Травма в области таза и позвоночника
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Позвоночник у взрослого человека состоит из 32-33 позвонков – 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3-4 копчиковых.
Повреждения чаще бывают закрытыми, в следствие удара, падения на спину, на голову, на ягодицы, от сдавления, при резких вращательных и сгибательно-разгибательных движениях. У взрослых чаще повреждаются позвонки в месте перехода одной физиологической кривизны в другую т. е. в нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки.
Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы: стабильные и нестабильные повреждения.
Нестабильные, при котором имеется тенденция к смещению позвонков, когда нарушается задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы). К нестабильным относится и так называемый флексионно-ротационный перелом.
Стабильные – это клиновидные, компрессионные, отрыв передне-верхнего или передне-нижнего угла. Стабильные переломы редко сопровождаются сдавлением содержимого спинномозгового канала, по сравнению с нестабильными.
Диагностика: частой жалобой является локальная боль, охватывающая не менее 2-3х позвонков. Корешковые боли, зависят от тяжести костных отломков. Изменение физиологической кривизны позвоночника, вследствие (повреждения позвонков, спазма одноименной мускулатуры). Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении больного лежа.
Диагностика: Обзорная и прицельная рентгенография позвоночника, томография, рентгенография в косых проекциях.
Лечение: Наибольшее распространение получили: консервативные методы, одномоментной репозиции с последующим наложением корсета и функциональный метод с постепенной репозицией и последующим наложением корсета. Больные транспортируются на специальных носилках со щитом. Одномоментная репозиция проводится под наркозом или под местной анестезией по Шенку. Репозиция может проводиться разгибанием позвоночника на разновысоких столах (метод Уотсона-Джонса-Белера) или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего лицом вниз (метод Девиса). Продолжительность одномоментной репозиции от 10 до 40-50 мин (под местной анестезией). С первых дней проводится физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. Ходить в корсете разрешается с 3-й недели после репозиции, снимают корсет через 4-6 мес. Трудоспособность восстанавливается через год после перелома. При нестабильных переломах с нарушением целостности передней стенки спинномозгового канала (в том числе и при «взрывных» переломах) показана фиксация металлическими пластинами (по два позвонка выше и ниже повреждения).
Лечение переломов и вывихов шейных позвонков. Ручная одномоментная репозиция таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, чаще проводят вытяжение петлей Глиссона, а при повреждении трех позвонков вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите.
Не ранее 5-7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в корригированном положении шейного отдела. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником 2-3 мес. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным. Больных с осложненными переломами позвонков, как неоперированных, так и после операции, направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию.
Восстановление утраченных функций проводится комплексно: с непосредственным участием медсестры, медикаментозное лечение, физиотерапия и ортопедо-хирургическое лечение.
Кроме этого существуют следующие повреждения позвоночника:
Компрессионные переломы позвоночника при остеопорозе, переломы поперечных и остистых отростков, повреждение надостистых и межостистых связок.
Лечение: Обезболивание раствор 0,5% новокаина, придают позу «лягушки» срок лечения до 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.
Повреждения костей таза. Повреждения костей таза составляют 4-7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Повреждения сопровождаются тяжелым шоком, массивным кровотечением (более 2 л.).
В зависимости от величины повреждения тазового кольца переломы костей таза делят на следующие группы: а) краевые переломы; б) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности; в) переломы с нарушением непрерывности тазового кольца; г) повреждения с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец; д) переломы вертлужной впадины. Повреждения таза сопровождаются забрюшинной гематомой, с симптомами раздражения брюшины.
В 30% случаев переломы приводят к шоку пострадавшего. Особенностью шока являются болевой компонент, обусловленный раздражением богатой рефлексогенной зоны и обширной кровопотерей во внутритазовую клетчатку. Для обезболивания переломов таза обычно пользуются внутритазовой анестезией по методу Школьникова, Селиванова и Цодыкса. Транспортируют пациентов с переломом таза на носилках со щитом в положении «лягушки», с успехом используют носилки-салазки Новаченко и носилки Дуброва. При наличии шока, обязательна – противошоковая терапия.
Лечение: сводится к обезболиванию места перелома введением 20 мл 1% раствора новокаина в область гематомы и разгрузке перелома на 2 нед. Для расслабления мышц, ногу больного со стороны перелома укладывают на шину Белера. С первых дней лечения назначают лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. В случае значительного смещения к описанному лечению добавляют положение на гамаке. Срок постельного лечения от 3-х до 9 недель.
Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.
В каждом конкретном случае – к лечению подходят индивидуально. В лекции даются лишь общие принципы, характерные для всех видов повреждений.
Литература.
1. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция. – Л.: Медицина, 1976. –229 с.
2. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. М.: Медицина, 2000.
3. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. хирургия. М.: Медицина, 1998.
4. Войно-Ясинецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л.: Медгиз, 1956. – 630 с.
5. Гостищев В.К., Затолкин В.Д., Тамбиев Э.И. Острый мастит. – Воронеж: Изд-во Воронеж. Ун-та, 1982. – 132 с.
6. Дмитреева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии. СПб.: Паритет, 2002.
7. Кузнецова В.А. Сестринское дело в хирургии. Ростов-на-Дону, 2000.
8. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1976. – 504 с.
9. Шлапоберский В.Я. Хирургический сепсис. – М.: Медгиз, — 1952. – 196 с.
10. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.
Дополнительная:
1. Бунатян А.А. Пути развития советской анестезиологии // Анестезеол. и реаниматол. –1982. №6. – С. 3-4.
2. Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. – СПб.: Гиппократ, 1995.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 2002.
4. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Высшая школа, 1994.
5. Земан М.М. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.
6. Кабарухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. М.: ВУНМЦ, 1999.
7. Петровский Б.В. Общаая и частная деонтология. – М.: Медицина, 1984.
8. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. – «-е изд. – М.: Медицина, 1964.
9. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.
10. Горбунов В.М. Пособие по онкологии для медицинский сестер. М., 2000.
11. Медицинская сестра. 2000, №2.
12. Медицинская сестра. 2001, №4.
13. Медицинская помощь. 1996, №3.
14. Неговский В.А. Основы реаниматологии. Т., «Медицина», 1977.
15. Медицинский научно-практический семинар по проблемам «Новое видение сестринского дела». М., 1995.
Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 7797; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
Учебник для 11 класса
ОБЖ
Травмы тазовой области — комплекс самых разнообразных повреждений костей таза и прилегающих к нему мягких тканей и внутренних органов.
Травма позвоночника, спины — одно из наиболее тяжёлых повреждений, лишающих организм опоры, а при вовлечении в травматический процесс спинного мозга нарушающих функции внутренних органов и конечностей.
Травмы тазовой области делятся на ушибы, сдавления, переломы и ранения.
Повреждения таза могут быть открытыми и закрытыми. Выделяют повреждения мягких тканей и костей таза, повреждения тазовых органов. Переломы костей таза могут сочетаться с повреждениями других частей скелета или внутренних органов. Переломы таза обычно являются тяжёлым повреждением опорно-двигательного аппарата. Они возникают преимущественно при автотранспортных происшествиях и падениях с высоты.
Переломы отдельных костей таза возможны вследствие непосредственного удара или резкого напряжения мышц. Нередко переломы костей таза сочетаются с повреждениями других костей или внутренних органов.
Ранения мягких тканей часто наблюдаются в ягодичной области и промежности, могут сочетаться с повреждениями внутренних органов.
Первая помощь:
- уложить больного на спину со сведёнными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (положить валик из одежды под коленные суставы);
- дать обезболивающее средство; закрыть рану асептическими повязками;
- на место раны положить холод (снег или лёд в полиэтиленовых мешочках).
Травмы позвоночника, спины делятся на ушибы и переломы с вовлечением или без вовлечения в травматический процесс спинного мозга.
Ушибы позвоночника и спины возникают при прямом приложении травмирующей силы. Они могут приводить к повреждению только мягких тканей (лёгкие ушибы) или сопровождаться неврологическими расстройствами, обусловленными травмой спинного мозга (тяжёлые ушибы).
Ушиб спинного мозга — наиболее частая форма его поражения при закрытых повреждениях. При ушибе спинного мозга могут повреждаться его сосуды.
Травмы позвоночника и спины встречаются реже повреждений конечностей, но чаще являются более тяжёлыми. Они возникают при падении с высоты на ноги, ягодицы, на голову, на спину, при падении тяжести на согнутую спину, при ударе в грудь, в спину, в момент резкого (внезапного) поворота головы или корпуса.
В зависимости от величины и направления действия травмирующей силы, а также упругости костной ткани наблюдаются различные переломы позвонков, вплоть до полного их разрушения.
Травма позвоночника может быть изолированной и множественной (несколько позвонков), закрытой или открытой (ранение).
Вывихи позвонков возникают под влиянием значительной травмирующей силы. Обычно смещение позвонка наблюдается в наиболее подвижном шейном отделе.
При подозрении на повреждение позвоночника, даже без нарушения функции спинного мозга, пострадавшему нельзя садиться, самостоятельно передвигаться (поворачиваться или ходить).
Повреждения позвоночника, вывихи позвонков в случае неправильной транспортировки пострадавшего (например, при неосторожном перекладывании) могут сопровождаться вторичной травмой спинного мозга.
Первая помощь:
- дать обезболивающее средство;
- уложить больного на спину или живот;
- закрыть раны асептическими повязками.
Рис. Медики МЧС оказывают помощь больному, получившему травму спины
Выводы
- Травмы позвоночника и спины — одни из наиболее тяжёлых и опасных.
- Порядок оказания первой помощи при травмах позвоночника и тазовой области различен.
Вопросы
- Как вы можете охарактеризовать травмы тазовой области?
- Как подразделяются травмы тазовой области?
- Как подразделяются травмы позвоночника и спины?
- Почему, на ваш взгляд, пострадавшему с травмой в тазовой области рекомендуется класть валик под коленные суставы? Обоснуйте свой ответ.
Задания
- Запомните последовательность в оказании первой помощи при травмах в области таза и при повреждении позвоночника.
- Используя раздел «Дополнительные материалы», подготовьте сообщение на тему «Основные причины травм позвоночника и меры по их профилактике».
Дополнительные материалы к § 23
Первая помощь при переломах (конечностей, позвоночника, таза)
Немедленно вызовите «скорую помощь» или доставьте пострадавшего в ближайший травмпункт, больницу (кроме случая перелома позвоночника).
Обеспечьте неподвижность повреждённого места, наложив с помощью подручных средств шину:
- при переломе предплечья руку согните в локте под прямым углом, пальцы полусогните, подложив под них валик из марли или ваты; наложите шину на два сустава, расположенные выше и ниже перелома;
- при переломе плеча фиксируйте плечевой и локтевой суставы;
- при переломе позвоночника уложите пострадавшего на спину на твёрдую, ровную поверхность (широкую доску, щит), обеспечьте полную неподвижность пострадавшего до прибытия врача;
- при переломе голени и бедра шины накладывайте на всю повреждённую ногу с наружной и внутренней стороны, лучше прямо на одежду, чтобы предотвратить сдавливание кожи, крупных сосудов, нервов;
- если нет подручных предметов для шины, можно прибинтовать руку к туловищу, а ногу к неповреждённой ноге;
- при переломе костей таза положите пострадавшего на спину на твёрдую поверхность, осторожно согните его ноги в коленях, слегка разведите их в стороны, положите под колени валик из свёрнутой одежды, одеяла, подложите под голову подушку или одежду.
Рис. Иммобилизация при переломе бедра
Дайте пострадавшему две таблетки анальгина (баралгина, пенталгина), положите на 15-20 мин на место травмы холод (снег или лёд в полиэтиленовых мешочках). При открытых переломах и кровотечении наложите на рану стерильную повязку, сделайте временную остановку кровотечения.
(Из рекомендаций специалиста в области ОБЖ Г. Е. Цвилюка)
Источник
Травмы таза
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Выделяют
переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы В, С) и без
его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или двусторонние
одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных
костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К
переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы
крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней передней
подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной
кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины.
Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными
вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной,
на-прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают
при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости. При таком же
механизме травмы может произойти перелом заднего края вертлужной впадины
с вывихом бедренной кости.
Переломы
передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями
мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая
кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы.
Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведут к
инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся
смертью пациента.
Признаки. Вынужденное
положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом
Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки,
лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться
или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 168). При
тяжелых переломах (тип С) наблюдается относительное укорочение
конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку
позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего
отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют
по рентгенограмме всего(!) таза. По компьютерным томограммам уточняют
характер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков,
особенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Переломы
заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда
сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что
ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях
брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны
симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию
мочевыделительных органов!
Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза: а — Верней; б — Ларрея
Лечение. Пострадавшего
необходимо уложить на жесткие носилки (щит!), под коленные суставы
подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в
стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную
противошоковую бригаду скорой помощи.
