Рентгеноанатомия грудного отдела позвоночника

VI. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТЕЙ

И ИХ СОЕДИНЕНИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕНТГЕНОАНАТОМИИ СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ

Основным методом исследования костей и их соединений у живого человека является рентгенография, а в последние годы используется и электрорентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Кости в составе скелета располагаются не обособленно, а соединены друг с другом различными видами соединений (непрерывными и прерывными). Соединительнотканные и хрящевые соединения рентгеновские лучи поглощают слабо. На рентгенограмме они имеют вид светлых промежутков между костями. Синостозы дают на рентгенограмме четкую тень костной ткани, отражающую структуру компактного вещества.

Прерывные соединения, или суставы, имеют характерные для каждого сустава рентгенологические особенности. Они связаны с особенностями формы суставных поверхностей, положением каждой кости, находящихся на ней анатомических образований, шириной суставной щели и т.д.

Суставной хрящ на рентгенограмме не виден, поэтому суставные поверхности располагаются на определенном расстоянии друг от друга. Суставной капсулой и вспомогательными элементами суставов рентгеновские лучи не задерживаются и в норме на рентгенограмме не видны. Для выявления внутрисуставных структур производят пневмоартрографию (рентгенография после введения в полость сустава воздуха, кислорода или закиси азота).

Для получения необходимой информации об исследуемой области рентгенограммы обычно делают в двух взаимноперпендикулярных проекциях: прямой (фасной) и боковой (профильной). Для выявления отдельных структур реже применяются косые или специальные укладки.

Учитывая, что в теле человека имеется более 230 суставов и большое количество непрерывных соединений, рассмотрим рентгеноанатомию наиболее важных в практическом отношении соединений.

Магнитно-резонансная томография дает возможность демонстрировать одномоментно не только костную ткань, но и мягкие ткани позвоночного столба, спинной мозг, межреберные диски и связки, и др.

Рентгеноанатомия позвоночного столба

Для каждого отдела характерны свои особенности строения. Так, для изучения шейного отдела позвоночного столба производят рентгенографию в прямой, задней и боковой проекциях (рис. 6.1, 6.2). В задней проекции отчетливо выявляются только III-VII шейные позвонки. I-II позвонки проекционно наслаиваются на кости основания черепа и нижнюю челюсть. В связи с этим для получения изображения I-II шейных позвонков применяют специальную укладку — прямую заднюю проекцию с максимально открытым ртом.

На рентгенограмме в задней прямой проекции остистые отростки расположены по средней линии позвоночного столба, по бокам от тел позвонков проецируются тени поперечных отростков. Тела позвонков, за исключением атланта и осевого позвонка, дают прямоугольную тень. Высота тел позвонков постепенно увеличивается в направлении поясничного отдела. Четко видны поперечные и остистые отростки, ножки дуг, между телами позвонков находятся светлые тени межпозвоночных дисков.

На рентгенограммах, выявленных в боковых проекциях (рис. 6.1), можно изучить все шейные позвонки. Под затылочной костью проецируется первый шейный позвонок. Между передней и задней дугами определяются контуры зуба осевого позвонка. Тело II шейного позвонка имеет четырехугольную форму. Хорошо видна рентгеновская суставная щель межпозвоночного сустава. Межпозвоночные диски легко пропускают рентгеновские лучи, поэтому между телами позвонков образуются просветления. Изображение на рентгенограммах грудного отдела позвоночного столба усложняется за счет наслоения на позвонки теней задних концов ребер. В прямой проекции тела позвонков дают четкую тень прямоугольной формы с ровными контурами. В боковой проекции хорошо прослеживаются тела позвонков, суставные и остистые отростки.

На рентгенограммах поясничной части позвоночника видны четкие тени тел поясничных позвонков, имеющие прямоугольную форму (рис. 6.3) На профильных рентгенограммах видны также различия в расположении остистых отростков (в грудных и верхних поясничных они имеют наклон книзу, у нижних поясничных лежат почти горизонтально и имеют вид прямоугольных пластинок с закругленным концом), межпозвоночные отверстия, дуги с суставными и остистыми отростками.

