Травма шейного отдела позвоночника диагнозы
… инвалидность и смертность при них остается очень высокой.
Травмы шейного отдела позвоночника составляют около 20 % всех травм позвоночника, инвалидность и смертность при них остается очень высокой. Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к наиболее тяжелым вариантам травмы, для которых характерны: (1) высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений, вплоть до тетраплегии; (2) высокая частота летальности; (3) разнообразный характер костных повреждений, обусловленный своеобразным анатомическим строением шейного отдела позвоночника.
Вывихи и подвывихи шейных позвонков …
Вывих позвонка – полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями в (1) дугоотростчатых суставах позвоночника и в (2) атлантоаксиальных суставах: в суставе Крювелье и в суставе между зубовидным отростком и поперечной связкой атланта. Полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями следует называть полным вывихом или просто вывихом. Частичное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями смещенных позвонков называется частичным вывихом или подвывихом. Наиболее частыми вариантами травм атланто-аксиального сочленения являются вывихи и подвывихи атланта. Различные варианты смещений атланта при (1) переломах зубовидного отростка аксиса называют трансдентальными, при (2) разрывах поперечной связки атланта называют транслигаментозными, а (3) выскальзывании зуба из костно-связочного кольца — перидентальными.
Переломы шейных позвонков …
Перелом задней дуги атланта чаще возникает при чрезмерном разгибании с компрессией, передаваемой с затылка через заднюю дугу на остистый отросток осевого позвонка. Перелом обычно локализуется в месте соединения задней дуги с латеральной массой. На рентгенограммах изолированные переломы задней дуги атланта наиболее отчетливо видны в боковой проекции шейного отдела позвоночника. Они представляют собой вертикальные переломы с небольшим смещением или без него. Отек предпозвоночных мягких тканей обычно не наблюдается. В проекции с открытым ртом боковое смещение боковых масс атланта отсутствует.
Многооскольчатый перелом Джефферсона («лопающийся» перелом атланта) чаще всего возникает при воздействии травмирующей силы на череп сверху вниз вдоль вертикальной оси позвоночника. При этом на боковые массы атланта сверху оказывают давление мыщелки затылочной кости, а снизу – суставные поверхности осевого позвонка. (!) В результате такого воздействия они не только сдавливаются, но и раздвигаются, причем возникают переломы передней и задней дуг С1. Характерно наличие обширных пре- и паравертебральных гематом, сопровождающихся болями в шее. Выделяют следующие варианты повреждения: (1) типичный перелом Джефферсона – то есть многооскольчатый взрывной («лопающийся») перелом, или «истинный» перелом Джефферсона, с типичным повреждением передней и задней полудуг атланта. Характерно наличие парных переломов (по два спереди и сзади). Передняя и задняя продольные связки, как правило, остаются интактными, спинной мозг не повреждается. Повреждение может протекать без разрыва поперечных связок и с разрывом их; (2) атипичный перелом Джефферсона – перелом боковых масс атланта, чаще двусторонний, но может быть односторонним. Переломы Джефферсона хорошо отображаются на снимках в прямой проекции, выполненных через открытый рот. Характерные рентгенологические симптомы перелома: (1) асимметричное расположение боковых масс атланта по отношению к оси зуба аксиса и увеличения его поперечника за счет оттеснения боковых масс кнаружи (справа – в среднем на 3,6 мм, слева – на 3,9 мм); (2) уплощение и деформация одной из боковых масс за счет компрессии; (3) наличие линий переломов в области дуг (передней, задней) и боковых масс; (4) неровность и асимметричность суставных щелей латеральных атлантоосевых суставов; (5) увеличение расстояния между зубовидным отростком аксиса и передней дугой атланта за счет его смещения кпереди в связи с разрывом поперечной связки. При переломах Джефферсона предпочтительнее проведение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).
