Ранения черепа позвоночника головного и спинного мозга
Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника
Под боевыми Повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.
До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразие повреждений, возникавших в боевой обстановке.
В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:
1. огнестрельные ранения;
2. боевые травмы;
3. взрывные поражения.
По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10,9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.
Классификация боевых повреэвдений черепа и головного мозга
Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.
Ранения подразделяют:
1. по их характеру:
• ранения мягких тканей
• непроникающие (экстрадуральные)
• проникающие
2. по виду ранящего снаряда:
• пулевые
• осколочные
3. по виду раневого канала:
• слепые (простые, радиарные, сегментарные, диаметральные)
• сквозные (сегментарные, диаметральные)
• касательные (тангенциальные)
• рикошетирующие
4. по локализации:
• ранения свода черепа (лобная, теменная, височная, затылочная области, их сочетание)
• парабазальные – передние (лобно-орбитальная область, повреждение придаточных пазух носа, ранение глазного яблока)
• средние (височно-сосцевидные)
• задние (задняя черепная ямка, краниоспитальные);
5. по стороне ранения черепа
6. по количеству
• одиночные
• множественные
• сочетанные ранения
7. по видам перелома черепа:
• неполные
• линейные
• вдавленные
• раздробленные
• дырчатые
• оскольчатые
8. по воздействию комбинаций различных факторов (механического, лучевого, химического, термического) – комбинированные повреждения
9. по характеру повреждения мозга
• сотрясение
• ушиб
• размозжение
• сдавление
10. по тяжести
• легкие
• средней тяжести
• тяжелые
11. по тяжести состояния раненого
• удовлетворительное
• средней тяжести
• тяжелое
• терминальное.
Классификация основывается на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех упомянутых повреждений по характеру ранения на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.
Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы – кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение, ушиб головного мозга – результат передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встречались во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых они сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей травмой мозга.
Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17,3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.
Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% всех огнестрельных ранений черепа.
К легким огнестрельным ранениям относятся ранения мягких тканей черепа без сопутствующих повреждений мозга.
К средней тяжести – ранения мягких тканей, сочетающиеся с сотрясением или ушибом головного мозга легкой и средней степени, непроникающие ранения черепа с ушибом головного мозга легкой и средней степени.
К тяжелым – непроникающие ранения с ушибом тяжелой степени или сдавлением головного мозга, а также проникающие ранения черепа и головного мозга.
Большинство исследователей считают, что тяжесть состояния раненого и прогноз при травме мозга определяются глубиной утраты сознания.
Выделяют 7 градаций состояния сознания:
1. ясное
2. оглушение умеренное
3. оглушение глубокое
4. сопор
5. кома умеренная
6. кома глубокая
7. кома запредельная.
Оглушение – нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.
При оглушении I степени (умеренное) имеется:
1. частичная дезориентация
2. умеренная сонливость
3. но больной выполняет все команды.
При оглушении II степени (глубокое) больной:
1. дезориентирован в обстановке, месте, времени и лицах
2. ориентироваться в собственной личности иногда может
3. наблюдается глубокая сонливость
4. пострадавший может выполнять лишь простые команды.
Сопор — выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности элементарного словесного контакта. При отсутствии словесного контакта эта фаза может быть обозначена как аппалический синдром.
Кома — полное выключение сознания.
Кома I степени (умеренная), для нее характерны:
1. неразбудимость, раненый не открывает глаза на боль и звук,
2. не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения).
Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Нарушен контроль над сфинктерами. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.
