Радиочастотная денервация шейного отдела позвоночника

Причинами боли в шейном отделе позвоночника могут быть дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, многочисленных связках, мышцах или межпозвонковых суставах. Патологические изменения дегенеративного характера в межпозвонковых суставах, приводящие к их деформации и развитию стойкого болевого синдрома, принято называть спондилоартрозом. Эта патология почти всегда развивается на фоне дегенеративных изменений в шейных межпозвонковых дисках из-за снижения высоты межпозвонкового промежутка и нарушения биомеханики позвоночного сегмента (перегрузка задних опорных структур позвоночного двигательного сегмента с развитием спондилоартроза).

При клиническом осмотре пациент жалуется на боль в шейном отделе позвоночника (иногда очень выраженную), ограничение движений в шее. Боль зачастую иррадиирует в надплечье, плечевой сустав, плечо. В отличие от корешковой боли, вызванной компрессией соответствующего корешкового нерва грыжей диска, боль вследствие спондилоартроза не должна локализоваться в предплечье и пальцах кисти. При изолированном поражении межпозвонковых суставов не вявяляется патологических изменений в рефлекторной и чувствительной сфере верхних конечностей. Осматривая пациента, можно обратить внимание на вынужденное положение головы, асимметрию надплечий, напряжение паравертебральных и мышц воротниковой зоны с одной или двух сторон. Как правило, ограничены движения в шейном отделе позвоночника, особенно разгибание и ротация головы.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в случае дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и суставов выявляется субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности, возможно развитие унковертебрального артроза и нестабильности позвоночных сегментов. При грубом поражении суставов, межпозвонковых дисков возможно присоединение компрессии корешка костными разрастаниями, грыжей диска, а также сдавление позвоночной артерии с развитием соответствующей клиники компрессионно-корешкового синдрома и синдрома вертебральной артерии. Подобные ситуации требуют более углубленного обследования пациентов (МРТ, электрофизио-логическое исследование) и радикального оперативного лечения.

Одним из методов устранения боли, возникающей на фоне спондилоартроза шейного отдела позвоночника является метода радиочастотной денервации шейного позвоночного сегмента (радиочастотная деструкция фасеточных нервов).

Дугоотростчатый (межпозвонковый) сустав иннервируется медиальными веточками задней (дорсальной) ветви спинно-мозгового нерва. Каждая медиальная веточка направляется вокруг основания верхнего суставного отростка и проходит через углубление, образованное lig. mamilloaccessory. В этом месте отходят маленькие веточки нерва к капсуле фасеточного сустава. Медиальная нисходящая веточка идет каудальнее и, разделяясь на несколько частей, иннервирует мышцы, связки и частично нижележащий межпозвонковый сустав. Таким образом, иннервация каждого дугоотростчатого сустава осуществляется, по меньшей мере, из двух уровней.

Радиочастотная деструкция фасеточных нервов показана в следующих случаях:

· длительная боль в шейном отделе позвоночника (более 6 месяцев), возможная иррадиация боли в надплечье;
· обострение боли в позвоночнике после разгибания и ротации головы, длительного фиксированного положения головы (например, работы на компьютере);
· усиление боли в позвоночнике при глубокой пальпации суставов (боковая поверхность шеи);
· отсутствие признаков компрессии корешков (неврологический дефицит);
· отсутствие улучшения после физиотерапии;
· значительное уменьшение боли в шее после параартикулярной блокады на одном или нескольких уровнях;
· соответствие клиники рентгенологическим находкам (спондилоартроз).

Радиочастотная деструкция фасеточных нервов противопоказана:

· лицам моложе 18 и старше 72 лет,
· пациентам, перенесшим ранее операции на позвоночнике,
· пациентам, имеющим расстройства спинального кровообращения в анамнезе.
· общими противопоказаниями являются: зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя, наличие социальных и психологических факторов, определяющих восприятие боли.

Главные преимущества радиочастотной денервации:

· контролируемый размер деструкции;
· контролируемое термическое воздействие за счет постоянного мониторинга нагревания и электрического сопротивления тканей на конце иглы;
· подтверждение правильности расположения иглы методом электростимуляции;
· проведение манипуляции под местной анестезией в амбулаторных условиях;
· короткий восстановительный период после проведения денервации;
· низкая частота осложнений;
· возможность повторного проведения деструкции.

