Реабилитация после спондилодеза шейного отдела позвоночника
Межтеловой спондилодез — это вид хирургического вмешательства, при котором объединяется 2 и более позвонков с целью предупреждения их смещения. При спинальном стенозе подобная операция сочетается с декомпрессионной ламинэктомией, при которой производится фиксация подвижного позвонка. Это способствует исчезновению боли, восстановлению трудоспособности пациента, улучшению качества его жизни.
Задний спондилодез — сложное хирургическое вмешательство, длящееся не менее 3 часов. В настоящее время существует несколько способов фиксации позвонков. В первом случае трансплантат изготавливают из фрагмента кости пациента или получают в лаборатории, специализирующейся на консервации подобных образцов. Полученный материал используется для формирования моста между соседними позвонками. Установка органического импланта запускает процесс образования новой костной ткани.
В некоторых случаях в ходе операции используются вспомогательные фиксирующие устройства — металлические пластины, крюки или штифты. Их снимают после того, как между позвонками образуются костные мосты.
Существует большое количество техник, применяемых при выполнении спондилодеза, однако в их основе лежат общие принципы. Выбор типа операции зависит от вида импланта, а также области вмешательства. Врач должен принимать во внимание возраст пациента, общее состояние его организма, клиническую картину заболевания, наличие признаков сдавливания нервных окончаний.
Показания к операции
Спондилодез применяется при лечении хронического болевого синдрома, возникающего под воздействием следующих факторов:
- стеноз спинномозгового канала;
- спондилолистез;
- травмы позвоночника;
- доброкачественные и злокачественные опухоли;
- сколиоз.
Хирургическое вмешательство назначается только тогда, когда консервативная терапия оказывается неэффективной. К неинвазивным методикам можно отнести длительный отдых, физиотерапевтические процедуры, новокаиновые блокады, массаж, иглорефлексотерапию, прием миорелаксантов. Необходимость операции определяется результатами рентгенологического исследования.
Возможные осложнения
Осложнения после спондилодеза развиваются крайне редко, однако полного отсутствия риска не бывает ни при одном хирургическом вмешательстве. Наиболее распространенными последствиями считаются:
- тромбоз;
- кровотечения;
- неполное сращение позвонков;
- повреждение нервных окончаний;
- образование гематом.
Спондилодез поясничного отдела позвоночника может приводить к нарушению функций органов малого таза, проявляющемуся недержанием мочи или кала, импотенцией. В редких случаях возникают аллергические реакции на анестезию.
Риск возникновения осложнений повышается под влиянием следующих факторов:
- неправильное питание;
- избыточный вес;
- наличие вредных привычек;
- старческий возраст;
- наличие хронических заболеваний.
Перед проведением хирургического вмешательства врач назначает комплексное обследование. Рентгенография необходима для получения информации о расположении позвонков. Снимки МРТ позволяют оценить состояние хрящевых тканей и нервных окончаний.
Миелограмма — разновидность рентгена, при выполнении которого контрастное вещество вводится в спинномозговой канал. Исследование позволяет обнаружить участки компрессии. С помощью КТ получают трехмерные снимки костей позвоночника.
Технология выполнения операции
Перед госпитализацией в хирургическое отделение пациент должен сообщить врачу обо всех принимаемых лекарственных препаратах. За 7 дней до операции необходимо прекратить медикаментозную терапию. Особенно это касается таких лекарственных средств, как Аспирин, Варфарин и НПВС. Необходимо заранее выбрать способ транспортировки домой. В первые недели после операции пациент будет нуждаться в помощи близких. За день до операции следует отказаться от приема пищи. Вечером можно сделать легкий перекус. Ужин должен завершиться за 5 часов до отхода ко сну.
Передний спондилодез проводится под общим наркозом, препятствующим появлению болевых ощущений на протяжении всей операции. Пациент вводится в состояние сна, после чего осуществляется постановка спинальной анестезии, обезболивающая операционное поле.
Хирургическое вмешательство начинается с выполнения разреза в области шейного, грудного или поясничного отдела. Это позволяет получить доступ к позвоночнику. После этого хирург извлекает межпозвоночный хрящ. Теперь можно напрямую соединять кости либо устанавливать имплант.
