Травма позвоночника операция на позвоночнике
Этиология и механогенез ▪ Наиболее часто повреждения возникают в результате падения с высоты, при прыжках в воду, в случаях автодорожных происшествий. Значительное число пострадавших молодые люди. ▪ Переломы позвоночника составляют 0,4—0,5% от всех переломов костей скелета, 20—40% повреждений осложняются повреждением спинного мозга. ▪ Инвалидность при осложненных повреждениях составляет 95%, летальность в этой группе больных достигает 30%. ▪ В повреждении позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия: сгибательный; сгибательно-вращательный; разгибательный; компрессионый; от сдвига; от сгибания и растяжения.
Показания ▪ Открытые повреждения позвоночника. ▪ Нарастание неврологической симптоматики при прерлеолмоамх апхо зпвоознвочнноичкнаи.к а. ▪ Блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга). ▪ Отсутствие положительного эффекта от репозиции консервативными методами. ▪ Нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.
Противопоказания Общепринятые противопоказания к оперативному методу.
Диагностика ▪ При политравме дополнительно необходимо восстановление жизненноважных функций, противошоковая терапия. ▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: — внешний осмотр позвоночного столба (оценка физиологических изгибов, выявление патологических отклонений от нормальной оси позвоночника ориентиром служит линия, соединяющая остистые отростки позвонков); — пальпация (выявление болевых точек по ходу остистых отростков позвонков; оценка неврологического статуса); — оценка функции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала); — типичные клинические симптомы: боль при надавливании на остистый отросток, скованность, деформация (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лордоза), отек мягких тканей, гематома в соответствующем отделе позвоночника, напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), увеличение межостистого промежутка при сгибательных переломах. ▪ Если у больного задержка мочеиспускания, показана катетеризация пузыря. ▪ Рентгенологическое исследование: передне-задняя рентгенография соответствующего отдела позвоночника. ▪ КТ для предоперационной диагностики, оценка состояния спинномозгового канала и спинного мозга.
Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Высокий риск развития спинального шока, особенно на фоне нестабильных повреждений. ▪ Вероятность длительного сохранения неврологической симптоматики в случаях осложненных повреждений позвоночника. ▪ Нарушение функций кишечника и мочеполовой системы, угроза развития инфекции мочевыводящих путей. ▪ Высокий риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений. ▪ Вторичные осложнения при консервативном лечении и длительной иммобилизации (пневмония, пролежни). ▪ Необходимость длительного постельного режима и активного участия родственников в уходе за пациентом. ▪ Информирование родственников об обязательной психотерапевтической поддержке пациента.
Предоперационная подготовка ▪ При политравме проведение интенсивной терапии: — стабилизация гемодинамики; — в экстренном порядке исключение сопутствующих повреждений (напр., повреждение печени, разрыв селезенки и т. д.). ▪ В случае плановой операции обычные гигиенические мероприятия, тщательное очищение кишечника и опорожнение мочевого пузыря. ▪ Бритье области предполагаемого операционного разреза (грудь, брюшная стенка, спина). ▪ Если предстоит плановая операция, в обязательном порядке подготовить больного к постельному режиму на жесткой кровати, оправлению естественных нужд лежа.
В операционной ▪ Интубационный наркоз. ▪ Положение больного: — на спине с валиком под соответствующим отделом позвоночника при выполнении передних декомпрессионно-стабилизирующих операций; — на животе в случаях оперативных вмешательств на заднем отделе позвоночного столба. ▪ После соответствующей обработки операционное поле обложить стерильными простынями. ▪ Расположение бригады хирургов у операционного стола: оператор слева, ассистент и операционная сестра справа от пациента. ▪ Установить ЭОП. ▪ Рекомендуется профилактика инфекционных осложнений (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).
Операция Длительность операции: от 30 мин и более 120 мин.
