Сестринский процесс при повреждении позвоночника и таза
На I этапе медсестра выясняет, в каком объеме пациент может обеспечить себе самоуход, каковы его неудовлетворенные потребности в уходе, насколько он и его родственники готовы сотрудничать.
Важным моментом на I этапе является заполнение документации, позволяющее в дальнейшем проводить сравнительную оценку проделанной работы.
II этап — диагностирование, или определение проблем пациента.
При работе с пациентами, имеющими те или иные повреждения, могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:
1. боли различной локализации связанные с травмой, ожогом, отморожением;
2. нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры;
3. нарушения дыхания, связанные с болью;
4. отсутствие аппетита в результате интоксикации;
5. нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
6. нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозможностью самостоятельно посещать туалет;
7. риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов и мягких тканей;
8. повышение температуры из-за развития воспалительных процессов;
9. слабость, сонливость из-за кровопотери;
10. нарушение сна из-за боли;
11. страх, тревога, беспокойство, связанные с возможным неблагоприятным исходом травмы;
12. пониженное питание при ожоговом истощении;
13. снижение физической активности из-за боли;
14. ограничение самоухода из-за снижения двигательной активности;
15. риск падения из-за слабости;
16. риск появления пролежней из-за длительного пребывания в вынужденном положении;
17. риск вторичных кровотечений, связанный с электротравмой;
18. гиперемия, зуд и болезненность кожи в месте введения спиц, связанное с развитием воспалительного процесса;
19. нежелание общаться, связанное с изменением эмоционального состояния.
Разумеется, это далеко не полный перечень возможных сестринских диагнозов.
Медицинская сестра выявляет существующие и потенциальные проблемы пациента, определяет в каждом конкретном случае способности пациента к самоуходу. Она представляет пациенту полную информацию о его проблемах для совместного обсуждения первоочередности проблем при составлении плана ухода.
Сестринские диагнозы при повреждениях шеи, гортани могут быть следующими:
1. не понимает необходимости постельного режима;
2. отказывается от еды в связи с болью за грудиной при глотании;
3. риск падения при несоблюдении постельного режима;
4. снижение физической активности из-за головной боли;
5. страх смерти от удушья;
6. нарушение сна из-за состояния тревоги за исход операции;
7. ограничение способности самоухода из-за дрожания конечностей;
8. невозможность самоухода за полостью рта из-за лечебных шин на верхней и нижней челюсти;
9. риск травмы в связи с бредом;
10. риск обезвоживания в связи с лихорадкой;
11. бессонница или сонливость, связанные с травмой головного мозга;
12. риск кровотечения, связанный с ожогом пищевода;
13. невозможность общаться, связанная с наложением трахеостомы;
14. удушье, вызванное закупоркой внутренней канюли трахеостомической трубки густым отделяемым;
15. недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма, связанное с невозможностью принимать пищу естественным путем.
Это далеко не полный перечень проблем пациента, которые может выявить медицинская сестра.
При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно поставить следующие сестринские диагнозы:
1. невозможность самостоятельно сменить белье из-за болей;
2. риск падения, связанный с травмой;
3. страх, тревога, неуверенность из-за состояния неподвижности;
4. невозможность осуществления самоухода из-за неподвижности;
5. нарушение двигательной активности в послеоперационный период;
6. риск развития пролежней из-за строго постельного режима;
7. депрессия, обусловленная потерей независимости при осуществлении повседневного ухода и пр.
При заболеваниях прямой кишки сестринские диагнозы могут быть следующими:
1. недостаточное питание из-за отсутствия аппетита;
2. нарушение опорожнения кишечника из-за страха боли, или нарушения диеты, или наличия образования в кишечнике и пр.;
3. нарушение двигательной активности из-за боли;
4. стеснение в общении из-за наличия колостомы;
5. невозможность осуществить самостоятельно личную гигиену в области ануса из-за операции;
6. нарушение двигательной активности в послеоперационный период и др.
Сестринские диагнозы призаболевания органов брюшной полости.
До операции возможны следующие сестринские диагнозы:
1. отрыжка, изжога, рвота, тошнота, боли в животе, из-за патологического процесса в брюшной полости;
2. нарушение опорожнения кишечника;
3. усиленное газообразование в кишечнике;
4. повышение температуры тела из-за развития воспалительного процесса;
5. страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализацией;
6. нарушение двигательной активности, связанное с травмой или болями;
7. нарушение сна из-за боли и др.
После операции типичными проблемами становятся:
1. тошнота, рвота,
2. боли в области операции, связанные с операцией на органах пищеварения;
3. риск падения, связанный со слабостью после операции;
4. риск кровотечения из-за расхождения швов в послеоперационной ране;
5. невозможность осуществлять самоуход из-за слабости и пр.
