Сестринский процесс при травме грудной клетки и позвоночника

Пациенту с травмой груди создают в постели положение полусидя. Большое внимание уделяется профилактике легочных осложнений. Медсестра должна уметь проводить ингаляции увлажненным кислородом через носовой катетер. С целью профилактики застойной пневмонии необходимо менять положение пациента в кровати, проводить дыхательную физкультуру, периодически отсасывать мокроту с помощью катетера и электроотсоса из дыхательных путей. При дренировании плевральной полости необходимо следить за дренажной системой: ее проходимостью, герметичностью, регистрировать количество и характер выделенной жидкости из плевральной полости, контролировать отхождение воздуха. Аппарат Боброва, с помощью которого проводится дренирование, должен находиться ниже уровня кровати.

При смене банок или транспортировке больного необходимо наложить зажим на дренажную трубку. При наличии осложнений (пневмоторакс, подкожная эмфизема, истечение крови по

дренажу, отсутствие отделяемого по дренажу) медсестра срочно вызывает врача для осмотра пациента. Перевязки проводятся ежедневно с соблюдением асептики. Медсестра следит за пульсом, артериальным давлением, частотой, ритмом и глубиной дыхания, водным балансом. После операции на 3-й день разрешают садиться в кровати, а с 4—5 дня — вставать.

После операции на сердце необходимо следить за работой сердца: подсчитывать пульс, измерять артериальное и венозное давление, температуру тела. Содержание в крови гемоглобина, остаточного азота, электролитов, определять почасовой диурез. Вставать таким пациентам разрешается на 3—4 неделе.

Сестринский процесс при повреждениях и заболеваниях грудной клетки и органов грудной полости

Сестринское обследование и оценка ситуации пациента.

Медсестре необходимо провести сбор информации о пациенте, о его физическом здоровье. Состояние кожных покровов и слизистых (цианоз, влажность и пр.), костно-мышечной системы

(наличие «барабанных палочек» и «часовых стекол» на ногтевых фалангах пальцев) говорят о врожденных или хронических заболеваниях легких и сердца. Более объективно о тяжести

заболеваний можно судить после измерения температуры тела, артериального давления и подсчета пульса. При заболеваниях органов грудной клетки необходимо проводить лабораторные

методы диагностики: общий анализ крови и мочи, коагулограмму, биохимические показатели крови. Эндоскопические методы диагностики проводятся при заболеваниях бронхов.

Медсестра принимает активное участие в исследовании показателей внешнего дыхания, пробы Штанге, ЭКГ. Рентгенологические методы исследования проводятся при всех заболеваниях грудной клетки и ее органов. Необходимо определить факторы риска: курение, предрасположенность и наследственность заболеваний грудной клетки и ее органов, загрязнение воздуха канцерогенами. После сбора информации и проведения обследования сестра

должна провести анализ собранной информации о пациенте и сделать определенные выводы, заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.

Диагностирование или определение проблем пациента.

Медсестра оценивает состояние здоровья пациента с целью оценки самоухода, ставит сестринские диагнозы. Возможныследующие варианты сестринского диагноза:

Одышка, связанная с:

— воспалительными заболеваниями легких,

— неправильным положением в кровати,

— состоянием после операции на легких или сердце,

— неправильным выполнением дыхательных упражнений,

— нежеланием отказаться от курения.

Боль в грудной клетке из-за:

— воспалительных заболеваний легких,

— повреждений грудной клетки или ее органов,

— состояния после операции.

Кашель из-за:

— скопления мокроты в трахее или бронхах.

Снижение аппетита из-за мокроты с неприятным запахом.

Снижение физической активности в связи с болью или одышкой.

Повышение температуры тела из-за развития воспалительных процессов.

Страх, тревога, неуверенность, связанная с госпитализацией.

Снижение физической активности в связи со слабостью.

Состояние депрессии из-за незнания о своей болезни.

Нарушение сна из-за боли, кашля и пр.

Риск появления пролежней из-за длительного постельного режима. После формирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность.

Планирование сестринских вмешательств.

Медсестре необходимо ознакомить пациента с оценкой его состояния и потребности в уходе. Чтобы ваши планы не вызывали у пациента нежелательных реакций, надо выслушать его мнение,

предложить какие-либо изменения. Необходимо определить цели ухода для каждой проблемы вместе с пациентом, оценить возможности пациента и прогнозировать время ожидаемого результата.

По мере изменения состояния пациента его потребности будут изменяться. Также определяются возможности участия семьи в сестринском процессе.

В планировании необходимо:

— учесть, что пациенту с заболеванием легких и сердца нужно бросить курить или уменьшить количество выкуренных сигарет;

— обучить пациента технике откашливания мокроты, правильному дренирующему положению тела для облегчения дыхания;

— уменьшить боль в послеоперационный период;

— оказать психологическую и эмоциональную поддержку;

— уменьшить риск осложнений;

— снизить температуру тела до нормальных цифр;

— нормализовать сон.

4. Реализация плана сестринского вмешательства.

Медсестра согласно листу назначения наблюдает за состоянием пациента, измеряет артериальное давление, подсчитывает пульс, измеряет температуру тела, проводит обезболивание, наблюдает

за послеоперационной раной. При постельном режиме придает нужное положение пациента в постели. В уходе за пациентом с заболеванием легких необходимо обеспечить приток

свежего воздуха в палату. При лечении онкологических заболеваний надо отвлечь внимание пациента общением с ним. Ежедневно проводить с пациентом дыхательные упражнения, показать

правильное использование ингалятора и плевательницы.

При наличии дренажей необходимо проводить за ними уход.

Оценка сестринских вмешательств.

Оцениваются реакция пациента на сестринский уход, качество оказанной помощи, эффективность и качество сестринского ухода, полученные результаты. В результате оценки можно отметить достижение цели, отсутствие ожидаемого результата или ухудшение его. Медсестрой обязательно отмечаются выполнение цели, побочные эффекты, неожиданные результаты.

Вся эта оценка записывается в документацию сестринского процесса.

Введение

История лечения хирургических заболеваний груди относится к древнейшим медицинским направлениям. Археологические находки и древние рукописи свидетельствуют, что попытки хирургического лечения этих заболеваний были еще в каменном веке: в Египте за 2-3 тысяч. до н.э. применяли вправление вывихов и ключицы, лечили переломы ребер. Древнегреческая медицина эпохи Гиппократа оставила письменные свидетельства о умении производить плевральную пункцию, хирургические свидетельства с использованием специальных инструментов.

Средневековая медицина, следуя религиозным догматам, предписывала избегать пролития крови и запрещала заниматься изучением анатомии на трупах. Это привело к противопоставлению «ученых» врачей и цирюльников и банщиков, к которым отошли хирургические приемы оказания помощи, хирургия на столетия была отнесена в разряд ремесел.

В эпоху возрождения научным фундаментом развития торакальной хирургии становятся успехи анатомии, связанные с работами Везалия, Фалопия, Евстахия.

Известную роль сыграло и развитие огнестрельного оружия, что обусловило массовость торакальных ранений и усилило потребность в их лечении.

В 1731 г. в Париже была основана Академия хирургов, уравненная в правах с медицинским факультетом Парижского университета. Открытие рентгеновских лучей позволило исследовать внутренние органы груди на качественно новом уровне. К середине 19 в. относится расцвет деятельности русского хирурга и анатома Н.И.Пирогова, основоположника топографической анатомии (основы рационального оперирования) и современной военно-полевой хирургии. Дальнейшее развитие лечения хирургических заболеваний груди связано с именами Н.В.Склифосовского, А.А.Боброва, П.И.Дьяконова и др. Характерными для современной хирургии, как и для медицины в целом, являются процессы выделения более узких дисциплин и одновременно сближения смежных областей различных отделов медицины.

Так во 2-ой половине 19 в. из хирургии, терапии и педиатрии выделилась пульмонология раздел клинической медицины, изучающий болезни трахеи и бронхов, легких и плевры, применяющей наряду с консервативными и хирургические методы лечения.

Болезни легких, вызванных туберкулезной инфекцией, стали предметом другой клинической дисциплины-фтизиатрии.

Кардиология –раздел медицины, изучающий заболевания сердца и сосудов, зародилась в недрах хирургии, терапии, педиатрии, невропатологии, физиологии, нормальной и патологической анатомии, фармакологии и выделилась в самостоятельную дисциплину в 19-20 веке. Но только вторая половина 20 века с развитием новых средств иммунного и фармакологического воздействия, позволили резко повысить хирургический потенциал этой дисциплины, с её вершиной пересадкой сердца (К.Барнард, 1967г.Кейптаун), что позволило выделится дочернему направлению современной хирургии-кардиохирургии. Обладая собственными специфическими методами диагностики и лечения ряда хирургических заболеваний отводит в свою область онкология.

Травмы и термические поражения груди являются частью обширной и древней хирургической дисциплины-травматологии, они же в аспекте особенностей диагностики и организации помощи в военной обстановке, изучаются военно-полевой хирургии.

Рекомендуемые страницы:

Читайте также:

Источник

На I этапе медсестра выясняет, в каком объеме пациент может обеспечить себе самоуход, каковы его неудовлетворенные потребности в уходе, насколько он и его родственники готовы сотрудничать.

Важным моментом на I этапе является заполнение документации, позволяющее в дальнейшем проводить сравнительную оценку проделанной работы.

II этап — диагностирование, или определение проблем пациента.

При работе с пациентами, имеющими те или иные повреждения, могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

1. боли различной локализации связанные с травмой, ожогом, отморожением;

2. нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры;

3. нарушения дыхания, связанные с болью;

4. отсутствие аппетита в результате интоксикации;

5. нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;

6. нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозможностью самостоятельно посещать туалет;

7. риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов и мягких тканей;

8. повышение температуры из-за развития воспалительных процессов;

9. слабость, сонливость из-за кровопотери;

10. нарушение сна из-за боли;

11. страх, тревога, беспокойство, связанные с возможным неблагоприятным исходом травмы;

12. пониженное питание при ожоговом истощении;

13. снижение физической активности из-за боли;

14. ограничение самоухода из-за снижения двигательной активности;

15. риск падения из-за слабости;

16. риск появления пролежней из-за длительного пребывания в вынужденном положении;

17. риск вторичных кровотечений, связанный с электротравмой;

18. гиперемия, зуд и болезненность кожи в месте введения спиц, связанное с развитием воспалительного процесса;

19. нежелание общаться, связанное с изменением эмоционального состояния.

Разумеется, это далеко не полный перечень возможных сестринских диагнозов.

Медицинская сестра выявляет существующие и потенциальные проблемы пациента, определяет в каждом конкретном случае способности пациента к самоуходу. Она представляет пациенту полную информацию о его проблемах для совместного обсуждения первоочередности проблем при составлении плана ухода.

Сестринские диагнозы при повреждениях шеи, гортани могут быть следующими:

1. не понимает необходимости постельного режима;

2. отказывается от еды в связи с болью за грудиной при глотании;

3. риск падения при несоблюдении постельного режима;

4. снижение физической активности из-за головной боли;

5. страх смерти от удушья;

6. нарушение сна из-за состояния тревоги за исход операции;

7. ограничение способности самоухода из-за дрожания конечностей;

8. невозможность самоухода за полостью рта из-за лечебных шин на верхней и нижней челюсти;

9. риск травмы в связи с бредом;

10. риск обезвоживания в связи с лихорадкой;

11. бессонница или сонливость, связанные с травмой головного мозга;

12. риск кровотечения, связанный с ожогом пищевода;

13. невозможность общаться, связанная с наложением трахеостомы;

14. удушье, вызванное закупоркой внутренней канюли трахеостомической трубки густым отделяемым;

15. недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма, связанное с невозможностью принимать пищу естественным путем.

Это далеко не полный перечень проблем пациента, которые может выявить медицинская сестра.

При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно поставить следующие сестринские диагнозы:

1. невозможность самостоятельно сменить белье из-за болей;

2. риск падения, связанный с травмой;

3. страх, тревога, неуверенность из-за состояния неподвижности;

4. невозможность осуществления самоухода из-за неподвижности;

5. нарушение двигательной активности в послеоперационный период;

6. риск развития пролежней из-за строго постельного режима;

7. депрессия, обусловленная потерей независимости при осуществлении повседневного ухода и пр.

При заболеваниях прямой кишки сестринские диагнозы могут быть следующими:

1. недостаточное питание из-за отсутствия аппетита;

2. нарушение опорожнения кишечника из-за страха боли, или нарушения диеты, или наличия образования в кишечнике и пр.;

3. нарушение двигательной активности из-за боли;

4. стеснение в общении из-за наличия колостомы;

5. невозможность осуществить самостоятельно личную гигиену в области ануса из-за операции;

6. нарушение двигательной активности в послеоперационный период и др.

Сестринские диагнозы призаболевания органов брюшной полости.

До операции возможны следующие сестринские диагнозы:

1. отрыжка, изжога, рвота, тошнота, боли в животе, из-за патологического процесса в брюшной полости;

2. нарушение опорожнения кишечника;

3. усиленное газообразование в кишечнике;

4. повышение температуры тела из-за развития воспалительного процесса;

5. страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализацией;

6. нарушение двигательной активности, связанное с травмой или болями;

7. нарушение сна из-за боли и др.

После операции типичными проблемами становятся:

1. тошнота, рвота,

2. боли в области операции, связанные с операцией на органах пищеварения;

3. риск падения, связанный со слабостью после операции;

4. риск кровотечения из-за расхождения швов в послеоперационной ране;

5. невозможность осуществлять самоуход из-за слабости и пр.

III этап

Третий этап сестринского процесса — планирование сестринских вмешательств

В первую очередь должны решаться приоритетные проблемы пациента. Очередность решения проблем определяется самим пациентом.

Медицинская сестра должна ознакомить пациента со своим планом и, учитывая его мнение, определить краткосрочные и долгосрочные цели.

Цели сестринского ухода (образец) и сестринский уход могут быть следующими:

1. У пациента пройдет удушье в течение 3-х минут – краткосрочная цель

(провести мероприятия по очищению дыхательных путей: отсосать с помощью электроотсоса слизь через стому).

2. Пациент научится принимать пищу при повреждении челюстно-лицевой области через два дня (научить пациента принимать пищу через зонд, введенный за коренные зубы).

3. Пациент с трахеостомой научится общаться с окружающими в течение дня (объяснить пациенту, что он может говорить, прикрывая наружный конец канюли пальцем, обернутым стерильной салфеткой).

4. Пациент не будет испытывать дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа через два дня (обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником, обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания).

5. Пациент с повреждением челюстно-лицевой области сможет самостоятельно обрабатывать полость ртачерез два дня (обучить пациента промывать полость рта слабым раствором антисептика с помощью резиновой груши).

6. Пациенту будет обеспечена безопасность в палате в течение трех недель — долгосрочная цель (установить на кровати пациента, находящегося в бессознательном состоянии, защитную сетку для предупреждения вероятного падения).

При повреждениях и заболеваниях позвоночника и таза можно выделить следующие наиболее важные сестринские вмешательства:

1. подготовка постели для пациента;

2. сохранение нужного положения в постели;

3. наблюдение за состоянием пациента;

4. оказание помощи пациенту во время приема пищи и физиологических отправлений;

5. обучить пациента самостоятельно проводить лечебную гимнастику;

6. помочь выработать адекватное отношение пациента к проблемам, которые невозможно решить;

7. обеспечить безопасность в повседневной жизни пациента с переломами позвоночника и таза,

8. снять боль пациенту;

9. организовать досуг пациента и пр.

ОБРАЗЕЦ

ФИО ___________________________________

Дата 1.03.13г.

Сестринский диагноз	Цели: краткосрочные, долгосрочные	План сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые	Реализация сестринских вмешательств: независимые, зависимые, взаимозависимые	Оценка
дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологическ-их отправлений в положении лежа	1.краткосрочная: пациент не будет испытывать дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа через два дня. 2. долгосрочная у пациента не будет ишурии и запора в течение всего периода пребывания в стационаре	независимые: 1. обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. 2. обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания. 3. обучить пациента и его родственников правильной технике подмывания. зависимые: по назначению врача: 1. при задержке мочи выполнить катетеризацию. 2. при отсутствии дефекации кишечника 3 дня, поставить пациенту очистительную клизму. взаимозависимые: 1. совместно с медсестрой-диетологом провести беседу с пациентом и его родственниками о диетическом питании для профилактики запора. 2. совместно с медсестрой ЛФК провести беседу с пациентом о лечебной физкультуре: активных и пассивных движения в постели	независимые: 1. обеспечила пациента индивидуальным судном и мочеприемником, 2. обеспечила пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания, оградила ширмой 3. обучила пациента и его родственников правильной технике подмывания взаимозависимые: 1. совместно с медсестрой-диетологом провела беседу с пациентом и его родственниками о диете для профилактики запора 2. совместно с медсестрой ЛФК провела беседу с пациентом о лечебной физкультуре: активных и пассивных движения в постели	3.03.13г. Медсестра: цель достигнута- пациент не испытывает дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа, ишурии и запора нет Пациент: не испытывает дискомфорт в связи с необходимостью осуществления физиологических отправлений в положении лежа, ишурии и запора нет

ОБРАЗЕЦ

СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ

1. Несвоевременное выполнение назначений врача

2. Страх перед болезненными перевязками

3. Риск возникновения осложнений ран

4. Риск ухудшения состояния больного

5. Риск возникновения пролежней

6. Риск снижения аппетита

7. Отсутствие самоухода

8. Лихорадка

9. Боль

10. Ограничение двигательной активности

ОБРАЗЕЦ

№	ПЛАНИРОВА НИЕ СЕСТРИНС-КИХ ВМЕША-ТЕЛЬСТВ	ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Выполнение назначений врача	1. Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов 2. Подготовка пациента к диагностическим и лечебным процедурам; 3. Диагностирование осложнений, возникающих при введении лекарственных средств и своевременное информирование врача; 4. Докладывать врачу об изменениях состояния пациента; 5. Обеспечивать консультации специалистов.
Подготовка пациента с термическими поражениями к перевязкам	Общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей и болевых ощущений при смене повязки
Проведение перевязок ран	1. Строгое соблюдение асептики и антисептика, 2. обезболивание манипуляции, 3. проведение туалета раны, 4. проведение перевязок с использованием инструментов
Наблюдение за состоянием пациента	1. Систематический контроль за цифрами АД, ЧДД, температуры тела; 2. учет диуреза, 3. контроль за опорожнением кишечника; 4. контроль за состоянием гипсовых и мягких повязок; 5. контроль за состоянием кровообращения в поврежденной конечности; 6. контроль за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения; 7. контроль за состоянием кожи вокруг спиц
Профилактика пролежней	1. Своевременная смена постельного и нательного белья, 2. устранение складок на простыне, крошек на ней; 3. регулярный осмотр уязвимых участков кожи, массаж, растирание 4. обработка уязвимых участков кожи камфорным спиртом; 5. регулярная смена положения пациента в постели (каждые 2 ч.)
Организация диетического питания	1. Обеспечить регулярное питание пациента с соответствующей кратностью приема (3 раза в день, 5-6 раз в день); 2. для стимуляции аппетита создать благоприятную обстановку во время еды: придать пациенту удобное положение в постели; 3. помочь вымыть руки, 4. прикрыть грудь салфеткой; 5. оказывать помощь пациенту во время еды и питья; 6. обработать полость рта после приема пищи; 7. очистить постель открошек после приема пищи
Помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий	1. Провести беседу с пациентом и родственниками о значении соблюдения личной гигиены для профилактики осложнений и ускорения выздоровления. 2. Обеспечить возможность ежедневного умывания, 3. Обработка глаз, носовых ходов, наружных слуховых проходов, чистки зубов и обработки полости рта, мытья рук и ног. 4. Обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. 5. Обеспечить пациенту безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания; 6. проводить туалет промежности. 7. Обучить пациента и его родственников правильной технике подмывания; при необходимости поставить пациенту очистительную или сифонную клизму, газоотводную трубку
Помощь пациенту при повышении температуры	1. В период лихорадки, при ознобе согреть пациента (дополнительное одеяло, горячее питье). 2. После озноба — укрыть легкой простыней или раскрыть, 3. прикладывание пузыря со льдом, холодного компресса, 4. обильное питье; 5. обработка полости рта, губ пациента, кожных складок; 6. смена нательного и постельного белья после пропотевания
Снижение болевых ощущений	1. Для этого необходимо вначале выяснить локализацию боли, возможную причину появления и условия исчезновения боли, время появления, ее продолжительность, интенсивность (предпочтительнее оценка боли пациентом в баллах по специальной шкале, кроме того, наблюдая пациента, отметить симптомы, характеризующие интенсивность боли (окраска кожных покровов, величина зрачков, потоотделение, мимика, повышение АД, учащение дыхания и т.д.). 2. Для снижения боли медицинская сестра, кроме использования лекарственной терапии по назначению врача, должна обучить пациента различным методикам расслабления; изменить положение тела пациента, переключить его внимание, использовать легкий массаж (растирание или поглаживание), применить тепло или холод
Помощь пациенту в восстановлении двигательной функции	1. Побуждать пациента при разрешении ходить вставать с кровати и ходить каждый час с помощью медицинской сестры; 2. выполнять пассивные упражнения; 3. заниматься лечебной физкультурой. 4. При невозможности ходить — активные и пассивные движения в постели

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства подразделяют на зависимые от врача, независимые которые осуществляет сестра по собственной инициативе и взаимозависимые. Здесь приведены лишь некоторые примеры планов сестринских вмешательств и мер для их реализации.