Ранения и закрытые повреждения черепа позвоночника головного и спинного мозга

Частота по опыту Великой Отечественной
войны 5,2%. Из них огнестрельные 67,9%,
закрытые повреждения 10,9%, открытые
повреждения тупыми предметами 21,9%. При
применении ядерного оружия возрастает
процент закрытых повреждений.

Классификация ран головы:

по виду ранящего оружия: огнестрельные
(пулевые, осколочные, шариками,
стреловидными элементами и т.д.), от
удара тупыми предметами, рубленые,
колотые, резаные;
по глубине повреждения: ранение мягких
тканей (кожа, апоневроз, мышцы,
надкостница), непроникающие (экстрадуральные
– мягкие ткани и кости черепа), проникающие
(интрадуральные – с повреждением
мозговых оболочек и мозга);
по характеру раны: касательные, слепые,
сквозные, рикошетирующие; сегментарные,
радиальные, диаметральные, парасагитальные;
по виду перелома костей черепа: неполный
(выбоина, отслойка наружной кортикальной
пластинки), линейный перелом (трещина),
вдавленный (чаще крупнооскольчатый
при непроникающих ранениях) раздробленный
(чаще мелкооскольчатый при непроникающих
ранениях), оскольчатый перелом (обширное
крупнооскольчатое повреждение со
смещением осколков снаружи от полости
черепа, чаще при сквозных и слепых
проникающих ранениях), дырчатые переломы
(в том числе – отвесные переломы при
наружных рикошетирующих ранениях).

Абсолютный признак проникающего ранения
– истечение из раны ликвора и мозгового
детрита.

К прогностически неблагоприятным
относятся столовые симптомы: глубокая
мозговая кома, гипертермия, стволовые
судороги, патологическое дыхание,
отсутствие зрачковых, корнеальных и
сухожильных рефлексов, расстройства
глотания.

Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:

Начальный (до 3 суток): кровотечение,
детрит и ликвор из раны, отек, набухание,
ранняя протрузия мозга, сдавление
отломками, гематомами.
Инфекционный (от 3 суток до 4 недель):
поздняя (злокачественная) протрузия
мозга, нагноение раневого канала, ранние
абсцессы, менингиты, менингоэнцефалиты.
Период ликвидации ранних осложнений
(спустя 3–4 недели после ранения)
отграничение очагов инфекции, инкапсуляция
инородных тел, поздние абсцессы.
Период поздних осложнений (до 2–3 лет):
обострение вяло текущих воспалительных
процессов–абсцессы мозга, реже–энцефалиты,
менингиты.
Период отдаленных последствий (длится
десятки лет) – формирование рубца,
травматическая эпилепсия, водянка
мозга, кисты, порэнцефалия.

Медицинская сортировка и этапное лечение.

Первая медицинская помощь:

защитная асептическая повязка;
предупреждение аспирации крови, рвотных
масс, западения языка (укладывание на
бок, живот, фиксация языка),
бережный вынос.

Первая врачебная помощь:

остановка наружного кровотечения,
восстановление проходимости дыхательных
путей,
дыхательные и сердечные стимуляторы,
антибиотики, столбнячный анатоксин,
ПСС,
заполнение первичной медицинской
карточки с регистраций исходной
общемозговой и очаговой симптоматики,
эвакуация в положении лежа.

Квалифицированная медицинская помощь:

Сортировка на 3 группы:

агонирующие (в госпитальную палату для
симптоматического лечения);
нуждающиеся в хирургической помощи по
жизненным показаниям (наружное
кровотечение, нарастающая компрессия
мозга);
транспортабельные.

Специализированная медицинская
помощь:

осмотр хирурга, невропатолога, окулиста,
ЛОР, стоматолога, рентгенологическое
исследование,
хирургическая обработка всех открытых
повреждений и любые сроки после ранения
и независимо от состояния раны.

Противопоказания:

абсолютные – крайне тяжелое состояние,
несовместимые с жизнью ранения,
сопровождающиеся резким угнетением
стволовых функций;
относительные – тяжелые сопутствующие
повреждения (ранения груди, живота и
т.д.). Обработку ран мягких тканей
выполняют общие хирурги в перевязочной.

Хирургическую обработку ран с повреждением
костей черепа, проникающих ранений, с
наружным кровотечением, с нарастающей
компрессией головного мозга выполняет
нейрохирург в операционной.