В прямой задней проекции крестцово-копчиковый отдел позвоночного столба имеет форму клина, обращенного верхушкой книзу. На рентгенограмме пять сросшихся между собой крестцовых позвонков представляет собой единую кость. Места сращения позвонков дают тени в виде тонких поперечных полосок (затемнений). Крестцово-копчиковое соединение на прямой рентгенограмме прослеживается в виде тонкой полоски просветления. Крестец в боковой проекции имеет вид вогнутого вперед клина.

Таким образом, на обзорных рентгенограммах можно установить форму тела позвонка, его контуры, состояние отростков, точки окостенения, ширину и контуры рентгеновской суставной щели между суставными поверхностями, состояние позвоночного канала, варианты количества позвонков, увеличение количества поясничных позвонков — люмбализация, увеличение количества крестцовых позвонков или когда V поясничный позвонок напоминает крестцовый и срастается с поясничной частью или полностью — сакрализация. Обзорные рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночного столба представлены на рисунках 6.1 и 6.2.

Рис. 6.1 Рентгенограмма шейного отдела позвоночного столба (профильный снимок):

1 — тело позвонка; 2 — просветление, соответствующее межпозвоночному диску; 3 — остистый отросток.

Рис. 6.2 Обзорная рентгенограмма поясничного отдела позвоночного столба (прямая проекция).

Источник

Шейного отдел

Шейный отдел позвоночника должен иметь нормально выраженный физиологический лордоз, не должно быть гиполордоза или гиперлордоза, а так же кифотических деформаций.

Ширина спинного мозга сагиттально > 6-7мм

Сагиттальный диаметр позвоночного канала на уровне:

С1 больше 21 мм
С2 больше или равен 20 мм
С3 больше или равен 17 мм
C4—7 не менее 14 мм

Высота межпозвонковых дисков: С2 < С3 < С4 < С5 < С6 > С7

Поперечный диаметр на уровне ножек > 20-21 мм

Рис.10 (клик по картинке для увеличения) КТ шейного отдела позвоночника в костном окне, слева аксиальный срез на уровне С1 и корональный реформат справа.

Рис.11 КТ шейного отдела позвоночника в костном окне, справа аксиальный срез на уровне С3 и сагиттальный реформат справа.

Грудной отдел

Грудной отдел должен иметь нормальную степень кифоза (угол кифоза по Stagnara формируется линией, параллельной замыкательным пластинкам Th3 и Th11 = 25°).

Позвоночный канал на грудном уровне имеет округлую форму, что делает эпидуральное пространство узким почти по всей окружности дурального мешка (0,2-0,4 см), а на участке между Th6 и Th9 он наиболее узок.

Сагиттальный размер: Th1-11 = 13-14 мм, Th12 = 15 мм.
Поперечный диаметр > 20—21 мм.
Высота межпозвонковых дисков: самая меньшая на уровне Th1 на уровне Th6-11 приблизительно 4-5 мм, наибольшая на уровне Th11-12

Пояснично-крестцовый отдел

В поясничном отделе форма позвоночного канала, создаваемая телом и дужками позвонка, вариабельна, но чаще она пятиугольная. В норме позвоночный канал в пояснично-крестцовом отделе сужен в переднезаднем диаметре на уровне L3-4 позвонков. Его диаметр каудально увеличивается, и поперечное сечение канала приобретает форму, близкую к треугольной, на уровне L5—S1 У женщин канал имеет тенденцию к расширению в нижней части крестцовой области.

Сагиттальный диаметр значительно уменьшается от L1 к L3, почти неизменен от L3 к L4 и увеличивается от L4 к L5. В норме переднезадний диаметр позвоночного канала в среднем равен 21 мм (15-25мм).

Существует простая и удобная формула определения ширины позвоночного канала:

нормальный сагиттальный диаметр позвоночного канала не менее 15 мм;
11-15 мм — относительный стеноз позвоночного канала;
менее 10 мм — абсолютный стеноз позвоночного канала.

Уменьшение этого соотношения свидетельствует о сужении канала.

Высота поясничных межпозвонковых дисков 8-12мм, нарастает от L1 до L4—5, обычно уменьшается на уровне L5-S1

Рис.12 КТ поясничного отдела позвоночника в мягкотканном (слева) и костном (справа) окне в сагиттальных реформатах.

Рис.13 КТ поясничного отдела позвоночника в мягкотканном (слева) и костном (справа) окне в сагиттальных реформатах.

