Рентген шейного отдела позвоночника у новорожденных

 Современная клиническая медицина не представляется возможной без современных дополнительных методов исследования, среди которых одно из первых мест по праву занимает рентгенология. Идет ли речь о патологии легких или сердца, желудка или костной системы, ни один клиницист не представляет для себя возможным обойтись без дополнительного рентгеновского исследования соответствующего органа. Это тем более касается травматологии, где рентгеновские данные играют порою решающую роль для установления окончательного диагноза. Тем удивительнее, что применительно к натальным повреждениям позвоночника мы не встретили ни одного сообщения об опыте их рентгеновского распознавания, о рентгеновской симптоматике натальных травм позвонков, о критериях нормы и патологии. Получается заколдованный круг: детские невропатологи не назначают травмированным детям спондилографию, поскольку «травм позвоночника у новорожденных не бывает», а этих травм потому и «не бывает», что не назначается рентгеновское исследование позвоночника. Понятно, что для такого исследования должны быть строгие и четкие показания и главное из них — неврологически обоснованное предположение о натальном повреждении спинного мозга. В каждом подобном случае рентгенография позвоночника у ребенка обязательна. Это особенно очевидно после знакомства с приведенными выше морфологическими данными, с учетом исключительной частоты натальных травм позвоночника и спинного мозга, скрывающихся под маской «детских церебральных параличей».

 Приступая к разработке этого практически не изученного раздела клинической рентгенологии, мы в какой-то мере даже не предполагали, что у детей, оставшихся в живых после родовых повреждений, рентгеновские находки могут быть так часты и достаточно выражены. Действительность превзошла наши ожидания, и опыт работы показал, что практический врач вполне в состоянии овладеть всей этой рентгеновской симптоматикой и успешно использовать ее в повседневной работе. 

 В обычных случаях мы с этой целью производили рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях — прямой и боковой. Методика исследования позвоночника у взрослых представлена во многих руководствах, и мы остановимся здесь лишь на некоторых особенностях исследования позвоночника у наших маленьких пациентов. Следует отметить, что получение качественных рентгенограмм у новорожденных и детей младшего возраста зачастую представляет большие трудности. Как мы упоминали, все рентгеновские исследования проводятся у таких детей только по четким показаниям и с учетом требований противолучевой защиты. Количество снимков строго лимитируется. 

 Для рентгенографии в прямой проекции больной укладывался на спину так, чтобы голова и шея находились в одной плоскости, перпендикулярной к плоскости кассеты. Голова умеренно отводилась кзади подкладыванием под шею небольшого ватного валика. Для фиксации головы маленьких пациентов приходилось прибегать к помощи санитарки или матери, так как общепринятые фиксаторы нередко пугают маленьких детей. Расстояние от рентгеновской трубки до пленки во всех случаях было одним и тем же — 80 см. Снимки производились при очень коротких экспозициях, с центрацией на уровне средних шейных позвонков. Режим генерирования лучей и экспозиция выбирались индивидуально в зависимости от возраста ребенка. 

 На рентгенограмме (рис. 28) шейного отдела позвоночника в прямой проекции обычно выявляются позвонки ниже третьего: верхние два позвонка закрыты тенью нижней челюсти и основанием черепа. В таких случаях для исследования первого и второго позвонков применяли рентгенографию через открытый рот (рис. 29). У маленьких детей, в возрасте до 1,5 — 2 лет, эта методика трудно выполнима и поэтому целесообразно делать снимок в затылочном положении исследуемого при более «жестком» излучении трубки; на таких рентгенограммах тень нижней челюсти как бы «пробивалась» и не мешала рассмотреть два первых позвонка. Некоторые рентгенологи предлагают во время снимка производить движения нижней челюсти, но мы этим приемом у детей не пользовались. 
 

Рис. 28. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка Б., 6 мес., в прямой проекции. 
Рис. 29. Рентгенограмма двух верхних шейных позвонков ребенка К., 11 мес., через открытый рот. 
Рис. 30. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка К., 5 мес., в боковой проекции.

 Основное требование при производстве бокового снимка — срединно-сагиттальная плоскость головы и шеи должна быть строго параллельна плоскости кассеты. Для этого приходится подкладывать под голову ватный валик, равный высоте плеча. Наибольшую сложность представляет фиксация исследуемого в этом положении. Центральный рентгеновский луч, так же как и при производстве прямого снимка, направляется на уровень третьего-четвертого позвонков. На боковой рентгенограмме обычно хорошо прослеживаются все шейные позвонки (рис. 30). 