Кома II степени (глубокая) – неразбудимость с отсутствием защитных движений на боль, протекает на фоне мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Кома III степени (запредельная) характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций. Клинически, кроме этого, отмечаются неподвижность глазных яблок, расстройства ритма и частоты дыхания, резчайшая тахикардия, артериальное давление на критических цифрах или не определяется.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
24. Повреждения позвоночника
Переломы шейных позвонков происходят чаще всего при непрямой травме. Нередко травму шейного отдела позвоночника получают ныряльщики или борцы. Различают четыре вида механизма повреждения позвоночника: сгибательный, разгибательный,
15. Повреждения позвоночника
Переломы позвонков возникают как при прямой, так и при непрямой травме и часто встречаются у больных с множественными повреждениями.Особое внимание уделяют транспортной иммобилизации: пострадавшего осторожно укладывают лицом вверх на щит
11. Механизмы возникновения повреждений костей при действии тупых предметов. Повреждения костей черепа
От типа костей, характера повреждающего предмета, от силы и скорости травмирующего воздействия, а также от направления действия силы по отношению к повреждающей
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга. Классификация закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга
Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы прошлого называли «печальной страницей в истории хирургии», ибо этот вид патологии связан с
Глава 11. Боевые повреждения конечностей
Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь – от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных
16.2.1. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
Повреждения позвоночника. Закрытые повреждения позвоночника возникают под влиянием сгибания, вращения, разгибания и сдавления по оси. В отдельных случаях возможна комбинация этих воздействий (например, при так
16.2.2. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга
В мирное время открытые ранения с проникновением ранящего предмета в полость позвоночного канала бывают редко. При лечении используют те же принципы, что и при оказании помощи пострадавшим с закрытыми
Заболевания и повреждения позвоночника
Показания
Сдавление нервных корешков вследствие сужения межпозвоночных отверстий, выпячивания, выпадения межпозвонковых дисков, нарушение сумочно-связочного аппарата позвонков, невралгии, невриты, периартриты, эпикондилиты,
Заболевания и повреждения позвоночника
Показания
Сдавление нервных корешков вследствие сужения межпозвоночных отверстий, выпячивания, выпадения межпозвонковых дисков, нарушение сумочно-связочного аппарата позвонков, невралгии, невриты, периартриты, эпикондилиты,
Глава 11
Травма: роль повреждения
Я всегда спрашиваю своих клиентов, были ли у них когда-либо переломы, несчастные случаи, хирургические вмешательства или другие события, требующие помещения в больницу. Кроме того, я всегда обращаю внимание на то, не наклонился ли больной в
ГЛАВА 1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ РОДАХ
Под травмами понимают неизбежные или предотвратимые механические повреждения плода. Они могут возникать как вследствие неправильного ведения родов, так и независимо от квалификации акушера и каких-либо неправильных действий родителей.
НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения тел позвонков чаще происходят при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое сгибание или разгибание (чрезмерное). Иногда нагрузки могут сочетаться. У взрослых чаще повреждаются позвонки,
Повреждения позвоночника
Все повреждения позвоночника делятся на два вида: осложненные и неосложненные. К осложненным относятся травмы, при которых затрагивается спинной мозг. Чаще всего они возникают в области нижних грудных, верхних грудных, нижних шейных и верхних
Источник
Травмы головного мозга или черепно-мозговые травмы представляют собой повреждения головного мозга, сопровождающиеся нарушением его функций. Травмы головного мозга делятся на две большие группы – закрытые и открытые. Открытые черепно-мозговые травмы сопровождаются нарушением целостности кожных покровов и костей черепе, в то время как закрытые черепно-мозговые травмы представляют собой сотрясения головного мозга, ушибы или же сдавливания головного мозга.
Диагностика травм головного мозга состоит в осмотре травматолога и нейрохирурга, а также включает в себя МРТ и КТ головного мозга.
Любые травмы головного мозга должны наблюдаться в условиях стационара, особенно в течение первых трех суток. Лечение состоит, главным образом, в том, чтобы устранить повышенное внутричерепное давление, профилактировать отек головного мозга, устранить факторы давления на мозговые ткани, нормализовать функциональное состояние, а также купировать головные боли и головокружение. Обширные внутричерепные кровоизлияния являются показанием к хирургическому лечению.
Если говорить о повреждениях позвоночника и спинного мозга, то их можно также подразделить на закрытые (отсутствует нарушение кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые, сопровождающиеся нарушением их целостности. Тяжесть травм спинного мозга находится в прямой зависимости от уровня поражения: чем он выше, тем более значительны нарушения в двигательной сфере.
В качестве основного метода обследования при подозрении на повреждение позвоночника и травмы спинного мозга выступает спондилография. Кроме того, используются такие методы, как КТ и МРТ. В условиях стационара для того, чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, применяют люмбальную пункцию.
Лечение травм спинного мозга в большинстве случаев является консервативным и включает в себя, кроме медикаментозной терапии, также лечебную гимнастику, массаж, тепловые и иные физиотерапевтические процедуры.
Клиника ПЕРВАЯ НЕВРОЛОГИЯ располагает мощным реабилитационным оборудованием для восстановления пациентов с последствиями черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы.
Для восстановления чувствительности применяется немецкая физиотерапия ZIMMER, хай-топ, Мультимаг. Для реабилитации движений — транскраниальная и периферическая магнитная стимуляция SALUS TALENT, Ударно волновая терапия DUOLIT и MASTER PULS. Для восстановления речи — Транскраниальная магнитная стимуляция и Микрополяризация. Для лечения нарушения мочеиспускания и стула — электро магнитная стимуляция мышц тазового дна «Авантрон»
Врачи неврологи специализирующиеся на лечении последствий ЧМТ и травм позвоночника:
Наши специалисты
Тарасова Светлана Витальевна
Эксперт № 1 по лечению головной боли и мигрени.