Методика радиочастотной деструкции фасеточных нервов шейных позвоночных сегментов: осуществляется по следующему принципу: в положении больного на спине под местной анестезией под контролем электронно-оптического преобразователя производится пункция параартикулярной области в зоне нахождения нервов, идущих суставной капсуле. Как правило, одномоментно проводили пункцию на трех-пяти уровнях с одной стороны. Для пункции применяются специальные одноразовые иглы длиной 6 и 10 см. Положение иглы контролируется в двух проекциях. Затем с помощью радиочастотного генератора проводится электростимуляция фасеточных нервов с частотой 50 и 2 Гц. Наличие болевой реакции на стимуляцию током с частотой 50 Гц считается тестом корректного положения иглы. Затем с целью анестезии зона предполагаемой деструкции орошается местным анестетиком (не более 1 мл) и осуществляется собственно радиочастотная денервация.

В течение тридцати минут после операции необходимо соблюдение постельного режима, а затем пациенту разрешается вставать. Не рекомендовалось после манипуляции ношение головодержателя, так как это не способствует дестабилизации позвоночника. Примерно через 5–7 дней больные могли возвращаться к работе [читать].

Около 20% работоспособного населения страдает из-за болей в спине порядка 4 недель ежегодно. Это отклонение по частоте вышло на одно из первых мест у лиц среднего возраста. Причина боли в большинстве случаев – протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, которые образуются при остеохондрозе.

Радиочастотная денервация (РЧД) позвоночника начала применяться в медицинской практике с 1973 г. при лечении радикулопатии, сопровождающейся острыми и длительными болями. Она занимает промежуточное положение между традиционными хирургическими методами и консервативными способами: медикаментозной терапией и физиотерапией.

Суть метода

РЧД позвоночника – это малоинвазивный способ оперативного лечения дегенеративно-дистрофических патологий позвоночника. Его принцип заключается в прогреве нервных окончаний и их деструкции (разрушении).

РЧД позвоночника

В результате устраняется болевой синдром. Нервные окончания, проводящие боль из позвоночника в головной мозг, «выключаются» точечным прижиганием электрического тока, так происходит денервация.

Процедура производится чаще всего в поясничном отделе. В более редких случаях – в шейном и грудном.

Различают также следующие разновидности данной методики:

• По методу возбуждения импульсов электрического тока:
  • с постоянной передачей импульса от радиочастотного генератора;
  • с переменной генерацией импульсов.
• По методу контроля введения электродов:
  • под контролем флюороскопа;
  • под контролем УЗИ.

Сама денервация может производиться не только с помощью электрического тока, но и химическим методом (вводится спирт), а также с использованием плазменного поля или лазера.

Показания к проведению операции

Основным показанием для применения данной методики служит спондилоартроз – дистрофическое поражение суставов, расположенных между позвонками.

В большинстве случаев эта патология возникает на фоне остеохондроза – изменения межпозвонковых дисков в результате нарушения обменных процессов. Реже спондилоартроз бывает вызван травмами или хроническими перегрузками позвоночника.

Операция проводится для тех пациентов, у которых наблюдаются следующие симптомы:

• длительная (более полугода) боль в спине, груди или шее, которая усиливается после разгибания или долгого нахождения стоя, сидя, а также при пальпации;
• отсутствие эффекта от консервативного (медикаментозного) лечения и физиотерапии на протяжении не менее 1,5 месяцев;
• ограничение двигательной активности, вынужденное неправильное положение головы, асимметрия надплечий при поражении шейного отдела;
• снижение боли после проведения диагностической блокады, которая описана далее;
• наличие противопоказаний для открытого хирургического вмешательства при вышеуказанной симптоматике (например, неоперабельные формы рака).

Боль при спондилоартрозе возникает из-за деформации межпозвонковых суставов в результате изменения дисков, снижения высоты промежутков между соседними позвонками, повреждения связок и мышц. Перед проведением операции эти изменения должны подтверждаться рентгенологическим и МРТ-исследованием позвоночника.

Противопоказания

РЧД позвоночника – это методика, имеющая ряд противопоказаний.

К их числу относятся:

• повреждение фиброзных колец позвоночника – разрыв или протрузия (его выбухание в позвоночный канал);
• зависимость от наркотических и обезболивающих средств;
• протрузия межпозвонкового диска, превышающая 1/3 размера позвоночного канала в продольной плоскости;
• повреждение спинного мозга, перелом позвоночника;
• сокращение высоты межпозвонкового диска более, чем наполовину;
• нарушение спинального кровообращения;
• значительное повреждение корешков спинного мозга по длине 2 соседних позвонков;
• психические и другие заболевания, не позволяющие установить контакт с пациентом;
• опухоли в позвоночном столбе;
• возраст пациента младше 18 и старше 72 лет;
• местный или общий инфекционный процесс; это относительное противопоказание, после устранения заболевания проведение операции становится возможным;
• операции на позвоночнике в анамнезе;
• сужение позвоночного канала врожденного или приобретенного характера;
• прогрессирование неврологических симптомов: боли и слабости в конечностях.

