В и позвоночника с функциональными нарушениямиограничения движений позвоночнике

Функции позвоночника.

Позвоночник является частью опорно-двигательной системы человека и выполняет следующие функции:

1. опорную;
2. двигательную;
3. защитную;
4. балансировочную (участвует в поддержании состояния равновесия);
5. амортизационную, или рессорную (обеспечивается за счет наличия изгибов и межпозвонковых дисков).

Позвоночный столб в норме у взрослого человека в переднее-заднем направлении образует искривления, обращенные в шейном отделе вперед – физиологический шейный лордоз, в грудном назад – грудной кифоз, в поясничном вперед – поясничный лордоз. Это превращает позвоночник в эластичную пружину, хорошо приспособленную к вертикальному положению человека. Выраженность физиологических изгибов позвоночника зависит от состояния костной системы, мышц и связок, окружающих позвоночник, и может изменяться даже в течении дня.

Позвоночно-двигательный сегмент

Позвоночник имеет сегментарное строение. Состоит из позвоночно-двигательных сегментов, каждый из которых представляет подвижное звено, принимающее участие в обеспечении разнообразных функций позвоночника как единой функциональной системы. ПДС образован двумя смежными позвонками, соединенными между собой с помощью межпозвонкового диска, двух пар суставных отростков позвонков, связками, соединяющими тела позвонков, дужки, поперечные и остистые отростки.

Позвонок состоит из тела, дуги, которая ограничивает сзади и с боков позвоночное отверстие. Располагаясь одно над другим, отверстия образуют позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг. Отростки выступают на дуге позвонка. Остистый отросток непарный, направлен от середины дуги назад. Остальные отростки парные: одна пара — верхние суставные отростки, другая — нижние (служат для соединения смежных позвонков) и третья пара — поперечные отростки.

Межпозвонковый диск служит для соединения тел позвонков друг с другом, а также для амортизации вертикальных статических и динамических нагрузок во время физической активности. Он состоит из замыкательных пластинок, примыкающих непосредственно к телам позвонков, фиброзного кольца, студенистого ядра.

Замыкательные пластинки плотно прикреплены с одной стороны к поверхностям тел позвонков, с другой стороны к фиброзному кольцу.

Фиброзное кольцо состоит из плотных сетчато-расположенных пучков соединительной ткани, которые обеспечивают большую прочность диска, поддерживают его эластичность.

Студенистое (желатинозное, пульпозное) ядро имеет вид чечевицы и находится в глубине межпозвонкового диска. В межпозвонковом диске шейного отдела ядро занимает центральное положение, в верхнегрудном оно находится ближе кпереди, а в средне- и нижнегрудном и поясничном отделах — ближе кзади. В центре студенистого ядра имеется полость, заполненная синовиальной жидкостью. Ядро, подобно губке, может впитывать или терять жидкость, в зависимости от физической активности и возраста пациента. Это способствует сохранению и регуляции необходимого внутридискового давления,

Ядро, находясь под постоянным давлением, практически не поддается сжатию и действует как буфер, участвуя в движении позвоночника (сгибание, разгибание, наклон в стороны)

В первые годы жизни человека в ядре содержится 90% воды, в подростковом — до 80%, в старческом — не более 60%. При физической перегрузке и утомлении в ядре сокращается объем жидкости, и оно  сморщивается, что приводит к сближению поверхностей позвонков друг с другом, при этом уменьшается высота позвоночника в целом на 2-4 см.

Межпозвонковые (дугоотростчатые, фасеточные) суставы имеют различные формы и направления в разных отделах позвоночного столба. Они являются основными образованиями, определяющими объем и направление движений в каждом ПДС, это наиболее иннервируемые части ПДС, являющиеся достаточно активными рефлексогенными зонами.

Связочный аппарат позвоночного столба представлен несколькими мощными связками, играющими стабилизирующую роль. Передняя продольная связка, начинаясь от передних бугорков шейного позвонка, тянется по передней поверхности до копчика. При этом она жестко связана с телами позвонков и рыхло — с межпозвонковыми дисками. Задняя продольная связка проходит по задней поверхности тел позвонков, плотно прикрепляясь к дискам и рыхло — к телам позвонков. Желтая связка, прикрепленная к передним поверхностям дуг позвонков, ограничивает подвижность в межпозвонковых суставах. Окопопозвоночные мышцы поддерживают позвоночник и обеспечивают наклоны и повороты.