Руководитель центра лечения боли
и рассеянного склероза.
Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт.
Врач — невролог высшей категории.
Врач — физиотерапевт.
Доктор медицинских наук.
Стаж: 22 года.Фельбуш Антон Александрович
Задать вопрос
Руководитель центра экстрапирамидных заболеваний.
Врач — невролог. Паркинсонолог.
Врач — физиотерапевт.
Стаж: 9 лет.Деревянко Леонид Сергеевич
Задать вопрос
Руководитель центра диагностики и
лечения нарушений сна.
Врач — невролог высшей категории. Вертебролог. Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт.
Врач — физиотерапевт.
Стаж: 22 года.Палагин Максим Анатольевич
Задать вопрос
Врач — невролог. Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт.
Врач — физиотерапевт.
Стаж: 5 лет.Емельянова Наталья Анатольевна
Детский невролог.
Стаж 32 года.Романова Татьяна Александровна
Детский невролог.
Стаж: 23 года.Темина Людмила Борисовна
Детский невролог высшей категории.
Кандидат медицинских наук.
Стаж: 45 лет.Журавлёва Надежда Владимировна
Руководитель центра диагностики и лечения миастении.
Врач — невролог высшей категории.
Врач — физиотерапевт.
Стаж: 15 лет.Мизонов Сергей Владимирович
Врач — невролог. Мануальный терапевт. Остеопат.
Врач — физиотерапевт.
Стаж: 7 лет.Безгина Елена Владимировна
Врач — невролог высшей категории. Ботулинотерапевт.
Врач — физиотерапевт.
Стаж: 23 года.Дроздова Любовь Владимировна
Врач — невролог. Вертеброневролог. Озонотерапевт.
Врач — физиотерапевт.
Стаж: 16 лет.
Записаться на прием в Самаре:
Источник
Частота
по опыту Великой Отечественной войны
5,2%. Из них огнестрельные 67,9%, закрытые
повреждения 10,9%, открытые повреждения
тупыми предметами 21,9%. При применении
ядерного оружия возрастает процент
закрытых повреждений.
Классификация
ран головы:
—
по виду ранящего оружия: огнестрельные
(пулевые, осколочные, шариками,
стреловидными элементами и т. д.), от
удара тупыми предметами, рубленые,
колотые, резаные;
—
по глубине повреждения: ранение мягких
тканей (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница),
непроникающие (экстрадуральные — мягкие
ткани и кости черепа), проникающие
(интрадуральные — с повреждением
мозговых оболочек и мозга);
—
по характеру раны: касательные, слепые,
сквозные, рикошетирующие; сегментарные,
радиальные, диаметральные, парасагитальные;
—
по виду перелома костей черепа: неполный
(выбоина, отслойка наружной кортикальной
пластинки), линейный перелом (трещина),
вдавленный (чаще крупнооскольчатый при
непроникающих ранениях) раздробленный
(чаще мелкооскольчатый при непроникающих
ранениях), оскольчатый
перелом
(обширное крупнооскольчатое повреждение
со смещением осколков снаружи от полости
черепа, чаще при сквозных и слепых
проникающих ранениях), дырчатые переломы
(в том числе — отвесные переломы при
наружных рикошетирующих ранениях).
Абсолютный
признак проникающего ранения —
истечение из раны ликвора и мозгового
детрита.
К
прогностически неблагоприятным относятся
столовые симптомы:
глубокая мозговая кома, гипертермия,
стволовые судороги, патологическое
дыхание, отсутствие зрачковых,
корнеальных и сухожильных рефлексов,
расстройства глотания.
Периоды
течения огнестрельных ранений черепа
и мозга:
1.
Начальный (до 3 суток): кровотечение,
детрит и ликвор из раны, отек, набухание,
ранняя протрузия мозга, сдавление
отломками, гематомами.
2.
Инфекционный (от З суток до 4 недель):
поздняя (злокачественная) протрузия
мозга, нагноение раневого канала, ранние
абсцессы, менингиты, менингоэнцефалиты.
3.
Период ликвидации ранних осложнений
(спустя 3-4 недели после ранения):
отграничение очагов инфекции, инкапсуляция
инородных тел, поздние абсцессы.
4.
Период поздних осложнений (до 2-3 лет):
обострение вяло текущих воспалительных
процессов — абсцессы мозга, реже —
энцефалиты, менингиты.
5.
Период отдаленных последствий (длится
десятки лет) — формирование рубца,
травматическая эпилепсия, водянка
мозга, кисты, порэнцефалия.