Полезно
применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое кольцо,
обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматич-ность
транспортировки и перекладывания пострадавших.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову.
При
переломах типа А и В (без смещения отломков) назначают постельный режим
на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения
укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения
назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в
положение «лягушки» (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.
При
переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвиженность
отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в
тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах — под углом
125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и
поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи
под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде Д.
И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей
степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг
друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного
смещения костных отломков.
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
В
последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика,
показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При
переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков
осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппара-
Рис.
169. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами: а — схема
аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б —
схема аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев,
К. К. Стэльмах): 1 — опорные элементы; 2 — резьбовые (телескопические)
тяги; 3 — кронштейны; 4, 6 — спицы с упорами; 5 — спицедержатели; 7 —
стержневые фиксаторы; 8 — держатели стержней; 9 — противоупорная спица
тов
наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами
16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре.
Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение
аппаратов
наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших:
ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего
состояния), без костылей — через 1-2 мес, трудоспособность
восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом
ходьбу на костылях разрешают через 2-21/2мес, без костылей — через 3-4 мес
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
При
разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего
подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового
пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении
лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и
фиксация симфиза наружным аппаратом (рис 169, а) или внутренняя
фиксация пластиной с шурупами (рис. 170, а).
При
переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного
сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение
проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях
(без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.
Если
головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в
полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть
двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом
6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение
Рис.
170. Фиксация отломков костей таза: а — внутренний остеосинтез
лобкового симфиза; б — фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в-д —
фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е — фиксация
заднего края вертлужной впадины
продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).
Аналогично
поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или
вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение
бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.
Более
надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи
шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170, б-е).
После
операции положение больного — на спине. При сомнительной стабильности
(например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытяжении это
положение сохраняют в течение 10-14 дней.
Лечебная физкультура. С
первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с
поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются
интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.
Подъем
прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение
механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после
снятия вытяжения.
Подъем с постели и нагрузка. Одиночные
переломы тазового кольца. При достаточной стабильности — гимнастика в
бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или в
ходилках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в
крестцово-подвздошном сочленении больных поднимают на 6-й неделе.
Переломы
вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных поднимают на
5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную
нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед.
под контролем рентгенографии. Полная нагрузка — после 2-3 мес. При
повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают
индивидуально.
При политравме ведение определяется общим состоянием больного.
Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то их лучше не удалять.
Точная
анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность развития
посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес. до 1-11/2 лет.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА
Переломы
костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего
пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются
мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже — прямая кишка.
Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей
таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами,
перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения
мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся
переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г.
Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают
ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется
небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в
области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и
крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после
опорожнения мочевого пузыря.
Для
уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его
разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой
жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию:
через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора
сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря
контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся
контрастирующий раствор в паравезикаль-ных тканях укажет на разрыв
задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает
при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом
появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание,
так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость,
раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка
вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника,
нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота
определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В
случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря
с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола.
Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные
препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При
внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой
пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и
производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря
зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой
области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дре-
нируют
по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через
промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на
катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят
нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и
мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого
пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на
герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и
промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость
зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при
переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения
мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило,
повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или
перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая
картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового
состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы
выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-гия. При
разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются параурет-ральная
гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку.
Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую
уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят
надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии
смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго
перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя местную
анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед
пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что
мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение
разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное.
Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места
разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через
дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в
мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала
кетгутом.
Рану на промежности
зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную клетчатку. Катетер на
2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ
вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит
при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через
анальное отверстие, реже — изнутри при переломах костей (крестца или
копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом. 1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически
внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются
симптомом «острого живота», что является показанием для срочной
лапаротомии.
При внебрюшинных
повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода,
позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем
обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если
ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то
можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре
после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке
развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного
ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение
сна, спутанность сознания).
В
некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего
прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению
кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной
раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом.
Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом,
анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая
тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации
ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании
параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож-ную рану трехрядным швом.
Когда
входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре,
дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через
па-раректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение
кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный
задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний
проход, наложенный на сигмовидную кишку.
Источник