Опорные комплексы позвоночника по холдсворту

Принято выделять два основных опорных комплекса позвоночни¬ка: передний (ПОК) и задний (ЗОК). ПОК включает в себя: тела позвонков, межпозвонковые диски, переднюю и заднюю продольные связки. ЗОК состоит из дужек, суставных, поперечных и остистых отростков, желтых междужковых, межостных, надостных связок. Патологические нарушения одного или обоих опорных комплексов могут привести к нестабильности ПДС.
ПОК в нормально функционирующем ПДС предназначен глав¬ным образом для сопротивления силам тяжести — на него приходит¬ся от 70% до 88% нагрузки. ЗОК служит для защиты от ротационных, смещающихся в переднезаднем и боковых направлениях, сил и испытывает от 12% до 30% нагрузки. Неизмененный ПДС обладает большим запасом прочности, он способен при содружественной работе окружающих мышц выдерживать значительные вертикальные нагрузки длительные по времени, что позволяет позвоночнику выполнять свои функции.
Формирование позвоночника заканчивается только к 20 — 22-летнему возрасту, в силу чего позвоночник ребенка по ряду анатомических и функциональных показателей существенно отличается от позвоночника взрослого человека.

Особенности формирования позвоночника в детском возрасте

• Основной возрастной особенностью костной части позво¬ночного столба является продолжающийся до 15 — 16 лет процесс закрытия зон роста элементов позвонков (апофизов).
• В телах позвонков имеются центральные питающие артерии, запустевающие по мере взросления.
• Связочный аппарат позвоночника у детей более эластичен и более растяжим, чем у взрослых людей.
• Повышенная эластичность межпозвонковых дисков и свя¬зочного аппарата обусловливает повышенную подвижность позвоночника ребенка. Вместе с тем слабая стабилизирующая функция межпозвонковых дисков, сочетающаяся с повышенной растяжимостью связочного аппарата, создает предпосылки для возникновения нестабильности ПДС.

Движения позвоночника в грудном отделе в сравнении с шейным у здорового человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед (сгибание — 40°, разгибание — 0°, наклоны — 20°, ротация — 30°). Объективным критерием достаточности или ограничения подвижности сгибания, является прием (симптом) Отта (рис. 141). От VII шейного позвонка отмеряется 30 см вниз и делается отметка, затем исследуемому предлагается максимально согнуть спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34-38 см. При поражении позвоночника оно либо ограничено, либо не меняется.

Рис. 141. Определение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника с помощью приемов Отта и Шобера

Ротационные движения в грудном отделе позвоночника надо исследовать в положении больного сидя, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 142).

Рис. 142. Исследование ротационных движений в грудном отделе позвоночника. Больная сидит на стуле и делает максимальные повороты головы и плеч в одну, затем в другую сторону. Врачу лучше наблюдать за исследуемым сверху. В положении сидя таз фиксирован, и ротационные движения осуществляются только за счет грудного отдела позвоночника

В поясничном отделе позвоночника объем движений небольшой и преимущественно вперед. Для оценки подвижности поясничного отдела можно использовать ориентировочный тест с наклоном туловища вперед, учитывая при этом, что наклон осуществляется не только за счет сгибания позвоночника, но и за счет движения в тазобедренном суставе. У здорового человека при наклоне позвоночник образует дугу (рис. 143, 144).

Рис. 143. Ориентировочный тест на подвижность поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Исследуемому, находящемуся в вертикальном положении, врач устанавливает пальцы правой руки на остистые отростки нижних поясничных позвонков и просит его максимально наклониться вперед, коснуться пальцами пола. У здорового человека грудной и поясничный отделы позвоночника делают плавную дугу, а пальцы врача, расположенные на позвоночнике, расходятся. Хороший наклон туловища вперед указывает также на нормальное сгибание в тазобедренном суставе

Рис. 144. Определение подвижности позвоночника с помощью наклона туловища вперед, Наблюдение сбоку. У здорового человека позвоночник образует равномерную дугу. При фиксированном позвоночнике наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах

Ограничение движения позвоночника вперед можно выявить с помощью приема (симптома) Шобера (см. рис. 141). От V поясничного позвонка отмеряется 10 см вверх и делается пометка. При максимальном наклоне вперед у здорового человека это расстояние увеличивается на 4-6 см. При заболеваниях позвоночника оно может не меняться.