Сроки хирургической обработки: ранняя
(1–3 сутки), отсроченная (4–6 суток),
поздняя (спустя 6–7 суток).

Хирургическая обработка проникающих
ранений черепа и мозга:

иссечение краев раны мягких тканей,
резекция краев костного дефекта и
формирование трепанационного окна,
иссечение краев поврежденной твердой
мозговой оболочки (вскрывать поврежденную
твердую мозговую оболочку следует по
строгим показаниям: ее напряжение,
синюшность, отсутствие пульсации,
клиника сдавления мозга),
удаление инородных тел только под
контролем зрения (пинцетом, зажимом),
отмывание раны мозга антисептиками
(фурацилин, риванол) или бессудорожными
антибиотиками,
гемостаз (3% перекись водорода),
резекция зоны первичного некроза путем
аспирации мозгового детрита (при ранней
обработке),
дренирование раневого канала (перчаточный
или активный дренаж),
зашивание раны мягких покровов головы
(после ранней обработки). При поздней
обработке и в сомнительных случаях
рана не зашивается, накладывается
повязка по Микуличу–Гойхману.

Вторичная хирургическая обработка:

первичные показания – неудаление
инородного тела, продолжающееся
кровотечение;
вторичные показания – инфекционные
осложнения, требующие оперативного
вмешательства.

Бессудорожные антибиотики: канамицин,
полимиксин–М, левомицетин–сукцинат,
мономицин, морфоциклин и др. Пеницилин
и стрептомицин токсичны, вызывают
судороги.

Закрытые
повреждения черепа и мозга (покровы
головы целы или рана имеет поверхностный
характер, не проникает под апоневроз).
Виды: сотрясение, ушиб (3 степени тяжести),
сдавление.

Признаки ушиба мозга:

стойкая выраженная очаговая и общемозговая
симптоматика,
переломы свода или основания черепа,
кровь в ликворе.

Признаки перелома основания черепа:

ликворрея и кровотечение из ушей, носа,
повреждение корешков и черепно-мозговых
нервов: лицевого – при переломе пирамиды
височной кости, глазодвигательных –
при переломе в области верхней глазничной
щели, зрительного – в области зрительного
отверстия,
симптом «очков», подкожное
кровоизлияние в области сосцевидного
отростка,
пневмоцефалия,
гнойный травматический менингит.

Причины сдавления головного мозга:
эпидуральная, субдуральная, внутримозговая,
внутрижелудочковая гематома, контузионные
очаги, вдавленный перелом.

Признаки сдавления мозга:

нарастание общемозговой и очаговой
симптоматики,
триада Кушинга «светлый промежуток»,
анизокория, брадикардия, ликворная
гипертензия (300 мм водного столба и
более),
застойные явления на глазном дне,
смешение срединных структур мозга по
данным ЭХО ЭС,
«бессосудистая зона» в прямой
проекции на каротидной АГ

Источник

Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника

Под боевыми Повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразие повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:

1. огнестрельные ранения;

2. боевые травмы;

3. взрывные поражения.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10,9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.

Классификация боевых повреэвдений черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.

Ранения подразделяют:

1. по их характеру:

• ранения мягких тканей

• непроникающие (экстрадуральные)

• проникающие

2. по виду ранящего снаряда:

• пулевые

• осколочные

3. по виду раневого канала:

• слепые (простые, радиарные, сегментарные, диаметральные)

• сквозные (сегментарные, диаметральные)

• касательные (тангенциальные)

• рикошетирующие

4. по локализации:

• ранения свода черепа (лобная, теменная, височная, затылочная области, их сочетание)

• парабазальные – передние (лобно-орбитальная область, повреждение придаточных пазух носа, ранение глазного яблока)

• средние (височно-сосцевидные)

• задние (задняя черепная ямка, краниоспитальные);

5. по стороне ранения черепа

6. по количеству

• одиночные

• множественные

• сочетанные ранения

7. по видам перелома черепа:

• неполные

• линейные

• вдавленные

• раздробленные

• дырчатые

• оскольчатые

8. по воздействию комбинаций различных факторов (механического, лучевого, химического, термического) – комбинированные повреждения

9. по характеру повреждения мозга

• сотрясение

• ушиб

• размозжение

• сдавление

10. по тяжести

• легкие

• средней тяжести

• тяжелые

11. по тяжести состояния раненого

• удовлетворительное

• средней тяжести

• тяжелое

• терминальное.

