Запоры после травмы позвоночника

С.В. Бельмер[1]

Нарушения дефекации являются наиболее серьезными нарушениями со стороны ЖКТ у
больных со спинальной травмой, выявляемые у всех пациентов и в значительной
степени определяющие качество их жизни. Уровень поражения спинного мозга в значительной степени определяет
характер нарушений дефекации.

Повреждение выше T1 характеризуется замедлением
транзита по кишечнику в целом, тогда как повреждение ниже этого уровня
изменением скорости транзита не сопровождается, хотя пассаж ниже илеоцекального
клапана замедляется.

Возникающие затруднения дефекации связаны с дискоординацией работы сфинктеров в связи с потерей синергизма работы гладкой мускулатуры и тазовых мышц,
обусловленном нарушением нисходящего контроля со стороны ЦНС.

При повреждении по типу синдрома верхнего мотонейрона возможны
различные варианты нарушений моторики толстой кишки, но в целом она замедлена.

Повреждение по типу синдрома нижнего мотонейрона, связанное с
повреждением cauda equina и/или тазовых нервов, приводит к нарушению
парасимпатической поддержки толстой кишки и утрате рефлексов, связанных со
спинным мозгом. Пропульсивная перистальтика в этом случае определяется лишь
сегментарной активностью толстой кишки.

Синдром верхнего мотонейрона при повреждении выше cauda
equina характеризуется нарушением произвольного контроля над наружным
анальным сфинктером и невозможностью эффективно повысить внутрибрюшное
давление. Тонус наружного анального сфинктера повышен. Чувствительность со
стороны слизистой оболочки прямой кишки нарушена. Дефекация может быть вызвана
раздражением слизистой оболочки анального канала пальцем или суппозиториями.
Эти манипуляции вызывают расслабление внутреннего и наружного сфинктеров и
перистальтику прямой кишки через стимуляцию тазовых нервов. Если при этом
расслабление наружного анального сфинктера не происходит, эвакуация содержимого
будет невозможной или неполной. В этом случае требуется пальцевое опорожнение
ампулы прямой кишки или применение клизм.

Повреждение ниже cauda equina проявляется нарушениями по типу
синдрома нижнего мотонейрона. Тонус тазовых мышц и внутреннего анального
сфинктера снижены и не реагируют на повышение внутрибрюшного давления. Утрата
парасимпатического контроля над работой аноректальной зоны приводит к
дальнейшему снижению тонуса нижнего анального сфинктера и недержанию кала.
Снижена рефлекторная перистальтика. Необходимо опорожнение прямой кишки во
избежание недержания.

При полном повреждении в торакальной области наблюдается нарушенный
ответ на растяжение толстой кишки. В ответ на растяжение водой развивается
гиперрефлексия.

При повреждении выше L1 снижен комплаенс левой
части толстой кишки.

При нарушении выше T5 поражается также правая
часть. Снижение комплаенса ведет к функциональной обструкции, замедлению
транзита и растяжению кишки, метеоризму и дискомфорту. Это подтверждает, что
регуляция со стороны ЦНС необходима для нормального функционирования кишечника.

Коррекция нарушений дефекации

Коррекция нарушений дефекации представляется весьма сложной
проблемой. Хотя это и не доказано, но характер питания может иметь значение для
коррекции аноректальных нарушений у пациентов со спинальной травмой. В
частности, это касается увеличения объема воды и пищевых волокон, что часто
применяется у пациентов с запорами без неврологической патологии, однако эффект
применения пищевых волокон при спинальной травме не доказан. Их прием тем не
менее может быть полезен для умягчения стула. Иные чем пищевые волокна
средства, смягчающие стул без увеличения его объема, не оказывают эффекта на
кишечную моторику. Применение таких препаратов, как сенна и бисакодил,
связано с риском побочных эффектов и развития невосприимчивости. Осмотические
средства, как лактулоза, могут приводить к схваткообразным болям.

Очистительные клизмы могут применяться, если иные методы оказываются
неэффективными, однако возможно развитие зависимости, травма и развитие
автономной дисрефлекии.

Прокинетики оказывают эффект, однако цизаприд, эффективность
которого была показана, может вызывать сердечные аритмии при длительном
применении и в настоящее время снят с производства. Эффективность иных
прокинетиков в настоящее время требует изучения.

Пациенты с синдромом верхнего
мотонейрона могут развить ректоколический рефлекс для обеспечения
дефекации. Пальцевая стимуляция вызывает рефлекторную ректальную перистальтику.
Интактный ректоанальный ингибирующий рефлекс вызывает расслабление внутреннего
анального сфинктера и дефекацию. Ректальная чувствительность снижена, однако
регулярная дефекация ожидаема. Данные аноректальной манометрии позволяют
идентифицировать пациентов со спинальной травмой, которые будут отвечать
рефлекторной дефекацией при низком ректальном объеме. Эти пациенты требуют
программы ведения толстой кишки, которая позволит обеспечивать пустоту в прямой
кишке, чтобы снизить частоту недержания. Необходимо регулярное опорожнение
кишечника, чтобы избежать запора.

В ряде исследований было показано, что на фоне пальцевой стимуляции у
пациентов со спинальной травмой происходило увеличение частоты перистальтических
волн, измеренных в области нисходящего отдела толстой кишки, по данным М.А.
Korsten (2007), от 0 в базальном состоянии до 1,9 (±0,5/мин). Средняя амплитуда
перистальтического сокращения составила 43,4±2,2 мм рт. ст. Данный феномен
сопровождался и ускорением выхода бариевой смеси по толстой кишке. Исследование
показало, что пальцевая стимуляция не только расслабляет анальный
сфинктер, но также стимулирует перистальтику кишки.

У пациентов с синдромом нижнего
мотонейрона имеет место арефлексия и пониженный тонус сфинктеров. В
этой ситуации представляется важным сохранить консистенцию стула. Так как
местный рефлекс для опорожнения стула недостаточен и формируется резервуар с
калом, этим пациентам требуется принудительное опорожнение прямой кишки.

Применяющаяся стимуляция нервов, исходящих от сегментов S2—S4 спинного
мозга, через так называемый передний крестцовый нервный путь может применяться
для регулярного опорожнения мочевого пузыря. При этом нередко выполняется
деафферентация «заднего крестцового нервного пути» до электростимуляции для
обеспечения арефлексии детрузора мочевого пузыря. Но это же приводит и к потере
сакрального рефлекса, необходимого для дефекации. С другой стороны, аналогичная
стимуляция может применяться для инициации дефекации, что может давать более
контролируемый эффект, чем рефлекторный метод.

Впервые такой стимулятор был применен при спинальной травме в 1976 году, и с
тех пор имплантация была проведена более 300 пациентам, в первую очередь для
стимуляции опорожнения мочевого пузыря.

R.P. McDonagh и соавт. в 1990 году применили данный метод к 12 пациентам с
полным супраканальным повреждением спинного мозга в целях стимуляции дефекации.
Для этого был установлен стимулятор Brindley-Finetech (sacral anterior root
stimulator). Время от травмы до имплантации составило от трех месяцев до шести
лет. В результате у шести пациентов наблюдалась полное опорожнение прямой кишки
и не требовалось дополнительное мануальное пособие, и у всех, кроме одного
пациента, время опорожнения кишечника было значительно уменьшено. При этом ни у
одного пациента не было запора.

Стимуляция осуществлялась на уровне S2—S4. Эффект различался у разных больных
не только по степени выраженности ответа. Была показана необходимость подбора
режима, а также выбор оптимального набора нервов для стимуляции. Так, в целом
изолированная стимуляция на уровне S2 оказывала умеренный эффект, а
изолированная стимуляция S5 – максимальный при наилучшем эффекте в случае
стимуляции всех трех пар путей. В исследовании R.P. McDonagh и соавт.
оптимальным была стимуляция всех трех пар у 9 из 12 пациентов, у одного – только
S3, а у двух – S3 и S4.