Методы ▪ Передняя декомпрессия позвоночника. ▪ Задняя декомпрессия позвоночника (ламинэктомия). ▪ Стабилизирующие операции: передний и задний спондилодез(рис. 21 а,б). ▪ Фиксация позвоночника аппаратами внешней фиксации типа «Halo» (рис. 22).
Операционный доступ ▪ Шейный отдел позвоночника: — косой продольный по ходу передне-внутреннего края грудинно-кпючично-сосцевидной мышцы; — поперечный доступ на уровне поврежденного сегмента (позволяет мобилизовать кожные покровы в зоне повреждения, дает лучший косметический эффект в послеоперационном периоде). — Грудо-поясничный отдел: — продольный (по ходу остистых отростков) линейный доступ для задней фиксации или спондилодеза;
Рис. 21. Передний и задний спондилодез позвоночника.
— передний внебрюшинный парамедиальный доступ; передненаружный забрюшинный доступ при проведении передней декомпрессии и спондилодеза поясничного отдела позвоночника; — чрезбрюшинный доступ при спондилодезе люмбо-сак-рального отдела.
Примеры Передняя декомпрессия и спондилодез шейного отдела позвононика ▪ Доступ передний косой продольный. ▪ Соблюдая максимальные меры предосторожности, используя коагуляцию, рассечь кожу, подкожную клетчатку, фасциальные футляры шеи (Внимание: большое количество разнокалиберных сосудов). ▪ Обнажить переднюю поверхность шейных Позвонков, рассечь переднюю продольную связку. ▪ Удалить поврежденный диск и фрагменты разрушенного позвонка.
Рис. 22. Halo-аппарат для фиксации шейного отдела позвоночника.
▪ На скелетированную поверхность позвонков укладываются костные трансплантаты. ▪ Послойный шов раны. ▪ Фиксация в Haloаппарате (рис. 22); в случае отсутствия торако-краниальная гипсовая повязка.
Передний забрюшинный погружной поясничный спондилодез ▪ Доступ левосторонний передне-наружный по среднеключичной линии от реберной дуги по направлению к пупартовой связке. ▪ Послойно рассечь мягкие ткани до париетальной брюшины, которую вместе с клетчаткой сместить кнутри (Внимание: вблизи ветви аорты и нижней полой вены). ▪ После мобилизации и отведения сосудов и ветвей симпатического ствола выделить поверхности тел поясничных позвонков. ▪ Поврежденные диски, осколки тел позвонков удаляются, обязательно сохраняются костные лимбусы тел и соединяющие их фиброзные кольца. ▪ Рассечь заднюю продольную связку, твердую мозговую оболочку и провести ревизию спинного мозга, при необходимости провести гемостаз. ▪ После ушивания твердой мозговой оболочки и продольной связки провести стабилизацию позвонков костными трансплантатами. ▪ Послойно ушить послеоперационную рану.
Задняя декомпрессия позвоночника (ламинэктомия) ▪ Хирургический доступ продольный линейный по ходу остистых отростков позвонков на 1—2 см выше и ниже подлежащих удалению дуг. ▪ Послойно рассекая ткани, скелетировать остистые отростки и дуги позвонков на уровне повреждения (Внимание: скелетирование необходимо начинать с неповрежденных позвонков). ▪ Удалить с помощью кусачек дуги позвонков на протяжении 2—Зсм. ▪ При необходимости удалить костные осколки из спинномозгового канала, удалить гематому, провести ревизию спинного мозга. ▪ Устранить подвывих, вывих или смещение позвонка. ▪ Стабилизировать задний опорный комплекс ауто-, аллотрансплантатами, металлическими стяжками, пластинами или стержневым аппаратом для внешней фиксации.
Послеоперационное лечение ▪ Постельный режим. ▪ Продолжить антибактериальную терапию. ▪ Медикаментозная терапия, направленная на восстановпение функции спинного мозга (прозерин, галантамин, дибазол). ▪ Стимуляция репаративных процессов в спинном мозге (пирогенал. алоэ, стекловидное тело). ▪ Снять швы на 10—14 день.