Классификация основывается на предложенном в 1917 г. Н. Н. Петровым делении всех упомянутых повреждений по характеру ранения на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы – кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение, ушиб головного мозга – результат передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встречались во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых они сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей травмой мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17,3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% всех огнестрельных ранений черепа.

К легким огнестрельным ранениям относятся ранения мягких тканей черепа без сопутствующих повреждений мозга.

К средней тяжести – ранения мягких тканей, сочетающиеся с сотрясением или ушибом головного мозга легкой и средней степени, непроникающие ранения черепа с ушибом головного мозга легкой и средней степени.

К тяжелым – непроникающие ранения с ушибом тяжелой степени или сдавлением головного мозга, а также проникающие ранения черепа и головного мозга.

Большинство исследователей считают, что тяжесть состояния раненого и прогноз при травме мозга определяются глубиной утраты сознания.

Выделяют 7 градаций состояния сознания:

1. ясное

2. оглушение умеренное

3. оглушение глубокое

4. сопор

5. кома умеренная

6. кома глубокая

7. кома запредельная.

Оглушение – нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.

При оглушении I степени (умеренное) имеется:

1. частичная дезориентация

2. умеренная сонливость

3. но больной выполняет все команды.

При оглушении II степени (глубокое) больной:

1. дезориентирован в обстановке, месте, времени и лицах

2. ориентироваться в собственной личности иногда может

3. наблюдается глубокая сонливость

4. пострадавший может выполнять лишь простые команды.

Сопор — выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности элементарного словесного контакта. При отсутствии словесного контакта эта фаза может быть обозначена как аппалический синдром.

Кома — полное выключение сознания.

Кома I степени (умеренная), для нее характерны:

1. неразбудимость, раненый не открывает глаза на боль и звук,

2. не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения).

Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Нарушен контроль над сфинктерами. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома II степени (глубокая) – неразбудимость с отсутствием защитных движений на боль, протекает на фоне мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Кома III степени (запредельная) характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций. Клинически, кроме этого, отмечаются неподвижность глазных яблок, расстройства ритма и частоты дыхания, резчайшая тахикардия, артериальное давление на критических цифрах или не определяется.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Классификация ранений головы.

По
виду ранящего снаряда: пулевые,
осколочные, шариками и т.д.;
По
виду раневого канала: сквозные, слепые,
касательные, сегментарные, диаметральные,
рикошетирующие;
По
отношению к полости черепа: проникающие
и не проникающие;
По
отношению к покровным тканям головы:
открытые и закрытые.

Огнестрельные
относятся к открытым. К закрытым
относятся: сотрясение, ушиб, сдавление
головного мозга, переломы свода черепа.

По
стороне повреждения: право- лево-
двусторонние.

Клинические
проявления закрытых повреждений
головного мозга к которым относятся
сотрясение, ушиб и его сдавление
характеризуются тем, что сразу же после
нанесения травмы при всех этих состояниях
появляется общемозговая
симптоматика.
Степень выраженности этих симптомов
находится в прямой зависимости от
степени полученной травмы. Ушиб и
сдавление головного мозга, кроме того,
имеют и очаговую
симптоматику,
которая при ушибе мозга появляется
сразу после воздействия травмирующего
агента, а при сдавлении она появляется
только некоторое время спустя (по мере
накопления гематомы и заполнения ею
свободного пространства черепа, которое
составляет около 50-70 мл.).

К
общемозговым симптомам относятся:

Нарушение
сознания, вплоть до потери его;
Головная
боль;
Тошнота,
рвота;
Психомоторное
возбуждение или торможение;
Различные
виды амнезии;
Дыхательная
аритмия;
Повышение
АД, а затем его снижение;
Учащение
пульса, а при повышении внутричерепного
давления — брагикардия.

К
очаговым симптомам относятся: афазия,
аграфия, параличи, парезы, нарушения
глотания, нарушения зрения, слуха и
т.д., сенсорные нарушения, психические
расстройства и др..

Огнестрельные
(открытые) повреждения черепа и головного
мозга характеризуются наличием 3-х групп
симптомов: общемозговых, очаговых (в
зависимости от локализации ранения) и
местных.
К последним относятся: наличие раны
черепа, кровотечение. Наличие костных
отломков в ране и мозгового детрита
вокруг неё, ликворея.

