Рентгенологические признаки остеопороза позвоночника

Лучевая диагностика остеопороза позвоночника

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Остеопороз (ОП), остеопоротический перелом крестца (ОПК), костный мозг (КМ)

2. Определения:

• Снижение костной массы/минеральной плотности кости (МПК)

• Заболевание костной системы, характеризующееся снижением прочности костей и увеличением риска переломов

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Локализация:

о Тела позвонков, крестец

2. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Наиболее чувствительными методами диагностики остеопоротических переломов позвоночника и крестца являются костная сцинтиграфия и МРТ

3. Рентгенологические данные:

• Истончение кортикальных пластинок

• ОПК: вертикальные полосы склероза, ориентированные параллельно крестцово-подвздошным суставам (КПС), в 1 зоне крестца:

о Нарушение непрерывности кортикальных пластинок ± линии переломов

о Рентгенография малочувствительна в отношении диагностики остеопороза крестца (ОПК): позволяет обнаружить только 20-38% ОПК и переломов тазового кольца

4. КТ при остеопорозе позвоночника:

• Костная КТ:

о Истончение кортикальной кости

о ОПК: склероз боковых масс и латеральных отделов крестца, линии которого параллельны КПС:

— Линии переломов ± костная мозоль примерно у 75% пациентов

— Информативна в отношении диагностики распространения линий переломов на крестцовые отверстия

— Чувствительность 60-75%

5. МРТ при остеопорозе позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Нормальная или неоднородная ИС

• Т2-ВИ:

о Нормальная или неоднородная ИС

• STIR:

о Режим чувствителен в отношении диагностики отека КМ при свежем переломе

о ОПК: гипоинтенсивная линия перелома, окруженная зоной отека, в 7% случаев не видна

• Д-ВИ:

о Гипо- или изоинтенсивность сигнала позволяет заподозрить свежий доброкачественный коллапс тела позвонка

о Гиперинтенсивность сигнала характерна для опухолевой природы изменений

о Измеряемые коэффициенты диффузии (ИКД) при метастатическом поражении ниже, чем при отеке КМ

• МР-признаки доброкачественного остеопоротического перелома:

о Негомогенная ИС в T1/T2/STIR

о Неполное замещение КМ, сохранение нормальной ИС КМ тел позвонков

о Множественные компрессионные переломы

о Задняя дислокация задней покровной пластинки

о Полоса низкой ИС в Т1/Т2

о Симптом жидкости: ОП или минимальная травма → остеонекроз или ишемия в области поврежденной замыкательной пластинки

• МР-признаки злокачественного перелома:

о Паравертебральный/эпидуральный мягкотканный компонент

о Инфильтрация задних элементов

о Однородное замещение КМ опухолевой тканью

о Выпуклая задняя покровная пластинка тела позвонка

о Поражение других сегментов позвоночника

• МПК:

о Стандартный метод диагностики остеопороза (ОП) и оценки риска переломов

о Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия → минеральное вещество кости в граммах/см2:

— Полученное значение с использованием Т-критерия сравнивается со средними значениями МПК у здоровых людей молодого возраста и того же пола:

Значение Т-критерия, позволяющее установить диагноз ОП (согласно рекомендациям ВОЗ): -2,5

6. Радиоизотопные исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Сцинтиграфия с метилена дифосфонатом, меченым 99mТс является одним из наиболее чувствительных методов диагностики остеопороза крестца (ОПК):

— Симптом «Хонда» или признак «Н» в 20-40% случаев

— Различная динамика изменений: от нормализации сцинтиграфической картины до усугубления изменений с усилением захвата изотопа

(Слева) КТ-миелография: признаки диффузной остеопении с легкой клиновидной деформацией тела L2 позвонка. В течение ближайшего года у пациента развился остеопоротический компрессионный перелом тела L 1 ЕЯ Существует обратная корреляция между наличием «вакуума» в телах позвонков и минеральной плотностью кости.

(Справа) На сагиттальном КТ-срезе в телах L1 и L2 позвонков определяется гиперденсный метилметакрилат после выполненной пациенту чрескожной вертебропластики этих позвонков.