III этап
Третий этап сестринского процесса — планирование сестринских вмешательств
В первую очередь должны решаться приоритетные проблемы пациента. Очередность решения проблем определяется самим пациентом.
Медицинская сестра должна ознакомить пациента со своим планом и, учитывая его мнение, определить краткосрочные и долгосрочные цели.
Цели сестринского ухода (образец) и сестринский уход могут быть следующими:
1. У пациента пройдет удушье в течение 3-х минут – краткосрочная цель
(провести мероприятия по очищению дыхательных путей: отсосать с помощью электроотсоса слизь через стому).
2. Пациент научится принимать пищу при повреждении челюстно-лицевой области через два дня (научить пациента принимать пищу через зонд, введенный за коренные зубы).
3. Пациент с трахеостомой научится общаться с окружающими в течение дня (объяснить пациенту, что он может говорить, прикрывая наружный конец канюли пальцем, обернутым стерильной салфеткой).
4. Пациент не будет испытывать дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа через два дня (обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником, обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания).
5. Пациент с повреждением челюстно-лицевой области сможет самостоятельно обрабатывать полость ртачерез два дня (обучить пациента промывать полость рта слабым раствором антисептика с помощью резиновой груши).
6. Пациенту будет обеспечена безопасность в палате в течение трех недель — долгосрочная цель (установить на кровати пациента, находящегося в бессознательном состоянии, защитную сетку для предупреждения вероятного падения).
При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно выделить следующие наиболее важные сестринские вмешательства:
1. подготовка постели для пациента;
2. сохранение нужного положения в постели;
3. наблюдение за состоянием пациента;
4. оказание помощи пациенту во время приема пищи и физиологических отправлений;
5. обучить пациента самостоятельно проводить лечебную гимнастику;
6. помочь выработать адекватное отношение пациента к проблемам, которые невозможно решить;
7. обеспечить безопасность в повседневной жизни пациента с переломами позвоночника и таза,
8. снять боль пациенту;
9. организовать досуг пациента и пр.
ОБРАЗЕЦ
ФИО ___________________________________
Дата 1.03.13г.
| Сестринский диагноз | Цели: краткосрочные, долгосрочные | План сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые | Реализация сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые | Оценка |
| дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологическ-их отправлений в положении лежа | 1.краткосрочная: пациент не будет испытывать дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа через два дня. 2. долгосрочная у пациента не будет ишурии и запора в течение всего периода пребывания в стационаре | независимые: 1. обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. 2. обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания. 3. обучить пациента и его родственников правильной технике подмывания. зависимые: по назначению врача: 1. при задержке мочи выполнить катетеризацию. 2. при отсутствии дефекации кишечника 3 дня, поставить пациенту очистительную клизму. взаимозависимые: 1. совместно с медсестрой-диетологом провести беседу с пациентом и его родственниками о диетическом питании для профилактики запора. 2. совместно с медсестрой ЛФК провести беседу с пациентом о лечебной физкультуре: активных и пассивных движения в постели | независимые: 1. обеспечила пациента индивидуальным судном и мочеприемником, 2. обеспечила пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания, оградила ширмой 3. обучила пациента и его родственников правильной технике подмывания взаимозависимые: 1. совместно с медсестрой-диетологом провела беседу с пациентом и его родственниками о диете для профилактики запора 2. совместно с медсестрой ЛФК провела беседу с пациентом о лечебной физкультуре: активных и пассивных движения в постели | 3.03.13г. Медсестра: цель достигнута- пациент не испытывает дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа, ишурии и запора нет Пациент: не испытывает дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа, ишурии и запора нет |
ОБРАЗЕЦ
СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ
1. Несвоевременное выполнение назначений врача
2. Страх перед болезненными перевязками
3. Риск возникновения осложнений ран
4. Риск ухудшения состояния больного
5. Риск возникновения пролежней
6. Риск снижения аппетита
7. Отсутствие самоухода
8. Лихорадка
9. Боль
10. Ограничение двигательной активности
ОБРАЗЕЦ
| № | ПЛАНИРОВА НИЕ СЕСТРИНС-КИХ ВМЕША-ТЕЛЬСТВ | ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ |
| Выполнение назначений врача | 1. Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов 2. Подготовка пациента к диагностическим и лечебным процедурам; 3. Диагностирование осложнений, возникающих при введении лекарственных средств и своевременное информирование врача; 4. Докладывать врачу об изменениях состояния пациента; 5. Обеспечивать консультации специалистов. | |
| Подготовка пациента с термическими поражениями к перевязкам | Общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей и болевых ощущений при смене повязки | |
| Проведение перевязок ран | 1. Строгое соблюдение асептики и антисептика, 2. обезболивание манипуляции, 3. проведение туалета раны, 4. проведение перевязок с использованием инструментов | |
| Наблюдение за состоянием пациента | 1. Систематический контроль за цифрами АД, ЧДД, температуры тела; 2. учет диуреза, 3. контроль за опорожнением кишечника; 4. контроль за состоянием гипсовых и мягких повязок; 5. контроль за состоянием кровообращения в поврежденной конечности; 6. контроль за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения; 7. контроль за состоянием кожи вокруг спиц | |
| Профилактика пролежней | 1. Своевременная смена постельного и нательного белья, 2. устранение складок на простыне, крошек на ней; 3. регулярный осмотр уязвимых участков кожи, массаж, растирание 4. обработка уязвимых участков кожи камфорным спиртом; 5. регулярная смена положения пациента в постели (каждые 2 ч.) | |
| Организация диетического питания | 1. Обеспечить регулярное питание пациента с соответствующей кратностью приема (3 раза в день, 5-6 раз в день); 2. для стимуляции аппетита создать благоприятную обстановку во время еды: придать пациенту удобное положение в постели; 3. помочь вымыть руки, 4. прикрыть грудь салфеткой; 5. оказывать помощь пациенту во время еды и питья; 6. обработать полость рта после приема пищи; 7. очистить постель открошек после приема пищи | |
| Помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий | 1. Провести беседу с пациентом и родственниками о значении соблюдения личной гигиены для профилактики осложнений и ускорения выздоровления. 2. Обеспечить возможность ежедневного умывания, 3. Обработка глаз, носовых ходов, наружных слуховых проходов, чистки зубов и обработки полости рта, мытья рук и ног. 4. Обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. 5. Обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания; 6. проводить туалет промежности. 7. Обучить пациента и его родственников правильной технике подмывания; при необходимости поставить пациенту очистительную или сифонную клизму, газоотводную трубку | |
| Помощь пациенту при повышении температуры | 1. В период лихорадки, при ознобе согреть пациента (дополнительное одеяло, горячее питье). 2. После озноба — укрыть легкой простыней или раскрыть, 3. прикладывание пузыря со льдом, холодного компресса, 4. обильное питье; 5. обработка полости рта, губ пациента, кожных складок; 6. смена нательного и постельного белья после пропотевания | |
| Снижение болевых ощущений | 1. Для этого необходимо вначале выяснить локализацию боли, возможную причину появления и условия исчезновения боли, время появления, ее продолжительность, интенсивность (предпочтительнее оценка боли пациентом в баллах по специальной шкале, кроме того, наблюдая пациента, отметить симптомы, характеризующие интенсивность боли (окраска кожных покровов, величина зрачков, потоотделение, мимика, повышение АД, учащение дыхания и т.д.). 2. Для снижения боли медицинская сестра, кроме использования лекарственной терапии по назначению врача, должна обучить пациента различным методикам расслабления; изменить положение тела пациента, переключить его внимание, использовать легкий массаж (растирание или поглаживание), применить тепло или холод | |
| Помощь пациенту в восстановлении двигательной функции | 1. Побуждать пациента при разрешении ходить вставать с кровати и ходить каждый час с помощью медицинской сестры; 2. выполнять пассивные упражнения; 3. заниматься лечебной физкультурой. 4. При невозможности ходить — активные и пассивные движения в постели |
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства подразделяют на зависимые от врача, независимые которые осуществляет сестра по собственной инициативе и взаимозависимые. Здесь приведены лишь некоторые примеры планов сестринских вмешательств и мер для их реализации.
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
Источник
ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
- Главная социальная проблема спинальной травмы:
а) длительность лечения
б) дорогостоящее лечение
в) смертность
г) высокая инвалидизация
- Самая частая локализация переломов тел позвонков:
а) CVI-CVII
б) TIX-TX
в) TXII-LII
г) LIII- LIV
- Отдел позвоночника с частой локализацией переломов остистых отростков:
а) шейный
б) грудной
в) поясничный
г) крестцовый
- Самое опасное осложнение при переломе позвоночника:
а) метеоризм
б) пролежни
в) повреждение спинного мозга
г) контрактура голеностопного сустава
- Количество позвонков в позвоночном столбе:
а) 29-30
б) 31-32
в) 32-33
г) 33-38
- Положение пациента с переломом позвоночника при транспортировке:
а) лежа на спине, на щите
б) лежа на спине, на мягких носилках
в) лежа на животе, на щите
г) лежа на боку, на мягких носилках
- Причина высокой летальности при переломах костей таза:
а) боль
б) массивная кровопотеря
в) отрыв фрагмента кости
г) воспаление брюшины
- Симптом «прилипшей пятки» характерен для перелома:
а) типа Мальгеня
б) вертлужной впадины
в) заднего полукольца
г) переднего полукольца
- Самый опасный перелом костей таза:
а) типа Мальгеня
б) лонной кости
в) седалищной кости
г) копчика
ВЫБЕРИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ:
- Методы вправления вывихов позвонков:
а) воротником Шанца
б) шиной Крамера
в) одномоментная репозиция
г) вытяжение собственным весом
д) наложение гипсового корсета
- Симптомы спинального шока:
а) падение АД
б) повышение АД
в) брадикардия
г) тахикардия
д) парезы, параличи
- Методы исследования позвоночника:
а) пальпация тел позвонков
б) пальпация остистых отростков позвонков
в) флюорография
г) УЗИ
д) компьютерная томография
- Неврологические симптомы проникающего ранения позвоночника:
а) пролежни
б) уросепсис
в) парезы, параличи
г) потеря чувствительности
д) ликворея
- Первая доврачебная помощь при проникающем ранении позвоночника:
а) асептическая повязка
б) ненаркотические анальгетики
в) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
г) регистрация АД, пульса в динамике
д) определение гематокрита
- Для лечения компрессионного перелома LI методом вытяжения необходимо приготовить:
а) клеммы
б) лямки
в) петлю Глиссона
г) мешочек с пшеном
д) щит
- Профилактика контрактур суставов нижних конечностей при повреждениях спинного мозга:
а) пассивные движения в суставах
б) активные движения в суставах
в) ватно-марлевые бублики
г) съемные гипсовые лонгеты
д) массаж конечностей
- Ведущие симптомы перелома переднего полукольца таза:
а) симптом «лягушки»
б) симптом «прилипшей пятки»
в) боль при дефекации
г) боль при сидении
д) боль в промежности
ДОПОЛНИТЕ:
- Напряжение длинных мышц спины при острых процессах в позвоночнике – симптом ___________________________.
- При множественных переломах костей таза величина кровопотери составляет _______мл.
- Двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца таза называется _____________________.
- Современный консервативный метод лечения компрессионного перелома тел позвонков называется ________________.
- Основная задача функционального метода лечения компрессионного перелома тел позвонков − создание _____________.
- При функциональном методе лечения компрессионного перелома тел позвонков пациент начинает ходить через _____ месяца, сидеть через ______.
УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ:
(Каждый ответ может использоваться один, несколько раз или ни одного раза)
| Количество позвонков: а) 3 –5 б) 5 в) 7 г) 10 д) 12 |
| Механизм возникновения: а) Прямой удар б) Падение на ягодицы в) Падение на голову г) Резкие некоординированные движения д) Сдавление |
| Симптомы: а) Расстройство мочеиспускания б) Расстройство дефекации в) Напряжение мышц шеи г) Напряжение мышц спины д) Тетраплегия е) Параплегия |
| Наиболее частая локализация: а) CIII-CIV б) TI-TIV в) TXI- TXII г) LI – L II д) LIII- LIV |
| Локализация перелома: а) Ветвь лобковой кости б) Обе ветви лобковой кости в) Вертлужная впадина г) Головка бедра д) Отрыв крыла подвздошной кости е) Вертикальный перелом заднего полукольца |
УСТАНОВИТЬ ПРАВИЛЬНУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:
- Этапы доврачебной помощи при переломе шейного отдела позвоночника:
а) переложить на носилки
б) ввести анальгетики
в) осмотреть пострадавшего
г) транспортировать в ЛПУ
д) обеспечить проходимость ВДП
е) наложить воротник Шанца
- Этапы доврачебной помощи при проникающем ранении позвоночника:
а) обеспечить проходимость ВДП
б) наложить асептическую повязку
в) транспортировать в ЛПУ
г) обезболить
д) зарегистрировать неврологические симптомы
е) провести простейшие противошоковые мероприятия
ж) переложить на носилки
- Этапы доврачебной помощи при переломе переднего отдела таза:
а) переложить на жесткие носилки
б) транспортировать в ЛПУ
в) подложить валик под коленные суставы
г) ввести кеталар
д) осмотреть пострадавшего
е) укрыть одеялом
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1 – г, 2 – в; 3- а; 4- в; 5 –в; 6 – а; 7 – б; 8 – г; 9 – а; 10- в, г; 11 – а, в, д; 12 – б, г. д; 13 – в, г; 14 – а, б, в, г; 15 – б, г, д; 16 – а, г, д; 17 – а, б, д; 18 – «вожжей»; 19 – 2500 – 3000;
20 – типа Мальгеня; 21 – функциональным; 22 – мышечного корсета; 23 – 2, 4; 24 – 1. в. 2. д 3. а; 25 – 1. а, 2. г; 26 – 1. а, б, д, 2. а, б, е; 27 – 1. а, 2 в, г; 28 – 1. а, в, д, 2. б,е;
29.- в д б е а г; 30 – б а г ж е д в; 31 – д г а в е б;
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 116 | Нарушение авторских прав
lektsii.net — Лекции.Нет — 2014-2020 год. (0.011 сек.)
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Источник