Травматический антелистез осевого позвонка (перелом «палача») (5–10 %) возникает при чрезмерном разгибании с осевой нагрузкой. При этом наблюдаются переломы С2 в области ножек дуги (в зоне между верхними и нижними суставными отростками), а тело позвонка смещается кпереди. В зависимости от степени листеза выделяют три типа повреждения: (1) смещение тела кпереди менее 3 мм без разрыва передней и задней продольных связок; (2) смещение тела кпереди более 3 мм без разрыва передней и задней продольных связок; (3) повреждение с разрывом передней и задней продольных связок (а также межпозвонкового диска) сопровождается истинной нестабильностью позвоночного двигательного сегмента и осложняется травмой спинного мозга, (!) вплоть до его разрыва. Вывих осевого позвонка хорошо отображается на снимках в боковой проекции. Помимо переломов ножек дуги отмечается: (1) выпрямление физиологического шейного лордоза и (2) ступенеобразная деформация позвоночника за счет смещения тела С2 кпереди. Для уточнения состояния области ножек дуги позвонка иногда необходимо произвести снимки в косых проекциях.
Перелом «землекопа» – это отрывной перелом остистых отростков С7, С6, Th1 (позвонки распределены по частоте повреждения при данной травме). Типичный механизм травмы – это резкое сгибание головы и верхнешейных позвонков при напряженных мышцах шеи. Повреждение клинически сопровождается локальной болезненностью над пораженным остистым отростком и ригидностью шеи. На рентгенограммах видны отрывные переломы одного или нескольких остистых отростков С7, С6, Th1.
Травма «ныряльщика» представляет собой взрывной перелом тел шейных позвонков ниже С2, сопровождающийся разрывом (1) передней и задней продольных связок, (2) задних межостных связок и (3) межпозвонкового диска. Типичный механизм травмы – аксиальная нагрузка при резком сгибании головы и шеи. Повреждение механически и неврологически нестабильное. На рентгенограмме в боковой проекции виден шейный отдел позвоночника в согнутом положении. У пораженного позвонка отмечается отлом передненижнего угла треугольной формы – «в форме капли слезы». Сам позвонок смещен и повернут кпереди. Вместе с этим возможен перелом или смещение суставных поверхностей. В дальнейшем (!) спинной мозг повреждается большим фрагментом тела позвонка, смещенным кзади.
Диагностика (по методике, предложенной С.И.Кириленко, А.М.Петренко, М.М.Дятловым; ГУ Гомельский государственный медицинский университет, ГУ Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Минск, Республика Беларусь; 2005) …
При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника обязательно выполняется комплекс нижеследующих диагностических мероприятий. Вначале производится обзорная рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях; в положении сидя, если у пациента нет неврологических нарушений, либо в положении лежа. Очень важно получить на рентгенограммах четкое изображение всех семи шейных позвонков. Далее по общепринятой методике выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в двух косых проекциях под углом 45° справа и слева в положении сидя в не осложненных случаях, а при наличии неврологических расстройств у пациента в положении лежа по методике McCall. Однако, расположение суставных отростков позвонков относительно дуг, тел может варьироваться и под углом в 45° не всегда возможна достаточная визуализация взаимоотношения суставных отростков позвонков и состояние межпозвонковых отверстий. В такой ситуации для уточнения диагноза при отсутствии неврологических осложнений пациента усаживают на вращающийся стул перед трубкой рентгеноскопа и вращают его до угла, необходимого для получения четкого изображения интересующих анатомических образований. В выбранном положении выполняем обзорную косую рентгенографию либо прицельную увеличенную рентгенографию интересующего нас сегмента. При выявлении на обзорных рентгенограммах признаков повреждения I и II шейных позвонков выполняют прямую рентгенографию через широко открытый рот. Если все-таки полученные данные сомнительны, дополнительно производят рентгенографию через рот с поворотом головы, а так же прямую или боковую зонографию С1-С2 позвонков.
Для уточнения 1 степени сужения позвоночного канала, 2 уровня перелома и 3 направления смещения суставных отростков, дуг позвонков дополнительно выполняют рентгеновскую компьютерную томографию выбранного по данным рентгенограмм сегмента. Важно четко определить задачу для КТ-исследования, так как визуализации различных частей позвонка имеет свои особенности, а беспорядочный поиск приводит к неоправданному увеличению лучевой нагрузки пациента и не всегда к желаемому результату. Для выяснения состояния невральных структур (спинного мозга, нервных корешков), наличия их ушиба, компрессии, повреждения, степени разрушения межпозвонковых дисков, наличия межпозвонковых травматических грыж, и для выявления кровоизлияний в мягкие ткани заднего опорного комплекса, под продольные связки и в полость дурального мешка выполняем магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела позвоночника. После проведения всех вышеуказанных исследований, выносится окончательный диагноз и принимается решение о лечении пациента.