Реабилитация ▪ ЛФК; функциональное лечение с целью создания естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота: — 2—10 сутки после травмы общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10. — 10—20 сутки после травмы упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также усиленные движения для конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20. — 20—60 сутки после травмы основной период в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10—15 раз. — 4 период (60—80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному вначале разрешают находиться в вертикальном положении 10—20 минут, постепенно увеличивая это время. ▪ Комплекс физиотерапевтического лечения, направленный на улучшение кровообращения, размягчение рубцовой ткани, нормализацию состояния спинного мозга. ▪ В позднем восстановительном периоде санаторнокурортное лечение.
Осложнения и их лечение ▪ Задержка мочеиспускания: трансуретральная или надлобковая катетеризация мочевого пузыря с подключением промывной системы Монро в течение 1—3 месяцев после травмы до восстановления троерфнлоегокт орнмоогчое испумскоачнеиияс;п ускпарноивяе; дениеп роведение электрической стимуляции мочевого пузыря. ▪ Парез кишечника: очистительные, сифонные клизмы, слабительные средства, прозерин, галантамин, атропин. ▪ Отек спинного мозга: дегидратационная терапия (внутривенные вливания гипертонического раствора глюкозы, лазикс и др.). ▪ Пролежни: строгий контроль за профилактикой (обработка кожных покровов в зоне костных выступов дубящими растворами, перекладывание больного каждые 3—4 часа, чистое постельное белье и частая его смена и др); при лечении пролежней применение повязок с антисептиками, мази с антибиотиками, УФО, лазеротерапия, по показаниям некрэктомия и кожная пластика.
Особенности ▪ При политравме своевременное обследование пациента специалистами различных профилей. ▪ При выявлении патологии со стороны позвоночного столба определить стабильное повреждение или нестабильное, имеются пи признаки сдавления спинного мозга. ▪ В случае выявления сдавления спинного мозга, подтверждения этого клинически, рентгенологически, на компьютерной томографии —проведение срочного оперативного вмешательства (если нет абсолютных противопоказаний).
Источник
Когда человеку, особенно пожилому, сообщают о необходимости операции на позвоночнике, он сначала пытается любым способом ее избежать. Действительно, еще совсем недавно такие операции были слишком рискованными и не гарантировали результата. Поэтому многие продолжают считать, что:
- хирургическое вмешательство на позвоночном столбе очень опасно и может закончиться параличом и инвалидностью;
- в хирургических отделениях «режут» всех подряд, даже не предложив другого варианта;
- хороший массажист/мануальщик избавит от любых проблем со спиной.
Врач должен объяснить и убедить пациента в том, что операция ему нужна обязательно, что она относительно быстро и надолго (а скорее, навсегда) устранит боль, прострелы, радикулит, онемение рук/ног и пр.
Общие сведения
Есть множество хирургических методов, помогающих вылечить даже очень тяжелые патологии. Но важно найти и обратиться к опытному врачу, который специализируется именно на лечении болезней опорно-двигательной системы.
При условии соблюдения всех его рекомендаций в послеоперационном периоде восстановление пройдет быстро и без осложнений. Следует также учесть, что существуют высокотехнологичные малоинвазивные операции, имеющие крайне низкую вероятность негативных последствий.
Операции с использованием металлических конструкций выполняют для стабилизации позвоночного сегмента, если произошло смещение костных структур после травмы или в результате дистрофических поражений. Нестабильность позвоночно-двигательных участков бывает также врожденной.
Стабилизирующие вмешательства с фиксацией металлоконструкциями проводятся только в крайних случаях, когда консервативные методы не дают эффекта. Стоимость процедуры зависит от масштабности и вида поражения, материалов и сложности манипуляций. Ее минимальная стоимость по полису ОМС составляет 20 тыс. руб., в дорогих коммерческих клиниках цена может доходить до 250-300 тыс. руб.
