перед началом этой работы, как правило, проводится диагностическая оценка состояния пациента. Оцениваются особенности эмоционально-волевой сферы, преобладающий фон настроения, наличие тревоги, уровень активности, суицидальный риск, качество жизни, степень адаптации, локус контроля, копинг-стратегии и т.п.

Пациенты со спинальной травмой, получающие восстановительное лечение и реабилитацию в клинике ФБ МСЭ, чаще являются лицами молодого возраста (20 — 40 лет) и имеют травмы различного срока давности (от полугода до трех и более лет). До поступления в клинику в основном никто из них не имел опыта общения с психологом и не испытывал в этом особой необходимости, так как главной задачей они считали максимально возможное восстановление соматического состояния. Однако среди жалоб, помимо ограничения мобильности, трудностей в самообслуживании и т.п., такие больные отмечали напряженность, тревожность, раздражительность, снижение активности, нарушения сна.

Собственные исследования показывают, что у больных на первый план выходит астенизация, в большей степени физическая, со снижением активности.
Существенных нарушений сна (качество сна, сонливость) и выраженного снижения стрессоустойчивости не выявляется. Среди эмоциональных нарушений отмечаются тревожность, реже — депрессивные расстройства.

В первую очередь у таких пациентов проводится работа с их пессимистическими убеждениями и высказываниями типа «Из-за травмы я никогда не смогу работать и иметь семью», «Из-за своей травмы я неполноценен»; с употреблением слов «никогда», «всегда», «никто» и т.п.; со склонностью к преувеличениям; фокусированием на негативном и игнорированием позитивного; убежденностью в неблагоприятном, часто устрашающем будущем.

Первостепенной задачей психологического консультировании является определение целей, ресурсов больного, локуса контроля («я сам себе палка — если сам себе не помогу, то кто?!»). Важно искать любые возможности для успешной социальной интеграции (занятия спортом, творчеством, учебой, работой и т.п.).

Существенным резервом, помогающим пациентам справиться с проблемами, как на ранних этапах после травмы, так и в отдаленном её периоде, является надежда на выздоровление, успешность лечения, удовлетворительное качество жизни. Надежда является сильным мотиватором и помогает справляться с последствиями травмы [7]. При этом важно донести до пациента осознание любых положительных «сдвигов» в здоровье с момента получения травмы до настоящего дня.

Участие медицинского психолога в регулярном наблюдении за состоянием пациента в динамике и психологическое сопровождение его обеспечивает наилучшие условия для восстановления физических и психических функций, реинтеграции больного в семью и общество. После выписки из стационара для этого можно использовать дистанционные формы связи — интернет, телефон доверия и др.

Литература

1. Дутикова Е.М. Организация реабилитационного процесса при спинальной травме в центре «Преодоление». Труды научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата». Москва. 2011. С. 24.
2. Кислица Г.К. Некоторые особенности психологической реабилитации с пациентами, имеющими спинальную травму. Материалы международной науч- но-практической конференции «Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья». Москва. МГППУ. 2011.С.413-418.

Литература:
1. Dutikova Е.М. Organizatsiya reabilitatsionnogo protsessa pri spinal’noy travme v tsentre «Preodolenie». Trudy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Reabilitatsiya pri patologii oporno-dvigatel’nogo apparata». Moskva. 2011. S.24.
2. Kislitsa G.K. Nekotorye osobennosti psikhologicheskoy reabilitatsii s patsientami, imeyushchimi spinal’nuyu travmu. Materialy mezhdunarodnoy nauchnoprakticheskoy konferentsii «Aktual’nye problemy psikhologicheskoy reabilitatsii lits s ogranichennymi vozmozhnostyami zdorov’ya». Moskva. MGPPU. 2011. S. 413-418.
3. Кокоткина Jl.В., Цыганков Б.Д., Кочетков А.В., Добровольская Ю.В. Современные особенности психокоррекции тревожно-депрессивных расстройств у больных с травматической болезнью спинного мозга. Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. Москва. Реа-СпоМед. 2007. С.138.
4. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Москва. 1999. № 1. С. 9-15.
5. Курбанов Р.С. Качество жизни пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Психологические аспекты. Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья». Москва. МГППУ. 2011. С. 423-426.
6. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга. Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. Новокузнецк. 2003. С. 37 — 38.
7. Шехорина А.В. Роль надежды в процессе реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Материалы международной научно- практической конференции «Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья». Москва. МГППУ. 2011. С. 511-516.