Рентгенография в прямой и боковой проекциях выполняются после каждого оперативного вмешательства или манипуляции, а контрольные исследования для исключения рецидивов деформации и иных осложнений обязательно производят через 1, 3 недели и в дальнейшем при смене гипсовой повязки или иного вида фиксации шейного отдела позвоночника. Повторные РКТ и МРТ исследования выполняют в случаях отрицательной динамики у пациента или выявлении осложнений на рентгенограммах в ходе лечения. У пациентов с осложненной спинальной травмой контрольное МРТ исследование выполняется после устранения деформации позвоночника, через 3 и 6 месяцев после начала лечения с целью слежения за динамикой состояния невральных структур. Для контроля: после окончания срока иммобилизации и при наличии признаков спондилодеза поврежденного сегмента на рентгенограммах выполняются боковые спондилограммы в положении (1) максимального сгибания и (2) разгибания головы и шеи для подтверждения стабильности синостоза (который сформировался в ходе лечения — иммобилизации), что является показанием для прекращения иммобилизации.
Запомните …
При травме позвоночника рентгеновская компьютерная томография позволяет выявить: перелом тела позвонка; перелом дуг позвонка; перелом отростков позвонка; сдавление спинного мозга костным фрагментом; гематому спинного мозга; гематому и отек паравертебральных мягких тканей. (!) Основными КТ-признаками перелома позвонка являются: (1) линейные и оскольчатые дефекты тел, дуг и отростков позвонков с четкими контурами, без и со смещением самих позвонков, их фрагментов, костных отломков и механических инородных тел с учетом расстояния, на которое они смещаются в сторону спинномозгового канала; (2) ушиб спинного мозга в виде зоны сниженной плотности (по отношению к значениям плотности спинного мозга) неправильной формы, с неровными нечеткими контурами, однородной структуры; (3) гематома спинного мозга в виде зоны повышения плотности (по отношению к значениям плотности спинного мозга) неправильной формы, с неровными нечеткими контурами, однородной структуры.
Необходимо отметить: рентгенография уступает рентгеновской компьютерной томографии по эффективности диагностики костных повреждений, но относительно низкая стоимость и бόльшая доступность способствуют раннему и всеобщему ее применению при травмах позвоночника; также спондилография обладает меньшей, чем рентгеновская компьютерная томографиия, лучевой нагрузкой.
При травме позвоночника магнитно-резонансная томография позволяет обнаруживать: травматические грыжи межпозвонковых дисков и эпи- и субдуральные гематомы, вызывающие компрессию спинного мозга или корешков; определить отношение костных фрагментов и смещенных позвонков к спинному мозгу – благодаря этому уточняются показания к хирургическому лечению; распознать повреждения спинного мозга; лучше, чем РКТ, визуализировать повреждения межпозвонковых дисков и связок; выявить последствия спинальной травмы – миеломаляцию и сирингомиелию.
Источник
Клиника и диагностика травмы суставов шейных позвонков
Травматические поражения шейного отдела позвоночника представлены значительными повреждениями с выраженной картиной удара и высоким риском развития неврологического дефицита. В 65% случаев всех переломов шейного отдела поражается субаксиальный сегмент, которых вовлечен в более 75% всех переломовывихов. Установлено, что шейный отдел наиболее уязвимый и часто травмируемый сегмент позвоночного столба при повреждениях, полученных на высоких скоростях.
Чаще всего в этой группе пострадавших оказываются мотоциклисты, ныряльщики и спортсмены, особенно футболисты и игроки в регби. Вывихи суставных отростков дугоотростчатых (фасеточных) суставов насчитывают как минимум половину всех случаев травм шейного отдела. В частности, в статьях на сайте сделан акцент на переломы или вывихи суставных отростков (фасеточных суставов).
Описано три вида субаксиальных поражений (Vaccaro). Ассоциация, изучающая спинальную травму (STSG) дает четкое представление о степени сложности и выраженности нестабильности при субаксиальных травмах вывихов (как односторонних, так и двусторонних) и подвывихов дугоотростчатых суставов. Например, дистракционная травма, которая приводит к разрыву комплекса диск-связка с вовлечением костной составляющей, зачастую является результатом значительного воздействия. Как костный, так и связочный компоненты дугоотростчатых суставов определяют стабильность заднего отдела позвоночника. Таким образом, разрывы в области фасетки могут приводить к значительной степени выраженности нестабильности и несут определенный риск развития неврологического дефицита.