Колостомия
может быть альтернативой у пациентов, у которых не удается иными способами
добиться эффекта. В ряде случаев это может повысит качество жизни, однако риск
проведения операции может оказать неприемлемым для больных со спинальной
травмой. Следует, однако, заметить, что проведенное F.A. Frizelle и соавт.
исследование показало, что пациенты с колостомией в целом не считают качество
своей жизни существенно нарушенным.

Аноректальная манометрия позволяет идентифицировать характер нарушений. При
сохранении ректального комплаенса
и рефлекторно расслабленного сфинктера возможна пальцевая стимуляция рефлекса
дефекации. Пациенты с высоким ректальным комплаенсом могут потребовать
регулярной мануальной эвакуации. Пациенты с повышенным ректальным и сфинктерным
тонусом, возможно, имеют высокое повреждение, что требует уточнения характера
нарушений.

Таким образом, повреждение спинного мозга приводит к нарушению акта
дефекации. Характер этих нарушений зависит от уровня повреждения. Диетотерапия и
применение лекарственных препаратов у этих пациентов имеют вспомогательный
характер. Основными мероприятиями на сегодняшний момент могут быть: стимуляция
дефекации воздействием на слизистую оболочку прямой кишки (пальцевая или
суппозиториями) в случае повреждения выше cauda equina, принудительное
опорожнение прямой кишки в случае повреждения ниже cauda equina. Перспективным в
первом случае является применение электростимуляции. Колостомия является крайней
мерой. Очевидно, что проблема реабилитации больных с нарушенной дефекацией
требует дальнейшей разработки.

Бельмер Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры
ГОУ ВПО РГМУ.

Колостомия (colostomia; коло- +греч. stoma отверстие)
хирургическая операция: наложение свища на ободочную кишку. [Прим.
Paralife].

В медицине комплаенс — показатель
растяжимости ткани. [Прим. Paralife].

Бельмер С.В. Нарушения функции органов пищеварения при
спинальной травме // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного
мозга/ Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А.
Поляева. — М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. — 640 с. С.
145-162.

Содержание книги

Источник

Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга

Тяжелая спиномозговая травма (СМТ) приводит к необратимым множественным изменениям, требующим длительной коррекции. Острые внутрибрюшные и кишечные осложнения относительно редки (например, острая дилатация ЖКТ), если только они не вызваны травматическим воздействием.

Однако необратимые неврологические нарушения, возникающие после повреждения спинного мозга, связаны со значительными и длительными осложнениями со стороны органов ЖКТ и таза. Лечение в острой фазе направлено на устранение травматических повреждений, в хронической фазе — на реабилитацию и сохранение функции органов.

Выраженность неврологической дисфункции зависит от уровня травмы (повреждения в шейном отделе => тетраплегия; грудном/поясничном => параплегия) и степени сенсорно-моторных нарушений.

а) Эпидемиология:

• Ежегодная частота возникновения СМТ в США: около 40 случаев на миллион человек или 11000 новых случаев каждый год.

• Распространенность: количество больных в США примерно 225000-300000.

• Возраст на момент получения травмы: наиболее часто — 16-30 лет.

• Пол: 75% заболевших — мужчины.

б) Симптомы болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы:

Острые симптомы (ближайшее время после травмы):

• Острая дилатация толстой кишки с риском перфорации.

• Острая дилатация желудка с риском некроза/перфорации.

• Прямая травма органов брюшной полости.

• Хронические симптомы (наиболее распространенные проблемы):

• Мобильность, транспортабельность больного, возможность сидеть (например, в туалете).

• Исходная функция толстой кишки: контроль дефекации, запоры, ручная стимуляция для эвакуации содержимого.

• Исходная мочевыделительная функция: опорожнение мочевого пузыря, необходимость в надлобковой катетеризации, катетер Фолея или периодическая катетеризация, резервуарная функция, формирование камней мочевого пузыря, инфекция мочевых путей, сепсис.

• Спастичность парализованных конечностей.

• Релаксация тазового дна с опущением промежности, пролапсом прямой кишки, геморроем.

• Потеря протективной чувствительности => пролежни, формирование абсцессов/свищей.