Трансплантат может изготавливаться из фрагментов бедренной или тазовой кости пациента. В некоторых случаях устанавливается металлический цилиндр, содержащий органический материал. Его размещают между соседними позвонками. Для обездвиживания элементов применяются пластины, штифты и винты. Операционную рану сшивают посредством скоб или нитей. Операция длится 4–6 часов, в редких случаях это время может увеличиваться.
Вентральный спондилодез кейджем подразумевает установку специальной конструкции, состоящей из трансплантата и фиксирующего устройства.
Транспедикулярный тип операции подразумевает соединение дуг и отростков соседних позвонков при помощи определенных конструкций.
Реабилитационные мероприятия
После операции показано применение обезболивающих препаратов, устраняющих или снижающих интенсивность неприятных ощущений. Первые дни пациенту придется провести в стационарных условиях. В среднем госпитализация занимает 3–4 суток, однако при возникновении осложнений это время может увеличиваться. Все зависит от общего состояния организма, возраста пациента и сложности операции.
В период пребывания в стационаре больной может получить следующую помощь:
- введение анестетиков;
- наложение стерильной повязки или бандажа;
- инструктаж, помогающий научиться правильно ходить, сидеть и ложиться.
Восстановление после спондилодеза грудного отдела позвоночника в таком случае протекает быстрее, эффективность терапии возрастает.
Физиотерапевтические процедуры препятствуют развитию воспаления, снижают интенсивность болевого синдрома, улучшают общее состояние пациента.
В период пребывания в стационаре необходимо носить компрессионные чулки и ортопедическую обувь.
Во время отдыха рекомендуется выполнять специальные упражнения. Несколько раз в сутки нужно прогуливаться по коридору или двору. После спондилодеза по возвращении домой пациент должен соблюдать все рекомендации врача. Операционная рана должна содержаться в чистоте и сухости. Принимать ванну разрешено только после заживления шва. Необходимо уточнить у врача, как защищать рану от влаги при принятии душа.
В положении лежа выполняют упражнения, направленные на восстановление кровообращения в нижних конечностях и предотвращение тромбоза.
Нельзя поднимать тяжести, прыгать и бегать. Любые физические нагрузки следует исключить до момента полного сращения позвонков и трансплантатов. Лекарственные препараты следует принимать только с разрешения лечащего врача. Реабилитация после спондилодеза шейного отдела позвоночника проводится в поликлинике. Она включает ЛФК, направленную на укрепление мышечного корсета и правильное распределение нагрузок на позвоночник. Полезной является неспешная ходьба или плавание.
Восстановительный период длится 2–6 месяцев. Конкретные сроки определяются общим состоянием опорно-двигательной системы, сложностью вмешательства, характером развития основного и сопутствующих заболеваний. Полное заживление костей наступает через год. Пациент может заметить некоторое снижение подвижности того или иного отдела позвоночника. Это является вариантом нормы.
Реабилитация помогает устранить дискомфорт и приблизить выздоровление.
Когда обратиться к доктору
Незамедлительно обратиться к врачу следует при появлении признаков присоединения инфекции. К ним относятся:
- нагноение операционной раны;
- повышенная температура;
- общая слабость.
Причиной для обращения к врачу должно стать покраснение кожи, отечность швов, выраженные болевые ощущения и кровотечения. Тошнота и рвота, не исчезающие при приеме соответствующих лекарственных средств, свидетельствуют о развитии опасных осложнений. В норме эти симптомы должны сохраняться не более 48 часов после операции.
Опасным признаком считается сильная боль, которую невозможно купировать с помощью стандартных анестетиков. Обратиться к врачу необходимо при появлении чувства тяжести за грудиной, кашля или одышки. То же касается снижения чувствительности конечностей, парестезии и паралича. В редких случаях может появляться чувство усталости, ломота в мышцах и суставах, кожная сыпь. Энурез и энкопрез после спондилодеза поясничного отдела позвоночника — основные признаки нарушения функций органов малого таза.
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Спондилодез – это операция, направленная на создание неподвижности соединений между позвонками. Применяется при травмах, дегенеративных изменениях, аномалиях развития, опухолях.
Эта операция стала применяться с 30-х годов прошлого века. Первоначально метод был предложен для лечения переломов, деформаций позвонков, а также туберкулезного спондилита, однако впоследствии он был признан эффективным в хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба.
На сегодняшний день существует множество видов и способов спондилодеза, интенсивно внедряются новые способы с применением самых современных материалов и методик. Спондилодез – это одна из самых интенсивно развивающихся операций.
Зачем нужно сращивать позвонки
Наш позвоночник выполняет несколько функций: опорную, двигательную, защитную для спинного мозга. Он состоит из позвонков, последовательно соединенных друг с другом.
Соединения между позвонками – это эластичные межпозвонковые диски, а также фасеточные суставы суставных отростков. Эти соединения относятся к малоподвижным соединениям, то есть наш позвоночник в идеале может гнуться во все стороны, скручиваться вокруг своей оси, но при этом все позвонки должны занимать свое положение и не отклоняться от физиологического изгиба.
строение позвоночника
Однако существует множество ситуаций, когда эта малоподвижность нарушается, позвонки выходят из своего нормального физиологического положения, сдвигаются относительно друг друга. Такие ситуации опасны сдавлением нервных корешков и спинного мозга.
Излишняя подвижность между позвонками приводит к рефлекторному спазму околопозвоночных мышц, что сопровождается хронической болью и усилением дистрофических изменений в позвоночнике.
Это происходит:
- При переломах позвонков и их отростков.
- При поражении позвонков опухолями.
- При искривлении позвоночника – сколиозе.
- При дегенеративно-дистрофических изменениях в межпозвонковых дисках.
- При спондилолистезе (врожденное или приобретенное по разным причинам соскальзывание позвонка).
- При слабости связочного аппарата.
В таких ситуациях эту подвижность между позвонками устраняют хирургическим путем. Подвижность между позвонками при этом теряется, но предотвращаются гораздо более серьезные проблемы. К тому же, если спондилодез проводится только в одном сегменте, неподвижность его практически не будет ощущаться.
Суть операции
Неподвижности между позвонками можно достичь:
- Удалением межпозвонкового диска.
- Удалением диска и замещением его костным или искусственным трансплантатом.
- Удалением диска и резекцией фасеточных суставов.
- Помещение трансплантата между дужками позвонков при заднем спондилодезе.
- Заклинивание трасплантата между остистыми отростками.
- Вышеперечисленными операциями плюс стабилизация позвонков с помощью металлических винтов, пластин, проволоки (фиксирующие операции).
Виды спондилодеза
По виду доступа спондилодез может быть:
- Передний. При этом виде спондилодеза доступ к позвонкам осуществляется спереди и производится скрепление тел позвонков. Этот метод более надежен, но и более травматичен.
- Задний. Доступ осуществляется со стороны спины и работа по скреплению позвонков проводится в области отростков и дужек. Метод более прост и доступен, менее травматичен для пациента.
По применяемому методу:
- Открытая операция.
- Эндоскопический метод.
По применяемому материалу:
- Спондилодез с помощью аутотрансплантата. В данном случае между позвонками помещается костная ткань, взятая у самого больного (из подвздошной или большеберцовой кости).
- Помещение аллотрансплантата. Для этих же целей применяется законсервированная трупная кость.
- Спондилодез с применением искусственного трансплантата.
- Спондилодез с применением кейджей.
Показания для спондилодеза
-
Переломы тел позвонков. - Опухолевое или метастатическое поражение позвонков.
- Туберкулезный спондилит.
- Нестабильность позвоночного сегмента после удаления грыжи диска.
- Рецидивы грыжи дисков.
- Спондилолистез.
- Сдавление позвоночного канала.
- Сколиоз позвоночника.
Обследование перед операцией
Перед операцией пациент должен быть тщательно обследован:
- Рентгенография позвоночника.
- Компьютерная томография.
- МРТ позвоночника.
- При необходимости – миелография.
- Анализы крови, мочи.
- Кровь на антитела к гепатитам, ВИЧ, сифилису.
- Биохимические показатели крови.
- Показатели свертываемости.
- Электрокардиография.
- Флюорография.
- Осмотр терапевта.
- При необходимости – осмотр узких специалистов.
Противопоказания к спондилодезу
- Тяжелое общее состояние пациента, не позволяющее перенести общую анестезию.
- Острые простудные и инфекционные состояния.
- Выраженный остеопороз позвонков.
- Воспалительные процессы кожи и мягких тканей в области операционного разреза.
- Нарушения свертываемости крови.
Подготовка к операции
За несколько дней до операции отменяются препараты, снижающие свертываемость крови (варфарин, аспирин, курантил, НПВС и др.)
Операция проводится под общей анестезией, поэтому за 8 часов до операции нельзя принимать пищу.
Заранее приобретаются эластические чулки или бинты для компрессии вен нижних конечностей, надевают перед операцией.
За 30 минут до разреза вводится двойная средняя доза антибиотика.
Техника основных видов спондилодеза
Передний межтеловой спондилодез в поясничном отделе
Проводится под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Доступ – через брюшную полость или внебрюшинный. Положение пациента – на боку или на спине, под поясничный отдел при этом подкладывается валик. Выбор стороны и разреза осуществляется хирургом в зависимости от локализации места вмешательства, анатомических особенностей конкретного больного, предыдущих операций.
Обычно применяется переднебоковой разрез. Преимущество отдается внебрюшинному доступу к позвоночнику, то есть сама брюшина не вскрывается. Хирург мобилизует и смещает в сторону внутренние органы. Тщательно выделяются подвздошные сосуды и мочеточники, так как есть риск их повреждения.
Рассекается продольная передняя связка и хирург получает доступ непосредственно к позвонкам. Производится удаление межпозвонкового диска, фиброзно-хрящевых тканей замыкательных пластинок, декортикация кости.
В пространство между позвонками укладывается трансплантат, выкроенный по размеру из куска костной ткани. Кость берется предварительно у самого пациента из гребня подвздошной кости или большеберцовой кости, или же применяется аллотрансплантат. Собственная кость пациента содержит остеобласты (клетки, отвечающие за рост костной ткани), поэтому сращивание позвонков происходит быстрее и надежнее. Однако забор участка кости является дополнительной травмой для пациента.
Передний спондилодез достаточно надежен. Полное неподвижное сращение позвонков достигается в 96% случаев.
Передний доступ имеет свои недостатки:
- Это травматичная операция.
- Длительная по времени выполнения.
- Передний доступ ограничивает выполнение манипуляций по декомпрессии позвоночного канала.
- Больше риск кровотечений, ранения подвздошных сосудов и внутренних органов.
- Большой разрез на брюшной стенке, возможно развитие послеоперационных грыж.
- Требуется длительный период реабилитации
Задний межтеловой спондилодез
Задний межтеловой спондилодез (в международном обозначении PLIF) проводится намного чаще переднего.
Разрез проводится вдоль остистых отростков вдоль оперируемого сегмента, на один позвонок выше и ниже его. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Околопозвоночные мышцы отсекаются от остистых отростков и сдвигаются в сторону.
Затем с применением увеличительной аппаратуры производится декомпрессия корешков и спинномозгового канала путем ламинэктомии.
Дуральный мешок сдвигается в сторону и хирург получает доступ к телам позвонков. Микрохирургическими инструментами производится удаление межпозвонковой грыжи и дискэктомия.
Фрезой нужного диаметра в межпозвонковом пространстве формируется паз для имплантата.
Затем на подготовленное ложе помещается костный трансплантат или специальный кейдж (полая металлическая или полимерная гильза с отверстиями, заполненная костной тканью). При PLIF помещается два кейджа с обеих сторон.
Задний межтеловой спондилодез может быть проведен как самостоятельная операция, а также в сочетании с транспедикулярной фиксацией.