в) Дифференциальная диагностика остеопороза крестца:

1. Литические костные метастазы:

• Распространение первичной опухоли с поражением позвонков чаще в виде деструкции костной ткани

2. Бластические костные метастазы:

• Дискретные узелковые, пятнистые или диффузные зоны остеосклероза

3. Множественная миелома:

• Мультифокальная, диффузная или неоднородная гипоинтенсивность в Т1/гиперинтенсивность в STIR

4. Гиперпаратиреоз:

• Остеопения, истончение кортикальной кости

• Субпериостальная резорбция кости

5. Травматический перелом крестца:

• Переломы ± связочные повреждения переднего и заднего отделов таза

• Нарушение непрерывности дугообразных линий крестца

• Отек и гематомы мягких тканей

(Слева) На сагиттальном КТ-срезе и рентгенограмме в боковой проекции визуализируется остеопоротический перелом тела среднегрудного позвонка.

(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала тела среднегрудного позвонка, связанная с отеком костного мозга на фоне свежего остеопоротического компрессионного перелома. На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивность сигнала и низкоинтенсивная полоса, представляющая собой линию перелома. Негомогенная ИС в Т1/Т2/STIR-режимах и неполное замещение костного мозга являются характерными признаками доброкачественного характера перелома.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Ремоделирование костной ткани происходит постоянно и включает два регулируемых процесса — резорбцию и новообразование костной ткани:

— Остеокласты резорбируют кость → обратимый процесс, по завершении которого остеобласты заполняют образовавшуюся полость коллагеновым матриксом → минерализация матрикса

— Сигнальная система, определяющая репликацию, дифференцировку, функцию и смерть остеокластов и остеобластов, регулирует таким образом и процессы ремоделирования костной ткани

о Стимуляция остеобластогенеза и новообразования костной ткани осуществляется посредством сигнального белка Wnt/β-катенина

о Костные морфогенетические протеины (КМП) стимулируют миграцию и функцию хондроцитов

о IGF-1 является медиатором гормона роста, посредством которого последний участвует в росте и развитии костной ткани:

— Необходим для развития скелета и поддержания нормальной костной массы

о Постменопаузальный ОП:

— Недостаток эстрогена → усиление костной резорбции и потери костной массы

о Глюкокортикостероиды блокируют сигнальный белок Wnt, тем самым нарушая процессы остеобластогенеза, а также угнетают функцию остеобластов:

— Ингибируют синтез IGF-1

• Генетика:

о В генетических исследованиях с участием близнецов установлено, что МПК на 50-85% обусловлена наследственными факторами, при этом наибольшее влияние наследственность оказывает на состояние аксиального скелета

о Фенотипическое выражение определяется комбинированными эффектами нескольких генов и влиянием факторов внешней среды

• Сочетанные изменения:

о Остеопоротические переломы (связанные с повышенной хрупкостью костной ткани): низкоэнергетические переломы, возникающие при падении с высоты, не превышающей собственный рост пациента

о Переломы вследствие недостаточности костной ткани — представляют собой подтип стрессовых переломов, возникающих на фоне нормальных нагрузок на измененную костную ткань, утратившую свойства эластичного сопротивления

о Остеопоротические переломы крестца:

— Нередко встречаются у женщин пожилого возраста, страдающих остеопорозом

— Другие факторы риска: облучение таза, стероид-индуцированная остеопения, почечная остеодистрофия, множественная миелома

— Частота 1-5% среди пациентов групп риска

— Наиболее часто проявляются диффузным болевым синдромом в нижней части спины ± иррадиацией в ягодицу, тазобедренный сустав или пах

— Неврологическая симптоматика встречается редко (5-6%)

— Часто сочетаются с аналогичными переломами костей таза

• Факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов: о Переломы в анамнезе во взрослом возрасте

о Низкая масса тела

о Курение в настоящее время

о Терапия кортикостероидами

о Пожилой возраст

2. Стадирование, степени и классификация остеопороза позвоночника:

• Две формы остеопороза:

о Низкий метаболизм костной ткани: снижение процессов новообразования костной ткани и костно-резорбтивной активности:

— Пожилые пациенты, прием некоторых групп препаратов (химиотерапия, стероиды, бисфосфонаты)

о Высокий метаболизм костной ткани: усиленная активность остеокластов, нормальная или усиленная активность остеобластов:

— Наиболее распространенная форма

— Женщины в постменопаузе, гиперпаратиреоз, транзиторный ОП у мужчин

• Вторичный ОП на фоне системных метаболических расстройств:

о Тиреотоксикоз или болезнь почек

• ОП вследствие иммобилизации:

о Кость приобретает пятнистую или напоминающую инфильтрацию опухолью структуру

• Транзиторный ОП:

о Женщины в третьем триместре беременности или мужчины среднего возраста

о Спонтанно развивающийся и самоограничивающийся болевой синдром, прогрессирующий в течение нескольких недель

о Рентгенологические признаки остеопении, ограниченной одним или несколькими суставами, чаще всего—тазобедренный сустав

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гипоинтенсивность сигнала, ориентированная параллельно замы-кательной пластинке. На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала в этой же области и симптом жидкости. Симптом жидкости чаще наблюдается при свежих доброкачественных остеопоротических переломах. Остеопороз и минимальная травма приводят к остеонекрозу в области поврежденной замыкательной пластинки. В зону остеонекроза «продавливается» жидкость, что становится причиной появления МР-симптома «жидкости».

