Спондилодез поясничного отдела позвоночника это
Спондилодез – это оперативное вмешательство на позвонках, целью которых является их скрепление, сращивание. Для этого вживаются специальные костные трансплантаты. Они берутся из подвзвдошной кости пациента либо от донора. Распространено также использование металлических, синтетических или керамических имплантов.
Цель операции
Позвоночник состоит из собственно позвонков и хрящевых образований — межпозвоночных дисков, которые выступают в роли амортизационных прокладок. Они упругие, рыхлые и изнашиваются гораздо быстрее костных элементов.
Чередование твердых позвонков и дисков, дополненное системой фасеточных суставов, составляет конструкцию, способную выполнять все функции позвоночника. Она свободно скручивается и гнется, после этого возвращаясь к первоначальному состоянию естественного изгиба.
Если по каким-то причинам позвонки получают слишком большую подвижность, то происходит сдавливание нервных корешков, рефлекторный спазм мышц и прочие неприятные последствия. Все это ведет к сильнейшей боли, нарастающим дегенеративным процессам в позвоночни
ке.
Чтобы ограничить подвижность пары позвонков производится спондилодез. При этом удаляется межпозвоночный диск, с резекцией фасеточных суставов или без нее. Диск замещается трансплантатом одним из способов:
- Трансплантат размещается между дужками позвонков;
- Трансплантат заклинивается между остистыми отростками.
Далее проводится стабилизация конструкции: закрепление с помощью винтов, пластин, проволоки, винтов.
Устраняя подвижность между парой позвонков хирургическим путем, можно предотвратить множество серьезных проблем и избавиться от боли. Если скрепляется только одна пара позвонков, то ограничение подвижности практически незаметно.
Кому показан спондилодез
Цель этой операции – обеспечить неподвижное сочленение расположенных рядом позвонков. Чаще всего спондилодез выполняется на позвонках поясничного отдела. С его помощью можно устранить патологическую подвижность позвонков и избавить человека от мучительных спинальных болей.
Также эта операция показана людям с прогрессирующим сколиозом, который не удалось остановить консервативными методами. Третья частая причина вмешательства – устранение последствий травмы, чаще всего в шейном отделе.
Показания к спондилодезу:
- Не поддающиеся коррекции дегенеративные процессы (грыжи, остеохондроз);
- Спондилолистез (смещение позвонков);
- Нестабильность позвоночника, врожденная или приобретенная;
- Спондилит туберкулезного характера;
- Прогрессирующий сколиоз или кифоз;
- Последствия остеопороза (компрессионные переломы внутри позвонков);
- Опухолевые процессы в позвоночном столбе;
- Травмы, оскольчатые переломы позвоночника.
В результате правильно проведенной операции (переднего или заднего межтелового спондилодеза) устраняются последствия стеноза (болезненного сужения межпозвонкового пространства), купируется боли и исчезают неврологические симптомы защемления корешков нервов.
Операция спондилодез может быть одним из этапов более сложного хирургического вмешательства, например, декомпрессионной ламинэктомии. В любом случае, перед вживлением трансплантата всегда проводится дискэктомия (удаление диска между оперируемыми позвонками).
Насколько опасно это хирургическое вмешательство?
Такие операции на позвоночнике, как спондилодез, выполняются с 30-х годов прошлого века. Раньше они относились к самым сложным. Но внедрение новых медицинских технологий и появление более современных имплантов сделало спондилодез непростой, но вполне рядовой нейрохирургической процедурой.
Теперь используются эндокринные методы оперативного вмешательства, новейшие цифровые микроскопы, что позволяет максимально уменьшить трепанационное окно, свести к минимуму травматизацию тканей во время спондилодеза и различные осложнения после него.
К возможным осложнениям относятся: повреждения спинномозговой оболочки, тромбоэмболия и тромбоз, повреждения нервов, послеоперационные боли, плохое сращение, перелом или миграция имплантов, кровотечения, легочные осложнения и пр.
Исследования перед операцией и подготовка к ней
Пациент с показаниями к спондилодезу как правило имеет на руках МРТ или компьютерную томографию. Перед операцией ему также нужно сделать рентгенограмму и флюрографию грудной клетки, чтобы уточнить детали.
