Рак прямой кишки с метастазами в позвоночнике
Первичные опухоли позвоночника встречаются редко. Как показывает статистика, до 90% злокачественных новообразований позвоночного столба — это метастазы рака, находящегося в других органах.
Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.
В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.
Некоторые цифры и факты:
- Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
- 70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
- У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
- Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
- Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
- Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
- В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.
Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?
Первичные очаги находятся в следующих органах:
- легкое — 31%;
- молочная железа — 24%;
- желудочно-кишечный тракт — 9%;
- предстательная железа — 8%;
- лимфомы — 6%;
- меланомы — 4%;
- почки — 1%.
Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.
Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?
Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.
Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:
- По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
- При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
- Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.
Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.
Диагностика метастазов в позвоночнике
Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.
Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:
- Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсию с помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
- Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.
Лечение метастазов в позвоночнике
При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:
- Увеличить продолжительность жизни.
- Уменьшить боль и другие симптомы.
- Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
- Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.
Хирургическое лечение
Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.
Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:
- Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
- Если имеется только один очаг.
- Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.
На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.
Химиотерапия
При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.
Лучевая терапия
Исследования показали, что лучевая терапия помогает справиться с болями, вызванными метастазами в позвоночнике, в 70% случаев. Однако, эффект может наступить не сразу, для его достижения требуется до 2 недель. Иногда прибегают к стереотаксической радиохирургии: специальный аппарат испускает множество лучей и фокусирует их в одной области, там, где находится очаг. Это помогает уничтожать рак, оказывая минимальное воздействие на окружающие здоровые ткани.
Радиочастотная аблация (РЧА)
У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.
Борьба с болью
Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.
Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике
Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.
Источник
Если при раке прямой кишки обнаружены отдаленные метастазы, диагностируют злокачественную опухоль четвертой стадии.
Отдаленные метастазы возникают, когда раковые клетки отрываются от первичной опухоли и распространяются по организму с током лимфы или крови. Согласно статистике, они имеются примерно у половины пациентов, страдающих колоректальным раком (злокачественными опухолями толстой и прямой кишки). У каждого четвертого пациента изначально диагностируют метастатический рак.
Рак прямой кишки IV стадии с метастазами: что это означает?
При IV стадии рака прямой кишки первичная опухоль может иметь любые размеры. Не имеет значения, прорастает ли она в соседние органы, распространяются ли раковые клетки в регионарные (ближайшие к первичному очагу) лимфатические узлы. Главный критерий — наличие отдаленных метастазов.
В зависимости от местоположения и количества вторичных очагов, выделяют три подстадии:
- IVA: обнаружен один метастаз в каком-либо органе или лимфоузлах. При этом не поражена брюшина — пленка из соединительной ткани, выстилающая брюшную полость.
- IVB: обнаружены два метастаза в разных органах или лимфатических узлах. При этом брюшина не поражена раковыми клетками.
- IVC: поражена брюшина. Такое состояние называется канцероматозом брюшины, оно сильно ухудшает прогноз.
Какими симптомами проявляется рак прямой кишки с метастазами?
Симптомы есть далеко не всегда. Они определяются размерами первичной опухоли и вторичных очагов, их локализацией:
- Костные метастазы: боли в костях, патологические переломы (возникают от небольшого усилия). При биохимическом анализе в крови обнаруживается повышенный уровень кальция.
- Метастазы в легких: одышка, упорный кашель, повышенная утомляемость, боль в грудной клетке, мокрота с примесью крови.
- Метастазы в печени: боли в животе, увеличение размеров живота (из-за увеличения печени, асцита — скопления жидкости), отеки, желтуха, нарушение пищеварения, повышенная утомляемость.
- Метастазы в лимфатических узлах брюшной полости: увеличение живота, расстройство пищеварения, потеря аппетита.
- Метастазы в головном и спинном мозге: головные боли, боли в шее, спине, пояснице, снижение памяти, расстройство речи, сознания, ухудшение зрения, двоение в глазах, судороги.
Какие методы диагностики помогают выявить метастазы при раке прямой кишки?