Преимущества методики

К достоинствам данного способа лечения относятся:

• минимальная инвазивность (проникновение в организм пациента) и большая безопасность по сравнению с традиционными открытыми операциями;
• контроль за процессом разрушения нервных волокон, постоянный мониторинг температуры прогрева и сопротивления тканей;
• только местное обезболивание, возможность лечения в амбулаторных условиях;
• небольшое количество осложнений;
• возможность совмещения с консервативными способами лечения, что повышает общую эффективность терапии;
• одновременное проведение диагностики;
• быстрое восстановление пациентов после операции;
• возможность повторного проведения процедуры.

Открытые оперативные вмешательства при спондилоартрозе приводят к инвалидности у 8-25% пациентов. Нередко в послеоперационном периоде возникают такие осложнения, как образование рубцов в спинном мозге, радикулит, воспаление междискового пространства, повреждение кровеносных сосудов. РЧД лишена этих недостатков.

Правила подготовки к РЧД, обследование перед вмешательством

Перечень необходимых обследований и давность их проведения перед операцией указаны в таблице ниже:

Перед операцией необходимо пройти осмотр у ортопеда для определения показаний для хирургического вмешательства и у анестезиолога (производится непосредственно в стационарных условиях). Рекомендуется заранее провести тестовую блокаду для установления источника боли (введение раствора лидокаина или новокаина на уровне поражения). Ее должен назначить хирург-ортопед.

Госпитализация пациента в больницу происходит или в день проведения хирургического вмешательства, или накануне. Рекомендуется исключение пищи и питья в день операции.

Эмоционально возбудимым пациентам врач может предложить седативные средства, так как процедура происходит при полном сознании больного и должен быть обеспечен полный контакт между ним и хирургом. Также врач может порекомендовать ношение компрессионных чулок для предотвращения отека в ногах (при операции на поясничном отделе).

Ход операции на позвоночнике

РЧД позвоночника – малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Эта операция выполняется в следующей последовательности:

1. Пациента увозят в операционную, где его укладывают лежа на живот при проведении операции на поясничном отделе, на спину – на грудном отделе сидя при поражении шейного отдела позвоночника.
2. Производится антисептическая обработка операционного поля.
3. В определенные точки вдоль позвоночного столба устанавливают иглы через проколы в коже и мягких тканях (чаще всего 6 шт. с одной стороны или с двух, симметрично). Через них пропускают тонкие электроды, длина которых составляет от 50 мм для установки в шейном отделе и до 150 мм в поясничном. Их длина также подбирается индивидуально, в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки больного. Контроль над введением игл производится с помощью флюороскопа или с применением ультразвуковой навигации.
4. Свободный конец электрода, помещаемый в тело человека, не изолирован. На нем генерируется электрический ток, подаваемый от радиочастотного генератора.
5. Производится электростимуляция нерва для подтверждения правильности расположения иглы. При этом пациент жалуется на усиление боли.
6. После этого осуществляется моторная стимуляция повышением напряжения тока. Если сокращение мышц отсутствует, то хирург может приступить непосредственно к деструкции нерва.
7. В иглу вводится 1 мл обезболивающего средства (чаще всего 0,5% раствор новокаина).
8. На генераторе выставляют температуру +80°С и подают электрический ток.
9. Происходит точечный нагрев тканей из-за наличия в них сопротивления. Нерв, вовлеченный в патологический процесс, разрушается. Время выдержки составляет 60-90 с. Сама процедура является безболезненной, иногда может возникать ощущение теплоты.
10. По окончании разрушения нерва вводится один из гормональных препаратов (Кеналог, Дипроспан или Депо-Медрол) для снижения воспалительного процесса.
11. Электроды и иглы удаляют из тканей, а места проколов обрабатывают антисептиками. Затем на поврежденную поверхность накладывают стерильную повязку.

На протяжении всей операции пациент находится в полном сознании. Врач постоянно разговаривает с больным, чтобы оценить его состояние. Не допускается совершение активных движений конечностей и корпусом тела, так как это может привести к травмированию.

Сколько по времени занимает радиочастотная денервация?

Длительность операции составляет от 20 до 60 мин., в среднем – 40 мин.

Восстановительный период

Операция переносится больными хорошо. В последующие полчаса необходимо соблюдать постельный режим, так как введение обезболивающего препарата может привести к падению артериального давления. Если чувствуется слабость в конечностях, связанная с пропитыванием корешка спинномозгового нерва анестетиком, то полный покой показан в течение 1-2 ч.