Разгибание в поясничном отделе незначительное и оценивается врачом на глаз. Во время исследования врач придерживает исследуемого, так как возможно нарушение равновесия и падение (рис. 145).

Рис. 145. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед, разгибанием назад, наклоном в стороны

Наклоны в стороны определяются в вертикальном положении исследуемого. Руки при наклоне должны скользить по швам, но при этом наклон туловища вперед недопустим. Величина наклона у здоровых до 20°. Ограничение его в большей степени характерно для болезни Бехтерева, остеохондроза и спондилеза, травмы.

Ригидность грудного и поясничного отделов нозвоночника клинически может проявляться симптомом доскообразной спины. Выявляется он следующим образом. Исследуемому предлагается наклониться вперед и пальцами достать пол, не сгибая ног в коленях; здоровому это сделать легко.

При воспалительных или дегенеративных процессах в этих отделах позвоночника, спазмах мыпщ спины сгибание туловища происходит за счет тазобедренного сустава, спина при этом выглядит плоской, доскообразной (рис. 146).

Рис. 146. Синдром пояснично-бедренной разгибательной ригидности (симптом доски по Марксу). Происходит одновременная фиксация поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Наклон стоящего больного почти невозможен. При поднятии за ноги лежащего больного из-за скованности в суставах происходит подъем таза и туловища, больной касается кушетки только надплечьями. Причина синдрома — выпадение межпозвонкового диска, спондилолистез, опухоли оболочек, воспалительные сращения корешков и др.

Изменение формы, ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц спины и локальная болезненность при пальпации могут быть обнаружены как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях. Наличие таких отклонений у лиц молодого возраста в сочетании с характерным болевым синдромом позволяет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит. Наиболее характерный объективный признак этого заболевания — ограничение подвижности позвоночника. Реже можно встретить одно из двух типичных для него вариантов деформации позвоночника — выпрямление физиологических изгибов или значительное увеличение грудного кифоза.

Последняя разновидность деформации, возникшая в молодом возрасте, может быть также следствием остеохондропатии апофизов позвонков (болезнь Шейерманна—May). Изменения, развивающиеся в пожилом возрасте, чаще бывают связаны с остеохондрозом позвоночника.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

Существующая система медицинской реабилитации при остеохондрозе позвоночного столба (ОПСт) во главе определения нуждаемости в проведении реабилитационных воздействий ставит наличие болевого синдрома. Боль является основанием для госпитализации, назначения лечебных воздействий, направления на реабилитацию, а часто — и для принятия экспертного решения. Таким образом, показания для реабилитации при ОПСт касаются лиц, уже утративших свои функциональные возможности, то есть имеющих ОПСт с болевым синдромом и неврологическими проявлениями. Практически это означает проведение реабилитационных воздействий только больным.