Первичную опухоль в прямой кишке обнаруживают с помощью эндоскопических исследований: колоноскопии, ректороманоскопии. Диагноз подтверждают по результатам биопсии.
После того как диагностирован рак прямой кишки, врач назначает обследование, которое помогает проверить, проросла ли опухоль в соседние ткани, поражены ли регионарные лимфатические узлы, есть ли отдаленные метастазы. Прибегают к следующим исследованиям и лабораторным анализам:
- Биохимический анализ крови для оценки функции печени, уровня кальция.
- Компьютерная томография, МРТ.
- УЗИ органов брюшной полости. Прибегают к трансректальному ультразвуковому исследованию (ТРУЗИ). Во время него используют специальный датчик, который вводят в прямую кишку. ТРУЗИ помогает разобраться, проросла ли опухоль через стенку прямой кишки, распространяется ли в соседние органы и лимфоузлы.
- Рентгенография грудной клетки для визуализации вторичных очагов в легких.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — исследование, во время которого в организм вводят безопасное соединение с радиоактивной меткой. Раковые клетки активно его поглощают, и это делает их видимыми на специальных снимках. ПЭТ помогает находить мелкие метастазы по всему телу.
- Ангиография — рентгенологическое исследование, во время которого в сосуд вводят контрастный раствор, и он становится виден на снимках. Ангиографию используют при метастазах в печени, она помогает правильно спланировать лечение.
Лечение
При раке прямой кишки с метастазами вероятность ремиссии низкая. Лечение носит преимущественно паллиативный характер. Его главные цели: уменьшить размер опухоли и затормозить ее рост, улучшить состояние больного, повысить продолжительность его жизни, предотвратить и устранить осложнения.
Хирургическое лечение
В некоторых случаях удается удалить первичную опухоль и метастазы. Обычно это возможно, если обнаружены единичные вторичные очаги в легких или печени. Иногда с помощью операции удается добиться стойкой ремиссии. Но есть вероятность, что в теле пациента останутся раковые клетки, микроскопические метастазы, которые не удалось обнаружить. В будущем они могут стать причиной рецидива.
Хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичной опухоли, обычно представляет собой низкую переднюю резекцию прямой кишки, резекцию с наложением колоанального анастомоза или абдоминоперинеальную резекцию. Выбор зависит от расположения и размеров опухоли.
Существуют разные подходы к хирургическому лечению рака прямой кишки 4 стадии:
- Удаление первичного очага и метастазов с последующим курсом химиотерапии. Иногда прибегают к лучевой терапии.
- Неоадъювантная химиотерапия с последующим хирургическим вмешательством. Химиопрепараты помогают уменьшить размеры опухоли перед операцией, иногда — перевести неоперабельный рак в операбельный. После хирургического лечения снова назначают химиотерапию в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия).
- Курс химиотерапии, затем химиолучевая терапия с последующим удалением опухоли и метастазов. После операции — курс адъювантной химиотерапии.
- Курс химиолучевой терапии, затем операция, затем снова курс химиотерапии.
Операция может быть выполнена в паллиативных целях, чтобы улучшить состояние пациента. Если опухоль невозможно удалить, и она приводит к кишечной непроходимости, прибегают к колостомии. Участок ободочной кишки подшивают к брюшной стенке и формируют отверстие для выведения каловых масс. В прямую кишку можно установить стент — полый цилиндрический каркас с сетчатой стенкой, который расширяет просвет кишки.
Химиотерапия при раке прямой кишки с метастазами
При неоперабельных опухолях прямой кишки химиотерапия становится основным методом лечения. Наиболее распространенные комбинации химиопрепаратов:
- FOLFOX: лейковорин + 5-фторурацил + оксалиплатин;
- FOLFIRI: лейковорин + 5-фторурацил + иринотекан;
- CAPEOX (CAPOX): капецитабин (Кселода) + оксалиплатин;
- FOLFOXIRI: лейковорин + 5-фторурацил + оксалиплатин + иринотекан.