Одностороннее поражение дугоотростчатого сустава по типу вывиха является результатом сдвига нижнего суставного отростка (фасетки) вышележащего позвонка кпереди, который таким образом, оказывается нейтральнее верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Нижняя фасетка в данной ситуации может оставаться в положении «блока». Односторонние вывихи часто являются результатом флексии с элементами дистракции и ротации. Локализуются они обычно на стороне противоположной ротации. Нередко односторонние вывихи сочетаются с переломами дугоотростчатых суставов.
Односторонние вывихи в этих суставах без перелома могут являться причиной неврологических осложнений и оказаться более сложными для репозиции. Подтверждено, что односторонние вывихи дугоотростчатых суставов с переломом или без такового вызывают повреждение капсулы этого сустава, межостистой связки, задней продольной связки (ЗПС), позвоночной артерии, разрыв межпозвонкового диска или грыжеобразование. Двустороннее поражение этих суставов или их капсул может приводить к полному смещению позвоночника с более серьезными неврологическими последствиями. Эти травмы также приводят к разрыву ЗПС.
Травмы дугоотростчатых суставов и описанные повреждения мягкотканых компонентов приводят к нестабильности позвоночника и неврологическим проблемам, что требует обязательной репозиции и стабилизации.
а) Клиника травмы суставов шейных позвонков. Повреждение шейного отдела необходимо заподозрить у пациентов, в анамнезе у которых есть травма головы, боль в шее после травмы или эпизод падения на скорости. В первую очередь необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей, незатрудненном дыхании и удовлетворительном кровообращени согласно протоколам, разработанным Американской Ассоциацией Хирургов для оказания первой медицинской помощи.
Определение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой шеи представляет известную трудность. Поддержание фиксированного шейного отдела — обязательное требование на всех этапах выполнения протокола. Таким образом, выдвижения подбородка вперед и фиксации нижней челюсти необходимо избегать, чтобы не нарушить стабильность шейного отдела, а также из-за риска уменьшения пространства для спинного мозга. Получение подробного анамнеза от пациента и сопровождающих дает более полное представление и помогает в постановке диагноза у пациентов с травмой шеи. Первичное и вторичное обследование должно быть полным и включать детальный неврологический осмотр, нельзя забывать о таких важных признаках как ссадины, кровоподтеки, гематомы.
В дополнение должны быть выполнены оценка болезненности по срединной линии с пальпацией костных выступов или движений в шейном отделе. Кроме того, полный неврологический осмотр подразумевает оценку сознания, моторных навыков, чувствительности и исследование глубоких сухожильных рефлексов. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно во всех случаях, с подозрением на спинальную травму для оценки бульбокавернозного рефлекса при шоке.
Чем тяжелее травма субаксиального отдела, чем больше вероятность травмы спинного мозга и его корешков. Более того, чем сильнее выражены признаки неврологического дефицита, тем более сильную травму позвоночника можно подозревать и тем сильнее возможная нестабильность позвоночного столба. Полное и частичное повреждение спинного мозга отличаются неврологической симптоматикой. Кроме того, травма спинного мозга предполагает другой механизм ее получения и иной исход, чем повреждение нервного корешка спинномозгового нерва. Повреждения спинного мозга классифицируются согласно градации, предложенной Американской Ассоциацией спинальной травмы.
Например, полное повреждение спинного мозга приводит к полной потере моторной и сенсорной функции ниже уровня травмы без очевидных расстройств чувствительности перианальной области. Неполное повреждение спинного мозга может приводить к частичной слабости с расстройствами чувствительности. Помимо этого, травмирование нервных корешков вызывает снижение моторных функций и/или чувствительности в определенном дерматоме.
Среди односторонних вывихов в дугоотростчатых суставах различают 25% с повреждением нервного корешка, примерно столько же с неполным повреждением спинного мозга, оставшиеся 50% не сопровождаются неврологической симптоматикой. Однако говоря о двусторонних вывихах, стоит обратить внимание на то, что две трети таких пациентов имеют полное повреждение спинного мозга и только у одной трети сочетаются неполное повреждение спинного мозга и повреждение нервных корешков.