 Учитывая сложность укладки маленьких пациентов, мы пользовались для получения боковых снимков и латероположением, т. е. больной остается на спине, пучок рентгеновских лучей направляется в горизонтальной плоскости, параллельно столу. Трудность заключается в том, что на рентгеновских аппаратах нет приспособлений для фиксации кассеты в вертикальном положении. Поэтому мы вынуждены были сконструировать вертикальный кассетодержатель для снимков позвоночника в боковой проекции в латероположении. 

 При этих условиях получение рентгенограмм у новорожденных значительно облегчается. Нам иногда удавалось производить снимок во время сна ребенка, что позволяет выполнить исследование в спокойной обстановке и гарантирует получение качественных рентгенограмм. Приходится учитывать и особенности маленьких пациентов — нередко состояние больного и наличие родовой травмы ограничивали возможности изменений положения пациента. 

 При исследовании детей с натальными травмами и их последствиями мы столкнулись с трудностями и другого рода: обычная методика рентгенографии в двух стандартных проекциях не всегда решала диагностические задачи. Особенно большие сложности наблюдались при описании снимков у детей первого года жизни, так как позвонки у них представлены отдельными ядрами окостенения тел, дуг и отростков. 

 По боковым рентгенограммам шейного отдела позвоночника, произведенным в горизонтальном положении, трудно судить о состоянии позвоночника, особенно для изучения функции сочленений. Поэтому во всех случаях, когда позволяли возраст и состояние больного, мы рентгенографировали позвоночник в вертикальном положении пациента, стоя или сидя. Практически вертикальные боковые снимки удавалось получить даже у очень маленьких детей. Выполнение снимков в вертикальном положении дает и еще одно преимущество. Так, нередко возникает подозрение о сочетанном поражении головного и спинного мозга и приходится рентгенографировать не только позвоночник, но и череп. В таких случаях на одной пленке удается получить изображение и черепа, и шейного отдела позвоночника (рис. 31), что позволяет сокращать количество снимков и снижать лучевую нагрузку. Качество снимков, сделанных при вертикальном положении больного, намного лучше. 
 

Рис. 31. Рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника в положении умеренного разгибания (функциональное исследование) больной М., 3 лет.

 Для правильной интерпретации рентгенограмм у детей с родовыми травмами большое значение имеет анатоморентгенологическая оценка состояния шейного отдела позвоночника в так называемых функциональных положениях с учетом возрастной нормы. 

 О ценности функционального рентгенологического исследования в положении сгибания и разгибания у взрослых имеется значительная литература (И. Л. Тагер, И. С. Мазо, 1965, 1970; Р. К. Бурлаченко, 1966; Л. Д. Линденбратен, Н. Б. Пудова, 1969; Zeitler, Markuskе, 1962; Markuskе, 1971). Указаний о функциональном исследовании шейного отдела позвоночника у детей раннего возраста при натальных травмах в литературе нет. 

 При изучении этого вопроса важно учитывать, что в положении максимального сгибания шейный лордоз у детей старше 1 года исправляется и иногда переходит в кифоз. Шейный лордоз у детей до 1 года выражен слабо. Тело каждого вышележащего позвонка несколько наклоняется и смещается вперед относительно тела нижележащего позвонка. Взаимосочленяющиеся суставные отростки сдвигаются до половины длины суставных фасеток. Дуги и остистые отростки веерообразно расходятся, отдаляясь друг от друга на расстояние, допускаемое натянутыми желтыми и межостистыми связками (Д. Надь) (рис. 32). В положении максимального разгибания шейный лордоз достигает своей наибольшей величины. Тело каждого вышележащего позвонка несколько отодвигается кзади относительно нижележащего, а взаимосочленяющиеся суставные отростки надвигаются друг на друга (рис. 32, б). 
 

Рис. 32. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больной Р., 3,5 лет, в положение сгибания (а) и в положении разгибания (б). 

 Наиболее ценным оказалось рентгенофункциональное исследование шейного отдела позвоночника у детей с натальными травмами спинного мозга для изучения срединного атланто-осевого сустава. Следует отметить, что мы прибегали к рентгено-функциональному исследованию шейного отдела позвоночника только в неясных случаях при необходимости уточнить диагноз и выяснить возможности сгибания и разгибания шеи.