Борьба с метастазами в печени
Если в печени есть не более 5 небольших метастазов диаметром не более 4 см, можно провести радиочастотную аблацию (РЧА). В узлы вводят иглу и подают на нее ток высокой частоты. Это приводит к нагреванию ткани и гибели раковых клеток.
Химиопрепарат можно ввести непосредственно в опухоль — это дает возможность сильно увеличить дозу и минимизировать побочные эффекты:
- Во время внутриартериальной химиотерапии через бедренную артерию в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат.
- Химиоэмболизация предполагает введение вместе с химиопрепаратом эмболизирующего препарата. Он состоит из микросфер, которые перекрывают просвет сосуда, тем самым нарушая приток крови к опухолевой ткани.
Таргетные препараты
Таргетные препараты блокируют определенные молекулы, которые играют важную роль в развитии и прогрессировании злокачественных опухолей. При раке прямой кишки IV стадии применяют две группы таргетных препаратов:
- Блокаторы EGFR — белка, который находится на поверхности раковых клеток и стимулирует их размножение: цетуксимаб, панитумумаб.
- Блокаторы VEGF — белка, который стимулирует рост кровеносных сосудов. Опухолевые клетки активно вырабатывают его, чтобы обеспечить себя кислородом и необходимыми веществами. К этой группе таргетных препаратов относятся: бевацизумаб (Авастин), Залтрап, рамуцирумаб (Цирамза).
Таргетные препараты применяют в комбинациях с химиопрепаратами или самостоятельно.
Иммунотерапия при раке прямой кишки с метастазами
Некоторым пациентам помогает иммунопрепарат под названием пембролизумаб (Кейтруда). Он является ингибитором контрольных точек — молекул, которые используют раковые клетки, чтобы подавить активность иммунных клеток.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки с метастазами составляет 12%. Методы лечения совершенствуются, возможно, в будущем этот показатель удастся увеличить.
Источник
Метастазирование — это распространение от первичного места локализации злокачественного новообразования. Метастазы при раке прямой кишки могут возникнуть уже спустя 1—2 года после появления материнской опухоли. От отдаленности и количества вторичных новообразований зависит курс и схема лечения, возможность применения хирургической тактики.
Причины метастазирования рака прямой кишки
Точного механизма возникновения метастазов еще не выявлено. Сам метастаз формируется от оторвавшегося кусочка с клетками первичной опухоли. С током крови или лимфы эта частичка проникает в любой орган. Есть множество факторов, которые определяют количество и скорость распространение злокачественного процесса. От них зависит стадия рака. Определяющим фактором выступает тип опухоли, от которого зависит степень дифференциации клеток, скорость роста новообразования.
Вернуться к оглавлению
Как формируются метастазы?
Метастазы имеют ту же структуру, что первичная опухоль.
Распространенные злокачественные клетки не существуют сами по себе. Они стимулируют выделение специфических факторов роста, что ведет к формированию вокруг них капиллярной сеточки, с помощью которой осуществляется питание и рост метастаза. Длительное время вторичные очаги могут никак себя не проявлять, что утруждает диагностику.
Вернуться к оглавлению
Этапы метастазирования
- Внедрение клеток опухоли в один из сосудов: кровеносный или лимфатический.
- Разнесение клеток с кровью или лимфой.
- Остановка в каком-либо месте сосуда и проникновение в него.
- Размножение клеток и создание живительного капиллярного субстрата.
Схема метастазирования опухоли заключается в разнесении раковых клеток током крови и их закреплению в любом сосуде.
Вернуться к оглавлению
Куда идут метастазы?
Рак прямой кишки первоначально метастазирует в расположенные рядом лимфоузлы (преимущественно в паховые). После лимфоузлов, на втором месте по частоте поражения стоит печень. Это связано с богатым кровоснабжением этого органа. В легкие метастазирующий рак проникает по центральной вене, откуда недалеко и к сердцу. Реже, но все же встречаются, метастазы в костях, брюшине и головном мозге.