Также производится ЭКГ и ряд анализов:
- Общеклинические анализы крови и мочи;
- Определение показателей свертываемости крови;
- На ВИЧ, сифилис, гепатит;
- Биохимические показатели крови;
- По необходимости – миелография.
После получения результатов анализов больного осматривает терапевт и узкие специалисты. Поскольку спондилодез производится под местным наркозом, в предоперационный период (за 8 часов) нельзя есть и принимать какие-либо посторонние препараты, не рекомендуется курить.
За несколько дней до операции пациент должен перестать принимать любые препараты, понижающие свертываемость крови (курантил, аспирин, варфарин и пр.).
Перед операцией следует снять вставную челюсть. Также рекомендуется приобрести и надеть средства для компрессии вен ног: эластичные бинты, чулки.
Противопоказания
Спондилодез – сложная нейрохирургическая операция, и она имеет ряд противопоказаний. Они связаны с общим состоянием здоровья пациента. Нельзя делать спондилодез при:
- Острых инфекциях, простудах, ОРВИ;
- Воспалениях кожи или мышечной ткани в месте, где будет производиться разрез;
- Неудовлетворительных показателях свертываемости крови;
- Сильном остеопорозе, при котором состояние позвонков не позволяет установить трансплантат.
Также операция может быть невозможна, если состояние здоровья больного не позволяет давать ему общую анестезию.
Техники спондилодеза
Межтеловой спондилодез предполагает установку импланта непосредственно между телами позвонков. В медицинской литературе такой тип встречается под названием PLIF. Эта методика распространяется все шире благодаря появлению новых фиксаторов (титановых кейджей). Они позволяют добиться стабильного сращивания и отлично комбинируются с костной тканью позвонков.
Передний межтеловой спондилодез
Это операция, при которой доступ осуществляется спереди, внебрюшинно или через брюшную полость. Такая операция проводится обычно на поясничном отделе. Сторону и место разреза выбирает хирург, учитывая характер повреждений, опыт предыдущих операций и пр. Предпочтение обычно отдается переднебоковому разрезу без вскрытия брюшины.
Врач производит разрез и смещает внутренние органы (мочеточники, сосуды), чтобы исключить риск их повреждения. Получив доступ к позвонкам, хирург удаляет межпозвонковый диск и хрящевые ткани, производит декортикацию (зачистку наружного слоя) кости.
Далее в межпозвонковое пространство помещается подготовленный трансплантат нужного размера, выкроенный из куска подвздошной или берцовой кости пациента. Собственная кость пациента – лучший материал для трасплантации.
При ее использовании успешное сращение наблюдается в 96% случаев. Но подготовка такого трансплантата – дополнительная травма для пациента. Поэтому, иногда используется пересадка от донора (аллотрансплантация).
При переднем брюшном спондилодезе практически всегда наблюдается надежное сращивание. Этот тип вмешательства незаменим для удаления осколков кости, коррекции некоторых случаев сколиоза и дегенеративных изменений. Но у этого метода есть и недостатки:
- Длительная реабилитация, возможность появления послеоперационных грыж;
- Сама операция занимает много времени и есть риск травмирования подвздошных сосудов и других органов.
Задний межтеловой спондилодез
Этот тип операции с доступом со спины поводится гораздо чаще, чем передний спондилодез. В международной медицинской литературе задний межтеловой спондилодез обозначается как PLIF. Он делается в грудном и брюшном отделе позвоночника.
Хирург рассекает кожу и фасции вдоль остистых отростков позвонков, раздвигает мышцы для обнажения позвоночно-двигательного сегмента. Длина разреза – на один позвонок выше и ниже оперируемой пары.
Затем под микроскопом производится ламинэктомия (удаление дужки позвонка), чтобы освободить от давления корешки нервов и спинномозговой канал. После этого врач получает доступ к позвонкам, удаляет диск между ними с помощью микрохирургических инструментов.
Затем с помощью хирургической фрезы в теле позвонков подготавливается паз для установки импланта. Вместо него при данном типе операции может использоваться кейдж: полая титановая трубка с несколькими отверстиями, содержащая внутри костную ткань для сращивания. Метод PLIF предполагает установку пары кейджей с двух сторон.
Трансфораминальный спондилодез
Это передовой метод выполнения операции, в мировой хирургической практике носящий название TLIF. При нем разрез выполняется на спине, с определенным смещением от средней линии. Трепанационное отверстие необходимо минимального размера.
Доступ к позвонку хирург получает под рентгенологическим контролем. В пространство между позвонками помещается только один кейдж под углом к позвоночному столбу.
Такой метод малотравматичен и дает отличные результаты сращивания.
Спондилодез в области шейного отдела
Если требуется произвести спондилодез шейного отдела (например, после тяжелой травмы), его чаще всего выполняют спереди слева. Разрез проходит сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Требуется зафиксировать трахею и пищевод, а также нервно-сосудистый пучок шеи.
После этого врач получает доступ к позвонкам. Операция ведется под рентгенологическим контролем. Если есть вывихи и переломы, то сначала проводится репозиция (приведение позвонков в нормальное положение). Затем удаляется межпозвонковый диск, формируются пазы, в них вставляется трансплантат. Фиксация в шейном отделе производится путем ношения жесткого воротника.
Фиксация позвонков
Сращивание занимает несколько месяцев. Чтобы пациент был избавлен от необходимости постоянно носить обездвиживающий корсет все это время, проводится фиксация с помощью пластин и винтов. Чаще всего применяется транспедикулярная фиксация.
При ней несколько соседних позвонков скрепляются винтами, надетыми на металлический прут. Примерно через полгода происходит сращивание в зоне кейджа и винтовая конструкция теряет свое опорное значение.
Как проходит послеоперационный период
Спондилодез занимает от 2 до 8 часов. После этого пациент должен около 2 суток провести в палате интенсивной терапии. Затем на срок от 1 недели до 3-х назначается постельный режим.
В послеоперационный период назначают антибиотики и обезболивающие препараты. Осуществляется контроль за пульсом, давлением, функциями ЖКТ и дыхания. Полезны бывают ультразвуковые ингаляции и дыхательная гимнастика.
Обязательно следует бинтовать ноги, чтобы снизить риск отрыва тромбов.
Реабилитация
Длительность реабилитации зависит от того, был ли позвоночник зафиксирован. Если нет, то пациенту предстоит ношение корсета в течение нескольких месяцев. Если же установлена фиксирующая конструкция, то уже через несколько дней можно будет вставать и ходить.
Физические нагрузки и вообще движения следует ограничивать до полного сращивания. Это значит, что под запретом резкие движения, ношение тяжестей, наклоны и длительное сидение.
Во время реабилитации пациент должен наблюдаться у ортопеда и невролога. Четыре раза за первый послеоперационный год производится контроль сращивания с помощью КТ или МРТ.
Источник
Одним из самых надежных способов уменьшить боль от дегенерации состоит в том, чтобы блокировать движение в нем путем спондилодеза. Спондилодез — операция, где два (или более) позвонка, разделенных суставом, позволяют срастись в единую кость. В медицине это называю артродезом, а для позвоночника спондилодезом.
Спондилодез используется в хирургии позвоночника уже долгие годы, с целью лечения болезненных состояний в поясничном отделе позвоночника, фиксации при различных деформациях. С каждым десятилетием совершенствуются способы достижения костного блока путем спондилодеза. Раньше после операции спондилодеза на больного одевали гипсовый корсет на 4-12 месяцев, в дальнейшем стали использовать съемные корсеты, а последние 20 лет широко используются устройства внутренней фиксации.
Только когда все способы консервативного лечения не принесли желанного результата, Ваш врач предложит Вам операцию. Вот несколько видов патологии, при которых можно использовать задний спондилодез:
- Дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска
- Нестабильность позвоночного сегмента
- Деформация позвоночника
- Спондололистез
Дегенеративно-дистрофическое поражение диска
Дегенерация дисков между одним или более позвонков может требовать выполнения операции заднего спондилодеза с обеих сторон. Межпозвонковые диски — плоские, округлые «подушечки», которые действуют как амортизаторы между отдельными позвонками в позвоночном столбе. Диск позволяет движение между позвонками. Удаление дегенеративного диска позволяет смежные позвонки соединить вместе, что приводит к уменьшению болевого синдрома.
Нестабильность позвоночного сегмента
Каждый позвоночный сегмент похож на хорошо отлаженную часть механизма. Все части должны сотрудничать, для выполнения функций опорно-двигательного аппарата: перенесение веса тела, движение, поддержку. Когда один сегмент выходит из строя, может возникнуть его нестабильность, которая приводит к ограничению движения, болевому синдрому.
Нестабильным считается сегмент, если движение в нем больше допустимого значения в 5-7°. Излишнее движение в сегменте может вызвать раздражение или защемление нервных корешков, излишнее давление на межпозвонковые суставы, приводя его к воспалению и дегенерации.
Клинически это проявляется в спазму околопозвоночных мышц, которые рефлекторно пытаются мешать позвоночному сегменту производить излишнее движение. Все это приводит к ускорению дегенеративных процессов в этой области позвоночного столба.
Деформация позвоночника
Задний спондилодез также применяется при деформациях позвоночника, типа сколиоза и кифоза, где позвоночник имеет патологическое искривление во фронтальной или сагиттальной плоскости. Эти деформации могут быть врожденными или развиваться на почве дегенеративно-дистрофического поражения позвоночного столба. Задний спондилодез необходим для стабилизации и исправления деформации.
Спондилолиз и спондилолистез
Спондилолиз (дословно: «рассасывание позвонка») — термин, принятый для обозначения дефекта межсуставной части дуги позвонка. Спондилолистез — смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. В позвоночном столбе есть две структуры, которые позволяют сохранять стабильность — межпозвонковый диск и сустав. При наличии спондилолиза межпозвонковый сустав не может больше сдерживать позвонок.
Под действием увеличенной нагрузки межпозвонковый диск медленно утончается и позволяет вышележащему позвонку скользить вперед. Задний спондилодез используется как при спондололизе та и при спондилолистезе для предотвращения движения в сегменте.
Процедура
Для создания костного блока между двумя или более позвонками (спондилодез) необходимо использование костных трансплантатов. В процессе заживления трансплантаты срастаются с позвоночником в единую кость.
Обычно костный трансплантат берется из таза или голени. Ваш хирург может использовать передний, задний или комбинированный доступ к поясничному отделу позвоночника для спондилодеза.
Передний доступ
Встречаются случаи, когда лучше всего поместить костный трансплантат между телами позвонков. Передний доступ позволяет хирургу удалять межпозвонковый диск с передней стороны, а на его место поместить костный трансплантат между телами смежных позвонков. Разрез обычно производиться на переднебоковой поверхности живота над тазовой костью. Органы брюшной полости (кишечник, почки, сосуды) смещаются в сторону, тем самым позволяют хирургу видеть переднюю сторону позвоночного столба. Потом хирург находит проблемный диск, удаляет его, а его место замещает костным трансплантатом.
Задний доступ
Задний доступ делается со спины пациента. Этот доступ может быть использован только для слияния позвонков, а так же для удаления межпозвонкового диска. Если диск удален, его замещают костным трансплантатом. Хирург смещает нервные корешки в одну сторону и вставляет костный трансплантат между телами позвонков. Эту процедуру называют задним поясничным спондилодезом. Разрез делается по средней линии в области поясницы на уровне позвонков, на которых будет проводиться спондилодез.
Мышцы смещаются в стороны так, чтобы хирург мог видеть заднюю поверхность позвоночника. Далее хирург удаляет задние элементы позвонков (ламинектомия), что бы убрать давление с мозговой оболочки и нервных корешков. Это позволит хирургу видеть области сдавления нервных корешков вызванных костными разрастаниями (сподилез), грыжей межпозвонкового диска или утолщенной связкой. Дальше хирург уменьшает или удаляет эти образования, что бы уменьшить давление на корешки.
После удаления эти образований хирург выполняет спондилодез путем укладки продолговатых трансплантатов вдоль задней поверхности позвоночного столба. Для создания благоприятных условий для перестройки костных трансплантатов выполняют внутреннюю фиксацию позвоночника металлическими фиксаторами.