Разработка критериев оценки функционального состояния позвоночника потребовала определения терминологии, широко используемой в реабилитации и экспертизе, но не имеющей однозначного толкования.
Применение термина «нарушение функции позвоночника» чаще встречается в экспертизе, где степень нарушения функции является определяющей при каждом экспертном случае. Данное определение всегда подразумевает под собой морфологические, подтвержденные объективными данными (рентгенологическими, психофизиологическими, антропометрическими), изменения. Уменьшение степени нарушения функции в данном случае чаще всего невозможно, реже — возможно, но лишь при применении длительных, существенных (часто — хирургических) методов лечения и реабилитации.
Под «функциональными нарушениями позвоночника» мы понимаем, прежде всего, обратимые нарушения, то есть временно ограниченные возможности позвоночника, которые могут быть восстановлены в ходе специализированных, чаще — немедикаментозных, реабилитационных мероприятий. Функциональные нарушения позвоночника чаще всего являются проявлением функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), которые встречаются как при здоровом позвоночнике, так и при наличии морфологических причин (остеохондроз). [4] В задачу данного исследования входило изучение функциональных нарушений биокинематики позвоночника и оценка нуждаемости в реабилитационных мероприятиях.
Материал и методы исследования. Медицина, являясь, по своей сути, прикладной наукой, возникла на грани нескольких наук в их приложении к человеку. Применение законов механики к изучению движений человека обуславливает необходимость применения механических приспособлений позволяющих оценить функцию движения в параметрах используемых в механике (меры длины, углы наклона).
Для уточнения критериев в оценке функционального состояния позвоночного столба (ПСт) применялись результаты, полученные при антропометрических и гониометрических исследованиях у пациентов не имеющих заболеваний позвоночника. Всего обследовано 238 человек. Для создания единых условий исследования обследование осуществлялось в утренние часы через 1,5 часа после завтрака. Все обследуемые мужчины, средний возраст которых составил 32±5 года (20-48 лет).
Методика исследования. Существует множество различных подходов к изучению морфо-функционального состояния ПСт. Наиболее распространенный заключается в изучении осанки и ее кривизны во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также линейных характеристик объема движений [1]. Наиболее удобным в исследовании кривизны и подвижности ПСт является непосредственное измерение углов на теле, позволяющее определить угол между вертикалью и линией, проходящей через две произвольно выбранные (с учетом линейных размеров гониометра) точки на теле человека (рис.1). При стандартной гониометрии позвоночника опорными являются точки, соответствующие концам остистых отростков S4, L4, Th7 и С7 позвонков (Гамбурцев В.А., 1973). [3]

Линейные характеристики объёма движений наиболее полно оцениваются тестом подвижности позвоночника и тестом ассиметрии движений позвоночника, основанные на измерении в единицах длины 15 движений шейного, шейно-грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в сагиттальной, фронтальной плоскостях и при вращении туловища по продольной оси. Измерения выполнялись сантиметровой лентой между выбранными участками тела; участками тела и полом; участками тела от определённой отметки. Результаты измерений переводились в бальную систему по специальной таблице. (Мигачев С.Д., 1994). [6]
Результаты. С помощью вышеуказанного комплекса методик нами определены количественные показатели функционирования позвоночных структур[8], а затем, применяя статистический принцип классифицирования биологических стандартов по величине сигмальных отклонений, нами были впервые установлен диапазон физиологических колебаний для параметров биокинематических степеней функциональных нарушений ПСт и подтверждены нормы теста подвижности позвоночника и теста асимметрии объема движений. [4]
Каждой степени функциональных состояний ПСт присвоена определенное наименование степени нарушений («норма», «незначительные нарушения», «умеренные нарушения», «выраженные нарушения»).
Предлагаемая классификация представлена в табл. 1.

Таблица 1 — Диапазоны физиологических колебаний биокинематических степеней функционального состояния позвоночника.