Видео: медицинская анимация – задний спондилодез
Внутренняя фиксация позвонков
Если не проводить фиксацию позвонков, то пациенту необходимо будет носить гипсовый корсет несколько месяцев после операции. Поэтому чаще всего спондилодез сопровождается дополнительной фиксацией соседних позвонков винтами или пластинами.
Наиболее часто применяемый метод – это транспедикулярная фиксация. В поперечные отростки нескольких соседних позвонков вкручиваются металлические винты. После завершения манипуляций на межпозвонковом диске и спондилодеза эти винты соединяются металлическим прутом и плотно фиксируются к нему.
Металлические конструкции через полгода теряют свою опорную функцию из-за развивающегося остеопороза, но за это время происходит достаточное сращение позвонков и образуется неподвижный блок.
Видео: медицинская анимация – транспедикулярная система
Трансфораминальный спондилодез (TLIF)
Разрез несколько смещен в сторону от средней линии. Под рентгенологическим контролем проводится доступ к нужному позвонку, резецируются частично суставные отростки и часть нижней дуги.
Через образованное отверстие проводятся все манипуляции. В межпозвонковое пространство помещается один кейдж, он вводится в косом направлении. Операция сопровождается внутренней фиксацией.
Считается, что этот метод менее инвазивен и дает лучшие результаты.
Спондилодез в шейном отделе позвоночника
Спондилодез в шейном отделе позвоночника осуществляется чаще всего из переднего доступа. Положение больного – на спине. После начала действия наркоза голову пациента поворачивают в сторону, без излишнего переразгибания позвоночника. Обычно используют левосторонний доступ.
Разрез проводится сбоку вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ассистент отводит трахею и пищевод медиально, сосудисто-нервный пучок шеи – латерально. Хирург достигает позвоночника.
Для уточнения уровня операции в диск вставляется игла и проводится рентгенологический контроль. Рассекается передняя продольная связка. В случае переломов или вывихов осуществляется репозиция. С помощью скальпеля, фрезы, кюретки резецируется межпозвонковый диск и замыкательные пластинки.
В телах позвонков формируются пазы, циркулем измеряется их размер. В образованный паз устанавливается соответствующий трансплантат. После установки проводится рентгенологический контроль.
Ушивается продольная связка, мышцы и кожа. Иммобилизация шейного отдела проводится с помощью жесткого воротника.
Послеоперационный период
Операция спондилодеза достаточно сложная и длится несколько часов (от 2-х до 8-ми).
После операции пациент на 1-2 суток помещается в отделение интенсивной терапии. Постельный режим назначается индивидуально от 1 до 7 дней.
Назначаются:
- Антибиотики широкого спектра действия,
- Ненаркотические обезболивающие препараты,
- Эластичное бинтование конечностей,
- Контроль за показателями пульса, давления, функции дыхания, диуреза, работы кишечника;
- Дыхательная гимнастика,
- Ультразвуковые ингаляции.
Возможные осложнения
- Повреждение сосудов с кровотечением.
- Повреждение внутренних органов (мочеточников, кишечника, пищевода, щитовидной железы, ранение нервов).
- Инфекционные осложнения.
- Тромбофлебит.
- Миграция имплантата.
- Сдавление спинного мозга.
Реабилитация после спондилодеза
Спондилодез сложнее многих других операций на позвоночнике, и требует достаточно долгой реабилитации.
Стационарный этап лечения длится от одной до трех недель.
Если операция не сопровождалась внутренней фиксацией позвоночника, то пациента ожидает длительный постельный режим, жесткие ограничения в двигательном режиме, затем до полугода – ношение гипсового корсета.
Если же устанавливается металлическая фиксирующая конструкция, вставать и ходить можно уже через несколько дней.
Назначаются специальные упражнения для восстановления. Конечно, несколько месяцев необходимо будет соблюдать ограничения по физическим нагрузкам (нельзя наклоняться, поднимать тяжести, долго сидеть, делать какие-либо резкие движения).
Полное сращение позвонков ожидается через 3-6 месяцев.
Все это время пациент наблюдается у невролога или ортопеда. КТ или МРТ-контроль формирования сращения проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Источник