Показания
Перед назначением операции врачи стараются сделать все возможное консервативными методами. Но иногда хирургия является единственным шансом избавить человека от болей и вернуть ему нормальную двигательную способность. Поводом к оперативному вмешательству может быть:
- компрессия спинного мозга или нервных окончаний поврежденными, смещенными позвонками, вызывающая тяжелые неврологические расстройства – онемение конечностей, снижение подвижности, а также высокую вероятность их появления. Именно так проявляется стеноз позвоночного канала и некоторые виды межпозвоночных грыж;
- сколиоз – боковое искривление позвоночника – с углом кривизны больше 40°;
- быстро прогрессирующая деформация (гиперлордозы, кифозы, сколиозы), нарушающая функции внутренних органов. Показанием может быть также эстетическая неполноценность при образовании, например, выраженного горба;
- новообразования на позвонках, спинном мозге или его оболочках, прорастающие в окружающие кровеносные сосуды, нервы и мягкие ткани;
- серьезные травматические повреждения – в частности, компрессионные переломы позвонков;
- нестабильность, повышенная подвижность и сдвиг позвонков;
- стойкий болевой синдром, не поддающийся купированию консервативными методами;
- отсутствие результатов от традиционного лечения в течение 6 месяцев;
- синдром конского хвоста – симптомокомплекс, возникающий из-за повреждения массивного пучка спинномозговых нервов, расположенных в области пояснично-крестцового отдела;
- нарушение работы тазовых органов, вызванное опухолью, грыжей, смещением позвонков и пр.;
- секвестированная грыжа диска, при которой пульпозное ядро выпадает в позвоночный канал;
- спина бифида (расщепление позвоночника) – врожденный порок развития, характеризующийся неполным закрытием нервной трубки в недоразвитом спинном мозге.
Спина бифида встречается у новорожденных детей и оперируется обычно сразу после родов
Выбор метода лечения остается за врачом, который руководствуется возможностями клиники, показаниями и пожеланиями самого пациента.
Виды операций
Современная операция на спину может проводиться разными способами, и каждая из них начинается с разреза или прокола тканей. В зависимости от локализации патологии, а также с учетом других факторов, возможны три вида доступа:
- задний, когда разрез делается на спине;
- боковой, когда разрезаются ткани слева или справа от шеи: применяется только при операциях на шейном отделе;
- передний, когда к месту манипуляций «добираются» через брюшину. Используется при операциях в поясничном отделе.
Наиболее популярными хирургическими методами лечения являются диск- и ламинэктомия, спондилодез (артродез) и вертебропластика.
СПРАВКА: еще совсем недавно оперировать позвоночник можно было исключительно через открытый доступ. Сегодня во многих случаях используются щадящие способы, не предполагающие разрезов.
Дискэктомия
Это полное либо частичное иссечение межпозвоночного диска при наличии грыжевого выпячивания. Дискэктомия показана при упорных болях, неэффективности консервативного лечения и неврологическом дефиците на фоне компрессии спинного мозга и/или нервных корешков.
В последние годы для удаления дисков все чаще применяются низкоинвазивные эндоскопические операции, однако крупные грыжи, секвестры и краевые наросты на позвонках устраняются в основном открытым методом.
Ламинэктомия
Операцию по удалению дужки позвонка при сужении спинномозгового канала (стенозе) называют ламинэктомией. При необходимости удаляется несколько дужек, если сужение произошло на протяженном участке. Экстренная ламинэктомия проводится в случае появления признаков поражения спинного мозга и связанных с этим двигательных и чувствительных нарушений, расстройств мочеиспускания и дефекации.
Читайте также:
Спондилодез
Это операция по обездвиживанию соседних позвонков (от греч. «spondylos» – «позвонок» и «sindesis» – «связка»). Наиболее часто применяется для удаления грыжи с последующей заменой диска костным имплантом или металлической гильзой с костным трансплантатом, взятым у донора или самого пациента.
Основными показаниями к спондилодезу являются сколиотические искривления позвоночника, стеноз, спондилолистез (смещение, соскальзывание позвонков) и травмы. Декомпрессивно-стабилизирующие операции могут выполняться как через передний, так и через задний доступ (чаще).
Передний доступ применяется реже, поскольку он более сложный технически и вызывает значительную травматизацию мягких тканей. Операция через брюшную полость может повлечь за собой сильную кровопотерю и ряд других осложнений.
Вертебропластика
Малоинвазивная процедура, в ходе которой в поврежденный позвонок вводится контрастное костное вещество под рентген-контролем. Она проводится после удаления опухолей, а также при остеопорозе для укрепления костей и предотвращения спонтанных переломов.
Вертебропластика имеет и другие показания:
- инфекционные процессы с вовлечением костей – остеомиелит, туберкулез;
- патологии, при которых отмирает костная ткань, и требуется восстановить поврежденный позвонок;
- тяжелый дефицит кальция, приведший к хрупкости позвоночника;
- травмы, в результате которых повреждено больше трети позвонка;
- злокачественные опухоли позвоночника и метастазы из других органов, разрушающие кость. Операция вертебропластики восстанавливает плотность костей и препятствует дальнейшему размножению раковых клеток.
Описанные операции делают преимущественно под общей анестезией, но в редких случаях и при выполнении вертебропластики применяется местный наркоз. Если требуется сильное или длительное обезболивание, укол делают дополнительно в спину (спинальная анестезия).
СПРАВКА: для получения качественного и безопасного лечения рекомендуется обращаться в крупные медучреждения, имеющие хорошие отзывы. Следует обращать внимание также на опыт и квалификацию персонала, уровень сервиса и наличие современной аппаратуры.
Низкоинвазивные методы
Малоинвазивные операции отличаются большей безопасностью по сравнению с открытыми вмешательствами, поскольку осуществляются через небольшие разрезы или проколы. Мягкие ткани практически не подвергаются травматизации, существенно снижаются кровопотери, и укорачивается период реабилитации. Кроме того, на теле не остается малоэстетичных швов и шрамов.
К малоинвазивным нейрохирургическим вмешательствам относится лазерная валоризация диска, нуклеопластика и перкутанная дискэктомия.
Лазерная валоризация
Лазерная валоризация диска может выполняться при грыжах и протрузиях небольшого размера. В ходе операции в поврежденный диск вводится игла, через которую проходит луч лазера, и хрящевая ткань диска фактически выпаривается. В результате грыжа уменьшается, и устраняется сдавливание окружающих нервов, что и вызывало болевые ощущения.
Лазерная валоризация проводится, как правило, под местным наркозом и не вызывает болевых ощущений; восстановление занимает не больше четырех дней
Лазерная валоризация выполняется через небольшой прокол и занимает немного времени, пациент находится на операционном столе максимум час. Риск осложнений крайне низок, больные быстро восстанавливаются.
Лазерная валоризация наиболее часто проводится на поясничном отделе позвоночника, так как именно поясница подвержена образованию грыж в большей степени. В грудном отделе грыжи почти не встречаются.
Нуклеопластика
В межпозвоночный диск вводится проводник, разрушающий пульпозное ядро. Проводником может быть холодная плазма, электрод или фермент химопапаин. В последнем случае процедура носит название хемонуклеолизиса и заключается в разложении дискового ядра на химические элементы. Благодаря химопапаину происходит декомпрессия нервных корешков за счет растворения диска.
В ходе нуклеопластики с применением любого проводника внутренняя часть диска разрушается, а на ее место втягивается грыжевое выпячивание. Сколько длится такая процедура, пациент может оценить сам, так как проводится она под местным наркозом.
СПРАВКА: у нуклеопластики есть один недостаток – после нее сохраняется риск рецидива.