В это время пациенту могут устанавливать капельницу для дегидратации организма. Также проводятся меры для предупреждения воспалительных процессов (внутривенно вводится Парацетамол, внутримышечно – Ксефокам, Вольтарен и другие препараты).

После этого больным разрешается вставать. Если операция проводилась на шейном отделе, то он фиксируется головодержателем. Продолжительность фиксации может составлять 1 неделю. К повседневной деятельности разрешается приступать через 1 день. Полностью работоспособность восстанавливается через 5-7 суток.

Пить и принимать пищу можно сразу после операции. При хорошем самочувствии пациент может быть выписан в тот же день, но чаще всего больных оставляют в стационаре на 2-3 дня.

В последующие 4-6 недель рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок и занятий спортом, однако показана лечебная гимнастика конечностей. В дальнейшем также необходимо находиться под наблюдением невролога по месту жительства.

Больно ли после РДЧ?

Большинство больных отмечают исчезновение боли сразу после операции. Так как на окружающие ткани в месте прокола осуществляется термическое воздействие, то в послеоперационный период у части пациентов могут возникнуть болевые ощущения. В этих случаях врач назначает НПВС, дозировка которых подбирается индивидуально.

Эффективность процедуры

Положительные результаты после лечения отмечаются у 60-80% больных. При этом их можно условно разделить на 2 группы – те, у которых боль уменьшается сразу после операции, и те, у которых противоболевой эффект развивается через 1,5-2 месяца.

Последнее явление связано с постепенным физиологическим изменением задних рогов спинного мозга. Наименьший эффект зафиксирован для больных с хронической болью в грудном отделе (44% пациентов). В среднем заметное обезболивание отмечается на 5-7 сутки после хирургического вмешательства.

РЧД позвоночника – это операция, которая может быть неэффективна в следующих случаях:

• выраженный корешковый синдром, при котором происходит сдавливание спинномозговых корешков;
• стеноз (сужение) позвоночного канала;
• неполная денервация (повторное проведение операции позволяет повысить эффективность еще на 30%);
• наличие у пациента других источников боли, кроме межпозвонковых суставов;
• неправильная техника введения электрода (под углом к нерву-мишени, а не параллельно);
• рубцы или спайки в области межпозвонковых суставов.

важно перед хирургическим вмешательством установить точную причину боли в позвоночнике, используя средства МРТ, рентгенографии и скрининговой блокады анестетиками.

Следует также отметить, что поврежденные нервы способны восстанавливаться. Поэтому боль может возобновиться с различной степенью интенсивности через 3-6 месяцев. Спустя 1,5 года у некоторых пациентов она достигает той же силы, что до хирургических манипуляций.

Возможные осложнения

В качестве осложнений могут возникнуть следующие:

• Слабость и онемение конечностей. Это негативное явление может возникнуть, когда операция производится под общим наркозом и нет контакта с пациентом, а также при грубом нарушении техники, отсутствии контроля за введением электродов, в результате чего повреждаются вентральные ветви спинномозгового нерва.
• Инфекционно-воспалительные осложнения. Они возникают при несоблюдении правил асептики и антисептики во время операции.
• Ощущение тяжести в области хирургических манипуляций. Оно не требует лечения и проходит самостоятельно через 3-6 недель. У части пациентов отмечается небольшая боль в течение 1-2 недель.
• Кровотечения, которые также характерны для грубой техники проведения операции.
• Рецидив грыжеобразования в позвоночнике, усиление болевого синдрома.
• Анафилактическая реакция, связанная с индивидуальной непереносимостью анестетиков (Лидокаин, Новокаин).

По результатам исследования операций, частота осложнений составляет не более 1%.

Стоимость операции, где можно сделать РЧД?

Операцию можно сделать в центрах травматологии и ортопедии. Бесплатно она проводится в тех случаях, когда пациенту предоставляется квота на высокотехнологичное медицинское лечение. Стоимость операции на платной основе составляет в среднем 35-50 тыс. руб., а в некоторых клиниках достигает 80 тыс. руб.

Радиочастотная денервация – это прогрессивная методика лечения заболеваний позвоночника, отличающаяся безопасностью и достаточно высокой эффективностью.

Благодаря РЧД пациенты могут уменьшить интенсивность хронической боли или полностью избавиться от нее, что значительно улучшает качество жизни и снижает необходимость приема обезболивающих средств. Однако необходимо учитывать, что этот способ не устраняет причину заболевания, а лишь помогает справиться с его симптомами.

Видео о РЧД позвоночника

Все о радиочастотной денервации позвоночника: