Рентгенография грудного отдела позвоночника на сколиоз

Лучевая диагностика сколиоза позвоночника

а) Определения:

• Обобщенный термин, характеризующий любые боковые искривления позвоночника

• Правосторонний сколиоз: выпуклая сторона дуги направлена вправо

• Левосторонний сколиоз: выпуклая сторона дуги направлена влево

• Кифосколиоз: сколиоз с кифотическим компонентом

• Ротосколиоз: сколиоз с ротационным компонентом

• S-образный сколиоз: две последовательные дуги искривления, одна из который правосторонняя, друга левосторонняя

• С-образный сколиоз: единственная дуга искривления

• Терминальный позвонок: наиболее краниальный или каудальный позвонок, участвующий в формировании дуги искривления

• Переходный позвонок: позвонок, расположенный между двумя дугами искривления

• Апикальный позвонок: наиболее смещенный в сторону от срединной линии позвонок

• Первичная дуга искривления: дуга с наибольшим значением угла Кобба

• Вторичная или компенсаторная дуга искривления: менее выраженная дуга искривления, формирующаяся вторично или компенсаторно первичной дуге

б) Визуализация:

1. Общие характеристики сколиоза:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Боковая дуга искривления позвоночника, замыкающий сегмент которой возвращается к срединной линии

• Локализация:

о Наиболее часто это грудной отдел позвоночника и грудопоясничный переход

• Размеры:

о Величина искривления, превышающая 10°

о Может превышать 90°

• Морфология:

о S-образный сколиоз:

— Идиопатический

— Врожденный

— Синдромальный

о С-образный сколиоз:

— Нейромышечный

— Нейрофиброматоз

— Болезнь Шейерманна

— Врожденный

— Синдромальный

о Короткосегментарный сколиоз:

— Опухоль

— Травма

— Инфекция

— Облучение

— Врожденный

— Нейрогенный

2. Рентгенологические данные при сколиозе:

• Рентгенография:

о Рентгенография в прямой (задне-передней) проекции в положении стоя с захватом полностью грудного и поясничного отдела позвоночника на длинной кассете:

— Задне-передняя прямая проекция позволяет снизить дозу облучения молочных желез

— При необходимости для компенсации длины конечностей одна из них ставится на платформу необходимой высоты

о Стандартным методом количественной оценки величины сколиотической деформации является метод Кобба:

— Строятся две линии, соответствующие замыкательным пластинками терминальных позвонков

— Если четко дифференцировать замыкательные пластинки не удается, в качестве ориентиров используют корни дуг

— Угол Кобба — это угол между замыкательными пластинками двух терминальных позвонков

— Можно измерять угол между двумя перпендикулярами к замыкательным пластинкам терминальных позвонков

— Этот второй метод упрощает измерение при небольших искривлениях

о Для получения точных результатов измерений и динамического мониторинга состояния позвоночника очень важен правильный выбор отправных точек для измерения:

— Терминальный позвонок — это позвонок, характеризующийся наибольшим наклоном замыкательных пластинок по отношению к горизонтальной плоскости

— Ротосколиоз: остистый отросток терминального позвонка возвращается к срединной линии

— Погрешность измерений, выполненных различными специалистами, составляет 7-10°

о Фокусирование рентгеновских лучей коллиматором или конусом для оптимизации диагностики аномалий позвоночника

о Рентгенограммы в боковой проекции позволяют оценить деформации позвоночника в сагиттальной плоскости:

— Обычно в этой проекции отмечается изменение нормальных грудного кифоза и поясничного лордоза

о Ротационный компонент деформации косвенно оценивается по изменению положения ребер на рентгенограмме в боковой проекции

3. КТ при сколиозе:

• Костная КТ:

о Врожденные аномалии развития позвоночника, опухоли, инфекционное поражение, послеоперационные осложнения

о В сравнении с рентгенографией менее информативна для количественной оценки величины деформации

4. МРТ:

• Позволяет выявить аномалии позвоночника и спинного мозга, кистозные изменения, опухолевое и инфекционное поражение

5. Рекомендации по визуализации сколиоза:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография как метод первоначальной диагностики

• Протокол исследования:

о Многоплоскостная МРТ для выявления патологии позвоночника и спинного мозга:

— Фронтальные и аксиальные изображения в Т1 — и Т2-режимах

— Визуализация краниоцервикального сочленения

— Аксиальные Т2-ВИ подозрительных на наличие патологии зон

— Аксиальные Т2-ВИ конуса спинного мозга

о КТ-предоперационное планирование:

— Мультидетекторная КТ с толщиной среза 1-3 мм и реконструкцией изображений

— 3D-реконструкция

о КТ для диагностики послеоперационных осложнений:

— Тонкие наслаивающиеся срезы, позволяющие минимизировать искажение изображения артефактами

— Костный и мягкотканный режим

(Слева) КТ, фронтальный срез: признаки множественных аномалий сегментации позвоночника. Несколько правосторонних полу-позвонков не полностью сегментированы с соседними позвонками и формируют причудливую картину мальформации позвоночника с несколькими сколиотическими дугами искривления.

(Справа) 3D-реконструкция КТ этого же пациента с врожденным сколиозом на фоне множественных аномалий сегментации позвонков позволяет более полно охарактеризовать вклад каждой из имеющихся аномалий позвонков в деформацию и помогает выстроить наиболее оптимальный план лечения.


(Слева) Фронтальная 3D-реконструкция: правосторонний L3 полупозвонок, являющийся причиной врожденной правосторонней сколиотической деформации. Слева на уровне этого полу позвонка видны рудиментарные корень дуги и задние элементы позвонка.

(Справа) Рентгенограмма грудопоясничного отдела позвоночника в прямой проекции: случай С-образного нейромышечного правостороннего сколиоза у пациента с церебральным параличом. Ключами к постановке диагноза являются видимые на снимке помпа для интратекальной инфузии баклофена и гастростомический зонд.


(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: признаки высокой короткосегментарной сколиотической деформации шейного отдела позвоночника у пациента с нейрофиброматозом 1 типа. Сосудистые клипсы в мягких тканях правой поверхности шеи маркируют собой зону ранее выполненной хирургической резекции нейрофибромы.

(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции видна тень крупного паравертебрального объемного образования, являющегося причиной формирования короткосегментарной сколиотической деформации. Обратите внимание на признаки ремоделирования прилежащих к опухоли ребер.

в) Дифференциальная диагностика сколиоза:

1. Идиопатический сколиоз:

• Классический S-образный сколиоз

2. Нейромышечный сколиоз:

• Обычно С-образный

• Неврологические заболевания

• Мышечные дистрофии

3. Врожденный сколиоз:

• Значительная вариабельность дуг искривления

о Часто можно наблюдать короткие фокальные деформации

• Связан с аномалиями формирования и сегментации позвонков

4. Сколиоз как часть синдромальной ассоциации без аномалий развития позвонков:

• Зачастую сложные типы искривлений

• Нейрофиброматоз

• Синдром Марфана

• Несовершенный остеогенез

• Диастрофический нанизм

• Синдром Элерса-Данло

5. Сколиоз на фоне инфекционного поражения:

• Обычно короткосегментарный

• Сопровождается болевым синдром

• Системные признаки воспалительного процесса могут отсутствовать

• Возбудители: пиогенная флора, микобактерии туберкулеза, грибковая флора

6. Болезнь Шейерманна:

• У 15% пациентов имеет место сколиоз в сочетании с кифотической деформацией

• По сравнению с имеющейся кифотической деформацией сколиотическая выражена минимально

7. Сколиоз на фоне опухолевого поражения:

• Короткосегментарный

• Болевой синдром

• На рентгенограммах признаков опухолевого поражения может не быть

• В отношении диагностики наиболее информативна многоплоскостная МРТ

8. Сколиоз на фоне травмы:

• Обычно это посттравматическая деформация

• Возможной, причем неочевидной причиной может быть стрессовый перелом

9. Сколиоз как следствие лучевой терапии:

• В настоящее время встречается редко благодаря возможности строго локализовать зону облучения

• На сегодняшний день отдается предпочтение лучевому воздействию на конкретный позвонок, нежели чем на весь отдел позвоночника

10. Дегенеративный сколиоз:

• Развивается у взрослых

• Признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов

• Дегенеративные изменения могут быть вторичными на фоне первично существующего идиопатического сколиоза

11. Нейрогенный сколиоз:

• Быстро прогрессирующая деформация позвоночника

• Признаки костной деструкции на рентгенограммах

12. Компенсаторный сколиоз:

• Связан с разницей в длине конечностей

• Может быть заподозрен на рентгенограмме в прямой проекции по положению гребней подвздошных костей

13. Позиционный сколиоз:

• Неправильная поза пациента при проведении исследования

• Определяется на рентгенограммах, выполненных в положении лежа

• Исчезает в положении стоя

14. Ятрогенный сколиоз:

• Резекция ребер

• Вышележащие по отношении к уровню хирургического блока сегменты поясничного отдела позвоночника

• Несостоятельность стабилизирующих позвоночник металлоконструкций

г) Патология:

1. Общие характеристики сколиоза:

• Этиология:

о Вариабельна, причины приведены выше

• Эпидемиология:

о Встречается часто

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Деформация туловища, видимая при физикальном исследовании

3. Стадирование, степени и классификация:

• Этиология

• Направление дуг искривления

• Тяжесть искривления

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина сколиоза:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Видимая деформация тела

о Идиопатический сколиоз протекает бессимптомно

о Болевой синдром служит индикатором наличия какой-либо еще патологии позвоночника

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно развивается в подростковом или детском возрасте

• Пол:

о Идиопатический: М:Ж= 1:7

3. Течение заболевания и прогноз:

• Большинство сколиотических деформаций выражены в легкой степени

• Может быстро прогрессировать, особенно во время периодов ускоренного роста ребенка

• Нередко наблюдается дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:

о Наиболее выражено вдоль вогнутой стороны дуги искривления

• Тяжелый сколиоз:

о Дыхательная недостаточность

о Неврологическая симптоматика

о Нестабильность

4. Лечение сколиоза:

• Варианты, риски, осложнения:

о Наблюдение при незначительных деформациях

о Ортезирование при деформациях более 25° о Хирургическая коррекция при быстро прогрессирующих деформациях и деформациях, превышающих 40°

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Короткосегментарные сколиотические деформации обычно имеют в своей основе какую-либо определенную причину

ж) Список использованной литературы:

1. Ahmed R et al: Long-term incidence and risk factors for development of spinal deformity following resection of pediatric intramedullary spinal cord tumors. J Neurosurg Pediatr. 13(6):613-21, 2014

2. Harris JA et al: A comprehensive review of thoracic deformity parameters in scoliosis. Eur Spine J. ePub, 2014

3. Karami M et al: Evaluation of coronal shift as an indicator of neuroaxial abnormalities in adolescent idiopathic scoliosis: a prospective study. Scoliosis. 9:9, 2014

4. Parnell SE et al: Vertical expandable prosthetic titanium rib (VEPTR): a review of indications, normal radiographic appearance and complications. Pediatr Radiol. ePub, 2014

5. Presciutti SM et al: Management decisions for adolescent idiopathic scoliosis significantly affect patient radiation exposure. Spine J. 14(9): 1984-90, 2014

6. Waldt S et al: Measurements and classifications in spine imaging. Semin Muscu-loskelet Radiol. 18(3):219-27, 2014

7. Arlet V et al: Congenital scoliosis. Eur Spine J. 12(5):456-63, 2003

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, МРТ позвоночника при кифозе»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.7.2019