Проблемы, несвязанные напрямую с повреждением спинного мозга:

• Необходимость скрининга колоректального рака в соответствии с принятыми стандартами.

• Запоры => повышенный риск развития дивертикулеза/-ита (внимание: отсутствие болей в животе!).

а — Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.

б — Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.

в — Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.

г — Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.

д,е — Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).

в) Дифференциальный диагноз. Зависит от имеющихся симптомов.

г) Патоморфология болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы:

— Нейрогенная толстая кишка (потеря иннервации): может приводить к образованию каловых завалов (у 80% больных с повреждением спинного мозга), дилатации, инконтиненции, дискоординированной дефекации.

— Вегетативная дисрефлексия: хронические запоры с риском развития вегетативной дисрефлексии при повреждении спинного мозга выше Th6 — потенциально жизнеугрожающее состояние, характеризующееся внезапным повышением кровяного давления, сильной пульсирующей головной болью, профузным потоотделением, «гусиной» кожей, брадикардией, аритмией.

Дисрефлексия разрешается после устранения причины, например, после удаления калового завала. Профилактика перед ручной эвакуацией: блокаторы кальция или местная анестезия.

— Нарушение чувствительности прямой кишки и функции сфинктера: периодическое поступление каловых масс из толстой кишки в прямую приводит к ее перенаполнению => рефлекторное расслабление с инконтиненцией.

— Дивертикулярная болезнь: хронический запор с увеличением внутрипросветного давления => перерастяжение стенки толстой кишки приводит к формированию дивертикулов.

— Выпадение прямой кишки: пассаж большого количества плотного стула в сочетании с ослабленным тонусом тазовых мышц и сфинктера.

— Геморрой: частое заболевание (70-80%), результат комбинации запора, утраты тонуса мышцами тазового дна, а также высокого хронического давления в маргинальных аноректальных венах.

— Дисфункция мочевого пузыря:

• Спастический (рефлекторный) мочевой пузырь: непроизвольное начало мочеиспускания.

• Атонический (арефлекторный) мочевой пузырь: сниженный/отсутствующий рефлекс мочевого пузыря приводит к задержке мочеиспускания и инфицированию мочевых путей.

• Диссинергия мочевого пузыря: утрата способности мочевого сфинктера к расслаблению в ответ на сокращение пузыря => задержка, неполное опорожнение, рефлюкс мочи.

— ГЭРБ: вегетативная дисфункция => перерастяжение толстой кишки и желудка => недостаточность гастроэзофагеального сфинктера.

а,б — Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (а) и при натуживании (б).

в — Ректоцеле и внутрианальная инвагинация при эвакуационной проктографии, пациент сидит на унитазе, правый боковой снимок. В начале дефекации анальный сфинктер широко открыт (S).

Формирование малого переднего ректоцеле (R) и смещение вследствие этого влагалища (V). Указана вершина бариевой взвеси — (F).

г — К концу дефекации образуется инвагинация прямой кишки, обозначенная полосами бария (показано стрелками).

д — Неполное открытие анального сфинктера (показано стрелкой). Эвакуационная проктография.

д) Обследование при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы

Необходимый минимальный стандарт:

— Анамнез: точное время и уровень повреждения, остаточная сенсорная и моторная функция? Текущие специфические жалобы (абдоминальные, аноректальные)? Изменения исходной функции толстой кишки и лечение?

— Клиническое обследование:

• Живот: растяжение, каловые завалы, инфильтраты?

• Аноректальная область: опущение промежности, выпадение, изъязвление, тонус?

• Аноскопия/ректороманоскопия: полипы, опухоли, геморрой, проктит?

— За исключением экстренных случаев: полное/частичное исследование толстой кишки перед плановой операцией в соответствии с руководствами по скринингу.

Дополнительные исследования (необязательные):

• Зависят от предполагаемого диагноза.

• Анализы мочи: выявление инфекции мочевых путей или гематурии.

• Пролежни: рентгенологические исследования для выявления остеомиелита.

е) Классификация болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы

— Степень повреждения спинного мозга в соответствии со шкалой ASIA (Американская Ассоциация спинальных повреждений):

A. Полное: отсутствие сенсорной или моторной функции в сакральных сегментах S4-S5.

Б. Неполное: сенсорная (но не моторная) функция ниже неврологического уровня повреждения, распространяющаяся до сакральных сегментов S4-S5.

B. Неполное: сохраненная моторная функция ниже неврологического уровня повреждения, сила основных мышц ниже неврологического уровня повреждения < 3 степени.

Г. Неполное: сохраненная моторная функция ниже неврологического уровня повреждения, сила основных мышц ниже неврологического уровня повреждения > 3 степени.

Д. Норма: нормальная сенсорная и моторная функции.

— Функция толстой кишки в отношении уровня СМТ:

• Низкорасположенные моторные нейроны (НМН) толстой кишки (СМТ ниже Th12).

• Высокорасположенные моторные нейроны (ВМН) толстой кишки (СМТ выше уровня conus medullaris).

УЗИ в норме и при недержании кала
а — Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.

Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.

б — Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).

ж) Лечение без операции при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы

— Уход за толстой кишкой:

• Программа опорожнения толстой кишки: очищение прямой кишки по графику (например, ежедневно или через день) с целью избежания каловых завалов и рефлекторного расслабления внутреннего сфинктера, сопровождающегося инконтиненцией. Стимуляция рефлекса дефекации: пальцевая стимуляция, ручное пособие, свечи, стимулирующие прямую кишку, клизмы.

• Между запланированными опорожнениями: размягчители стула (например, докузат натрия), стимуляторы толстой кишки (например, бисакодил), добавление клетчатки в пищу для обеспечения позыва на дефекацию.

— Уход за мочевым пузырем: периодическая катетеризация, установка катетера Фолея, кондом-катетер у мужчины.

— Местные осложнения => консервативный подход:

• Геморрой: изменение диеты, мягкие слабительные средства.

• Пролежни: первичное консервативное ведение, оптимизация ухода за раной, помощь при сидении.

з) Операция при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы

Показания. Специфические местные симптомы/осложнения:

• Выраженный наружный геморрой, затрудняющий поддержание гигиены.

• Геморрой, устойчивый к лечению, с кровотечениями/пролапсом.

• Выпадение прямой кишки.

• Абсцесс/свищ.

• Аноректальная стриктура.

• Острый, устойчивый к лечению, осложненный или рецидивирующий дивертикулит.

• Устойчивая к лечению обструкция.

Хирургический подход:

• Амбулаторные вмешательства при внутреннем/наружном геморрое, абсцессах, поверхностных свищах (премедикация гелем, содержащим лидокаин).

• Соответствующие вмешательства: геморроидэктомия или степлерная геморроидэктомия, вскрытие абсцесса, иссечение свища или проведение лигатуры, стриктуропластика (с/без лоскута), промежностные операции по поводу пролапса.

• Абдоминальные вмешательства: сегментарная резекция толстой кишки, ректопексия, формирование отключающей колостомы.

и) Результаты. В прошлом основной причиной смерти больных с спинномозговой травмой (СМТ) являлась почечная недостаточность; в настоящее время — пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, септицемия. Колоректальные заболевания отражаются на качестве жизни.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Зависит от первичных симптомов.

— Также рекомендуем «Дисфункция тазового дна — причины, признаки, лечение»

Оглавление темы «Болезни толстой и прямой кишки»:

Повреждение прямой и толстой кишки — причины, признаки, лечение
Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга
Дисфункция тазового дна — причины, признаки, лечение
Выпадение прямой кишки у мужчин и женщин — причины, признаки, лечение
Хронический запор — причины, признаки, лечение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — причины, признаки, лечение
Боль, жжение, дискомфорт в крестце и прямой кишке — синдром мышцы поднимающей задний проход
Острая резкая боль в заднем проходе — прокталгия (proctalgia fugax)
Тактика хирурга при случайных находках во время операции
Врожденный аганглионарный мегаколон — болезнь Гиршпрунга

Источник