(Справа) Аксиальный КТ -срез: признаки двустороннего остеопоротического перелома крестца. У 2/3 пациентов в таких случаях не удается установить факта травмы либо травма эта оказывается минимальной.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина остеопороза позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Бессимптомное снижение МПК

о Около 2/3 остеопоротических переломов тел позвонков протекают бессимптомно

• Другие симптомы/признаки

о Продукты деградации костной ткани в сыворотке крови и моче:

— Определение маркеров новообразования и резорбции костной ткани применяется для мониторинга эффективности проводимого лечения

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно > 55лет

• Пол:

о Ж>М

• Эпидемиология:

о Наиболее распространенное метаболическое заболевание костной ткани

о Встречается у 40% женщин в постменопаузе

3. Течение заболевания и прогноз:

• Снижение значения стандартного отклонения Т-критерия ниже среднего для молодых взрослых людей на каждый пункт увеличивает риск перелома в два раза

• Шкала оценки риска переломов (Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)):

о Используется для прогнозирования развития переломов путем оценки клинических факторов риска ± измерения костной плотности на уровне шейки бедра

4. Лечение остеопороза позвоночника:

• Варианты медикаментозного лечения рассматриваются у пациентов с низкой плотностью костной ткани (Т-критерий между -1,0 и -2,5)

• Антирезорбтивная терапия → снижение интенсивности костной резорбции → стабилизация архитектоники кости, снижение частоты переломов

• Анаболические препараты → стимуляция новообразования костной ткани и увеличение костной массы

• Свежие остеопоротические переломы:

о Строгий постельный режим и купирование болевого синдрома

о Вертебропластика/кифопластика/сакропластика

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Повышенный риск переломов:

о МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики отека костного мозга при свежем переломе

ж) Список использованной литературы:

1. Cosman F et al: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 25(10):2359-81,2014

2. Zhang J et al: Use of pharmacologic agents for the primary prevention of osteoporosis among older women with low bone mass. Osteoporos Int. 25(1 ):317-24, 2014

3. Canalis E: Update in new anabolic therapies for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 95(4):1496-504, 2010

4. Lyders EM et al: Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (2):201 -10,2010

5. Unnanuntana A et al: The assessment of fracture risk. J Bone Joint Surg Am. 92(3):743-53, 2010

6. Baur A et al: Diffusion-weighted imaging of bone marrow: current status. Eur Radiol. 13(7): 1 699-708, 2003

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ, сцинтиграмма при болезни Педжета позвоночника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.9.2019

Остеопороз – это патология, разрушающая кости. В итоге становится меньше остеоцитов, минералов, разрушаются твердые ткани. Это приводит к сильному повреждению костей, риску появления переломов. Диагностика остеопороза проводится с помощью рентгена, который делают в нескольких проекциях.

Как влияет рентген на людей разного возраста узнаете в этой статье — https://aboutrentgen.ru/rentgen/vreden-li-rentgen

Диагностика остеопороза

Обследование может проводиться несколькими методами. Сначала диагност делает снимки в 3-х проекциях. Потом просвечиваются кости таза, черепа, кистей, стоп. Это помогает выявить прозрачность костей, их деминерализацию, форму позвонков.

Однако обычный рентген не может дать такой точной картины, как радионуклидное сканирование, использование контраста, абсорбционные методы. Методы стоят намного дороже простого рентгена, поэтому используются намного реже.

При обследовании исследуются разные кости. Это делается, потому что в одних преобладает кортикальный слой, в другие – трабекулярный. Такое обследование позволяет установить возможную причину заболевания.

Для диагностики выбирается три участка – кисти, позвоночник (см. https://aboutrentgen.ru/rentgen/rentgen-poyasnichnogo-otdela-pozvonochnika), бедра. Заодно могут исследоваться околосуставные костные образования. При первичном остеопорозе кисти деформируются последними. И наоборот, если патология носит вторичный характер.

Показания для исследования

Диагностика остеопороза делается, если есть подозрение на переломы (особенно позвоночника). Другими показаниями являются:

• неожиданное уменьшение роста;
• поднятие тяжестей;
• сутулость;
• боли в спине (в т. ч. на фоне климакса, диабета, после 50 лет, применения преднизолона);
• округлость позвоночного грудного отдела;
• падение с небольшой высоты;
• длительная обездвиженность;

Также показанием служит, если ранее был поставлен диагноз «остеопороз» либо перенесенные травмы.

Подготовка и проведение рентгена

Особой подготовки к рентгену не требуется. Заранее нужно сообщить врачу, если за 24 часа до обследования проводилось другое, с введением контраста. За 4 суток до рентгена прекращают пить лекарства с фосфором, кальцием, минеральные комплексы.

В этот же период следует воздержаться от пищи с такими же компонентами. Если обследование проводится женщинам, то они должны предварительно сделать тест на беременность (подробнее — https://aboutrentgen.ru/rentgen/kak-rentgen-vliyaet-na-beremennost). При ней рентген не делается, а заменяется УЗИ.

Проведение исследования

Перед исследованием с тела снимаются все металлические предметы, украшения. Затем пациент укладывается на кушетку и не двигается. Если он не может не шевелиться, то фиксируется мягкими ремнями.

Затем врач начинает делать снимки в разных проекциях. Длительность процедуры занимает не больше 20 минут. Обследование безболезненно, наркоз не требуется. Доза вредного облучения сведена к минимальной, что делает сканирование безопасным.

Признаки болезни на рентгене

Чтобы на рентгене были видны признаки остеопороза, разрушение костных структур должно достигнуть 30-40 процентов. На скорость обнаружения болезни влияет толщина прослойки жира, мышц, качество используемых материалов и аппаратов, квалификация врача. Главные проявления остеопороза:

• уменьшение надкостницы;
• некроз костных тканей;
• кальцинирование аорты;
• значительное уменьшение интенсивности тени;
• отсутствие либо уменьшение поперечной исчерченности позвоночных колец;
• сильная прозрачность.

Диагностика остеопороза с помощью назначается как первичное обследование. По нему можно определить не только наличие заболевания, но и его степень:

1. На нулевой (условной) симптомов патологии не видно, хотя изменения уже начали происходить.
2. На первой стадии становится заметно, что плотность костей стала меньше, появляется трабекулярное редуцирование.
3. Для второй степени характерно сильное истончение костной ткани (до 50 процентов).
4. На третьей стадии разрушения становятся еще более явными, продавлены опорные участки позвоночника, его фрагменты приобретают клинообразную форму.
5. Для четвертой стадии характерно появление множества деформированных позвонков. Они имеют клинообразную форму. Кости имеют выраженные признаки сильно дефицита кальция и минеральных веществ.

Все признаки остеопороза на снимках дополняются болью в спине, руках и ногах. Возрастает риск появления переломов костей (особенно у пожилых людей).

Диагностика остеопороза: расшифровка результатов

Для расшифровки во внимание принимаются показатели Z и Т. Первый помогает оценить, а затем сравнить результаты нормальными значениями пациентов той же возрастной группы. Т-критерий показывает отклонения от данных здоровых 30-и летних людей. Для определения плотности костей анализируется значение SD. Если показатель Z отклоняется от нормы в любую сторону, то необходимы дополнительные исследования.

На уменьшение плотности тканей показывает:

• симптом «стеклянной» (прозрачной) кости;
• обеднение либо исчезновение костного рисунка;
• контрастность контура;
• деформации и разрастания костной ткани;
• тонкий кортикальный слой.

Самые большие изменения видны в губчатом (пористом) веществе. Сначала рассасываются вспомогательные костные балки. Одновременно виден усиленный рисунок. Для оценки замедления либо прогрессирования заболевания между снимками должна быть разница в 10 процентов. Диффузный и пятнистый остеопороз отличаются прозрачностью костного рисунка.

Однако есть и разница. При пятнистом остеопорозе отчетливо видны светлые пятна. Они могут быть многочисленными или единичными, овальными, круглыми, многоугольными. С нечеткими контурами, размерами 2-5 мм. Корковая область становится рыхлой, губчатой либо не меняется вовсе. При диффузном остеопорозе пятнистого рисунка не видно, но кости кажутся стеклянными, с четкой оболочкой.

Лечение остеопороза должно начинаться сразу, как только было обнаружено заболевание. Своевременная диагностика остеопороза помогает выявить патологию на ранней стадии, определить стадию заболевания. Это помогает назначить точное лечение.

Автор: доктор Елена Богданова