В данной таблице представлены усовершенствованные биокинематические характеристики, которые используются в качестве уточненного медицинского стандарта при оценке функционального состояния позвоночных структур [8].
Обсуждение полученных результатов. Подвижность и состояние физиологических изгибов позвоночника рассматриваются с двух позиций: во-первых, их ограничение и изменение является одной из причин риска развития дегенеративно-дистрофических расстройств позвоночника, а, во-вторых, как следствие уже приобретенного остеохондроза позвоночника в процессе жизнедеятельности [5, 7].
Исходя из такого представления о роли биодинамики позвоночника человека, оценка результатов данных исследований позволяет разработать практические рекомендации по медицинскому контролю за уровнем подвижности позвоночника оценить эффективность оздоровительных мероприятий, определить профилактические средства на различных этапах дегенеративно-дистрофических изменений.
Изучение информативности данных тестов подвижности позвоночника показало, что у пациентов, имеющего диагноз «остеохондроз» отмечается существенное снижение подвижности позвоночника (до 90,7%). У отдельных пациентов объем движений составлял лишь 25–30% от среднего показателя группы здоровых.
Наряду с этим, сравнительный анализ показал, что независимо от уровня поражения позвоночного столба, отмечаются изменения подвижности и кривизны физиологических изгибов в других отделах позвоночника. Выявленная генерализация двигательных поражений вполне согласуется с описанными в литературе [2] данными о существенной перестройке всего опорно-двигательного аппарата человека при остеохондрозе.
Особенно важно, что компенсаторная перестройка начинается уже на ранних стадиях дегенеративно-дистрофических нарушений позвоночного столба. Очевидно, выявленный с помощью данных исследований феномен генерализации двигательных ограничений у пациентов с диагнозом «остеохондроз» отражает этапность развития заболевания позвоночника, что говорит о возможности использования тестов как диагностической процедуры.
В выявлении пато-биомеханических изменений позвоночника гониометрический метод имел предпочтение перед тестом подвижности, что позволяет особенно успешно применять его для определения нуждаемости в проведении манипуляционного воздействия. Выявляемость признаков ограничения функциональных возможностей позвоночника данных составило 87%.
Тест подвижности позвоночника предпочтителен для оценки динамики биомеханики позвоночника в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, положительная динамика от проводимых мануальных воздействий выявлена в 71 % случаев.
Таким образом, простота и высокая информативность данных исследований поможет врачам, мануальным терапевтам, специалистом лечебной физкультуры осуществлять объективный контроль за состоянием биодинамики позвоночника больных и, в зависимости от уровня подвижности позвоночника, рекомендовать комплексы медицинской физической реабилитации, направленные на профилактику ограничений подвижности позвоночника как составляющей части патологического процесса развития остеохондроза.
Так, например, в 40% случаев на фоне положительной динамики увеличение объёма движений в регионах позвоночника, на 5-м,  6-м сеансе мануальных воздействий отмечалось появление ощущений, описываемых пациентами, как локальная боль при максимальных движениях в определенном сегменте позвоночника, что находит объяснение в изменении неоптимального двигательного сценария (стереотипа) от ограничительного объема движений к практически полному. По данным тестов появление болевых ощущений, в этом случае сочетается с увеличением объёма движения именно в зонах позвоночника, имеющих до этого наибольшее ограничение.
Выводы. Биомеханические способы оценки функционального состояния позвоночника (метод гониометрии и тест подвижности позвоночника) имеет определённые преимущества перед другими методиками:

• неинвазивность и возможность многократного повторения;
• простота, дешевизна и доступность;
• возможность формализации результатов разных исследований;
• достаточную точность в оценке возможностей регионов позвоночника;
• показательность эффективности (что особенно важно для страховой медицины).

В результате достигается:

• объективизация субъективного заключения врача в объёме движения и наличия ограничений в подвижности позвоночника и его регионов;
• оценка эффективности правильности применения мануального воздействия;
• оценка эффективности выбора методик мануальной терапии применительно к данному больному на данный промежуток времени;
• оценка результативности методик лечебной физкультуры и физической реабилитации;
• оценка эффективности профилактических мероприятий на любом этапе медицинской реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Величко А.Д. Методики инструментальных исследований кабинета биомеханики диагностического отделения. / Тез. науч.-практ. конференции Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы. – М.: 1996. – С. 55.
2. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига.: 1991. – С. 5-20.
3. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела (динамическая соматометрия). – М.: Медицина, 1972. – С. 6-12, 14-26.
4. Горбачёв О.Ю., Кохан В.Е., Ступин Ф.П., Методология медико-профессиональной реабилитации. / «Клинические аспекты авиационной медицины». – М.: ГВМУ МО РФ, 7 ЦВКАГ, 2002. – С. 182-184.
5. Гойденко В.С., Сувак В.В. Биодинамическая коррекция как способ профилактики и лечения ранних периодов остеохондроза позвоночного столба. – М.: ЦИУВ, 1985. – С. 32-37.
6. Мигачев С.Д., Иванов В.В., Грачева Е.П., Шарипова Л.М. Оценка подвижности позвоночника как один из способов ранней диагностики остеохондроза у лётного состава. / В сб. Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале. Под общ. ред. д-ра мед. наук А.Ю. Васильева. – М.: МО РФ, 7 ЦВНИАГ, 1994. – С. 59-60.
7. Ситель А.Б. Мануальная медицина. – М. «Русь», 1998.
8. Энциклопедический справочник по авиационной эргономике и экологии. / Под ред. Г.П.Ступакова, В.Г.Сыроватко, О.Т.Балуева. – М.: Изд-во ИП РАН, 1997. – С. 274-322.

Список категорий
/ МЕДИЦИНСКИЕ СТАТЬИ