Комбинированный доступ
Задний доступ к позвоночному столбу имеет существенные ограничения. Хирург ограничен тем фактором, что нервные корешки блокируют доступ к дискам, и существенно суживают поле деятельности.
Нервные корешки лишь в небольшой степени могут быть смещены в сторону и делают невозможным использование некоторого инструментария. По этим причинам многие хирурги предпочитают делать отдельный разрез через переднюю брюшную стенку и фактически выполнить две операции, с передней и задней стороны позвоночника. Эти операции могут быть выполнены в один день, либо же с разницей в несколько дней.
Инструментарий
В прошлом спондилодез поясничного отдела позвоночника выполняли без помощи внутренней фиксации. Хирург просто готовил ложе для трансплантата, укладывал его и надеялся, что в дальнейшем он срастется. Иногда пациентам накладывали гипсовые корсеты, для того, что бы обездвиживать поясничный отдел, тем самым, создавая условия для срастания. Пациент имел 70% шанса на успех. Хирургия позвоночника продолжает быть одной из самых трудных областей ортопедии и травматологии.
Позвоночник является достаточно маленьким для установки больших конструкций. Кроме того, множество нервных структур мешают размещению винтов в тела позвонков. Большая нагрузка, которая приходиться на поясничный отдел позвоночника требует особой прочности металлических конструкций используемых в спинальной хирургии. За прошлые два десятилетия было разработано множество различных устройств с целью стабилизации позвоночного столба при выполнении спондилодеза.
Транспедикулярная фиксация
Хирург может использовать различные виды педикулярных винтов, пластин и прутов для создания прочной, неподвижной конструкции, которая создаст необходимые благоприятные условия для полного срастания костного трансплантата с позвонками (спондилодеза). Этот тип устройств, может использоваться, что бы стабилизировать позвоночный сегмент в то время, пока заживает спондилодез.
Специальные винты, называемые «педикулярные» (в переводе с латыни педикула — ножка), проводятся через костные ножки позвоночной дуги. Винт проводиться через ножку в тело позвонка. Как только винты установлены в тела позвонков, между ними проводятся специальные пруты, соединяющие их вместе. Закрепленная конструкция блокирует любые движения в данном сегменте, стабилизирует его. Вокруг конструкции, вдоль позвонков, может быть уложен костный трансплантат для заднего спондилодеза.
Они внедряются между двумя смежными позвонками и блокируют какие-либо движения в этом сегменте.
Осложнения
Как и все хирургические процедуры, операции на позвоночном столбе могут иметь осложнения. Поскольку хирург оперирует в непосредственной близости от спинного мозга и нервов, операции всегда считаются чрезвычайно тонкими и потенциально опасными.
Все риски и осложнения Вы должны обговорить непосредственно с Вашим врачом и только после того как выгоды от операции превысят риски, принять окончательное решение.
Восстановление
Минимально необходимое время для создания костного блока после спондилодеза — 3 месяца. Но максимальной прочности он достигает по прошествии 1-2х лет. Ваш доктор может одеть Вам жесткий гипсовый корсет на 3-4 месяца для создания благоприятных условий для перестройки костного трансплантата.
Если Вам была выполнена внутренняя фиксация при помощи металлических имплантатов, то Вы не нуждаетесь во внешней иммобилизации. Большинство пациентов выписываются домой через 7-10 дней после операции сразу после снятия швов. Ваш врач будет рекомендовать Вам избегать физической работы, для предотвращения повторных манипуляций на позвоночнике. Так же избегайте наклонов, поворотов туловища, и повышенной активности, по крайней мере, 6 недель.
Восстановительное лечение
Ваш доктор будет рекомендовать Вам пройти восстановительное лечение сроком от 6 недель и более после операции на позвоночнике. Всесторонне разработанная программа помогает уменьшить боли и воспаление, улучшить подвижность и прочность позвоночника, и позволит заняться повседневными делами с большей легкостью и непринужденностью. Восстановительная терапия преследует следующие цели:
- Изучить способы улучшения общего состояния
- Улучшить гибкость и прочность позвоночного столба
- Изучить правильную осанку и движение тела, что бы не нарушить спондилодез
- Ускорить процесс возвращения к привычному для Вас образу жизни
По материалам сайта:
Похожие страницы
Источник