б) Дополнительные методы обследования при травме шейного отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование для выявления травмы позвоночника и/или его колонн должно давать точное представление об оси для определения дальнейшего лечения. При подозрении на травму шейного отдела оно начинается с выполнения рентгенографии в передне-задней (прямой), боковой проекции, и проекции через открытый рот. На рентгенограммах необходимо идентифицировать тело первого грудного позвонка, чтобы быть уверенным в полном изображении шейного отдела. Часто надплечья пациента закрывают нижнюю часть шейного отдела, поэтому требуется выполнить тракцию за руки для полного обзора.
Имея это ввиду, даже несмотря на наличие хорошей техники и удовлетворительное состояние пациента, стандартных проекций недостаточно для полной оценки повреждений. Установлено, что таким образом визуализируется только 60-80% переломов шейного отдела позвоночника. Сравнительный анализ (Woodring Lee) данных рентгенографии в трех стандартных проекцих и данных КТ показал, что переломы и вывихи не были выявлены в 61% и 36% случаев соответственно. В 23% случаев после дообследования на рентгенограммах были выявлены не замеченные ранее признаки нестабильных повреждений.
Применение КТ при травме шейного отдела стремительно растет в связи с необходимости более точной оценки состояния и возможностью трехмерной визуализации. С помощью этого метода можно обнаружить травму шейного отдела с вероятностью от 97 до 100%; обеспечивается более высокая чувствительность и точность, чем при рентгенографии. В связи с этим, каждый пациент с подозрением на травму шейного отдела позвоночника должен быть обследован с помощью этого метода. Особенно полезны осевые проекции, так как это важно при подозрении на подвывих в дугоотростчатом суставе. Daffner описал симптом «гамбургера».
Когда суставные поверхности дугоотростчатых суставов расположены правильно, их вид напоминает две части гамбургера обращенные друг к другу. Однако при визуализации вывиха две половины гамбургера развернуты.
Одним из недостатков КТ-визуализации является неспособность определять повреждение связочного аппарата. Для оценки мягкотканых структур, таких как связки, спинной мозг, спинномозговые корешки более предпочтительна MPT. Goradia показал, что использование МРТ при травме шейного отдела имеет большую чувствительность при определении повреждения межпозвонкового диска (93%), ЗПС (93%) и мягких тканей между остистыми отростками (100%). Визуализация в различных режимах позволяет выявить подвывих в дугоотростчатых суставах или нестабильность.
КТ, сагиттальная проекция: расширение суставной щели дугоотростчатого сустава (стрелка) С5-С6.
А. КТ, сагиттальная проекция: «блок» фасетки дугоотростчатого сустава (стрелка).
Обратите внимание: нижний суставной отросток вышележащего позвонка расположен вентральнее (кпереди) от нижнего суставного отростка нижележащего позвонка.
Б. Схема вывиха в дугоотростчатом суставе в шейном отделе во фронтальной плоскости сзади.
а — КТ, сагиттальная проекция: перелом одной фасетки С7 (стрелка).
б — МРТ (STIR-последовательность, режим Т1) усиление сигнала от капсулы фасетки (стрелка) как результат одностороннего вывиха.
Также определяется грыжа С5-С6 межпозвонкового диска и очевидно усиление сигнала от спинного мозга.
А. МРТ (STIR-последовательность, режим Т1): двусторонний вывих дугоотростчатых суставов (две белых стрелки) и разрыв межпозвонкового диска и задней продольной связки (большая стрелка).
В. Схема вывиха в дугоотростчатом суставе с двух сторон в шейном отделе во фронтальной плоскости сзади.
а — Рентгенография шейного отдела позвоночника, боковая проекция: визуализированы все шейные позвонки для исключения повреждения нижнешейного отдела.
б — КТ, аксиальная проекция шейного отдела: вывих фасетки. Симптом «гамбургера» определяется, когда нижняя фасетка смещена кпереди относительно верхней.
— Также рекомендуем «Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка»
Оглавление темы «Вывих суставного отростка шейного позвонка.»:
- Клиника и диагностика травмы суставов шейных позвонков
- Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка
- Техника операции при вывихе суставного отростка шейного позвонка
Источник