Вернуться к оглавлению
Симптомы рака прямой кишки, метастазов и их лечение
Прежде всего следует обратить внимание на симптоматику опухоли прямой кишки. Она делится на две группы: неспецифические и характерные симптомы. К первой относятся такие жалобы, как быстрая утомляемость, повышение температуры, мышечная слабость, быстрая потеря веса. Специфические симптомы включают в себя присутствие в кале слизи, крови или гноя, боль в области ануса, крестца, копчика или промежности.
Вернуться к оглавлению
Поражение лимфатических узлов
На первых стадиях рака прямой кишки, метастазы определяют в паховых лимфоузлах, узлах тазовой клетчатки и брыжи. Чаще всего это не беспокоит пациента. При пальпации пораженных узлов можно почувствовать увеличение их в размере. Кроме этого, пациент чувствует боль при касании. Для точной диагностики необходимо сделать биопсию. Оптимальным методом лечения является удаление пораженных опухолевыми клетками лимфатических узлов.
Вернуться к оглавлению
Наличия метастазов в печени и особенности лечения
Нахождение клеток первичной опухоли в печени свидетельствуют о 3-й стадии злокачественного процесса.
Тяжесть в правом подреберье может говорить о развитии дочерних опухолей в печени.
Метастазы в печень чаще себя не проявляют, но на последних стадиях процесс дает такие симптомы:
- желтушный синдром;
- расширение сосудов на передней стенке живота;
- зуд кожного покрова;
- тяжесть в области правого подреберья.
Важно проводить дифференциальную диагностику метастазов с заболеваниями печени, так как своевременная постановка правильного диагноза увеличивает шансы на полное искоренение новообразования и его отсевов в организме. При выявлении злокачественных клеток в печени, их удаляют специальным методом, а именно с помощью хемоэмболизации сосудов.
Вернуться к оглавлению
Метастазы в легких
Основная симптоматика проявляется:
- постоянным непродуктивным кашлем;
- болью в грудной клетке;
- отхаркиванием крови.
Первый диагностический метод, который позволяет заподозрить метастазы в легкие — это рентген органов грудной полости. Ко вторичным методам относят бронхоскопию и томографию, с помощью которых можно точно подтвердить предполагаемый диагноз. Основное лечение при распространении рака с прямой кишки в дыхательную систему — химиотерапия. Лучевая терапия показана для снятия симптомов, а на операцию идут только при единичной метастазе.
Вернуться к оглавлению
Распространение рака в кости
При распространении опухолей в позвоночник больной ощущает боли в этой области.
Такой вид метастазирования случается довольно редко, но локализация в большинстве случаев — позвоночник, а именно — поясничный отдел. Больного беспокоит боль в позвоночном столбе, возможны переломы позвонков, которые очень медленно восстанавливаются. Чаще всего это случается на последних стадиях рака и поэтому смертельные случаи составляют 90%. В основе лечения данного усложнения злокачественной опухоли прямой кишки лежит лучевое облучение и химиотерапия.
Вернуться к оглавлению
Особенности диеты при опухоли прямой кишки
Питание таких пациентов должно быть максимально лечебным и обогащенным белками, витаминами. Следует исключить продукты, богатые на содержание жиров и углеводов, поскольку эти элементы являются средой для питания опухоли. Пищевые ингредиенты должны иметь в составе микроэлемент селен, который способен уничтожать опухолевые клетки. Это такие продукты, как брокколи, яйца, печень, рыба, пшеница.
Вернуться к оглавлению
Прогноз при раке прямой кишки
Прогноз на выздоровление и качество жизни напрямую зависит от стадии патологического процесса. Первая стадия характеризуется отсутствием каких-либо метастазов, поэтому смертность составляет меньше 20%. Рак второй стадии сопровождается распространением в регионарные лимфатические узлы, в связи с этим неблагоприятный итог наступает для 40%. 3 и 4 стадия опухоли включает метастазы во внутренние органы. Это сопровождается неприятной статистической цифрой — 80—90% смертельного исхода.
Источник