Виды
нарушения сознания:

Сомноленция
– дремотное состояние, на вопросы
отвечает односложно, медленно, не
охотно;
Сопор
– не отвечает на вопросы даже при
попытке растормошить, не может выполнить
даже простое задание;
Мозговая
кома – отсутствие какой-либо реакции
на вопросы, на болевые и другие
раздражители.

Периоды
течениям огнестрельной черепно-мозговой
травмы:

Начальный
(острый) период – первые 3-е суток и его
клиника укладывается в симптокомплекс,
характеризующий данное ранение;
Период
ранних гнойных осложнений – начиная
с 3-го дня после ранения в течение
нескольких недель (абсцесс мозга,
менингит, менинго-энцефалит);
Период
ликвидации гнойных осложнений;
Период
поздних осложнений протекает в течение
2-3 лет в виде обострений вялотекущих
воспалительных процессов;
Период
отдаленных последствий (в течение
десятков лет).

При
ранениях головы на поле боя (очаге
массовых сан.потерь) накладывают повязку
на рану из ИПП, вводят обезболивающие
(кроме в-в группы морфина), при необходимости
– борьба с механической асфикцией
(освобождение дыхательных путей от
земли и инородных тел, искусственное
дыхание, фиксация языка булавкой из
ИПП) и щадящая транспортировка на МПП.

На
МПП: проводят исправление и дополнение
1-й мед.помощи, вводят антибиотики,
столбнячный анатоксин или противостолбнячную
сыворотку, проводят симптоматическое
лечение. При необходимости – борьба с
асфикцией: фиксация языка прошиванием,
ингаляции кислорода, введение воздуховода
или интубация трахеи, по показаниям –
трахеостомия.

Оказание
квалифицированной помощи (омедб. ОМО)
начинается с медицинской сортировки.

Нуждающиеся
в помощи на данном этапе – это раненые
с продолжающимся кровотечением,
леквореей и с признаками нарастающего
внутричерепного давления. Они направляются
в 1-ю очередь в операционную. Операция
не показана:
- При
  обширных повреждениях мозга, не
  совместимых с жизнью;
- При
  обширных повреждениях свода или
  основания черепа;
- При
  повреждениях мозгового ствола
  (диаметральные повреждения);
- При
  шоке, только после выведения из шока;
- Раненым,
  плохо перенесших транспортировку;
- Раненым
  с психомоторным возбуждением;
- При
  частых судорожных припадках;
- При
  тяжелых расстройствах дыхания, глотания,
  ригидности мышц конечностей;
- При
  развитом менингите.

ПХО
раны черепа:

Обработка
покровных тканей;
Обработка
перелома;
Обработка
раны мозга;
Повязка
Микулича.

При
ликворее проводят ПХО раны с наложением
глухого шва на твердую мозговую оболочку.
Метод остановки кровотечения зависит
от его источника. При ранении синуса
возможно его клемирование, перевязка
легирование, тампонада (марлей или
мышцей).

При
признаках нарастающего внутричерепного
давления – при возможности – опорожнение
гематомы, или наложение фрезевых
отверстий в типичных местах. После
операции – госпитализация на 3 недели.
Эвакуация – воздушным транспортом.

Не
нуждающиеся в помощи направляются в
эвакуационную, предварительно получив
антибиотики и необходимый комплекс
симптоматического лечения в спецВПХГ
«Голова».
Легко
раненые без признаков повреждения
головного мозга могут быть оставлены
в команде выздоравливающих или
госпитальном отделении омедб, а при
необходимости направлены в ГРЛ.
Агонирующие
направляются в госпитальное отделение
этапа для симптоматического лечения.

А
бывает и так: «На носилках несли
несчастного, особенно страшно и чудовищно
изуродованного. Дно разорвавшегося
стакана, разворотившие ему лицо,
превратившее в кровавую кашу его язык
и зубы, но не убившее его, засело у него
в раме челюсти на месте вырванной щеки.
Тоненьким голоском, не похожим на
человеческий, изувеченный испускал
короткие, обрывающиеся стоны, которые
каждый должен был понять как мольбу
поскорее прикончить его и прекратить
его немыслимо затянувшиеся мучения…
В следующую минуту при поднятии на
крыльцо изуродованный вскрикнул,
содрогнулся всем телом и испустил дух»,
— Б.Пастернак, «Доктор Живаго», 1ч.,
гл.10.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.09.2019207.87 Кб0Komy_1ChMTter.doc
#
15.11.2019124.93 Кб0kontrol_kachestva.doc
#