Рис.14 КТ поясничного отдела позвоночника в мягкотканном (слева) и костном (справа) окне аксиальные срезы.

Рис.15 КТ поясничного отдела позвоночника в мягкотканном (справа) и костном (слева) окне аксиальные срезы.

Рис.16 МРТ поясничного отдела позвоночника в режиме STIR сагиттальный срез (слева) и Т1 (справа) сагиттальные срезы.

Рис.17 МРТ поясничного отдела позвоночника в режиме Т2 (слева) и Т2 корональный срез (справа).

Рис.18 МРТ поясничного отдела позвоночника в режиме Т2 аксиальные срезы.

Источник

Данилов И.М. «Остеохондроз для проффесионального пациента» — К.: 2010.-416 с.: ил. ISBN 978-966-2263-10-7|

Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник

Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Похожие статьи

Источник

Общая рентгеноанатомическая ориентировка обычная.

Характер патологических изменений позвоночника подтвержден многоосевыми рентгенологическими исследованиями. Измерение угла сколиоза проводилось по методу Ferguson-Risser. Оценка величины углов сколиоза – согласно четырёхстепенной классификации В.Д Чаклина.

(Первая часть протокола – 1.Экспертиза степени фиксированной деформации грудного отдела позвоночника – сколиоза по рентгенограмме, произведенной в прямой стандартной проекции).

1. Определяется нарушение статической функции грудного отдела позвоночника в виде фиксированной деформация грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости — сколиоза. Правосторонняя дуга – угол равен градусам, располагается на уровне Т . Левостороняя дуга – угол равен градусам, располагается на уровне Т , что согласно классификации В.Д. Чаклина соответствует первой степени сколиоза. Деформация тел позвонков на уровне вершины искривления определяется в области Т .

1.0. Определяется ротация тел Т позвонков, на что указывает «отклонение» визуальной тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутой части сколиотической дуги, неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков, асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка, асимметричное положение межпозвоночных суставов.

1.1.Торсия тел Т позвонков с некоторым снижением высоты тел позвонков справа.

1.2.Неравномерное сужение межпозвонковых щелей (свидетельствует об уменьшении объема межпозвонкового диска в фазе снижения его тургора) в сегментах с умеренно выраженным субхондральным склерозом в указанных сегментах.

1.3.Неровность, нечёткость замыкательных пластинок определяется в телах Т позвонков.

1.4.Остроконечные остеофиты по боковым поверхностям тел позвонков определяются в телах Т позвонков.

Наличие остеофитов и субхондрального склероза должно расцениваться как показатель перегрузки костной ткани.

2. Одностороннее сужение межреберных промежутков не определяется.

3. Сердечная (срединная) тень обычного расположения, формы и размеров. Справа по контуру определяются две дуги обычной формы и протяженности. Слева дифференцируются четыре дуги обычной формы и размеров.

4. Другие изменения при анализе рентгенограммы, произведенной в прямой стандартной проекции не обнаружены.

(Вторая часть протокола – 1.Экспертиза степени фиксированной деформации грудного отдела позвоночника – сколиоза и степени грудного кифоза по рентгенограмме, произведенной в боковой стандартной проекции в положении максимального разгибания).

1. Определяется формирование гиперкифоза грудного отдела позвоночника.

(Для определения степени и коэффициента кифоза грудного отдела позвоночника в боковой проекции использовалась методика, предложенная Жоха К. К., Александрович В. Л. — Республиканский военный госпиталь.) 1. Для определения степени и коэффициента кифоза производится рентгенография грудного отдела позвоночника в боковой проекции при максимальном его разгибании. 2. Для проведения дальнейших измерений на рентгенограммах используют геометрические центры тел позвонков, которые находятся в точке пересечения диагоналей тела позвонка. 3. Центры крайних, видимых на снимке тел позвонков и позвонка, расположенного на уровне вершины кифоза соединяются на рентгенограмме прямыми линиями так, что образуется треугольник. 4. Из центра вершинного позвонка опускается перпендикуляр на основание треугольника. 5. Измеряется высота и длина основания полученного треугольника в мм. Отношение длинны основания треугольника к высоте треугольника является коэффициентом кифоза (Кк).

Степень кифоза	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Угол кифоза	20 — 34	34 — 50	51 — 65	Свыше 65
Коэффициент кифоза	10 — 7	6 – 5	4 — 3	Менее 3

1.1.При проведении рентгеноморфометрии: угол кифоза равен градусам ; коэффициент кифоза равен , что свидетельствует о наличии кифоза степени.

1.2.Определяется умеренно выраженная клиновидная деформация тел Т позвонков, по всей видимости, в результате перенесенной локальной формы болезни Шейерманна — Мау (Scheuermann). Угол клина кифотических позвонков больше 0 и равняется от до градусов.

1.3.Определяется неровность нечеткость замыкательных пластинок тел Т позвонков за счёт дегенеративно-атрофических изменений отражающих распад межпозвонкового диска с разрушением замыкающих пластинок тел позвонков и внедрением элементов распавшегося диска в тела позвонков в виде мелких узелков Поммера, что свидетельствует о функциональной неполноценности межпозвонковых дисков сегментов Т – Т .

1.4.Дегенеративно — реактивные изменения: в виде остеофитов (как проявление компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск) определятся в телах Т позвонков; в виде субхондрального склероза определяются в телах Т позвонков.

1.5.Признаки патологического остеопороза (остеомаляции) не определяются.

1.6.Скошенность верхних углов тел позвонков (лимбус), которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка определяется в телах Т.

1.7.Хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) определяются в телах Т и являются одним из проявлений дистрофических поражений в двигательных сегментах позвоночника и свидетельствуют о пролабировании фрагментов межпозвоночного диска в тело позвонка.

1.8.Неравномерное сужение межпозвонковых щелей определяется в сегментах Т – Т.

ВЫВОД: В результате проведенного рентгенологического исследования грудного отдела позвоночника с применением стандартной методики и морфометрии выявлено:

— фиксированная деформация грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости в виде сколиоза с углом искривления равным градусам, что соответствует 1 (первой) степени по классификации В.Д. Чаклина;

— фиксированная деформация грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в виде гиперкифоза (остеохондропатический кифоз)грудного отдела позвоночника 1 (первой) степени;

— умеренно выраженная клиновидная деформация тел грудных позвонков, по всей видимости, в результате перенесенной болезни Шейерманна — Мау (Scheuermann) – конституциональная несостоятельность межпозвонковых дисков;

— дегенеративно — атрофические изменения, отражающие распад межпозвонкового диска с разрушением замыкающих пластинок тел позвонков и внедрением элементов распавшегося диска в тела позвонков в виде мелких узелков Поммера, что свидетельствует о функциональной неполноценности межпозвонковых дисков сегментов Т – Т ;

— дегенеративно — реактивные изменения: в виде остеофитов(как проявление компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск) в телах Т позвонков; в виде субхондрального склероза определяются в телах Т позвонков;

— хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) в телах Т и являются признаком анатомической и функциональной несостоятельности межпозвонковых дисков в сегментах Т .

Диагностическое заключение.

Фиксированная патологическая деформация грудного отдела позвоночника в виде стороннего сколиоза 1 (первой) степени по классификации В.Д. Чаклина, с выраженной ротацией тел Т позвонков, с торсией тел Т позвонков. Фиксированная патологическая деформация грудного отдела позвоночника в виде гиперкифоза (остеохондропатический кифоз) 1 (первой) степени, с клиновидной деформацией тел Т , с умеренной деформацией грудной клетки.

Распространений ограниченный межпозвонковый остеохондроз (хондроз, дискоз) в сегментах Т – Т, (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) – 1 (первая) стадия по классификации Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.; 3 (третья) стадия по классификации Де Сез (De Seze).

Межпозвонковый остеохондроз в сегментах Т – Т – вторая стадия по классификации Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.

Анатомическая и функциональная несостоятельность межпозвонковых дисков в сегментах Т – Т ,

Заведующий рентгенологическим отделением

МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница

В.Л. Катенёв

Источник

Степень оссификации апофизов тел позвонков

Ядра окостенения апофизов тел позвонков в различных отделах позвоночника появляются не одновременно. Наиболее рано они выявляются в позвонках шейного и верхнегрудного отделов и затем «распространяются» в каудальном направлении. При этом в разных отделах позвоночника возрастные различия в степени созревания позвонков могут достигать 4 лет. Для определения костного возраста ориентируются на наиболее позднюю стадию оссификации, имеющуюся у данного ребенка.

P. Stagnara (1974,1982) выделяет следующие стадии процесса оссификации апофизов тел позвонков: 0 — отсутствие ядер окостенения концевых пластинок тел позвонков, 1 — появление точечных ядер окостенения апофизов, 2 — четко видимые треугольные тени апофизов без срастания с телами позвонков, 3 — начальные признаки срастания апофизов с телами позвонков, 4 — практически полное срастание апофизов при сохранении их прослеживаемого контура, 5 — полное срастание апофизов.

Детальное описание процессов оссификации апофизов тел позвонков приводит также В.И. Садофьева(1990):

I стадия — появление одиночных точечных ядер окостенения, II стадия — множественные островковые ядра окостенения, III стадия — ядра окостенения сливаются в виде «полос», IV стадия — начальные признаки срастания апофизов (обычно — в центральных отделах), V стадия — полное срастание, однако просматриваются участки просветления, VI стадия — полное срастание (завершение созревания позвонка).

Апофизарный тест Риссера (RisserJ-С, 1958). Показатель, получивший название «теста Риссера» и имеющий стандартное буквенное обозначение R, определяется распространенностью зоны оссификации апофиза и его срастанием с крылом подвздошной кости.

Тест используется как один из основных признаков для определения потенциальной возможности прогрессирования идиопатических деформаций позвоночника у детей и подростков.

Для определения степени теста Риссера, гребень крыла подвздошной кости условно делят на 4 равные части. Первые очаги окостенения гребня подвздошной кости появляются в его передних отделах и распространяются от передне-верхней к задневерхней ости. Отсутствие зон окостенения апофизов расценивается как R0 и соответствует высокой потенции роста скелета. Показатели R1-R4 соответствуют различным фазам оссификации апофиза, a R5 — полному срастанию оссифицированного апофиза с крылом подвздошной кости и прекращению роста скелета. Ядро окостенения гребня подвздошной кости на уровне передневерхней ости, соответствующее показателю R1, появляется в возрасте 10-11 лет. Полная оссификация апофизов до стадии R4 занимает период от 7 мес. до 3,5 лет, в среднем составляя 2 года. Закрытие апофизарной зоны роста (показатель R5) отмечается в среднем в период от 13,3 до 14,3 лет у девочек и от 14,3 до 15,4 лет у мальчиков, однако может наблюдаться и в более поздние сроки, особенно у детей с задержкой созревания скелета (т.н. костный инфантилизм).

Следует помнить, что локальный костный возраст подвздошных костей не всегда совпа-юет с костным возрастом позвоночника. Поэтому тест Риссера не является абсолютно точным, однако он наиболее прост для определения и обладает высокой степенью достоверности при оценке прогрессирования сколиозов.

Тест Таннера отражает степень полового созревания подростков включает определение выраженности вторичных половых признаков (Т-система ) и рола волос на лобке (Р-система). Выраженность проявлений признаков Т- и Р-систем имеет определенный параллелизм, однако абсолютного совпадения стадий не наблюдается.

Завершение полового созревания, соответствующее Т5 и Р5 стадиям, связано с завершением гормональной перестройки и сопровождается замедлением, а затем и прекращением роста скелета. Именно поэтому тест Таннера используют для прогнозирования возможного прогрессирования идиопатических (диспластических) деформаций позвоночника.

Еще одним признаком полового созревания у девочек-подростков является время появления первых месячных. В индивидуальной карте развития (истории болезни) пациента этот показатель фиксируют буквенным обозначением М (menarche) и цифровым обозначением сроков от менархе (год + мес.) Установлено, что более чем у 75% девочек менархе совпадает с показателем теста Риссера, соответствующим R1, более чем у 10% — с R2. Срок появления первых месячных также используется для прогнозирования течения идиопатических деформаций позвоночника — их прогрессирование после появления месячных, как правило, замедляется, однако еще может наблюдаться на протяжении последующих 1,5-2 лет.

Различные стадии полового развития подростков совпадают с периодом второго ростового спурта. У девочек начало ростового спурта предшествует началу полового созревания, пик спурта совпадает с ТЗ стадией. Замедление ростового спурта совпадает с появлением менархе. У мальчиков ростовой спурт начинается после появления первых признаков полового созревания, а пик спурта совпадает с Т4 стадией.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник