Щитовидная железа при грыжах шейного отдела позвоночника

1)Узловой нетоксический зоб -диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, спорадически встречающееся в областях с отсутствием дефицита йода. Функция щитовидной железы не изменена, отсюда и название «нетоксический зоб».

Классификация: Морфологической основой узла может быть очаговый аутоиммунный тиреоидит, киста, аденома (трабекулярная, тубулярная, фолликулярная) и рак щитовидной железы. Узловой нетоксический зоб делят на нетоксическую (эутиреоидную) форму и токсическую.

Простой нетоксический зоб встречается чаще у женщин и у лиц, работающих с зобогенными веществами. Это ртуть, бензол, тиоцианаты, нитраты. Существует наследственная предрасположенность к развитию такого вида зоба. Он может быть семейным и встречаться на протяжении нескольких поколений, особенно у женщин детородного возраста. Частота нетоксического зоба увеличивается с возрастом, при нарушении питания, особенно при недостатке белка в пище. Возможно возникновение простого нетоксического зоба при длительном приёме некоторых лекарственных препаратов. Это лекарства, содержащие в своем составе литий, перхлораты, тиоционаты, производные тиоурацила и тиомочевины.

Патогенез:

Для образования гормонов щитовидной железы необходима одна из незаменимых аминокислот — тирозин. И при недостатке её в пище синтез тироксина и Т3 замедляется. При воздействии пестицидов, оксидов азота, солей свинца, ртути, сероводородных соединений, цианидов образование гормонов щитовидной железы подавляется, что также может привести к развитию зоба. Особенно усиливается действие всех неблагоприятных факторов в подростковом возрасте, когда организм растёт и перестраивается и нуждается в большом количестве гормонов щитовидной железы. Это же происходит при беременности в период климакса. Повышают потребность в гормонах щитовидной железы длительные стрессовые ситуации и хронические болезни. Неблагоприятное действие на работу щитовидной железы оказывает и большое количество жиров в плазме крови.

Под воздействием всех этих неблагоприятных факторов нарушается какой-либо из этапов образования гормонов щитовидной железы:

• -поглощение йода тканью железы;
• -биосинтез тирозина;
• -синтез Т4 и Т3;
• -нормальное соотношение Т4 и Т3 сдвигается в сторону более активного Т3;
• -транспорт гормонов к месту их действия.

Недостаточность гормонов щитовидной железы в крови в свою очередь вызывает выброс большого количества гормона гипофиза в головном мозге — тиротропина, который стимулирует работу щитовидной железы. Под воздействием этого гормона ткань щитовидной железы разрастается, щитовидная железа увеличивается в объёме равномерно (диффузный зоб) или образуются локальные разрастания ткани (узловой зоб). С течением времени в щитовидной железе могут возникнуть кисты, кровоизлияния в узлы, в ткани щитовидной железы откладываются соли кальция, образуются кальцинаты.

Все формы узлового зоба не сопровождаются изменением функциональной активности щитовидной железы. Исключением может быть фолликулярный рак щитовидной железы. При больших размерах опухоли и наличии метастазов могут развиться признаки лёгкого тиреотоксикоза с повышением содержания Т4, Т3 и снижением в крови ТТГ ниже нормального уровня. Дифференцированные формы рака увеличиваются в размерах медленно.

Цели лечения:

• -стабилизировать размеры узла (рост узла — увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 0,5 года);
• -уменьшить размеры узла;
• -не допустить формирования новых узлов в ткани щитовидной железы.

Цель лечения состоит также в удалении злокачественной опухоли, уменьшении риска продолженного роста опухоли и метастазирования.

Немедикаментозное лечение. В лечении простого нетоксического зоба большое значение имеет диета. Питание должно быть полноценным. В пищу необходимо употреблять достаточное количество белка. Из продуктов питания надо исключить струмогенные (способствующие развитию зоба). Это редька, редис, фасоль, брюква, цветная капуста, арахис.

Медикаментозное лечение: Узел с исходным размером менее 1 см. при наличии йодного дефицита следует назначить препараты йода в профилактической дозе и через 12 мес. повторить УЗИ, то есть активно наблюдать пациента и обеспечить ему необходимое поступление йода, восполняющее природный йодный дефицит.

Если есть риск рака щитовидной железы, то ограничиваются наблюдением.

Узел размером 1-3 см-при лечении молодых пациентов метод выбора — консервативное лечение левотироксином натрия в течение не менее 1 года (при условии хорошей переносимости и отсутствии побочных эффектов) с контролем уровня ТТГ и УЗИ 1 раз в 2-4 мес. При отсутствии эффекта (дальнейший рост узла, дальнейшее снижение уровня ТТГ) увеличивают дозу. Если спустя некоторое время при контрольном обследовании вновь не будет, достигнут положительный результат, то это может свидетельствовать либо о развитии функциональной автономии железы, либо о передозировке левотироксином натрия. В этом случае лечение следует прервать на 2 мес. и вновь исследовать уровень ТТГ. Если уровень ТТГ останется пониженным, то левотироксин натрия больше назначать не нужно. Следует более детально обследовать больного, включая пункционную биопсию щитовидной железы, для решения вопроса о хирургическом лечении.

При благоприятном исходе лечения левотироксином натрия его отменяют и назначают препараты йода в небольших дозах, естественных для организма, или рекомендуют употребление в пищу йодированной соли или других йодсодержащих продуктов питания.

Недостатки такого вида терапии: эффект наступает позже, чем при терапии только левотироксином натрия; может быть малоэффективна, если в развитии зоба принимают участие другие зобогенные факторы (не дефицит йода) или есть врождённый дефект образования тиреоидных гормонов.

Недостатки консервативной терапии левотироксином натрия. Применение больших блокирующих доз левотироксином натрия (при подавлении уровня ТТГ ниже нормальных значений) повышает вероятность развития остеопороза и нарушений сердечного ритма.

После отмены левотироксином натрия у пациентов на йододефицитных территориях при отсутствии назначения йода может увеличиться объём щитовидной железы и произойти рост узлов с риском развития в дальнейшем функциональной автономии и тиреотоксикоза.

Противопоказания к консервативной терапии левотироксином натрия у больных узловым зобом:

• -факторы риска и/или клинические и морфологические признаки опухоли щитовидной железы (доброкачественной или злокачественной);
• -выраженная патология сердечнососудистой системы (тяжёлые нарушения сердечного ритма, осложнённое течение стенокардии, выраженная СН);
• -уровень ТТГ ниже нормы;
• -цитологические и радионуклидные признаки повышенной активности тиреоцитов (функциональной автономии).

Хирургическое лечение: Тиреоидэктомия — основной метод лечения рака щитовидной железы. Это хирургическая операция, в ходе которой производится полное или частичное удаление щитовидной железы

При обнаружении низкодифференцированных форм рака в I триместре беременности тиреоидэктомию проводят после искусственного прерывания беременности с последующей лучевой терапией. Больные с высокодифференцированными формами рака при увеличении размеров опухоли могут быть прооперированы во II триместре беременности с последующим назначением супрессивных доз левотироксина натрия. Вопрос о целесообразности хирургического лечения узлового зоба невыясненной природы и не сопровождающегося увеличением узла при беременности, решают после родоразрешения.

Показания для хирургического лечения:

• -опухолевые образования щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные);
• -подозрение на злокачественные новообразования за период консервативного лечения/наблюдения (быстрый рост узла, очень плотная его консистенция, изменение голоса, увеличение лимфатических узлов на шее, ультразвуковые признаки; в некоторых случаях — рак щитовидной железы у родственников);
• -узловые образования, превышающие в диаметре 3 см;
• -загрудинный узловой зоб..
• 2)Токсический зоб (Базедова болезнь)- аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами — тиреотоксикозу.

Диффузный токсический зоб характеризуется триадой — гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза).

Симптомы:

• а) Эндокринные: похудение, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары.
• б) Неврологические: тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), слабость, головная боль
• в)Офтальмологические: так называемая «тироидная болезнь глаз», характерная для болезни Базедова, включает в себя следующие симптомы: подъём верхнего века, опущение (зияние) нижнего века, неполное смыкание век (симптом Грефе), экзофтальм (выпученные глаза), периорбитальный отек и разрастание периорбитальных тканей.

Дефекты полей зрения и повышенное внутриглазное давление, боль в глазах и даже полная слепота могут быть результатом сдавления отечными периорбитальными тканями глазного нерва или глазного яблока. Пациент может также предъявлять жалобы на сухость и ощущение песка в глазах или хронический конъюнктивит вследствие неполного смыкания век.

Медикаментозное лечение: Основным средством консервативного лечения являются препараты мерказолил и метилтиоурацил (либо пропилтиоурацил). Препарат принимают непрерывно в течение 1/2-2 лет. Снижение дозы мерказолила строго индивидуально, его проводят, ориентируясь на признаки устранения тиреотоксикоза: стабилизацию пульса (70-80 ударов в минуту), увеличение массы тела, исчезновение тремора и потливости, нормализацию пульсового давления. Необходимо каждые 10-14 дней проводить клинический анализ крови (при поддерживающей терапии мерказолилом — 1 раз в месяц). В дополнение к антитиреоидным средствам применяются b-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, седативные средства, препараты калия.

Радиойодтерапия(РЙТ) — это один из современных методов лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний щитовидной железы. В ходе лечения радиоактивный йод вводится в организм в виде желатиновых капсул перорально. Радиоактивный йод, накапливающийся в клетках щитовидной железы, подвергает бета- и гамма- излучению всю железу. При этом уничтожаются клетки железы и опухолевые клетки, распространившиеся за её пределы. Проведение радиойодтерапии подразумевает обязательную госпитализацию в специализированное отделение.

Хирургическое лечение: Абсолютными показаниями для оперативного лечения служат аллергические реакции или стойкое снижение лейкоцитов, отмечаемые при консервативном лечении, большие размеры зоба (увеличение щитовидной железы выше III степени), нарушения ритма сердечных сокращений по типу мерцательной аритмии с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, выраженный зобогенный эффект мерказолила.

Операция проводится только при достижении состояния медикаментозной компенсации, так как в противном случае в раннем послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз.

3)Узловатый токсический зоб-заболевание характеризуется образованием в одной из долей щитовидной железы единичного узла, достигающего размера III-IV степени, с резко повышенной функциональной активностью и снижением функции остальной части щитовидной железы. Чаще болеют женщины, более склонны к этому заболеванию лица пожилого и среднего возраста.

Клинически отмечается мало заметным началом. Начальные симптомы: общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, сердцебиение, снижение веса. Затем заболевание быстро прогрессирует: снижается работоспособность, появляются головные боли, потливость, усиление сердцебиения, дрожание пальцев вытянутых рук, отмечается повышение влажности кожи. Глазные симптомы при токсической аденоме слабо выражены или совсем отсутствуют. При осмотре шеи на ее передней поверхности в одной из долей пальпируется округлой или овальной формы узел, эластичный, безболезненный, с гладкой поверхностью, не спаянный с окружающими тканями, участвующий в акте глотания.

Медикаментозное лечение. При тяжелой и средней тяжести формах заболевания лечение надо начинать в условиях стационара. Больному тиреотоксикозом необходимо обеспечить глубокий 9 — 12 часовой сон, что достигается назначением бромидов, снотворных средств.

Для лечения первичного тиреотоксикоза применяют бромиды, так как они действуют успокаивающе на нервную систему путем ослабления раздражительного коркового процесс. При первичном тиреотоксикозе для воздействия на центральную нервную систему и ее периферические отделы предложен- резерпин, который обладает парасимпатомиметическими свойствами. Как и бромиды, он усиливает путем активации тормозные центральные импульсы, но в отличие от них — методом избирательного действия на подкорковые центры. При дозе 0,5 — 1 мг в сутки резерпин сравнительно быстро снижает основной обмен, артериальное давление, урежает пульс, снимает общую нервную возбудимость, повышает вес, в то же время не являясь специфическим тиреостатическим препаратом. В сочетании с тиреостатическими препаратами он усиливает их действие.

Мерказолил — весьма эффективное тиреостатическое вещество. Он уменьшает синтез тироксина и трийодтиронина в щитовидной железе, вследствие чего оказывает специфическое лечебное действие при ее гиперфункции, вызывая снижение основного обмена.

Перхлорат калия является также антитиреоидным (тиреостатическим) веществом. Его тиреостатический эффект связан с торможением щитовидной железы накапливать йод, что приводит к угнетению образования тетра- и трийодтиронина. По своему тиреостатическому действию менее эффективен, чем мерказолил. Назначается при легких и средней тяжести формах токсического зоба у лиц с небольшой давностью заболевания.

Хирургическое лечение. В тех случаях, когда терапевтическое лечение диффузного токсического зоба в течение 8 — 10 месяцев не дает эффекта, показано хирургическое лечение. Чем раньше будет сделана операция, тем быстрее и полнее восстановятся нарушенные функции организма и тем быстрее наступит компенсация. Поэтому операцию при токсическом зобе необходимо проводить до наступления декомпенсации в различных органах и системах.

Острые формы тиреотоксикоза при безуспешности терапевтического лечения оперируют не позже, чем через 3 месяца от начала лечения.

В настоящее время противопоказания к хирургическому лечению токсического зоба резко сужены. Операция противопоказана после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при остром расстройстве мозгового кровообращения. При острых воспалительных заболеваниях различных локализаций имеются временные противопоказания. Пожилой возраст больных токсическим зобом не является противопоказанием к хирургическому лечению, однако эти больные нуждаются в особенно тщательной предоперационной подготовке, которая должна проводиться с учетом возможных сопутствующих заболеваний.

В 1933 г. О. В. Николаев разработал метод предельно субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы, при которой радикальность операции достигает физиологически допустимого предела. Он рекомендует поперечный разрез по месту наибольшего выпячивания зоба.

Итак, при субтотальной резекции щитовидной железы сохраняются основные принципы операции Николаева: разрез декольте дает хороший косметический результат, не пересекаются мышцы шеи, прикрывающие щитовидную железу. Узловой токсический зоб, являющийся функционирующей опухолью щитовидной железы, подлежит только хирургическому лечению.

4)Тиреоидиты — это группа заболеваний щитовидной железы, которые различаются по причине возникновения, клинической картине и лечению, однако в основе своей имеют общий компонент — воспаление. Острый гнойный тиреоидит это заболевание возникает достаточно редко. Причина его — инфекция, чаще всего бактериальная, хотя иногда щитовидная железа может также поражаться грибками, паразитами и туберкулезной палочкой. Возбудитель болезни проникает в щитовидную железу через кровь или через лимфатическую систему из очагов инфекции: как правило, это тонзиллиты, отиты, синуситы, пневмонии или зубы, пораженные кариесом. Это заболевание начинается остро: температура у человека быстро повышается до 39 — 40 °С, и он чувствует сильный озноб. В области щитовидной железы ощущается боль, которая усиливается при глотании и поворотах головы. Боль может отдавать в ухо и в нижнюю, а иногда в верхнюю челюсть. На ощупь щитовидная железа становится болезненной, причем чаще всего в одной доле. Область шеи в этом месте отекает, а кожа становится горячей и красной. В щитовидной железе может образоваться абсцесс (гнойник), а в зоне воспаления нарушится синтез гормонов. Но поскольку воспаление очень редко захватывает большую часть железы, никаких изменений, связанных с уменьшением количества тиреоидных гормонов в организме, при этом заболевании, как правило, не отмечается. Одновременно с перечисленными выше симптомами появляются признаки общей интоксикации организма — резкая слабость, боли в суставах и мышцах, головные боли.

Бывает, что через некоторое время после возникновения абсцесс самостоятельно вскрывается и гной проникает в соседние с щитовидной железой органы (трахею, пищевод или средостение). В самых тяжелых случаях развивается сепсис. Но такой вариант случается очень редко, только если больному вообще не было оказано никакой помощи или он слишком сильно запустил болезнь и не показался врачу. Лечение острого гнойного тиреоидита проводится в стационаре, под контролем врача_хирурга. Пациенту обязательно назначаются антибиотики (после анализа устойчивости микроорганизмов к различным группам противомикробных средств), антиаллергические средства и внутривенные вливания гемодеза или солевых растворов, призванные уменьшить симптомы общей интоксикации. Если в щитовидной железе сформировался абсцесс, то, чтобы избежать его самопроизвольного вскрытия, больному назначают хирургическое лечение.

Подострый тиреоидит Воспалительное заболевание, вызываемое вирусной инфекцией. Оно встречается в основном у женщин в возрасте 20 — 50 лет. Как правило, число больных подострым тиреоидитом увеличивается после эпидемий заболеваний, вызванных различными вирусами (чаще всего после гриппа и ОРВИ). Первые жалобы больных связаны именно с этими заболеваниями. Это общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, боли в мышцах, небольшое повышение температуры тела и нарушение работы желудочно_кишечного тракта. Сам подострый тиреоидит начинается уже после выздоровления , через несколько недель или месяцев после вирусной инфекции. Основные его симптомы — умеренное увеличение щитовидной железы и болезненность, усиливающаяся при глотании и иногда отдающая в ухо. Температура может повышаться до 38 — 39 °С, но чаще всего она держится в районе 37 °С. В конце заболевания могут проявиться симптомы гипотиреоза.