Рубцовая ткань в позвоночнике
Шрамы на спине – повреждения кожи, которые приносят эстетический дискомфорт, а в некоторых случаях красные полоски на спине являются признаком патологических процессов, происходящих в слоях дермы и в организме в целом. На что похожи участки растяжения кожи, и как избавиться от не эстетичных рубцов?
Особенности шрамов на спине
Особенностей у физиологических шрамов после травм, прыщей или оперативных вмешательств на спине нет. Другое дело – келоидные рубцы и стрии или растяжки.
Келоидный шрам является особенностью кожи конкретного индивида. Может появиться после хирургического вмешательства, травмы с разрывом тканей, татуировки. Клетки дермы начинают хаотично делиться, и рубец выпячивается не наружу, как при нормальном процессе заживления, а расширяется во внутренние слои дермы. Возникает обширное плотное новообразование.
Лечение и хирургическое иссечение таких рубцовых изменений затруднено, и гарантировать, что заживление новой травмы будет проходить физиологическим образом, не может ни один врач.
Стрии или растяжки – это нарушение целостности кожи без повреждения верхних слоев. При этом нормальная ткань замещается рубцовой. Появление связно с нарушением продукции коллагена или его дефицитом.
Особенностью такого дефекта является:
- отсутствие болевого синдрома и кровотечения;
- первоначальный цвет полоски – красный, с течением времени может или усиливается до синих и фиолетовых оттенков, или бледнеть и становиться менее заметным;
- причины – реакция кожи на внутренние изменения в организме;
- сложность лечения – иссечь сложно, так как поражены глубокие слои дермы. Прочие методы направлены на то, чтобы убрать стрии;
- рубцы от растяжек на спине могут иметь разнообразную форму и направленность, стрии же на этом месте – только горизонтальную и располагаются практически параллельно друг относительно друга;
- шрам физиологический – в основном единичное явление на коже, стрии – множественное.
Убрать рубцовые изменения в слоях дермы сложно. Но они поддаются консервативной и оперативной терапии.
Причины появления у подростков
У подростка растяжки на спине могут возникнуть в силу различных причин. Причины растяжек:
- лишний вес;
- малоподвижный образ жизни;
- высокие темпы роста, когда кожа не успевает продуцировать коллаген в необходимом количестве;
- гормональный дисбаланс – как временный во время подросткового возраста, так и патологический связанный с дисфункцией репродуктивных органов, коры надпочечников, гипофизом;
- беременность – при резком растягивании кожи на поздних сроках.
У девушек стрии появляются на ягодицах, груди, ногах. У юношей линии чаще всего на спине, ногах, животе, пояснице, в области позвоночника.
Методы избавления от рубцов на спине
Лечение растяжек – процесс длительный. Начинать его следует сразу же после появления рубцовых изменений в коже. На раннем сроке – до полугода с момента появления – в тканях стрии сохраняются кровеносные сосуды. Это свидетельствует о потенциале для восстановления кожных покровов. У старых растяжек – от 8 месяцев и старше – способность к восстановлению резко снижается.
Что предлагает современная медицина и косметология чтобы убрать растяжки у мужчин на спине, у женщин – на прочих участках тела:
- Кремы космецевтики GERnetic – препараты назначает дерматолог. Мази наносятся на пораженные участки длительное время. Курс может длиться от полугода до полутора лет. Некоторые препараты наносятся 2 раза в день, другие – 2–3 раза в неделю. Индивидуальную программу определяет дерматолог исходя из объема и возраста стрий.
- Мезотерапия поможет удалить растяжки, которые образовались сравнительно недавно, существенно улучшить внешний вид застарелых рубцов. Процедуры направлены на улучшение микроциркуляции в дерме. Введение мезококтейлей проводят 1 раз в неделю. Курс – минимум 10 процедур. Эффективность мезотерапии можно усилить, используя различные пилинги.
- Терапевтическая дермабразия – удаление рубцовой ткани при помощи шлифовки с одновременным вакуумным массажем тканей. Проводить следует осторожно, так как кожные покровы над стриями истончены. Количество процедур составляет от 4 до 10 и зависит от толщины отторгаемого слоя эпидермиса.
- Оперативный пилинг при помощи лазера – по сути, это полноценная операция, но роль скальпеля выполняет световой луч определенной частоты.
Дополнительно проводят электрофорез с лидазой, что способствует рассасыванию рубцовой ткани. Показаны также лазеротерапия, фонофорезы, массажи, обертывания.
Домашние методы для устранения стрий желаемого результата не принесут. Применять их можно для самоуспокоения.