Медицинская сортировка и этапное лечение
Первая
медицинская помощь:
—
защитная асептическая повязка;
—
предупреждение аспирации крови, рвотных
масс, западения языка (укладывание на
бок, живот, фиксация языка),
—
бережный вынос.
Первая
врачебная помощь:
—
остановка наружного кровотечения,
—
восстановление проходимости дыхательных
путей,
— дыхательные
и сердечные стимуляторы,
—
антибиотики, столбнячный анатоксин,
ПСС,
—
заполнение первичной медицинской
карточки с регистрацией исходной
общемозговой и очаговой симптоматики,
—
эвакуация в положении лежа.
Квалифицированная
медицинская помощь:
—
сортировка на 3 группы:
1.
агонирующие (в госпитальную палату для
симптоматического лечения);
2.
нуждающиеся в хирургической помощи по
жизненным показаниям (наружное
кровотечение, нарастающая компрессия
мозга);
3.
транспортабельные.
Специализированная
медицинская помощь:
—
осмотр хирурга, невропатолога, окулиста,
ЛОР, стоматолога, рентгенологическое
исследование,
—
хирургическая обработка всех открытых
повреждений в любые сроки после
ранения и независимо от состояния раны.
Противопоказания: абсолютные — крайне
тяжелое состояние, несовместимые с
жизнью ранения, сопровождающиеся резким
угнетением стволовых функций;
относительные — тяжелые сопутствующие
повреждения (ранения груди, живота
и т. д.). Обработку ран мягких тканей
выполняют общие хирурги в перевязочной.
Хирургическую
обработку ран с повреждением костей
черепа, проникающих ранений, с наружным
кровотечением, с нарастающей компрессией
головного мозга выполняет нейрохирург
в операционной.
Сроки
хирургической обработки: ранняя (1-3
сутки), отсроченная (4-6 суток), поздняя
(спустя 6-7 суток).
Хирургическая
обработка проникающих ранений черепа
и мозга:
—
иссечение краев раны мягких тканей,
—
резекция краев костного дефекта и
формирование трепанационного окна,
—
иссечение краев поврежденной твердой
мозговой оболочки (вскрывать
поврежденную твердую мозговую оболочку
следует по строгим показаниям: ее
напряжение, синюшность, отсутствие
пульсации, клиника сдавления мозга),
—
удаление инородных тел только под
контролем зрения (пинцетом, зажимом),
отмывание раны мозга антисептиками
(фурацилин, риванол) или бессудорожными
антибиотиками,
—
гемостаз (3% перекись водорода),
—
резекция зоны первичного некроза путем
аспирации мозгового детрита (при
ранней обработке),
— дренирование
раневого канала (перчаточный или активный
дренаж),
— зашивание
раны мягких покровов головы (после
ранней обработки). При поздней обработке
и в сомнительных случаях рана не
зашивается, накладывается повязка по
Микуличу-Гойхману.
Вторичная
хирургическая обработка:
Первичные
показания — неудаление инородного тела,
продолжающееся кровотечение; вторичные
показания — инфекционные осложнения,
требующие оперативного вмешательства.
Бессудорожные
антибиотики: канамицин, полимиксин-М,
левомицитин-сукцинат, мономицин,
морфоциклин и др. Пеницилин и стрептомицин
токсичны, вызывают судороги.
Закрытые
повреждения черепа и мозга
— покровы
головы целы или рана имеет поверхностный
характер, не проникает под апоневроз.
Виды:
сотрясение, ушиб (3 степени тяжести),
сдавление.
Признаки
ушиба мозга:
—
стойкая выраженная очаговая и общемозговая
симптоматика,
—
переломы свода или основания черепа,
—
кровь в ликворе.
Признаки
перелома основания черепа:
—
ликворрея и кровотечение из ушей, носа,
—
повреждение корешков и черепно-мозговых
нервов: лицевого — при переломе пирамиды
височной кости, глазодвигательных — при
переломе в области верхней глазничной
щели, зрительного — в области зрительного
отверстия,
—
симптом “очков”, подкожное кровоизлияние
в области сосцевидного отростка,
—
пневмоцефалия,
—
гнойный травматический менингит.
Причины
сдавления головного мозга:
эпидуральная,
субдуральная, внутримозговая,
внутрижелудочковая гематома, контузионные
очаги, вдавленный перелом.
Признаки
сдавления мозга:
—
нарастание общемозговой и очаговой
симптоматики,
—
триада Кушинга: “светлый промежуток”,
анизокория, брадикардия,
—
ликворная гипертензия (300 мм водного
столба и более),
—
застойные явления на глазном дне,
—
смешение срединных структур мозга по
данным ЭХО ЭС,
—
“бессосудистая зона” в прямой проекции
на каротидной ангиограмме.
Источник