Перкутанная дискэктомия
«Перкутанная» означает «чрезкожная», выполняемая через прокол в коже, куда вводится специальный прибор для иссечения пораженной части диска. Процедура проводится под контролем рентген-установки.
В ходе операции хирург может удалить фрагмент, пульпозное ядро межпозвоночного диска или прижечь ткани грыжи лазером. Диск при этом не удаляется полностью. Для процедуры используется как местный, так и общий наркоз.
Особенность перкутанной дискэктомии в том, что хирург делает ее в определенном смысле вслепую, несмотря на контролирующий рентген-аппарат. Врач не видит защемленный нерв и сам диск. Кроме того, часть диска остается, что не гарантирует 100% результата.
Эпидуроскопия
Такая операция может проводиться как в лечебных, так и в диагностических целях. Она является неотъемлемым звеном малоинвазивной нейрохирургии, применяемой против болей, спровоцированных патологиями спинного мозга.
Эпидуроскопия, так же как и перкутанная дискэктомия, представляет собой чрезкожный эндоскопический метод, посредством которого обследуют эпидуральное пространство и делают 3-D снимки тканей, расположенных в спинномозговой области:
- твердой оболочки спинного мозга;
- желтой связки;
- передней продольной связки;
- сосудов и нервов спины в отдельно взятом сегменте;
- жировой ткани.
С помощью эпидуроскопии выявляются спайки, секвестры, и отслеживается развитие фибротических, воспалительных и стенозирующих процессов. Ее достоинством является безопасный доступ, возможность точного размещения электродов и катетеров, удобство обхода анатомических препятствий, филигранное удаление рубцовой ткани и облегчение протезирования.
К эпидуроскопии прибегают, если не удается поставить точный диагноз и выяснить причину болей в спине
Эпидуроскопическим методом размещают системы катетеров, необходимых для лечения онкологических болезней и введения лекарств, включая наркотические анальгетики. Его назначают при сильных фантомных болях, периферических полинейропатиях, арахноидите.
Эпидуроскопия проводится в случае болей, имеющих неустановленную причину, и постоперационных болей. В ходе процедуры может производиться забор биоматериала для гистологии.
Осложнения
Оперативные вмешательства на позвоночнике могут иметь два типа осложнений – специфические и неспецифические. В первую группу специфических осложнений входят:
- повреждения спинного мозга или его оболочек;
- образование спаек и рубцов, которые давят на спинной мозг;
- нарушение работы органов малого таза;
- расстройство чувствительности ниже места компрессии нерва, которое выражается в онемении поясничной и/или паховой области, одной или обеих ног;
- попадание инфекции в спинной мозг, эпидуральное пространство;
- перелом позвонка.
Неспецифические осложнения включают анестезиологические проблемы, кровоизлияния, инфекции и тромбофлебит.
Отзывы
Марина М., г. Санкт-Петербург. Оперировалась по поводу опухоли на спине полгода назад. Не сразу нашла, где делают такие операции, и долго выбирала врача. Грыжа была уже очень большая и сильно болела. Надеялась на эндоскопию, но врач настоял на открытом методе. Все прошло удачно, и послеоперационной боли почти не было. Сейчас все в порядке, спасибо нейрохирургам.
Сергей Иванович, г. Тверь. После сильной травмы позвоночник деформировался и появился уродливый горб. В принципе, он не мешал и не нарушал работу органов, просто спина была очень некрасивая. Процедура по выпрямлению была довольно болезненной, после нее долго восстанавливался. Спортом смог заниматься только через год, зато спина теперь ровная, как раньше.
Камиль Мансуров, г. Нальчик. Работая грузчиком, сорвал спину и «заработал» нестабильность позвоночника. К врачу не обращался, пока не стало слишком поздно, и уже болело все время. Сделали операцию, скрепляли что-то металлическими пластинами, потом был тяжелый реабилитационный период. Но осложнений не было, все закончилось хорошо, болей нет.
Источник