К какому врачу обратиться
Начинать лечение растяжек следует с посещения дерматолога. Дополнительно придется обратиться к гинекологу женщинам и андрологу у мужчин. Обязательное условие терапии – определение гормонального статуса, так как при наличии дисбаланса в этой сфере любое лечение не принесет ожидаемого результата.
Оперативное удаление стрий проводится на базе медицинского учреждения. В косметическом салоне проводят только малоинвазивные процедуры – введение средств мезотерапии, дермабразии, пилинги.
Профилактические меры
Предугадать появление стрий невозможно. Но следование несложным рекомендациям специалистов позволят избежать появления растяжек.
Что советуют дерматологи:
- нормализовать питание и вес;
- вести активный образ жизни;
- принимать витаминные комплексы;
- во время беременности пользоваться ухаживающей косметикой, маслами.
Если же стрии появились у подростка, следует немедленно обратиться к дерматологу, урологу или гинекологу для оценки состояния кожных покровов и гормонального статуса.
Статья проверена редакцией
Источник
Состояние, когда после операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомий по поводу стеноза и т.п., у больных не наступает улучшения состояния. Эти пациенты часто нуждаются в обезболивающих препаратах и не могут вернуться к своей деятельности.
Вероятность неудач при поясничных дискэктомиях обеспечить длительное стойкое облегчение боли составляет приблизительно 8-25%. Ожидание законных или производственных компенсаций было наиболее частой причиной, неблагоприятно влияющей на исходы.
Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позвоночнике:
1. неправильный первоначальный диагноз
A. неадекватные дооперационные исследования
B. несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным при исследованиях
C. другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): например, вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.
2. сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная:
A. остаточным веществом диска
B. рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода >6 мес после операции
C. грыжа диска на другом уровне
D. сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями)
E. псевдоменингоцеле
F. эпидуральная гематома
G. сегментарная нестабильность: 3 вида:
1) латеральная ротационная нестабильность,
2) п/о спондилолистез,
3) п/о сколиоз
H. поясничный стеноз
1) рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет
2) развитие стеноза на соседних уровнях
3) развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральный спондилодез)
3. стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода
4. слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев
5. дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции
6. спондилез
7. другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц, миофасциальный синдром и др. Проверьте наличие триггерных точек, наличие спазма
8. п/о рефлекторная симпатическая дистрофия
9. «неанатомические факторы»: преследование других целей, отсутствие сильной мотивации для выздоровления, лекарственная зависимость, психологические проблемы и т.д.
Арахноидит
Воспаление поясничных корешков. Фактически является неправильным названием, т.к. слипчивый арахноидит является истинным воспалительным процессом или фиброзом, который захватывает все 3 слоя мозговых оболочек (мягкая, арахноидальная, твердая). Описано много «факторов риска», способствующих развитию арахноидита:
1. спинальная анестезия: или в результате действия препарата, использованного для анестезии, или загрязнения шприца веществами для предварительной подготовки кожи
2. спинальный менингит: гнойный, сифилитический, ТБ
3. опухоли
4. КВ для миелографии: особенно Pantopaque® (частота приблизительно 1%), но также возможен и при использовании водорастворимых КВ
5. травма
A. в результате операции, особенно после множественных операций
B. внешняя травма
6. кровоизлияние
7. идиопатический
Изменения на МРТ: 3 варианта проявления изменений на МРТ:
1. центральные спайки корешков в 1 или 2 центральных «жгута»
2. вариант «пустого дурального мешка»: корешки слипаются с оболочками по периферии, поэтому интратекально определяется сигнал только от ЦСЖ
3. дуральный мешок заполнен воспалительной тканью, нет сигнала от ЦСЖ. Соответствует блоку на миелограммах и имеет вид «оплывающей свечи»
При арахноидите обычно нет КУ при проведении МРТ с гадолиниумом, как это наблюдается при опухолях.
Изменения при миелографии: может быть полный блок или образование пучка корешков. Может наблюдаться вид «оплывающей свечи».
NB: рентгенологические признаки арахноидита можно обнаружить у асимптомных больных. Арахноидит необходимо дифференцировать с опухолями: центральный слипчивый тип может напоминать ликворное распространение опухоли, а блок при миелографии может имитировать интратекальную опухоль.
Перидуральное рубцеобразование
Хотя перидуральное рубцевание часто считают причиной возобновления симптомов, доказательств связи между ними нет. Перидуральный фиброз является неизбежным последствием операций на поясничных дисках. Даже у пациентов с улучшением симптомов после дискэктомии наблюдается образование рубцовой ткани.
Однако, было показано, что если у больного наблюдается возобновление радикулярной боли после поясничной дискэктомии, то в 70% случаев на МРТ имеются признаки массивного рубцеобразования. В этом же исследовании было показано, что на МРТ через 6 мес после операций выраженное рубцеобразование имеют 43% больных, но в 84% случаев оно не вызывает симптомов. Поэтому решение о том, относится ли пациент с массивным рубцеобразованием к 16% меньшинства, у которых радикулярные симптомы вызваны самим рубцом, остается чисто клиническим.
Рентгенологическая диагностика
Пациентов, у которых сохраняется только ПБ или боль в области тазобедренного сустава без выраженного радикулярного компонента, имеющих нормальный неврологический осмотр или без изменений по сравнению с дооперационным осмотром, должны получать симптоматическое лечение. При наличии признаков рецидива радикулопатии (чувствительным тестом сдавления нервного корешка является тест поднимания выпрямленной ноги), особенно если они наступают после периода явного облегчения боли, следует провести дальнейшую диагностику.
Принципиальным является отличие остаточной/рецидивной грыжи и образования рубцовой ткани и слипчивого арахноидита, т.к. при последних двух состояниях хирургическое лечение обычно дает плохие результаты.
МРТ с и без гадолиниума
Является диагностическим методом выбора. Это лучший метод выявления остаточной или рецидивной ГПД, а также надежного отличия вещества диска от рубцовой ткани. При исследовании без КВ в режимах Т1 и Т2 точность составляет приблизительно 83%, что сравнимо с КТ с в/в КУ. При использовании нижеприведенного протокола исследования с гадолиниумом чувствительность достигает 100%, специфичность – 71%, а точность – 89%. МРТ позволяет также диагностировать арахноидит. Со временем рубец становится более плотным и может кальцифицироваться, поэтому КУ, имеющее диагностическое значение, постепенно уменьшается и в какой-то момент (приблизительно 1-2 года после операции) может стать вообще неопределяемым. В некоторых случаях способность рубцовой ткани к КУ сохраняется >20 лет.
Рекомендуемый протокол
Сначала производят исследование в режимах Т1 и Т2 без КВ. Затем вводят 0,1 ммоль/кг гадолиниума в/в. Через 10 мин производят исследование в режиме Т1 (раннее постконтрастное). Исследование в режиме Т2 не дает дополнительной информации.
Изменения при бесконтрастной МРТ
Сигнал от ГПД становится более интенсивным при переходе от Т1 к Т2, в то время как сигнал от рубцовой ткани, наоборот, становится менее интенсивным. Непрямые признаки (также могут быть использованы и для КТ):
1. масс-эффект: вещество диска смещает нервный корешок, хотя он может быть оттянут и рубцовой тканью
2. расположение: вещество диска обычно связано с межпозвонковым пространством (это лучше видно на сагиттальных изображениях)
Изменения при МРТ с контрастированием
Ранние (≤10 мин) постконтрастные изображения в режиме Т1: интенсивность сигнала от рубцовой ткани неравномерная, а интенсвивность сигнала от диска вообще не меняется. Наличие центральной зоны без КУ, окруженной зоны неравномерно повышенной интенсивности, скорее всего соответствует диску, окруженному рубцовой тканью. Венозные сплетения имеют повышенную интенсивность, которая может быть более выражена в тех случаях, когда они сдавлены веществом диска, но в этих случаях они легко отличается от рубцовой ткани по морфологии.
Поздние (>30 мин) постконтрастные Т1 изображения: рубцовая ткань имеет гомогенно повышенную интенсивность, а вещество диска или не имеет КУ, или оно может быть вариабельным. Нормальные нервные корешки не накапливают КВ даже при поздних изображениях.
КТ с и без в/в (иодного) контраста
Определение плотности на КТ без КВ в ПОП не является надежным. КТ с КВ позволяет только дифференцировать диск (интенсивность не меняется с возможным кольцевидным КУ) от рубцовой ткани (повышение интенсивности). Точность соответствует МРТ без КУ.
Миелография с последующей КТ
Данные п/о миелографии не позволяют надежно дифференцировать вещество диска от рубцовой ткани. При сочетании с КТ удается четко определить сдавление нервных корешков, но рубцовую ткань все равно нельзя четко отличить от диска.
Миелография (особенно в сочетании с последующей КТ) очень хорошо показывает арахноидит. Одна из многочисленных систем классификации арахноидита на основании миелографии приведена в табл. 11-12.
Табл. 11-12. Миелографическая классификация арахноидита
Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела
Могут быть полезны только в случае нестабильности, нарушения оси или спондилеза. Наиболее эффективным способом выявления нестабильности являются снимки со сгибанием и разгибанием.
Лечение при синдроме неудачных операций на позвоночнике
Симптоматическое лечение
Рекомендуется для пациентов, не имеющих радикулярных симптомов или в тех случаях, когда при исследованиях были обнаружены образование рубцевой ткани или арахноидит. Как и в других случаях неспецифической ПБ лечение включает: кратковременный ПР, анальгетики (в большинстве случаев ненаркотические), противовоспалительные препараты (НПВС, иногда кратковременно стероиды), физиотерапию.
Хирургическое лечение
Используется при остаточных или рецидивных ГПД, сегментарной нестабильности, при наличии псевдоменингоцеле. При обнаружении п/о нестабильности следует произвести спондилодез.
В большинстве серий с достаточным сроком п/о наблюдения успешность реопераций у пациентов с наличием только эпидурального рубцевания невелика (приблизительно 1%) по сравнению с теми случаями, когда были и грыжа и рубец (опять приблизительно 37%). В серии успешность операций (облегчение боли >50% на срок >2 лет) составила приблизительно 34%, при этом лучшие результаты были у молодых, женщин, при наличии хорошего результата от предыдущей операции, небольшого числа предыдущих операций, у пациентов, работавших до операции, имевших в основном радикулярную боль (в отличие от аксиальной), при отсутствии рубцовой ткани, требующей иссечения.
Факторы, связанные с плохими исходами, в дополнение к отсутствию диска: чувствительные нарушения более чем в 1 дерматоме, у пациентов, получающих или ожидающих различных компенсаций.
Арахноидит
Операции у тщательно отобранных пациентов с арахноидитом [имеющих умеренные рентгенологические признаки (типы 1 и 2 в табл. 11-12) и <3 предшествующих операций на позвоночнике] сопровождались относительным успехом (тем не менее в этой серии больных не одной не вернулся к работе). Результаты в других сериях 50% операций без эффекта, 20% больных вернулись к работе, но при этом жалобы сохранялись, у 10-19% пациентов жалоб не было. Операции состояли в удалении экстрадуральной рубцовой ткани, окутывающей дуральный мешок, удалении всех грыжевых выпячиваний дисков и проведении фораминотомий в тех случаях, когда они были показаны. Рассечение интрадуральных спаек не показано, т.к. нет никаких способов предотвратить их повторное образование.
Рецидив грыж поясничных дисков
В литературе указывается частота 3-19%; более высокая частота обычно в сериях с большим сроком наблюдения. В персональной серии со средним сроком наблюдения 10 лет частота рецидивов составила 4% (на том же уровне, с той же стороны), причем a из них наблюдалась в течение 1-го года после операций (средний срок наступления рецидива: 4,3 года). По данным другой серии со средним сроком наблюдения 4,5 года второй рецидив на том же уровне наблюдался у 1% случаев. В той же серии пациенты с симптомами повторной ГПД имели ее на прежнем уровне только в 74% случаев, а в остальных 26% она была на другом уровне. На уровне L4-5 рецидивы встречались в два раза чаще, чем на L5-S.
При рецидивах небольшие ГПД чаще вызывают симптомы, чем у неоперированных пациентов, что объясняется тем, что корешок часто фиксирован рубцовой тканью, и его возможность смещаться при давлении фрагмента диска ограничена.
Лечение
Первоначально рекомендуется такое же лечение, как и первичных ГПД. При отсутствии прогрессирующего неврологического дефицита, СКХ и непереносимой боли следует прибегнуть к консервативному лечению.
Хирургическое лечение: имеются разные мнения об оптимальном лечении. Опрос 1992 г. о тактике при рецидивах ГПД без нестабильности позвоночника показал, что мнения делятся примерно поровну между проведением обычной повторной дискэктомии (57%) или повторной дискэктомии со спондилодезом (40%) (если нестабильность имеется, то большинство хирургов рекомендует производить спондилодез).
Исходы хирургического лечения: как и при первичных операциях по поводу ГПД, исходы несколько хуже у пациентов, получающих компенсации по работе или предъявляющих судебные иски. У этих больных лечение было успешным только в приблизительно 40% случаев. Худшему прогнозу сопутствовали: срок облегчения после первой операции <6 мес, обнаружение на повторной операции фиброза, а не рецидива ГПД.
Гринберг. Нейрохирургия
Опубликовал Константин Моканов
Источник